1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ THÚY AN
NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI LÂM SÀNG,
HÌNH ẢNH NỘI SOI
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VIÊM THANH THIỆT CẤP
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ
HÀ NỘI – 2012
2
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
Lấ THY AN
NGHIÊN CứU HìNH THáI LÂM SàNG, HìNH ảNH
NộI SOI Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM
THANH THIệT CấP
Chuyờn ngnh: TAI- MI- HNG
Mó s: 60.72.53
LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Lng Th Minh Hng

H NI - 2012
3
LỜI CẢM ƠN
Để tới được ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn:
− Đảng ủy, Ban giám hiệu, khoa Sau đại học, Bộ môn Tai - Mũi - Họng
trường Đại học Y Hà Nội
− Đảng ủy, Ban giám đốc, các khoa phòng của Bệnh viện Tai - Mũi -
Họng TW (đặc biệt là khoa Cấp cứu B7, khoa Soi nội quản)

ĐTĐ : Đái tháo đường
Hib : Haemophilus influenza nhóm b
MKQ : Mở khí quản
NKQ : Nội khí quản
THA : Tăng huyết áp
VTTC : Viêm thanh thiệt cấp
XQ : X – quang
7
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm thanh thiệt cấp (VTTC) là tình trạng viêm nhiễm ở niêm mạc và
tổ chức dưới niêm mạc phủ sụn nắp thanh thiệt và vùng xung quanh, có thể đe
dọa tính mạng bởi sự tắc nghẽn đường hô hấp cấp tính . Phần thượng thanh
môn có thể bị ảnh hưởng nhưng chủ yếu là thanh thiệt và nẹp phễu thanh
thiệt.
Viêm thanh thiệt có thể do nhiều nguyên nhân cấp tính như kích thích
do dị vật, bỏng, hay mạn tính như khối u, bệnh u hạt (sarcoidose, lao), phù
mạch thần kinh .
Trong quá khứ, VTTC thường xảy ra ở trẻ em 2 – 4 tuổi do nhiễm
Haemophilus influenza nhóm b (Hib). Từ khi có chương trình tiêm chủng
vaccine phòng Hib, nguyên nhân này đã giảm đi nhiều . Tuy nhiên, bệnh lại có
xu hướng tăng lên ở người lớn. Theo một nghiên cứu ở Ireland, tần suất VTTC
ở người lớn tăng từ 0.79/100000 dân (năm 1986) lên 2.1/100000 dân (năm
2005). Nguyên nhân chủ yếu là do các loại vi khuẩn như Streptococcus nhóm A,
Staphylococcus. aureus, và có thể kèm virus phối hợp .
Triệu chứng VTTC thường có sốt, đau họng, ứ đọng xuất tiết, nuốt đau,
giọng ngậm hạt thị. Ở trẻ em, khó thở rít thường tiến triển nhanh có thể dẫn
đến ngạt thở. Ở người lớn, bệnh thường diễn biến chậm hơn, tuy nhiên nguy
cơ tắc nghẽn đường thở cũng có thể gặp.
Chẩn đoán xác định VTTC chủ yếu dựa vào soi thanh quản thấy sụn
nắp sưng nề đỏ giống như hình mõm cá mè. Để chẩn đoán nguyên nhân, nếu

nghiên cứu rõ ràng về VTTC .
Cho tới nay, cái chết của tổng thống Mỹ George Washington vào năm
1799 được xem là do viêm thanh thiệt cấp .
Từ năm 1985, cùng với việc tiêm phòng đại trà vaccine phòng chống
Haemophilus influenzae type b (hay Hib), vi khuẩn thường gây viêm thanh
thiệt cấp nhất, tỉ lệ mắc bệnh ở trẻ em đã giảm rõ nét so với thời kỳ trước.
Ở Việt Nam, hiện nay, theo những tài liệu mà chúng tôi có được, chưa
có báo cáo nào về VTTC đầy đủ và hệ thống.
1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THANH QUẢN
Thanh quản là cơ quan hình ống nối họng với khí quản . Thanh quản có
hình giống như cái ống rỗng thắt eo ở đoạn giữa và phình ra ở đoạn dưới ,
nằm ở giữa vùng cổ, ngang đốt sống cổ 3 đến đốt sống cổ 6.
10
Hình 1-1: Thanh quản nhìn từ trước và sau
Thanh quản được chia làm ba tầng:
− Tầng thượng thanh môn: tính từ bờ trên sụn nắp thanh thiệt tới mặt
phẳng nằm ngang nằm trên bờ tự do dây thanh.
− Tầng thanh môn: từ mặt phẳng nằm ngang trên bờ tự do dây thanh
tới dưới bờ tự do dây thanh.
− Tầng hạ thanh môn: từ mặt phẳng ngang nằm dưới bờ tự do dây
thanh tới bờ dưới sụn nhẫn.
Thành phần chủ yếu của thanh quản là sụn, cơ, thần kinh và mạch máu.
1.2.1. Sụn
Thanh quản gồm năm sụn chính:
− Sụn nhẫn
− Sụn giáp
− Hai sụn phễu. Trên đầu các sụn phễu còn có các sụn con: Santorini,
Wrisberg
− Sụn thanh thiệt hay sụn nắp thanh quản: có cấu trúc giống hình một
chiếc lá cây, có cuống lá nằm ở phía dưới gắn với mặt trong sụn giáp ở ngay

− Cơ mở: hai cơ nhẫn phễu sau.
− Cơ khép: hai cơ nhẫn phễu bên, hai cơ giáp phễu, một cơ liên phễu.
1.2.3. Thần kinh
Thần kinh thanh quản quặt ngược: chi phối vận động hầu hết các cơ,
trừ cơ nhẫn giáp.
Thần kinh thanh quản trên: điều khiển vận động cơ nhẫn giáp, cảm giác
thanh quản, hạ họng.
1.2.4. Mạch máu
Hai mạch máu chính của thanh quản là động mạch thanh quản trên và
động mạch thanh quản dưới. Cả hai đều là nhánh của động mạch giáp trên.
Động mạch thanh quản sau là một nhánh nhỏ hơn xuất phát từ động
mạch giáp lưỡi.
Dẫn lưu bạch huyết vùng thanh thiệt qua màng giáp móng tới các hạch
cổ trên và trước trên.
1.3. SINH LÝ THANH QUẢN
Thanh quản có bốn chức năng chính là: hô hấp, phát âm, nuốt và bảo vệ
đường hô hấp dưới .
1.3.1. Chức năng hô hấp
Thanh quản dẫn không khí từ họng vào khí quản, từ khí quản lên họng.
Trong động tác hít vào, thanh môn mở ra tối đa. Trái lại, khi thở ra thanh môn
chỉ mở vừa phải. Do đó mỗi khi liệt cơ mở hoặc co thắt cơ khép, phù nề niêm
mạc, hoặc u thanh quản, lòng thanh quản sẽ hẹp lại và bệnh nhân khó thở.
1.3.2. Chức năng phát âm
Âm thanh được cấu thành bởi ba phần:
− Nguồn âm: được tạo thành lúc đầu nhờ khí hít vào, dây thanh khép
lại ở đường giữa, tiếp theo thì thở ra làm tăng áp lực ở hạ thanh môn làm rung
dây thanh và tạo ra âm.
13
− Sóng âm: Tạo ra bởi sự rung của hai dây thanh, hệ thống này cũng
sẽ bị thay đổi trong các can thiệp phẫu thuật vào tầng thanh môn.

giác phát triển, thanh thiệt lớn và nằm nghiêng xuống kết hợp với ống thanh
quản có tác dụng để luồng không khí đi thẳng và không bị xoáy, do đó lưu
thông khí ra vào phổi được dễ dàng .
Chức năng thứ phát trong nuốt: nếp thanh quản bên rất hữu dụng trong
việc ngăn cản nước rơi vào mép trước thanh quản. Nếp phễu thanh quản thậm
chí còn có tác dụng lớn hơn. Ở khoảng cách sau hơn, phần thanh thiệt trên
mức nếp phễu thanh quản lại không quan trọng trong việc nuốt .
1.4. MÔ HỌC SỤN THANH THIỆT
Về mô học sụn, sụn thanh thiệt, sụn chêm, sụn sừng cấu tạo từ sụn đàn
hồi, trong khi sụn nhẫn, sụn giáp, sụn phễu cấu tạo bởi dạng sụn hyalin .
Sụn thanh thiệt có nhiều cửa sổ dầy tiếp nối với khoang trước thanh thiệt.
Biểu mô vảy lát tầng không sừng hóa là biểu mô lát niêm mạc thanh
thiệt và dây thanh thực, hạ họng.
Ở dây thanh giả và những phần thanh quản thượng thanh môn khác, lớp
niêm mạc chuyển thành biểu mô trụ có lông chuyển lan rộng tới thanh thất
Morgani.
Ở lớp dưới niêm mạc, các tuyến tiết nhầy có mặt ở hạ họng và 2/3 dưới
thanh thiệt, ở khoảng giữa dây thanh thật và giả (hay còn gọi là thanh thất).
Lớp dưới niêm mạc sụn nắp thanh thiệt có chứa nhiều chất béo và mô liên kết
thưa, lỏng lẻo, và giàu mạch máu.
1.5. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH VIÊM THANH THIỆT CẤP
1.5.1. Nguyên nhân gây bệnh viêm thanh thiệt cấp
Ở trẻ em, nguyên nhân chủ yếu là nhiễm khuẩn Haemophilus influenza
nhóm B. Tuy nhiên, ở người lớn, nguyên nhân thường không rõ, đa phần do
15
các vi khuẩn khác, virus hay phối hợp, kèm với một vài yếu tố không do
nhiễm khuẩn.
Vi khuẩn thường là: Streptococcus pneumonia, những loại Streptococcus
khác, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas, Candida
albicans, Klebsiella pneumoniae, Pasteurella multocida, S. aureus kháng

miễn dịch nhóm (miễn dịch cộng đồng). Một nghiên cứu ở Anh cho thấy tiêm
chủng nhắc lại sau 48 tháng làm giảm tỷ lệ thất bại của vaccine. Tuy nhiên,
những nghiên cứu khác sau đó cho thấy, sau khi tiêm chủng nhắc lại, một tỷ
lệ nhiễm bệnh vẫn xảy ra . Thất bại của vaccine được xác định khi bệnh do
Hib xảy ra sau khi đã tiêm ít nhất hai liều vaccine sau thời gian ít nhất một
tuần với trẻ dưới 12 tháng và trên hai tuần với trẻ trên 12 tháng .
Nguyên nhân làm cho tần suất VTTC ở người lớn tăng lên vẫn chưa rõ
ràng. Đa phần người lớn không tiêm chủng Hib, nhưng các nghiên cứu đã cho
thấy sự tăng lên này ở nhóm nguyên nhân không liên quan đến Hib. Một số
giả thuyết cho rằng là do kỹ năng của các bác sỹ tốt hơn kết hợp với phương
tiện nội soi mũi họng tốt hơn, nên đã tăng chẩn đoán được những ca nhẹ.
Tăng tần suất VTTC ở người lớn cũng có thể do sử dụng kháng sinh bừa bãi,
dẫn đến tạo ra và lan tràn vi khuẩn kháng kháng sinh.Vấn đề này hiện còn
đang tranh cãi .
1.5.2. Cơ chế gây bệnh viêm thanh thiệt cấp
Nhiễm trùng đường hô hấp, tiếp xúc với môi trường xung quanh, chấn
thương, dẫn đến viêm nhiễm các tổ chức ở vùng họng. Tình trạng viêm nhiễm
này có thể lan đến thanh thiệt cũng như các cấu trúc khác ở đường hô hấp
trên. Thông thường, viêm thanh thiệt khởi phát bằng viêm và sưng ở vị trí hố
lưỡi thanh thiệt. Điều này khiến cho các tổ chức ở cổ đẩy lùi thanh thiệt về
phía sau . Theo một số nghiên cứu cho thấy u nang hố lưỡi thanh thiệt hay
đáy lưỡi cũng là những yếu tố nguy cơ gây VTTC. Khi những nang này bội
17
nhiễm rất dễ lan tràn gây nhiễm khuẩn niêm mạc vùng thanh thiệt và gây ra
VTTC .
Theo cơ chế nuốt và bảo vệ đường hô hấp khi tiếp xúc với các chất kích
thích hay chất độc, sụn thanh thiệt sẽ che chắn thanh quản, do đó niêm mạc
phần sụn thanh thiệt tiếp xúc với các chất kích thích hay yếu tố gây viêm là
rất lớn. Do đó, nguy cơ kích thích phản ứng viêm ở sụn thanh thiệt rất dễ xảy
ra như trong trường hợp viêm thanh thiệt cấp do rượu, lạnh hay hóa chất.

những trường hợp VTTC do nhiệt.
Có thể có hạch vùng cổ.
Triệu chứng cơ năng: chủ yếu là đau họng và nuốt đau. 50 – 60% có
tăng tiết đờm dãi, 1/3 có thở rít và tắc nghẽn đường hô hấp. 50% số bệnh nhân
có giọng ngậm hột thị, những triệu chứng ít gặp khác là cảm giác dị vật và
đau cổ.
Bệnh nhân thường ít khi ho, đây là điểm để phân biệt với bệnh bạch
hầu thanh quản trẻ em, viêm thanh khí phế quản (hay bệnh “croup”) .
Bảng 1-1: Các triệu chứng cơ năng VTTC
Triệu chứng Người lớn (%) Trẻ em (%)
Đau họng 91 50
Nuốt vướng 82 26
Khàn tiếng hay giọng
ngậm hột thị
79 79
Đau vùng cổ trước 79 38
Viêm họng 71 73
Hạch cổ 55 50
Cảm giác khó thở 37 80
Thay đổi giọng nói 33 20
Thở rít 27 80
Tiền sử có sốt 26 57
19
Tăng tiết đờm dãi 22 38
Ho 15 30
Đau tai 6 6
20
Tổn thương thực thể dưới nội soi:
Thăm khám quan trọng nhất là soi thanh quản, thường dùng gương hay
ống soi mềm. Hiện nay, phương tiện thăm khám tốt và an toàn nhất khi nghi

nghiêng) đều không đáng tin cậy khi đánh giá độ nặng .
Người lớn do cấu trúc đường thở lớn và cứng hơn, phản ứng của hệ
bạch huyết cũng tương đối nhẹ hơn, nên thường bệnh ít trầm trọng và nguy cơ
tắc nghẽn đường thở cũng ít gặp hơn so với trẻ em, tuy nhiên tình trạng tắc
nghẽn đường thở đôi khi cũng có thể xảy ra .
Phân chia mức độ của VTTC, hiện nay có phân loại của Friedman.
23
Bảng 1-2: Phân loại Friedman về VTTC ở người lớn
Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 Giai đoạn 4
Không có dấu
hiệu khó chịu về
hô hấp
Khó chịu về hô
hấp có tính chủ
quan
Khó thở nhẹ và
trung bình
Khó thở nặng
Nhịp thở ≤ 20l/p Nhịp thở > 20 l/p Thở rít, co kéo,
tím quanh môi,
pCO2 > 45mmHg,
nhịp thở > 30l/p
Thở rít nặng, co
kéo, tím tái, mê
sảng, giảm O2,
ngừng thở
Khi nghi ngờ VTTC, cần đặc biệt cẩn trọng khi thăm khám. Với người
lớn, nên soi thanh quản khi thăm khám. Đối với trẻ em, nên giữ trẻ thật yên,
đưa vào phòng mổ có bác sỹ gây mê và phẫu thuật viên có kinh nghiệm để soi
đánh giá thanh khí phế quản trực tiếp. Việc thăm khám không cẩn thận, dù là

Tỷ lệ âm tính giả có khi lên tới 56% .
25
Siêu âm: Một phương pháp chẩn đoán VTTC khác được nhắc đến
trong y văn là siêu âm. Trên siêu âm, VTTC có hình ảnh “dấu hiệu Alphabet
P” khi siêu âm xuyên qua màng giáp móng, biểu hiện bóng âm của xương
móng và sụn nắp phù nề ở mức màng giáp móng theo bình diện đứng dọc rất
dễ nhận ra .

Hình 1-8: Hình ảnh siêu âm thanh thiệt bình thường (hình bên trái) và
viêm thanh thiệt cấp (hình bên phải)
1.6.4. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định: dựa vào soi thanh quản thấy sụn nắp sưng nề đỏ.
Đối với những trường hợp không soi được thanh quản, phim XQ cổ nghiêng
cũng có giá trị trong chẩn đoán .
Tuy nhiên, ngay cả với những phương tiện tiên tiến hiện nay, việc chẩn
đoán VTTC không phải lúc nào cũng dễ dàng. Một nghiên cứu cho thấy
VTTC lúc đầu đã bị chẩn đoán nhầm ở 36 – 50% trường hợp.
Chẩn đoán phân biệt: VTTC cần chẩn đoán phân biệt với viêm họng
do Streptococcus, bạch hầu, ap – xe quanh amidan, và bệnh bạch cầu đơn
nhân nhiễm trùng (infectious mononucleosis), và đặc biệt dễ nhầm với viêm
thanh quản cấp do virus (croup). VTTC về lâm sàng khác với croup ở diễn
tiến ngày càng xấu đi, không có tiếng ho ông ổng đặc trưng của croup, và tình
trạng viêm sưng đỏ của thanh thiệt (trong trường hợp croup, thanh thiệt chỉ đỏ