1

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào gan là một bệnh lý ác tính khá phổ biến của hệ tiêu
hóa. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 ung thư gan nguyên phát
đứng hàng thứ 5 ở nam giới và hàng thứ 9 ở nữ trong các bệnh ung thư nói chung
[72]. Số lượng bệnh nhân ung thư gan nguyên phát mắc trên thế giới ước tính
564.000 người / năm (398.000 nam và 166.000 nữ) [73] trong đó 80% là ung thư
biểu mô tế bào gan.
Theo thống kê tại Mỹ cứ 100.000 dân có 100 người bị ung thư gan nguyên
phát, tỷ lệ này ở các đảo Ấn Độ Dương và Thái Bình Dương là 10,8 người trên
100.000 dân [44].
Ở Việt Nam, ung thư biểu mô tế bào gan là loại ung thư phổ biến trên cả
nước [3], [10]. Theo nghiên cứu của Trần Văn Huy ung thư biểu mô tế bào gan
đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ dày nhưng lại là ung thư tiêu hóa phổ biến nhất ở
nam giới [10].
Ung thư biểu mô tế bào gan nếu phát hiện muộn tiên lượng bệnh rất xấu, tỷ
lệ tử vong rất cao và tử vong trong một thời gian ngắn kể từ khi phát hiện được
bệnh. Các phương tiện thăm dò hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và đặc
biệt là cộng hưởng từ đã giúp cho việc chẩn đoán sớm và chính xác các tổn thương
trong ung thư biểu mô tế bào gan. Từ đó định hướng cho việc lựa chọn phương
pháp điều trị thích hợp cũng như theo dõi tình trạng sau điều trị.
Cho đến nay đã có nhiều phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan như:
cắt gan, ghép gan, thắt động mạch gan, phóng xạ, hóa chất, miễn dịch, laser, tiêm cồn
vào khối u, đốt nhiệt cao tần, nút mạch gan... [41], [52]. Trong đó nút mạch gan là một
phương pháp điều trị phổ biến, nhẹ nhàng và có hiệu quả tốt [21], [25].
Việc chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào gan và theo dõi sau điều trị
nút mạch là một nhu cầu cần thiết và cấp bách, trong đó có sự trợ giúp quan trọng



đó chắc chắn là cơ sở để gây ra ung thư biểu mô tế bào gan [70], [94].
Ở Việt Nam virus viêm gan B là yếu tố nguy cơ chính của ung thư biểu mô
tế bào gan, sau đó là virus viêm gan C; nghiện rượu cũng là một yếu tố nguy cơ
quan trọng [20].
2.1.2.4. Aflatoxin
Là một mycotoxin được tiết ra từ các chủng nấm mốc Aspergillus flavus
mọc trên lạc và các hạt ngũ cốc ẩm ướt. Đó là một chất gây ung thư tương tác với
virus viêm gan B để tăng đáng kể nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan [5], [6], [63].
2.1.2.5 Xơ gan và các bệnh gan mạn tính ở các mức độ nguyên nhân khác nhau
Đa số ung thư biểu mô tế bào gan đều phát triển trên một gan đã bị xơ, nhất
là xơ gan kiểu hậu viêm gan, nốt tái tạo to. Xơ gan thường là giai đoạn phát triển
nặng của một bệnh viêm gan mạn tính với những nguyên nhân khác nhau. Người ta
nghĩ rằng sự tái tạo tế bào ở các nốt xơ gan là cơ sở dễ dẫn đến sự biến đổi ác tính
thành ung thư biểu mô tế bào gan [20], [24], [81], [82].
2.1.2.6. Nguy cơ khác
Các nguy cơ khác bao gồm [20]:
- Dioxin (chất độc màu da cam).


5

- Thuốc trừ sâu.
- Tiếp xúc với những chất độc hại như polyvinyl choloride, thuốc lá.
- Yếu tố gia đình: Người mang HBsAg có nguy cơ ung thư gan cao hơn gấp
4,6 lần nếu trong gia đình có người bị ung thư gan.
- Yếu tố dinh dưỡng: Ăn ít rau làm tăng tỷ lệ phát bệnh.
- Yếu tố nội tiết tố: Tỷ lệ nam mắc bệnh cao hơn nhiều so với nữ.
2.2. GIẢI PHẪU BỆNH
Phân thành 3 loại sau:
2.2.1. Ung thư gan thể nốt

Có thể sờ thấy gan to ở vùng dưới sườn phải hay ở vùng trên rốn, u rắn, lổn
nhổn không đều, thường không đau trừ khi có xuất huyết hay hoại tử [3], [7], [12].
11% nghe được tiếng thổi tâm thu ở u do có nhiều mạch máu [3]. Bụng báng (1050%) khi có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, do bướu gây chèn ép hay xâm nhập vào hệ
tĩnh mạch cửa hay khi di căn vào phúc mạc [7].
2.3.3. Triệu chứng toàn thân
Vàng da nhẹ gặp ở giai đoạn muộn của ung thư tế bào gan, chủ yếu do suy
gan. Vàng da sớm trong trường hợp u gây tắc nghẽn đường mật hay ung thư tế bào
ống mật. Thỉnh thoảng sốt nhẹ, có thể sốt cao khi khối u hoại tử, áp xe hoá [7].
2.4. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
2.4.1. Xét nghiệm có tác dụng chẩn đoán
α fetoprotein là chất chỉ điểm ung thư rất được sử dụng. Đó là một loại
glycoprotein được tế bào gan sản xuất trong thời kỳ phôi thai. Ở người lớn chỉ có
phát hiện được bằng miễn dịch phóng xạ với mức < 20 ng/ml. Bất thường khi > 100
ng/ml. Nồng độ từ 100-500 ng/ml có thể gặp trong nhiều trường hợp như có thai
những tháng cuối, viêm gan mạn tấn công, xơ gan tiến triển, u tinh hoàn hoặc vòi
trứng. Trong ung thư gan tăng trong khoảng 75% trường hợp thường là > 500 ng/ml
là rất gợi ý, nếu > 1000 ng/ml hầu như chắc chắn, trong phương pháp định lượng
điện di qua thạch (Outchterlony) tương ứng > 1000 ng/ml, nên khi (+) hầu như chắc


7

chắn chẩn đoán ung thư gan. Trong bệnh gan mạn theo dõi α fetoprotein thấy tăng
cao, nhất là lần sau cao hơn lần trước trong thời gian 1-2 tuần thì rất gợi ý ung thư
hóa [26].
2.4.2. Các xét nghiệm có giá trị chỉ định điều trị và đánh giá tiên lượng
Chức năng gan: Quan trọng nhất là chức năng tạo mật, chức năng đông máu
và chức năng khử độc [3].
Đánh giá huỷ hoại tế bào gan: Trong những trường hợp ung thư tiến triển, tế
bào gan bị huỷ hoại nhiều giải phóng ra các men transaminase. Chỉ định mổ đặt ra

Doppler năng lượng để nhìn thấy rõ hơn [57].
2.4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính
Giá trị chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan của CLVT tương đương với
siêu âm về độ nhạy. Nhưng độ đặc hiệu và độ chính xác cao hơn siêu âm, đặc biệt
với những khối u kích thước nhỏ dưới 3cm [79].
Khảo sát cắt lớp vi tính đối với HCC phải bao gồm chụp không tiêm thuốc và
chụp sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch với chương trình khám động học [13], [56].
Ở thì không thuốc:
Khối u thường giảm tỉ trọng (30-50HU) có thể đồng nhất hoặc không đồng
nhất (do dịch hoại tử), có thể đồng tỉ trọng với nhu mô gan (rất hiếm) phát hiện dựa
vào biến dạng của bờ gan và đè đẩy các mạch máu xung quanh khối u. Nếu có chảy
máu trong u hoặc vôi hóa sẽ thấy tăng tỉ trọng tự nhiên [35], [46].
Ở thì tiêm thuốc:
- Ở thì động mạch: đa số u tăng tỉ trọng từng phần hay toàn bộ do ngấm
thuốc sớm, sự tăng tỉ trọng sớm của u là do nguồn cung cấp máu cho u trực tiếp từ
động mạch, đặc điểm này rất có giá trị trong chẩn đoán phân biệt với các u gan khác
đặc biệt với u máu dạng hang ở gan [56], [65]. Theo Catalano O và cộng sự các tổn
thương HCC ở thì động mạch 93% tăng tỉ trọng, 5% đồng tỉ trọng và 1% giảm tỉ
trọng [36].
- Ở thì tĩnh mạch cửa hay thì muộn: u thường đồng hay giảm tỉ trọng so với
nhu mô gan [38], [56]. Theo Catalano O và cộng sự tổn thương HCC ở thì tĩnh
mạch cửa 4% tăng tỉ trọng, 11% đồng tỉ trọng và 85% giảm tỉ trọng. Ở thì muộn
đồng tỉ trọng là 11% và giảm tỉ trọng là 89% [36].
Một số u có vỏ bao bên ngoài, vỏ bao thường có tỉ trọng thấp trên phim


9

không cản quang và tăng tỉ trọng sau tiêm cản quang. Ở thì muộn, các vách, vỏ bao
của u trở nên tăng tỉ trọng hơn [13], [35].

(ảnh thiên T1 và ảnh thiên T2) không hoàn toàn thể hiện cơ chế tạo đối quang khác
biệt nhau mà chỉ thể hiện tình trạng đối quang tổ chức trên ảnh phụ thuộc nhiều hơn
vào thời gian thư duỗi T1 và T2.
Chuỗi xung Spin Echo (SE): là chuỗi xung hay dùng trong khám CHT.
Tạo ảnh T1: TR 200-500ms; TE 15-20ms. Cắt ngang với độ dầy lớp cắt 810mm, khoảng cách giữa hai lớp cắt 0-3mm. Ma trận 128-256 theo hướng mã hóa
pha và 256 theo hướng mã hóa tần số. Khi chọn chuỗi xung tạo ảnh T1 cần lưu ý
giảm hiệu ứng T2 bằng cách giảm thời gian TE và TR cần ngắn hơn thời gian T1
của tổ chức cần làm hiện rõ trên ảnh (T1 của gan ở máy 1.5T khoảng 500ms, còn ở
máy 0.5T là 300ms). Một phương pháp làm giảm nhiễu có hiệu quả là tính trung
bình tín hiệu nhưng lại làm tăng thời gian thu nhận tín hiệu nên thường phải yêu cầu
tối đa số lần kích thích. Một phương pháp khác có thể sử dụng là mã hóa pha có
điều khiển theo nhịp thở nhưng cách này có thể tạo thêm ảnh giả và không tốt cho
tạo ảnh T2.
Tạo ảnh T2: TR dài hơn 2000ms còn TE dài từ 80-120ms hoặc TE trung gian
từ 25-50ms. Chuỗi xung này cho đối quang tổ chức cao và do đó có độ nhạy cao
trong phát hiện tổn thương, đặc biệt với thiết bị có từ lực cao. Tuy vậy nó lại thường
bị nhiễu do chuyển động và có tỷ lệ tín hiệu/nhiễu thấp. Để làm giảm các nhiễu này
có thể kết hợp kỹ thuật bù lưu lượng hoặc kỹ thuật tiền bão hòa không gian. Khi bù
lưu lượng và tiền bão hòa cùng áp dụng trong khám xét, các mạch máu có dòng
chảy vuông góc với mặt phẳng quét sẽ có tín hiệu thấp vì chúng đã bị tiền bão hòa
còn các mạch chảy trong vùng khám xét như tĩnh mạch cửa sẽ được tăng tín hiệu do
bù lưu lượng.
Chuỗi xung Fast Spin Echo (Fast SE): Xung này cho phép đạt 4, 8 hoặc
nhiều echo hơn cho một xung kích thích. Nhiều khoảng K có thể thu được cho một
khoảng thời gian TR (time of repetition = thời gian nhắc lại xung 90 0) trong khi với
Spin Echo chỉ đạt 1 khoảng K cho 1 TR. Kỹ thuật này làm giảm thời gian thu tín
hiệu nên cho phép áp dụng chương trình điều khiển theo nhịp thở và tăng số lần
kích thích. Xung này làm tăng tín hiệu mỡ nên thường kết hợp với chương trình xóa




Yếu tố b hay hệ số khuếch đại phụ thuộc vào độ chênh từ.

-

Yếu tố b cũng phụ thuộc vào:
+ Sự phân bố của nước trong các khoang: trong tế bào, ngoài tế bào.
+ Đặc tính của môi trường: đậm độ tế bào, đậm độ protein.
+ Số lượng nước.

-

Yếu tố b càng cao, hiệu ứng T2 càng yếu và hiệu ứng Diffusion tăng.
Chuỗi xung Diffusion rất quan trọng có độ nhạy rất cao trong phát hiện u

gan. Khảo sát Diffusion toàn thân đánh giá tình trạng di căn rất tốt. Chuỗi xung


12

Diffusion có thể phát hiện các tổn thương dạng khối trên gan rất tốt, đặc biệt là
HCC [31], [40], [80].
Chuỗi xung ADC: được đặc trưng bởi mức độ chuyển động của nước
(mm2/s). HCC thường có hình ảnh giảm tín hiệu trên chuỗi xung này. Hình ảnh trên
chuỗi xung ADC được xem là hình ảnh ngược của chuỗi xung Diffusion [67], [80].
Chất đối quang trong khám CHT gan [14]
Sử dụng chất đối quang trong khám CHT gan thường có 2 mục tiêu: (1) phát
hiện tổn thương gan nhờ tình trạng ngấm thuốc khác biệt giữa mô lành với mô bệnh
và (2) đặc điểm ngấm thuốc của các typ tổn thương khác nhau. Khám xét sau tiêm
thuốc nhằm làm hiện ảnh rõ sự khác biệt về cường độ ngấm thuốc, kiểu phân bố

thư tế bào gan ngấm thuốc không đều và các khối u có bao thường hiện hình bao
ngấm thuốc ở thì muộn.
Tóm lại: Chất đối quang tác dụng ngoài bao dẫn xuất từ Gadolinium thường
được sử dụng với kỹ thuật Dynamic MRI khảo sát toàn bộ gan, qua các thì động
mạch, tĩnh mạch và thì nhu mô. Đây là kỹ thuật có giá trị và thường được sử dụng
hiện nay.
2. Chất đối quang gan mật đã được sử dụng ở châu Âu gồm (1) Mn - DPDP,
rất có giá trị trong chẩn đoán HCC [64], (2) Gd- BOPTA và (3) Gd-EOB-DTPA.
Các chất đối quang này được tế bào gan tiếp nhận qua một ion âm (anion) vận
chuyển nên tồn tại hàng giờ trong mô gan và cho phép một khoảng thời gian khám
xét rộng.
3. Chất đối quang của hệ thống đại thực bào MMPS chứa oxid sắt (SPIO) ngấm
vào các tế bào nội mô và tế bào Kupffer của gan mà không ngấm vào tổn thương làm
giảm tín hiệu T2 của mô gan và làm rõ tổn thương trên ảnh T2. SPIO với liều thấp
cũng làm tăng tín hiệu T1 mô gan nên cũng thuận lợi cho phát hiện tổn thương.
4. Chất đối quang nội mạch: mặc dù các chất đối quang khác đều tiêm vào
mạch máu và làm biến đổi tín hiệu máu nhưng do thời gian bán thải trong máu của
chúng quá ngắn nên sẽ tạo nên tình trạng trùng lặp thì mạch máu với thì nhu mô.
Chất AMI-227 (USPIO bọc trong Dextran) có thời gian bán thải trong lòng mạch
tới 200 phút, cho phép phân biệt các mô có lượng máu lớn hơn theo đơn vị thể tích
(mô gan) với mô có lượng máu nhỏ hơn (u đặc). Hơn nữa tạo ảnh trong thì mạch
máu còn cho phép phân biệt u mạch máu, kén hay u đặc.


14

Khảo sát MRI gan cho nhiều thông tin về các tổn thương gan [14], [46], [77]:
- Các đặc điểm cường độ tín hiệu trên các hình ảnh khác nhau (T1W inphase, T1W out-phase, T2W, Diffusion, ADC, T1W trước và sau tiêm thuốc đối
quang từ...).
- Thông tin về hình thái (đặc biệt sự xâm lấn).

Trên chuỗi xung T1W:
- Không có xơ gan: giảm tín hiệu, đồng hoặc tăng tín hiệu.
- Trên nền xơ gan:
+ HCC giảm tín hiệu.
+ Nốt tân tạo (cirrhotic nodules): tăng tín hiệu nhẹ.
Trên chuỗi xung T2W:
- Không có xơ gan: tăng tín hiệu nhẹ.
- Trên nền xơ gan:
+ HCC: Tăng tín hiệu.
+ Nốt tân tạo: đồng hoặc giảm tín hiệu.
Kỹ thuật dynamic MRI khảo sát tính chất huyết động tổn thương sau tiêm
thuốc đối quang từ qua các thì động mạch, tĩnh mạch, nhu mô...Đánh giá được mức
độ và nguồn gốc máu nuôi u [93]. Thường sử dụng các chuỗi xung nhanh, kèm theo
kỹ thuật xoá mỡ. Khảo sát toàn bộ hay qua vùng cần khảo sát trong một lần nín thở
(17- 30 giây). Khảo sát 2 giai đoạn ; không và có bơm thuốc đối quang từ. Sau tiêm
thuốc đối quang từ, khảo sát ở các thì (1) thì động mạch (15-20 giây) (2) thì tĩnh
mạch(55-60 giây) (3) thì nhu mô (2-3 phút). Các khảo sát chậm hơn (5-10 phút) cho
phép gia tăng mức độ chính xác trong chẩn đoán tổn thương. Ví dụ nhiều tổn
thương hemangioma ở gan lấp đầy thuốc đối quang từ ở các thì chậm này [46].
HCC thường là u giàu mạch máu và nuôi bởi động mạch gan. Trên Dynamic
MRI điển hình, HCC tăng tín hiệu nhanh, mạnh ở thì động mạch [76], [77], [Error:
Reference source not found], [93]. Tuy nhiên một số HCC không có hình ảnh tăng
tín hiệu mạnh ở thì động mạch điển hình, mà có thể tăng từ từ, ít, chậm (như trong
HCC dạng xơ). Hình ảnh tăng tín hiệu của các thùy hay phân thùy cạnh u sau tiêm
thuốc đối quang từ thường biểu hiện sự thông nối động- tĩnh mạch hay trong trường
hợp có xâm lấn tĩnh mạch cửa trên MRI, thường gặp xâm lấn tĩnh mạch (50%) hay
gặp ở các u lớn tiến triển. Chẩn đoán phân biệt HCC và các nốt tân sinh ở xơ gan


16



17

Bơm thuốc cản quang [27]
- Dùng thuốc cản quang có nồng độ iod cao (từ 300mgI/ml) tan trong nước
như Telebrix, Hexabrix, Ultravist, Iopamidon…
- Bơm thuốc bằng máy với các tốc độ khác nhau tùy từng loại động mạch:
+ Chụp động mạch thân tạng: tốc độ 6-8ml/s với tổng số thuốc 15- 20ml.
+ Chụp động mạch gan chung: tốc độ 5-6ml/s, tổng số thuốc 15- 20ml.
+ Động mạch gan riêng: tốc độ bơm 4-5ml/s với số lượng thuốc 10- 15ml.
+ Chụp chọn lọc nhánh động mạch gan phải hay trái, động mạch vành vị, vị
tá tràng: tốc độ bơm 3- 4ml/s với số lượng thuốc 10- 15ml.
+ Chụp động mạch mạc treo tràng trên: tốc độ bơm 5- 6ml/s với số lượng
20- 30ml.
- Tốc độ bơm thuốc phụ thuộc vào kích thước động mạch khi bơm thử bằng
tay và hiện tượng trào ngược khi bơm thử.
Chụp mạch trong HCC
Chụp mạch gan được chỉ định: đánh giá tình trạng tưới máu u gan; tình trạng
tĩnh mạch cửa trước phẫu thuật và nhất là trước điều trị ung thư gan bằng nút hóa
chất động mạch gan [27].
2.4.3.5. Chẩn đoán ung thư gan nguyên phát bằng y học hạt nhân
Ghi hình phóng xạ không cho ta hình ảnh đặc hiệu để khẳng định chẩn đoán
đối với HCC. Tuy nhiên hình ảnh phóng xạ về gan mật, nhất là các pha muộn cho
biết chức năng gan mật, sự lưu thông của đường dẫn mật. Do vậy có thể đánh giá
được mức độ xâm lấn, lan tỏa và di căn của HCC. Các tổn thương trong gan thường
gây nên các hình ảnh choán chỗ (ổ khuyết phóng xạ) giúp ta khẳng định có tổn
thương trong gan [1].
Kỹ thuật PET và hiện đại hơn nữa là PET/CT đã mang lại một cuộc cách
mạng trong ghi hình phóng xạ. Nó mang lại nhiều lợi ích cho thầy thuốc lâm sàng,

hưởng từ.
- Tăng sản dạng nốt: Kích thước thay đổi từ 1-10cm, với hình ảnh sẹo xơ
hình sao ở trung tâm chứa động mạch.
- U tế bào gan dạng tuyến: Là u lành của gan, bệnh liên quan đến sử dụng lâu
dài thuốc ngừa thai.
- U biểu mô đường mật: Thường kèm theo tắc mật, bội nhiễm.


19

- Ung thư gan thứ phát (di căn): Cần tìm tiêu điểm tiên phát nhất là ống tiêu
hóa (dạ dày, đại tràng), vú, xương, u hắc tố.
2.6. DIỄN BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
- Ung thư gan nguyên phát có tiên lượng xấu, thường diễn biến rất nhanh, từ
lúc phát hiện cho tới chết chỉ khoảng 4 đến 6 tháng nếu không điều trị. Bệnh nhân
chết trong tình trạng suy kiệt, bụng báng. 10% trong bệnh cảnh nôn ra máu do vỡ
tĩnh mạch thực quản, vỡ tĩnh mạch thực quản có thể do xơ gan, cũng có thể do tế
bào xâm nhập gây tắc và làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa [7].
- Một số biến chứng của UTBMTBG:
+ Vỡ khối u: Khối u có thể vỡ vào khoang phúc mạc, các khối u lớn và tăng
sinh mạch máu nhiều có nguy cơ vỡ cao hơn [11].
+ Xâm lấn mạch máu: Khối u có thể xâm lấn vào tĩnh mạch trên gan, tĩnh
mạch cửa, tĩnh mạch chủ dưới. Tốc độ xâm lấn phụ thuộc vào kích thước khối u,
61% các bệnh nhân ung thư gan có khối u đường kính từ 3-5cm thì thường có nhiều
u. Các khối u trên 3cm thường có mức độ biệt hóa vừa hoặc kém [11].
+ Di căn ngoài gan: Mức độ di căn ngoài gan khác nhau tùy theo loại khối u,
các khối u thể thâm nhiễm thường có tốc độ di căn nhanh hơn. Di căn thường gặp là
hạch, phổi, xương và tuyến thượng thận [11].
2.7. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
Điều trị ngoại khoa

Phương pháp xạ trị liệu bên ngoài: Hiện nay ít áp dụng vì hiệu quả không
cao [41].
Xạ trị tại chỗ: Sử dụng chất phóng xạ T 131 và Y90 tiêm vào động mạch gan,
qua động mạch lách hoặc động mạch mạc treo tràng trên. Đời sống một năm của I 131
là 40% [41].
Đốt nhiệt cao tần
Dưới tác dụng của nhiệt cao tần sẽ phá hủy tổ chức ung thư. Nếu khối u to
phải dùng 2 kim. Trước khi đốt phải bơm nước muối sinh lý để làm tăng diện đốt.
Chỉ định điều trị cho phương pháp này là khối u có kích thước 3-5cm, nhìn thấy
trên siêu âm không có mạch máu lớn trên đường chọc. Không xơ gan hoặc có
nhưng kiểm soát được [7], [19].
Phương pháp nút mạch hóa dầu
Nguyên lý của phương pháp: Gan được nuôi dưỡng bởi 2 nguồn: 70- 80% từ
tĩnh mạch cửa và 20- 30% từ hệ thống động mạch gan. Trong trường hợp ung thư
thì khối u được nuôi dưỡng tới 100% từ hệ thống động mạch gan. Khi làm tắc động


21

mạch vào khối u là đưa hóa chất vào khối u và tắc mạch, đồng thời cắt nguồn máu
nuôi dưỡng khối u nên làm hạn chế sự phát triển và gây hoại tử khối u hình thành
vỏ xơ bao bọc xung quanh khối u [28].
Phương pháp được tiến hành trên màn hình tăng sáng hay trên máy chụp
mạch máu. Người ta đưa một Catheter vào động mạch đùi phải, vào động mạch
thân tạng, vào nhánh động mạch nuôi dưỡng khối u. Chất được sử dụng để gây tắc
là Lipiodol siêu lỏng (Lipiodol Ultrafluide) và Gelfoam (Spongel), Doxorubicin
[86].
Chỉ định [28]:
+ Ung thư gan không có chỉ định phẫu thuật hay bệnh nhân từ chối phẫu
thuật, không có chỉ định đốt nhiệt cao tần, có thể một hay nhiều khối.

Nút mạch là phương pháp điều trị hiệu quả kéo dài thời gian sống với những
khối u > 5cm không có chỉ định phẫu thuật hoặc tiêm cồn [33]. Nút mạch đáp ứng
rất tốt với khối u < 5cm và các khối đơn độc [47]. Nút mạch là một phương pháp
điều trị hữu hiệu cho ung thư biểu mô tế bào gan trong khi chờ đợi ghép gan [50].
Những trường hợp HCC có xâm lấn tĩnh mạch cửa thời gian sống ngắn hơn,
sự hiện diện của huyết khối tĩnh mạch cửa là không hoàn toàn chống chỉ định nút
mạch nhưng phải thận trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị [49]. HCC
không có huyết khối tĩnh mạch cửa, thời gian sống 1 năm sau nút mạch là 77%, có
huyết khối tĩnh mạch cửa là 46%. Thời gian sống 2 năm với HCC không có huyết
khối tĩnh mạch cửa là 46%, có huyết khối tĩnh mạch cửa là 8% [49]. Nút mạch với
HCC có huyết khối tĩnh mạch cửa làm giảm sự hình thành thêm huyết khối mới, tuy
nhiên huyết khối cũ có thể tồn tại nhiều tháng [92].
HCC thường trên nền xơ gan. Ghép gan hoặc phẫu thuật là lựa chọn tốt nhất
nhưng chỉ có thể áp dụng hơn 10% trường hợp. Khi không có phẫu thuật hoặc ghép
gan, nút mạch và tiêm cồn thường được lựa chọn, thời gian sống trung bình sau nút
mạch là 19 tháng [58]. Nút mạch và phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị tốt
nhất kéo dài thời gian sống [45]. Ngoài ra kết hợp nút mạch với DSM rất hữu dụng
trong việc bảo vệ chức năng gan ở bệnh nhân có HCC trên nền xơ gan không thể
phẫu thuật [66].
Các biến chứng xảy ra sau khi tắc mạch là: Bệnh nhân thường sốt vừa, cũng


23

có khi sốt cao do khối u bị thiếu máu gây hoại tử nên giải phóng chất hoại tử vào
máu. Sốt kéo dài 3 đến 4 ngày. Đau hạ sườn phải, đau lan lên vai là biến chứng
thường xảy ra. Kèm theo sưng phồng thành bụng do khi truyền hóa chất vào khối u
làm tăng khối lượng đột ngột. Mặt khác, động mạch nuôi dưỡng khối u bị tắc nên
khối u bị thiếu máu gây hoại tử làm bệnh nhân đau. Có khi đau hạ sườn phải kéo dài
5-7 ngày những biến chứng trên được kiểm soát bằng các thuốc Aspirin,

cứu so sánh giữa hai nhóm điều trị TACE đơn thuần và TACE kết hợp với PEI đều
cho thấy giá trị của phương pháp kết hợp. Chẩn đoán sớm, điều trị sớm, tuân thủ
điều trị, và điều trị kết hợp với TACE là chìa khóa để đạt được kết quả điều trị tốt
[75].
Ở Việt Nam
Từ trước tháng 6/1999 phương pháp nút mạch hóa dầu chưa được thực hiện
vì lý do thiếu trang thiết bị, thiếu vật liệu để tiến hành thủ thuật, và chủ yếu là chưa
được chú ý tới. Một số bệnh nhân ung thư gan phải ra nước ngoài với chi phí rất tốn
kém để được nút mạch hóa dầu, một phương pháp hoàn toàn có thể thực hiện được
ở Việt Nam.
Từ tháng 9/1999 đến tháng 6/2000, nhóm các bác sĩ Phạm Minh Thông, Bùi
Văn Giang, Dư Đức Chiến, Nguyễn Trường Khanh, Nguyễn Khánh Trạch, Khoa
Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, đã tiến hành những ca TOCE đầu tiên
trên 12 bệnh nhân với 20 lần điều trị. Cho đến 6/2001 đã tăng lên đến 24 bệnh nhân
với 47 lần điều trị. Kết quả được ghi nhận về kỹ thuật. Tình trạng lâm sàng của
bệnh nhân cũng được cải thiện như giảm đau, tăng cân, vẫn đi làm việc bình thường
ngoài đợt điều trị [29].
Cùng thời gian 7/1999 đến 8/2000, nhóm nghiên cứu gồm các bác sĩ Huỳnh
Đức Long, Thi Văn Gừng, Thái Ngọc Dâng, Trần Ngọc Danh, Phạm Ngọc Hoa, Đặng
Văn Phước, Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Chợ Rẫy và bộ môn Nội Trường Đại
học Y Dược TP HCM cũng áp dụng điều trị trên 201 bệnh nhân UTBMTBG không
còn chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy với 244 lượt TOCE. Kết quả trước mắt
được ghi nhận và không thấy có biến chứng nghiêm trọng [18].
Cho đến nay, nhiều bệnh nhân ở bệnh viện Bạch Mai đã được áp dụng điều
trị bằng phương pháp nút mạch gan cho kết quả khả quan. Tuy nhiên cần theo dõi
và đánh giá hiệu quả điều trị bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh để có hướng


25