1
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan là một bệnh lý ác tính khá phổ biến của hệ tiêu
hóa. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 ung thư gan nguyên phát
đứng hàng thứ 5 ở nam giới và hàng thứ 9 ở nữ trong các bệnh ung thư nói chung
[82]. Số lượng bệnh nhân ung thư gan nguyên phát mới mắc trên thế giới ước tính
564.000 người / năm (398.000 nam và 166.000 nữ) [85] trong đó 80% là ung thư
biểu mô tế bào gan.
Theo thống kê tại Mỹ cứ 100.000 dân có 100 người bị ung thư gan nguyên
phát, tỷ lệ này ở các đảo Ấn Độ Dương và Thái Bình Dương là 10,8 người trên
100.000 dân [52].
Ở Việt Nam, ung thư biểu mô tế bào gan là loại ung thư phổ biến trên cả
nước [3], [9]. Theo nghiên cứu của Trần Văn Huy ung thư biểu mô tế bào gan đứng
hàng thứ hai sau ung thư dạ dày nhưng lại là ung thư tiêu hóa phổ biến nhất ở nam
giới [9].
Ung thư biểu mô tế bào gan nếu phát hiện muộn tiên lượng bệnh rất xấu, tỷ
lệ tử vong rất cao và tử vong trong một thời gian ngắn kể từ khi phát hiện được
bệnh. Các phương tiện thăm dò hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và đặc
biệt là cộng hưởng từ đã giúp cho việc chẩn đoán sớm và chính xác các tổn thương
trong ung thư biểu mô tế bào gan. Từ đó định hướng cho việc lựa chọn phương
pháp điều trị thích hợp cũng như theo dõi tình trạng sau điều trị.
Cho đến nay đã có nhiều phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan
như: cắt gan, ghép gan, thắt động mạch gan, phóng xạ, hóa chất, miễn dịch, laser,
tiêm cồn vào khối u, đốt nhiệt cao tần, nút mạch gan [43], [68], [79]. Trong đó nút
mạch gan là một phương pháp điều trị phổ biến, nhẹ nhàng và có hiệu quả tốt [19],
[23].
Việc chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào gan và theo dõi sau điều trị
nút mạch là một nhu cầu cần thiết và cấp bách, trong đó có sự trợ giúp quan trọng
của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính là hai kỹ
2
thuật khảo sát thường quy. Tuy nhiên khảo sát sự tăng sinh mạch của khối u sau nút

Ở Việt Nam số liệu của Phạm Hoàng Anh và cộng sự về tình hình bệnh ung
thư ở Hà Nội trong thời gian 1996-1999 cho thấy UBTG đứng hàng thứ 3 ở nam
giới và thứ 6 ở nữ giới nhưng các số liệu giải phẫu thi thể tại các bệnh viện lớn cho
thấy UBTG là phổ biến nhất trong các ung thư [2]. Ở bệnh viện Trung ương Huế,
Trần Văn Huy cho thấy UBTG đứng hàng thứ 2 sau ung thư dạ dày nhưng lại là loại
ung thư tiêu hóa phổ biến nhất ở nam giới, và số bệnh nhân nhập viện vì ung thư
gan ngày một tăng cao trong 10 năm qua [9].
4
2.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
2 1.2.1. Virus viêm gan B
Là yếu tố nguy cơ hàng đầu của ung thư biểu mô tế bào gan, sự liên quan
nhân quả qua các công trình nghiên cứu trên thế giới ngày càng được chứng minh
rõ rệt [31], [40], [63], [72], [89]. Nghiên cứu của Beasley R.P và cộng sự cho thấy
90% ung thư biểu mô tế bào gan có HBsAg (+) mạn, gấp 100 lần so với người
không có HBsAg [85].
2.1.2.2. Virus viêm gan C
Là yếu tố nguy cơ thứ 2 của ung thư biểu mô tế bào gan sau virus viêm gan
B mạn [63], [66], [77], [85], [97]. Về sự đồng nhiễm virus HBV và HCV, một số
nghiên cứu cho thấy có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện ung thư biểu mô tế bào gan
[50].
2.1.2.3. Rượu
Sự liên quan của rượu đối với ung thư gan cũng đã được nghiên cứu trên
hàng ngàn trường hợp. Rượu uống nhiều và kéo dài nhiều năm sẽ gây ra xơ gan, và
đó chắc chắn là cơ sở để gây ra ung thư biểu mô tế bào gan [63], [64]. Ở một
nghiên cứu đa trung tâm trên người xơ gan cho thấy nguy cơ bị ung thư biểu mô tế
bào gan cao gấp 13 lần ở người uống nhiều rượu so với người không uống [81].
Ở Việt Nam virus viêm gan B là yếu tố nguy cơ chính của ung thư biểu mô
tế bào gan, sau đó là virus viêm gan C; nghiện rượu cũng là một yếu tố nguy cơ
quan trọng [18].
2.1.2.4. Aflatoxin

(phía trước) và rãnh dây chằng tĩnh mạch (phía sau); nét ngang chính là cửa gan.
Các thành phần của cuống gan (đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa) đi qua
cửa gan [24].
2.2.2. Phương tiện cố định gan
Gan được giữ tại chỗ bởi các phương tiện cố định có bản chất là phúc mạc
như dây chằng vành, dây chằng tam giác phải và trái, dây chằng liềm, mạch nối nhỏ
hoặc có bản chất là mạch như dây chằng tròn, dây chằng tĩnh mạch, tĩnh mạch chủ
6
dưới và các tĩnh mạch gan. Ngoài ra còn có dây chằng hoành gan có bản chất là tổ
chức liên kết [24].
2.2.3. Cấu tạo
- Bao gan: Gồm 2 lớp: thanh mạc ở ngoài (chính là lá tạng phúc mạc) và
bao xơ ở trong. Bao gan theo các thành phần của cuống gan vào nhu mô qua cửa
gan [24].
- Mô gan: Gồm tế bào gan, mạch máu và đường mật trong gan. Đơn vị cấu
trúc của gan là tiểu thùy, gồm các bè tế bào gan hướng về tĩnh mạch trung tâm tiểu
thùy, xen kẽ với các tĩnh mạch dạng xoang. Bộ ba động mạch, đường mật và tĩnh
mạch cửa chạy trong những khoảng chen giữa các tiểu thùy. Hiện tại, người ta
thường phân chia gan thành thùy, phân thùy theo đường mạch-mật để áp dụng
trong phẫu thuật cắt, ghép gan [24].
2.2.4. Mạch máu và thần kinh
- Động mạch: Động mạch cấp máu cho gan là động mạch gan riêng, xuất
phát từ động mạch gan chung của động mạch thân tạng. Động mạch gan riêng khi
vào đến cửa gan thì chia thành 2 ngành cùng phải và trái cho gan [24].
- Tĩnh mạch cửa: Là tĩnh mạch chức phận đưa về gan các chất dinh dưỡng
cũng như các chất độc từ đường tiêu hóa để gan chọn lọc, xử lý, dự trữ, chế biến và
điều hòa. Tĩnh mạch cửa thông nối với hệ thống tĩnh mạch chủ tạo thành các vòng
nối thực quản, vòng nối trực tràng, vòng nối quanh rốn, chính vì vậy khi có tăng áp
lực trong tĩnh mạch cửa thì có thể các vòng nối này sẽ giãn và có khi vỡ [24].
- Tĩnh mạch gan: Máu trong các tiểu thùy từ tĩnh mạch cửa và động mạch

tiên lượng xấu [6].
2.4.1. Triệu chứng cơ năng
Chán ăn, mệt mỏi, sụt cân [3], [6], [10].
Đau bụng: 60% có cảm giác tức, nặng vùng hạ sườn phải, 20% đau thực sự,
20% không đau. Đau có khi lan lên vai phải [6].
2.4.2. Triệu chứng thực thể
Có thể sờ thấy gan to ở vùng dưới sườn phải hay ở vùng trên rốn, u rắn, lổn
8
nhổn không đều, thường không đau trừ khi có xuất huyết hay hoại tử [3], [6], [10].
11% nghe được tiếng thổi tâm thu ở u do có nhiều mạch máu [3]. Bụng báng (10-
50%) khi có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, do bướu gây chèn ép hay xâm nhập vào hệ
tĩnh mạch cửa hay khi di căn vào phúc mạc [6].
2.4.3. Triệu chứng toàn thân
Vàng da nhẹ gặp ở giai đoạn muộn của ung thư tế bào gan, chủ yếu do suy
gan. Vàng da sớm trong trường hợp u gây tắc nghẽn đường mật hay ung thư tế bào
ống mật. Thỉnh thoảng sốt nhẹ, có thể sốt cao khi khối u hoại tử, áp xe hoá [6].
2.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
2.5.1. Xét nghiệm có tác dụng chẩn đoán
α fetoprotein là chất chỉ điểm ung thư rất được sử dụng. Đó là một loại
glycoprotein được tế bào gan sản xuất trong thời kỳ phôi thai. Ở người lớn chỉ có
phát hiện được bằng miễn dịch phóng xạ với mức < 20 ng/ml. Bất thường khi > 100
ng/ml. Nồng độ từ 100-500 ng/ml có thể gặp trong nhiều trường hợp như có thai
những tháng cuối, viêm gan mạn tấn công, xơ gan tiến triển, u tinh hoàn hoặc vòi
trứng. Trong ung thư gan tăng trong khoảng 75% trường hợp thường là > 500 ng/ml
là rất gợi ý, nếu > 1000 ng/ml hầu như chắc chắn, trong phương pháp định lượng
điện di qua thạch (Outchterlony) tương ứng > 1000 ng/ml, nên khi (+) hầu như chắc
chắn chẩn đoán ung thư gan. Trong bệnh gan mạn theo dõi α fetoprotein thấy tăng
cao, nhất là lần sau cao hơn lần trước trong thời gian 1-2 tuần thì rất gợi ý ung thư
hóa [25].
2.5.2. Các xét nghiệm có giá trị chỉ định điều trị và đánh giá tiên lượng

[13]. Trong trường hợp các mạch trong u nhỏ và dòng chảy chậm cần dùng Doppler
năng lượng để nhìn thấy rõ hơn [83].
2.5.3.2 Chụp cắt lớp vi tính
Giá trị chẩn đoán ung thư tế bào gan của CLVT tương đương với siêu âm về
độ nhạy. Nhưng độ đặc hiệu và độ chính xác cao hơn siêu âm, đặc biệt với những
khối u kích thước nhỏ dưới 3cm [67].
Khảo sát cắt lớp vi tính đối với HCC phải bao gồm chụp không tiêm thuốc
10
và chụp sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch với chương trình khám động học [11],
[32], [65].
Ở thì không thuốc:
Khối u thường giảm tỉ trọng (30-50HU) có thể đồng nhất hoặc không đồng
nhất (do dịch hoại tử), có thể đồng tỉ trọng với nhu mô gan (rất hiếm) phát hiện dựa
vào biến dạng của bờ gan và đè đẩy các mạch máu xung quanh khối u. Nếu có chảy
máu trong u hoặc vôi hóa sẽ thấy tăng tỉ trọng tự nhiên [47], [49].
Ở thì tiêm thuốc:
- Ở thì động mạch: đa số u tăng tỉ trọng từng phần hay toàn bộ do ngấm
thuốc sớm, sự tăng tỉ trọng sớm của u là do nguồn cung cấp máu cho u trực tiếp từ
động mạch, đặc điểm này rất có giá trị trong chẩn đoán phân biệt với các u gan khác
đặc biệt với u máu dạng hang ở gan [65], [73], [92]. Theo Catalano O và cộng sự
các tổn thương HCC ở thì động mạch 93% tăng tỉ trọng, 5% đồng tỉ trọng và 1%
giảm tỉ trọng [38].
- Ở thì tĩnh mạch cửa hay thì muộn: u thường đồng hay giảm tỉ trọng so với
nhu mô gan [35], [65]. Theo Catalano O và cộng sự tổn thương HCC ở thì tĩnh
mạch cửa 4% tăng tỉ trọng, 11% đồng tỉ trọng và 85% giảm tỉ trọng. Ở thì muộn
đồng tỉ trọng là 11% và giảm tỉ trọng là 89% [38].
Một số u có vỏ bao bên ngoài, vỏ bao thường có tỉ trọng thấp trên phim
không cản quang và tăng tỉ trọng sau tiêm cản quang. Ở thì muộn, các vách, vỏ bao
của u trở nên tăng tỉ trọng hơn.
Tắc tĩnh mạch cửa là một chứng cứ quan trọng để chẩn đoán u tế bào gan ác

(ảnh thiên T1 và ảnh thiên T2) không hoàn toàn thể hiện cơ chế tạo đối quang khác
biệt nhau mà chỉ thể hiện tình trạng đối quang tổ chức trên ảnh phụ thuộc nhiều hơn
vào thời gian thư duỗi T1 và T2.
Chuỗi xung Spin Echo (SE): là chuỗi xung hiện vẫn hay dùng nhất trong
khám CHT ổ bụng:
Tạo ảnh T1: TR 200-500ms; TE 15-20ms. Cắt ngang với độ dầy lớp cắt 8-
10mm, khoảng cách giữa hai lớp cắt 0-3mm. Ma trận 128-256 theo hướng mã hóa
12
pha và 256 theo hướng mã hóa tần số. Khi chọn chuỗi xung tạo ảnh T1 cần lưu ý
giảm hiệu ứng T2 bằng cách giảm thời gian TE và TR cần ngắn hơn thời gian T1
của tổ chức cần làm hiện rõ trên ảnh (T1 của gan ở máy 1.5T khoảng 500ms, còn ở
máy 0.5T là 300ms). Một phương pháp làm giảm nhiễu có hiệu quả là tính trung
bình tín hiệu nhưng lại làm tăng thời gian thu nhận tín hiệu nên thường phải yêu cầu
tối đa số lần kích thích. Một phương pháp khác có thể sử dụng là mã hóa pha có
điều khiển theo nhịp thở nhưng cách này có thể tạo thêm ảnh giả và không tốt cho
tạo ảnh T2.
Tạo ảnh T2: TR dài hơn 2000ms còn TE dài từ 80-120ms hoặc TE trung gian
từ 25-50ms. Chuỗi xung này cho đối quang tổ chức cao và do đó có độ nhạy cao
trong phát hiện tổn thương, đặc biệt với thiết bị có từ lực cao. Tuy vậy nó lại thường
bị nhiễu do chuyển động và có tỷ lệ tín hiệu/nhiễu thấp. Để làm giảm các nhiễu này
có thể kết hợp kỹ thuật bù lưu lượng hoặc kỹ thuật tiền bão hòa không gian. Khi bù
lưu lượng và tiền bão hòa cùng áp dụng trong khám xét, các mạch máu có dòng
chảy vuông góc với mặt phẳng quét sẽ có tín hiệu thấp vì chúng đã bị tiền bão hòa
còn các mạch chảy trong vùng khám xét như tĩnh mạch cửa sẽ được tăng tín hiệu do
bù lưu lượng.
Chuỗi xung Fast Spin Echo (Fast SE): Xung này cho phép đạt 4,8 hoặc nhiều
echo hơn cho một xung kích thích. Nhiều khoảng K có thể thu được cho một
khoảng thời gian TR (time of repetition = thời gian nhắc lại xung 90
0
) trong khi với

inversion Recovery (IR). Các hình T1W, T2W, có thể kèm theo kỹ thuật xóa mỡ.
Ngày nay với sự phát triển mạnh mẽ các kỹ thuật chuỗi xung, đặc biệt các kỹ thuật
chuỗi xung nhanh cho phép khảo sát gan với thời gian nhanh, hạn chế được xảo
ảnh: nhờ các chuỗi xung STIR, Turbo STIR, Haste. Thời gian khảo sát các chuỗi
xung này rất nhanh trung bình 17-30 giây qua toàn bộ gan.
Chuỗi xung Diffusion: Mô tả ngẫu nhiên chuyển động của Proton H
+
:
- Giảm tín hiệu càng nhiều khi chuyển động của các phân tử càng lớn.
- Tăng tín hiệu khi khuếch tán phân tử giảm (proton tĩnh), giảm tín hiệu khi
khuếch tán phân tử tăng (proton chuyển động).
- Yếu tố b hay hệ số khuếch đại phụ thuộc vào độ chênh từ.
- Yếu tố b cũng phụ thuộc vào:
+ Sự phân bố của nước trong các khoang: trong tế bào, ngoài tế bào.
+ Đặc tính của môi trường: đậm độ tế bào, đậm độ protein.
+ Số lượng nước.
- Yếu tố b càng cao, hiệu ứng T2 càng yếu và hiệu ứng diffusion tăng.
Chuỗi xung Diffusion rất quan trọng có độ nhạy rất cao trong phát hiện u
gan. Khảo sát Diffusion toàn thân đánh giá tình trạng di căn rất tốt.
Chuỗi xung Diffusion có thể phát hiện các tổn thương dạng khối trên gan rất
tốt, đặc biệt là HCC [34].
14
Chuỗi xung ADC: được đặc trưng bởi mức độ chuyển động của nước
(mm
2
/s). HCC thường có hình ảnh giảm tín hiệu trên chuỗi xung này. Hình
ảnh trên chuỗi xung ADC được xem là hình ảnh ngược của chuỗi xung
Difusion.
Chất đối quang trong khám CHT gan [12]
Sử dụng chất đối quang trong khám CHT gan thường có 2 mục tiêu: (1) phát

thư tế bào gan ngấm thuốc không đều và các khối u có bao thường hiện hình bao
ngấm thuốc ở thì muộn.
Tóm lại: Chất đối quang tác dụng ngoài bao dẫn xuất từ Gadolinium thường
được sử dụng với kỹ thuật Dynamic MRI khảo sát toàn bộ gan, qua các thì động
mạch, tĩnh mạch và thì nhu mô. Đây là kỹ thuật có giá trị và thường được sử dụng
hiện nay.
2. Chất đối quang gan mật đã được sử dụng ở châu Âu gồm (1) Mn - DPDP,
rất có giá trị trong chẩn đoán HCC [91], (2) Gd- BOPTA và (3) Gd-EOB-DTPA.
Các chất đối quang này được tế bào gan tiếp nhận qua một ion âm (anion) vận
chuyển nên tồn tại hàng giờ trong mô gan và cho phép một khoảng thời gian khám
xét rộng.
3. Chất đối quang của hệ thống đại thực bào MMPS chứa oxid sắt (SPIO) ngấm
vào các tế bào nội mô và tế bào Kupffer của gan mà không ngấm vào tổn thương làm
giảm tín hiệu T2 của mô gan và làm rõ tổn thương trên ảnh T2. SPIO với liều thấp
cũng làm tăng tín hiệu T1 mô gan nên cũng thuận lợi cho phát hiện tổn thương.
4. Chất đối quang nội mạch: mặc dù các chất đối quang khác đều tiêm vào
mạch máu và làm biến đổi tín hiệu máu nhưng do thời gian bán thải trong máu của
chúng quá ngắn nên sẽ tạo nên tình trạng trùng lặp thì mạch máu với thì nhu mô.
Chất AMI-227 (USPIO bọc trong Dextran) có thời gian bán thải trong lòng mạch
tới 200 phút, cho phép phân biệt các mô có lượng máu lớn hơn theo đơn vị thể tích
(mô gan) với mô có lượng máu nhỏ hơn (u đặc). Hơn nữa tạo ảnh trong thì mạch
máu còn cho phép phân biệt u mạch máu, kén hay u đặc.
Khảo sát MRI gan cho nhiều thông tin về các tổn thương gan:
16
- Các đặc điểm cường độ tín hiệu trên các hình ảnh khác nhau (T1W in-
phase, T1W out-phase, T2W, xoá mỡ, diffusion, ADC ).
- Thông tin về hình thái (đặc biệt sự xâm lấn).
- Tốc độ phát triển (phù, giả bao).
- Cấu trúc tổn thương đồng nhất không thống nhất: hoại tử, sẹo, chảy máu, vôi
HCC là u gan ác tính nguyên phát thường gặp nhất và thường gặp ở nam.

độ và nguồn gốc máu nuôi u [62]. Thường sử dụng các chuỗi xung nhanh Gre, kèm
theo kỹ thuật xoá mỡ. Khảo sát toàn bộ hay qua vùng cần khảo sát trong một lần nín
thở (17- 30 giây). Khảo sát 2 giai đoạn ; không và có bơm thuốc đối quang từ. Sau
tiêm thuốc đối quang từ, khảo sát ở các thì (1) thì động mạch (30 giây) (2) thì tĩnh
mạch(1-2 phút) (3) thì nhu mô (2-3 phút). Các khảo sát chậm hơn (5-10 phút) cho
phép gia tăng mức độ chính xác trong chẩn đoán tổn thương. Ví dụ nhiều tổn
thương hemangioma ở gan lấp đầy thuốc đối quang từ ở các thì chậm này.
HCC thường là u giàu mạch máu và nuôi bởi động mạch gan. Trên Dynamic
MRI điển hình, HCC tăng tín hiệu nhanh, mạnh ở thì động mạch [62], [84], [87].
Tuy nhiên một số HCC không có hình ảnh tăng mạnh thì động mạch điển hình này
mà có thể tăng tiến triển, từ từ hoặc có thể tăng quang ít, chậm (như trong HCC
dạng xơ). HCC thường tăng lan toả không đồng nhất sau tiêm thuốc đối quang từ.
Đây là điểm khác biệt các di căn thường tăng tín hiệu ở ngoại biên. Hình ảnh tăng
tín hiệu của các thùy hay phân thùy cạnh u trên phim sau tiêm thuốc đối quang từ
thường biểu hiện sự thông nối động- tĩnh mạch hay trong trường hợp có xâm lấn
tĩnh mạch cửa trên MRI, thường gặp xâm lấn tĩnh mạch (50%) hay gặp ở các u lớn
tiến triển. Chẩn đoán phân biệt HCC và các nốt tân sinh (regenerating nodules) ở xơ
gan đôi lúc khó khăn. Các nốt tân sinh thường nhiều, nhỏ, có tín hiệu thấp trên T2W
và thường cao hơn trên T1W. Trong lúc đó, HCC thường có tín hiệu thấp trên T1W,
cao trên T2W. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy các nốt tân sinh này
có thể cho tín hiệu ngang với tín hiệu nhu mô gan trên T2W. Các CM chuyên biệt
cho tế bào gan (Mn-DPDP) có thể sử dụng để phát hiện tế bào gan trong các u tế
bào gan (bao gồm HCC, adenoma và FNH) [91].
18
Ngoài ra kỹ thuật chụp cộng hưởng từ Dynamic có giá trị hơn chụp CLVT
trong phát hiện các tổn thương di căn tại gan của HCC sau nút mạch [57].
HCC dạng lớp sợi (fibrolamellar) xảy ra thường ở bệnh nhân trẻ, không xơ
gan. Đây là loại u không có vỏ bao, ranh giới rõ, bờ phân múi. Tổn thương có tín
hiệu không đồng nhất thấp trên T1W, cao trên T2W. Khoảng 25-30% trường hợp,
tổn thương có sẹo hình nan hoa ở trung tâm với tín hiệu thấp trên T2W, tổn thương

+ Chụp động mạch thân tạng: tốc độ 6-8ml/s với tổng số thuốc 30- 40ml.
+ Chụp động mạch gan chung: tốc độ 5-6ml/s, tổng số thuốc 30- 40ml.
+ Động mạch gan riêng: tốc độ bơm 4-5ml/s với số lượng thuốc 20-30ml.
+ Chụp chọn lọc nhánh động mạch gan phải hay trái, động mạch vành vị, vị
tá tràng: tốc độ bơm 3- 4ml/s với số lượng thuốc 15- 20ml.
+ Chụp động mạch mạc treo tràng trên: tốc độ bơm 5- 6ml/s với số lượng 40-
50ml.
- Tốc độ bơm thuốc phụ thuộc vào kích thước động mạch khi bơm thử bằng
tay và hiện tượng trào ngược khi bơm thử.
Chụp phim
- Chụp phim hàng loạt: 2 phim/giây x 3 giây; 1 phim/giây x 4 giây; 1 phim/3
giây x 5 giây.
- Chụp số hóa xóa nền: 3 ảnh/giây x 5 giây; 1 ảnh/giây x 5 giây; 0,5 ảnh/giây
x 5 giây.
Chụp mạch trong HCC
Chụp mạch gan được chỉ định: đánh giá tình trạng tưới máu u gan; tình trạng
tĩnh mạch cửa trước phẫu thuật và nhất là trước điều trị ung thư gan bằng nút hóa
chất động mạch gan.
Hình ảnh HCC trên chụp mạch
- Biến đổi mạch trong khối u, mạch xoắn vặn, giường mạch nối của tiểu động
mạch phát triển, các nhánh xa gần ngoằn nghèo xoắn vặn và tạo các hồ máu. Mạng
lưới mạch nối với nhau qua các mạch tăng sinh như hình túm hay hình mắt lưới.
Động mạch vào khối có thể có một hay nhiều cuống và phân nhánh tua tủa ở
20
trung tâm.
Hình thông động tĩnh mạch trong khối u
- Giường mạch quanh khối u: tăng sinh mạch bao quanh khối u như hình giỏ
hay lan vào khối u.
- Mạch máu ở xa khối u: động mạch tăng kích thước do tăng lưu lượng. Tĩnh
mạch cửa có thể bị xâm lấn một phần hay tắc hoàn toàn thân hay một nhánh.

2.6. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Với các bệnh lý sau: Áp xe gan do amíp, U máu, Nang gan, U tuyến, Tăng
sản dạng cục [6].
2.7. DIỄN BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
Ung thư gan nguyên phát có tiên lượng xấu, thường diễn biến rất nhanh, từ
lúc phát hiện cho tới chết chỉ khoảng 4 đến 6 tháng nếu không điều trị. Bệnh nhân
chết trong điều kiện suy kiệt, bụng báng. 10% trong bệnh cảnh nôn ra máu do vỡ
tĩnh mạch thực quản, vỡ tĩnh mạch thực quản có thể do xơ gan, cũng có thể do tế
bào xâm nhập gây tắc và làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Ung thư gan có thể vỡ
(2.5%) với các triệu chứng xuất huyết trên ổ bụng [6].
2.8. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
Điều trị ngoại khoa
Trong ung thư gan, điều trị bằng phẫu thuật là chủ yếu và mang lại kết quả
tốt nhất [10].
Cắt thùy gan
Chỉ định cắt gan: Ung thư gan một khối hoặc nhiều khối nhưng tập trung ở
một hoặc hai phân thùy gan không xơ, không di căn, tỷ lệ sống sau 5 năm là 60 –
70% [88].
Thắt động mạch gan
Áp dụng cho ung thư gan nhiều ổ lan tỏa, không còn chỉ định cắt bỏ [10].
Ghép gan
Áp dụng cho điều trị ung thư biểu mô tế bào gan trên nền gan xơ cho phép
điều trị đồng thời khối u và bệnh lý gan xơ [3], [10]. Là phương pháp tốt nhất hiện
22
nay, kỹ thuật phức tạp và tốn kém [3].
Điều trị nội khoa
Điều trị hóa chất
- Điều trị hóa chất đường toàn thân: chỉ có 20% ung thư biểu mô tế bào gan
đáp ứng với điều trị hóa chất theo đường toàn thân [30],[43],[53].
- Điều trị hóa chất tại chỗ: thường kết hợp với nút động mạch gan.

Phương pháp gây tắc mạch gan
Nguyên lý của phương pháp: Gan được nuôi dưỡng bởi 2 nguồn: 70- 80% từ
tĩnh mạch cửa và 20- 30% từ hệ thống động mạch gan. Trong trường hợp ung thư
thì khối u được nuôi dưỡng tới 100% từ hệ thống động mạch gan. Khi làm tắc động
mạch vào khối u là cắt nguồn máu nuôi dưỡng khối u nên làm hạn chế sự phát triển
và gây hoại tử khối u hình thành vỏ xơ bao bọc xung quanh khối u [27].
Phương pháp được tiến hành trên màn hình tăng sáng hay trên máy chụp
mạch máu. Người ta đưa một Catheter vào động mạch đùi phải, vào động mạch
thân tạng, vào nhánh động mạch nuôi dưỡng khối u. Chất được sử dụng để gây tắc
là Lipiodol siêu lỏng (Lipiodol Ultrafluide) và Gelfoam (Spongen), Doxorubicin.
Kỹ thuật của phương pháp này là người ta tiêm hỗn hợp hóa chất Doxorubicin,
Cisplatin và mitomycin vào động mạch gan sau khi tiêm Lipiodol, Gelfoam [96].
Chỉ định [27]:
+ Ung thư gan không có chỉ định phẫu thuật hay bệnh nhân từ chối phẫu
thuật, có thể một hay nhiều khối.
+ Không có huyết khối tĩnh mạch cửa, không có hạch di căn rốn gan.
+ Không có dấu hiệu suy chức năng gan hoặc suy gan ở mức độ nhẹ.
Chống chỉ định [27]:
+ Có huyết khối tĩnh mạch cửa.
+ Có di căn hạch rốn gan.
+ Có dấu hiệu suy gan nặng.
Phương tiện tiến hành nút mạch [27]:
+ Thuốc gây tê, thuốc tiền mê.
+ Thuốc chống ung thư: doxorubicin 10mg x 5 lọ.
+ Thuốc cản quang: lipiodol 10ml siêu lỏng x 1-2 ống; thuốc cản quang ,
ultravist télébrix 35 2- 4 lọ.
+ Spongel 1 miếng.
Ưu, nhược điểm của phương pháp: Không gây viêm gan cấp tính, không gây
hôn mê, nhưng là phương pháp gây đau và phải làm nhiều lần mới kết quả.
24

mạch là 19 tháng [71]. Nút mạch và phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị tốt
nhất kéo dài thời gian sống [46]. Ngoài ra kết hợp nút mạch với DSM rất hữu dụng
trong việc bảo vệ chức năng gan ở bệnh nhân có HCC trên nền xơ gan không thể
phẫu thuật [75].
Các biến chứng xảy ra sau khi tắc mạch là: Bệnh nhân thường sốt vừa, cũng
có khi sốt cao do khối u bị thiếu máu gây hoại tử nên giải phóng chất hoại tử vào
máu. Sốt kéo dài 3 đến 4 ngày. Đau hạ sườn phải, đau lan lên vai là biến chứng
thường xảy ra. Kèm theo sưng phồng thành bụng do khi truyền hóa chất vào khối u
làm tăng khối lượng đột ngột. Mặt khác, động mạch nuôi dưỡng khối u bị tắc nên
khối u bị thiếu máu gây hoại tử làm bệnh nhân đau. Có khi đau hạ sườn phải kéo dài
5-7 ngày những biến chứng trên được kiểm soát bằng các thuốc Aspirin,
Acetaminophen, Indometacin, ngoài ra một số tác dụng phụ khác như buồn nôn và
nôn cũng thường xảy ra nhưng những biểu hiện lâm sàng trên thường kiểm soát
được bằng Prochloperazin 5-10mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.
Thăm dò chức năng gan: Men gan như GOT tăng cao 10-20 lần, kéo
dài 5-7 ngày và trở về bình thường sau 10 ngày và không quá 3 tuần sau nút mạch.
* Tình hình nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng
phương pháp nút mạch và tiêm hóa chất động mạch gan
Trên thế giới
Năm 1972, Doyon (Pháp) và sau đó năm 1978, Yamada (Nhật) đã làm tắc
động mạch gan bằng Gelfoam để điều trị UTBMTBG, tuy nhiên kết quả thu được
chưa tốt lắm. Năm 1979, Nakaguma là người đầu tiên bơm Lipiodol vào động mạch
gan để chẩn đoán và điều trị ung thư gan. Năm 1985, Ohishi phối hợp Lipiodol và
Gelfoam. Sau đó nhiều tác giả đã dùng Lipiodol như chất chuyên chở thuốc chống
ung thư bằng cách dùng Lipiodol pha trộn với thuốc chống ung thư tiêm vào động
mạch nuôi u và cuối cùng là làm tắc nghẽn mạch với Gelfoam (Spongel). Từ năm
1990 đến nay, kỹ thuật thông mạch chọn lọc và siêu chọn lọc đến các mạch máu rất
nhỏ nuôi khối u đã phát triển mạnh, phương pháp CE phát triển và chỉ định ngày
càng mở rộng không chỉ cho các khối u gan nguyên phát mà cả các khối thứ phát di