B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

V HI SN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Tế
BàO GAN
TáI PHáT SAU PHẫU THUậT TạI BệNH VIệN
VIệT ĐứC
Từ 1/2011 ĐếN 12/2015

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI - 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

V HI SN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM

1.6.1. Những yếu tố nguy cơ có liên quan bệnh sinh của HCC................19
1.6.2. Các yếu tố về tổn thương tại gan....................................................21
1.7. Các nghiên cứu về tình hình HCC và HCC tái phát trên thế giới và Việt Nam...22
1.7.1. Các nghiên cứu về tình hình HCC và HCC tái phát trên thế giới...22
1.7.2. Các nghiên cứu về tình hình HCC và HCC tái phát ở Việt Nam....22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........23
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................23


2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................23
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................23
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu..........................................................23
2.2.4. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................24
2.2.5. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................24
2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu...............................................................................24
2.3.1. Chỉ tiêu chung.................................................................................24
2.3.2. Triệu chứng lâm sàng......................................................................25
2.3.3. Triệu chứng cận lâm sàng...............................................................25
2.3.4. Phương pháp điều trị.......................................................................26
2.4. Xử lý số liệu..........................................................................................27
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................28
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................28
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................28
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................28
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG


ảnh hưởng đến kết quả điều trị lâu dài [2]. Những yếu tố chính liên quan đến
tái phát chủ yếu là đặc điểm giải phẫu bệnh khối u gồm xâm lấn mạch và
nhân vệ tinh, tuy nhiên còn rất nhiều các yếu tố khác cũng được xem xét như
thể trạng bệnh nhân, chức năng gan trước mổ, nguyên nhân gây bệnh (viêm
gan, rượu), kỹ thuật mổ, biến chứng sau mổ… Vì vậy việc nghiên cứu xác
định khả năng tái phát sau phẫu thuật điều trị HCC luôn là vấn đề thời sự
được quan tâm nghiên cứu trên thế giới.
Vấn đề điều trị HCC tái phát vẫn còn đang tranh cãi,
quan điểm điều trị HCC tái phát cũng giống như HCC khi phát
hiện ban đầu được nhiều tác giả thừa nhận. Việc chẩn đoán


2

sớm HCC tái phát cho phép lựa chọn một số các biện pháp
điều trị như cắt gan, nút mạch, đốt sóng cao tần ...
Ở Việt Nam, đa số các nghiên cứu chỉ đề cập đến chẩn
đoán và điều trị HCC nguyên phát, một số nhỏ đề cập đến
HCC tái phát như là kết quả xa sau điều trị ban đầu. Đa số các
bệnh nhân HCC tái phát thường chỉ nút mạch hoặc điều trị bổ
trợ. Gần đây với sự tiến bộ trong hiểu biết bệnh lý và các
phương pháp điều trị hiện đại mà HCC tái phát được quan tâm
nhiều hơn. Xuất phát từ thực tế đó, tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết
quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tái phát sau
phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2011 đến
12/2015”, với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung
thư biểu mô tế bào gan tái phát.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế

bầu dục, bờ không nham nhở thường nằm gọn giữa lòng gan
phải thì được gọi là ung thư thể hạnh nhân[3].
1.1.1.3. Ung thư thể cục
- Hay gặp nhất và thường phát sinh trên một gan xơ. Tổ
chức u bao gồm nhiều nhân to nhỏ không đều, lồi lên mặt gan
có đường kính lớn nhất là 5cm. nhỏ nhất là 2mm. thậm chí chỉ


4

là những chấm trắng trên hạt đầu đanh của xơ gan, có trường
hợp chúng đứng riêng lẻ, có những trường hợp chúng đứng
chen lấn, chèn ép lẫn nhau.
- Quan sát trên diện cắt của mô ung thư: Tổ chức ung thư
thường có màu trắng mật độ mềm, thường có tổn thương
khác khiến tổ chức ung thư có màu vàng do nhiễm mật hoặc
mầu hồng do chảy máu, có nơi tổ chức ung thư nhũn như bã
đậu, thậm chí lỏng như mủ khiến người ta tưởng một ô áp xe.
Điều đáng chú ý nữa là nhiều trường hợp khó phân biệt ung
thư thể khối hav thể cục vì:
- Dù hình thái bên ngoài là ung thư thể cục, nhưng trên
diện cắt ung thư lại thể hiện như thể khối.
- Dù là thể khối hay thể cục nhưng trên diện cắt thường
thấy

một

khối

lón trong đó có những dải xơ màu trắng đan lẩn nhau tạo


xếp

đặt

hỗn

độn

theo

nhiều

hướng

khác nhau.
+ Hình thái ống túi tuyến: Các tế bào có hình trụ hoặc
vuông xếp quây với nhau tạo thành những hình ống hoặc hình
túi méo mó, lòng rỗng hoặc hẹp, vách có chỗ dày với vài hàng
tế bào, có chỗ mỏng chỉ một hàng tế bào. Hình ảnh trên dễ
nhầm với ung thư biểu mô tê bào ống mật nếu không quan
sát kỹ.
+ Hình thái đảo: Các tế bào u hợp thành những đám to
nhỏ không đều nhau đứng riêng biệt, mỗi đám có tế bào nội
mô bao quanh chứng tỏ chúng cách biệt nhau bởi những
xoang huyết quản giãn rộng khiến người ta có cảm giác như
những hòn đảo khi quan sát dưới vật kính nhỏ của kính hiển vi
quang học. Có lẽ đây là những bè ung thư bị cắt ngang.




bệnh
I
T1N0M0

T0

Không có bằng chứng u nguyên phát

II

T2N0M0

T1

Khối u đơn độc chưa xâm lấn mạch

IIIa

T3N0M0

T2

Khối u đơn độc có xâm lấn mạch hoặc

IIIb

T4N0M0

nhiều khối u nhưng có kích thước

N0 Không có di căn hạch vùng
N1 Có di căn hạch vùng
Di căn xa
M0 Không di căn xa
M1 Di căn xa

bk : bất kỳ


8

BCLC chia HCC thành 5 giai đoạn theo mức độ nặng dần
dựa trên 3 tiêu chí chính là chức năng gan, số lượng,kích
thước tổn thương và thể trạng người bệnh. BCLC được sử
dụng khá phổ biến trong thực hành lâm sàng do có liên hệ
giữa giai đoạn bệnh và các lựa chọn điều trị tương ứng cho
từng giai đoạn[7].
HCC

Giai đoạn O
PST O, ChildPugh A

Giai đoạn A-C
PST O-2, Child-Pugh A-B

Giai đoạn rất sớm
(0)
1 HCC < 2cm


Cắtgan
gan

Bệnh phối hợp
Có

Không
Ghép gan
Điều trị triệt căn

RFA

TACE

Sorafenib

Điều trị tạm thời

Điều trị
triệu
chứng


9

Sơ đồ 1.1. Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị
ung thư
biểu mô tế bào gan theo Viện ung thư gan Barcelona
1.3. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan tái phát
Hầu hết ung thư tái phát trong vòng 2 năm đầu tiên sau

xương sọ.
- Khó thở khi có tràn dịch hoặc tràn máu màng phổi kèm
theo. Hoặc do khối u quá lớn đè đẩy cơ hoành hoặc do ung
thư di căn lên phổi.
- Sốt kéo dài gặp ở 10-40%.
1.3.1.2. Triệu chứng thực thể
- Nhìn thành bụng thấy đường sẹo mổ cũ.
- Gan to: là triệu chứng thường gặp, bề mặt lổn nhổn, bờ
không đều, mật độ chắc, ấn không đau hoặc chỉ tức nhẹ.
- Tràn dịch màng bụng có thể do ung thư di căn màng
bụng hoặc hội chứng Budd-Chiari gây ra do khối u xâm lấn
vào các tĩnh mạch trên gan.
- Tràn máu màng bụng thường do khối u vỡ một cách tự
nhiên hoặc sau chấn thương.
- Lách to do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tỷ lệ thay đổi từ
15-48%.
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.3.2.1. AFP
- Là một glycoprotein được tạo thành đầu tiên trong túi
noãn hoàng, sau đó là trong gan và trong ống tiêu hóa bào


11

thai. Nồng độ AFP mới sinh rất cao (khoảng 70000ng/ml), chỉ
tồn tại trong thời gian ngắn rồi giảm về giá trị bình thường
(
hoặc không đều, bề mặt gan gồ lên, giãn đường mật trong
gan có thể gợi ý đến khối u gan.
- Việc dùng siêu âm tương phản được nhiều tác giả tán
thành nhờ làm tăng độ nhạy cho chẩn đoán. Hình ảnh HCC
thường

là

một

tổn

thương

khu trú có kèm tăng sinh mạch trong thì động mạch trên nền
nhu mô gan không đều, tổn thương trở thành đồng âm hoặc
giảm âm ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn.
- Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán rẻ tiền và dễ thực
hiện để theo dõi sau điều trị. Khi khối u phát triển trở lại hoặc
phát sinh khối u gan mới biểu hiện sự tái phát của HCC[9].
1.3.2.3. Chụp cắt lớp vi tinh (CT)
Chụp cắt lớp vi tính được khuyến cáo như lựa chọn đầu
tay trong chẩn đoán HCC, nhiều nghiên cứu cho độ nhậy là
90%, độ đặc hiệu là 95%. Ngày nay nhiều thế hệ máy chụp
cắt lớp hiện đại ra đời, kỹ thuật chụp xoắn ốc, cản quang,
máy nhiều dãy cắt cho phép chẩn đoán HCC tốt hơn : độ
nhạy, độ đặc hiệu cao, ngoài ra còn có thể dựng không gian
3 chiều, dựng hình mạch nuôi u, tính thể tích từng phần gan
để giúp tiên lượng lựa chọn phương pháp điều trị.
Trong trường hợp điển hình (khối u giàu mạch) thì kết quả

Tomography/

Computed

Tomography) sử dụng F18-FDG hiện nay cũng là một trong
các phương pháp có giá trị trong chẩn đoán, đánh giá giai
đoạn, tiên lượng, phát hiện tái phát và đánh giá kết quả điều
trị trong nhiều loại ung thư khác nhau, trong đó có HCC. Khác
với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cấu trúc, giải phẫu


14

như chụp CT hay cộng hưởng từ, PET ghi lại hình ảnh định tính
và định lượng quá trình chuyển hoá của các bệnh lý thông
qua dược chất phóng xạ.
Các nghiên cứu cho thấy, bắt giữ F-18 FDG tăng rất cao
ở các trường hợp HCC có độ ác tính cao và kém biệt hoá,
nhưng tăng lên ít hoặc thậm chí gần như đồng nhất với tổ
chức gan bình thường xung quanh ở các trường hợp HCC biệt
hoá cao.
1.3.2.6. Chụp động mạch gan
Là phương pháp có giá trị trong chẩn đoán HCC với hình
ảnh tăng sinh mạch rõ rệt, mạch nuôi giãn to, tăng tốc độ
dòng chảy ở mạch nuôi, chậm lưu thông dòng chảy ở tổ chức
u… Với những khối u nhỏ hơn 3 cm, chụp mạch có độ nhạy 8090%, với những khối u lớn 3-5cm thì độ nhạy có thể đạt 90100%.
1.3.2.7. Xét nghiệm tế bào học
Lấy tế bào bằng cách chọc hút, đây là thủ thuật khá an
toàn và dễ thực hiện do đó được áp dụng rộng rãi để chẩn
đoán trước mổ. Độ nhạy của phương pháp có thể đạt 84 –

mà không cần làm thêm xét nghiệm. Nếu chỉ 1 phương pháp
có hình ảnh điển hình thì cần phải làm sinh thiết chẩn đoán.
Trong trường hợp mô bệnh học âm tính, cần theo dõi bằng
siêu âm 3 tháng một lần.
- Nếu khối u >2cm, chỉ cần 1 phương pháp CĐHA động
học có hình ảnh HCC điển hình hoặc chỉ cần nồng độ AFP
huyết thanh >200ng là đủ để chẩn đoán. Trong trường hợp


16

khối u >2cm nhưng CĐHA không điển hình và nồng độ AFP

CĐHA điển hình
hoặc AFP >
200ng/ml

Sinh thiết

HCC (+)

HCC (-)

Chẩn đoán khác

Sinh thiết lại hoặc theo dõi bằng
CĐHA tới khi thay đổi kích thước
Điều trị HCC

Sơ đồ 1.2. Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào
gan theo AASLD năm 2005
Quy trình chẩn đoán và theo dõi này được đơn giản hóa
hơn trong hướng dẫn mới nhất năm 2011 của AASLD[7]. Theo


17

hướng dẫn này tất cả các tổn thương dạng nốt của gan 1cm được chẩn đoán bằng chụp CT
hoặc MRI có tiêm thuốc đối quang, chỉ một phương pháp có
hình ảnh điển hình là đủ để chẩn đoán xác định. Nếu CĐHA
không điển hình BN cần được làm sinh thiết chẩn đoán. Hướng

và dấu hiệu thải thuốc thì tĩnh
mạch hoặc thì muộn

(+)

(-)

(-)

Sinh thiết


18

Sơ đồ 1.3. Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào
gan theo AASLD năm 2011
1.5. Các phương pháp điều trị HCC
Vấn đề lựa chọn phương pháp điều trị HCC tái phát còn
có nhiều khó khăn, phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh cũng
như toàn trạng bệnh nhân. Các phương pháp điều trị HCC
được chia làm hai nhóm chính:
- Điều trị triệt căn gồm: cắt gan, ghép gan, đốt nhiệt cao
tần, tiêm cồn.
- Điều trị tạm thời gồm: nút mạch hóa chất và điều trị
đích.
Ngoài ra còn điều trị giảm nhẹ cho các bệnh nhân HCC
giai đoạn cuối
1.5.1. Điều trị triệt căn
1.5.1.1. Ghép gan
Về lý thuyết, đây là một phương án điều trị khá hoàn hảo

cơ suy gan sau mổ. Hiện nay, vấn đề an toàn của cắt gan đã
được nâng lên đáng kể bởi những tiến bộ trong việc lựa chọn
bệnh nhân, kỹ thuật CĐHA, và chăm sóc hậu phẫu.
1.5.1.3. Tiêm cồn và đốt nhiệt cao tần
Tiêm cồn được tiến hành bằng cách tiêm ethanol tuyệt
đối trực tiếp vào khối u. Tiêm cồn dưới hướng dẫn siêu âm đạt
hiệu quả hoại tử lên tới 70-80% đối với các tổn thương HCC
dưới 3cm và xấp xỉ 100% với các tổn thương dưới 2cm [13].
Đối với các tổn thương HCC nhỏ, tiêm cồn là biện pháp
điều trị triệt căn, hiệu quả, rẻ tiền và ít tác dụng phụ. Các
nghiên cứu cho thấy với các tổn thương này, điều trị tiêm cồn


20

có tỉ lệ sống và tỉ lệ không tái phát tương đương với cắt gan
[13].
Đốt nhiệt cao tần đạt hiệu quả gây hoại tử tốt hơn tiêm
cồn và thời gian điều trị cũng ngắn hơn, vì vậy phương pháp
này đang dần thay thế tiêm cồn trở thành lựa chọn điều trị
đầu tiên đối với HCC giai đoạn sớm.
Đốt nhiệt cao tần được chỉ định cho các trường hợp HCC
giai đoạn sớm, HCC không có khả năng phẫu thuật, các BN
HCC không thể gây mê toàn thân và điều trị các tổn thương
thứ phát hoặc tái phát.
Siêu âm tập trung cường độ cao (High intensity focused
ultrasound - HIFU) là phương pháp điều trị tiêu hủy tại chỗ
mới hoàn toàn không xâm nhập. Phương pháp này sử dụng
sóng siêu âm tập trung cường độ cao để tiêu diệt tế bào u
thông qua hiệu ứng tạo khoang kết hợp hiệu ứng nhiệt. Ưu