BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
***
LÊ QUANG MINH
NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP BẰNG PHẪU THUẬT
CẮT TÚI MẬT NỘI SOI
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62720125
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hà Nội – 2013
Công trình được hoàn thành tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y
Dược lâm sàng 108
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS.Nguyễn Cường Thịnh
2. GS.TS. Lê Trung Hải
Phản biện 1: PGS.TS. Hoàng Mạnh An
Phản biện 2: PGS.TS. Trịnh Hồng Sơn
Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Ngọc Bích
Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp trường tại
Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108
Vào hồi: giờ ngày tháng năm
Có thể tìm luận án tại:
1. Thư viện quốc gia
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm túi mật cấp (VTMC) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của
túi mật do sự xâm nhập của vi khuẩn. Đây là một trong những cấp cứu
ngoại tiêu hóa thường gặp. Nguyên nhân gây VTMC chủ yếu do sỏi
TM (trên 90%), số còn lại có thể do chấn thương, bỏng, sau phẫu thuật,

1. Ý nghĩa của đề tài
Đề tài có tính thời sự vì VTMC là một cấp cứu ngoại khoa thường
gặp và có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây. Đối với VTMC,
cắt bỏ TM là phương pháp điều trị tốt nhất và triệt để nhất, và phẫu
thuật nội soi là phương pháp được các phẫu thuật viên ưu tiên lựa chọn.
Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt túi mật trong tình trạng viêm cấp
2
thường khó khăn, phức tạp hơn về kỹ thuật, việc lựa chọn thời điểm
phẫu thuật và các thay đổi kỹ thuật cũng như xử lý các tình huống xảy
ra trong mổ vẫn còn nhiều tranh luận.
Luận án đã làm rõ thêm những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
thường gặp của VTMC, nghiên cứu về chỉ định, thời điểm chỉ định
CTMNS dựa vào mức độ viêm của TM theo Hướng dẫn của Hội nghị
Tokyo (2007), qua đó cho thấy 100% VTMC mức độ nhẹ và 56,9%
VTMC mức độ vừa được chỉ định CTMNS cấp cứu, 71,5% BN mổ
trước 72 giờ và 28,5% BN mổ sau 72 giờ.
Luận án cho biết kết quả sớm của CTMNS điều trị VTMC của 2
nhóm BN mổ trước và sau 72 giờ: Phẫu thuật thành công 87,3%,
chuyển mổ mở 12,7% (trước 72g:10,6%, sau 72g:17,8%),Thời gian mổ
trung bình: 56,81 ± 19,35 phút (sau 72 giờ: 69,46 ± 13p, sau 72 giờ
52,17 ± 11p), tai biến trong mổ 9,5%, biến chứng sớm sau mổ 7,2%,
Thời gian nằm viện trung bình: 7,1 ± 2,3 ngày (trước 72g: 6,2 ± 2,2,
sau 72g: 8,3 ± 2,3). Kết quả chung của phẫu thuật: Tốt: 86,3%, trung
bình: 13%, xấu: 0,7%, không có tử vong.
Luận án đã tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tổn thương hoại
tử của túi mật, thời gian mổ kéo dài và tỷ lệ chuyển mổ mở.
2. Cấu trúc luận án
Luận án có 129 trang: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (33 trang),
đối tượng và phương pháp nghiên cứu (20 trang), kết quả nghiên cứu
(32 trang), bàn luận (39 trang), kết luận (2 trang), khuyến cáo (1 trang).

thích niêm mạc bằng cơ học hoặc truyền chất kích thích như Lecithin.
Phải chăng, cơ chế bệnh sinh của VTMC gồm cả 2 yếu tố là sự tắc nghẽn
của ống cổ TM và sự kích thích liên tục của các tác nhân (cơ học, hóa
học) lên niêm mạc TM. Khi TM bị viêm, các hóa chất trung gian được
giải phóng vào máu làm TM phù nề, thiểu dưỡng, vi khuẩn và bạch cầu
đa nhân xâm nhập dẫn đến hoại tử niêm mạc và thành TM.
1.2.3. Chẩn đoán viêm túi mật cấp
- Theo Hội PTNS Châu Âu 2006 (European Association of
Endoscopic Surgery- EAES) chẩn đoán VTMC nếu thỏa mãn một trong
hai điều kiện sau :
a. Đau hạ sườn phải > 6 h và siêu âm có bằng chứng của VTMC
(có sỏi mật, thành TM dày, phù nề, Murphy (+) trên siêu âm, dịch
quanh túi mật).
b. Đau hạ sườn phải > 6 h, siêu âm có sỏi mật, và một hoặc những
triệu chứng : Sốt > 38
0
c, bạch cầu > 10G/l, CRP > 3mg/dl.
- Theo Hội nghị Tokyo 2007:
Chẩn đoán VTMC dựa vào các tiêu chuẩn sau:
a. Viêm tại chỗ: Murphy(+), hạ sườn phải có mass/ đau/ sờ thấy
túi mật
b. Dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân: Sốt, CRP > 3mg/dl, bạch cầu tăng
c. Chẩn đoán hình ảnh: Hình ảnh đặc trưng của VTMC
Chẩn đoán xác định VTMC khi:
1. Có 1 tiêu chuẩn trong mục a và 1 trong mục b
2. Mục c khẳng định chẩn đoán khi nghi ngờ trên lâm sàng, sau
khi loại trừ viêm gan cấp, các bệnh lý cấp tính trong ổ bụng và viêm túi
mật mãn.
Chẩn đoán hình ảnh VTMC
a. Siêu âm: Dấu hiệu Sono- Murphy (+);Thành TM dày ≥ 4mm

Đến nay, CTMNS đã được chấp nhận là an toàn để điều trị VTMC
khi được thực hiện bởi các chuyên gia về PTNS, và được cho là tốt hơn
cắt TM mở vì tỉ lệ biến chứng thấp, thời gian nằm viện ngắn, sức khoẻ
sớm phục hồi
1.3.4. Chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp
1.3.4.1. Hướng dẫn của Hội nghị Tokyo (2007):
Dựa vào mức độ viêm của TM:
+ VTMC mức độ nhẹ (độ 1): CTMNS sớm được ưu tiên lựa chọn.
+ VTMC mức độ trung bình (độ 2): CTMNS sớm khi BN đến
<72g từ khi khởi phát. Trường hợp tình trạng viêm tại chỗ của TM nặng
hơn (đánh giá theo các yếu tố: khởi phát > 72 giờ, thành túi mật dày >
8mm, số lượng bạch cầu > 18 G/l): điều trị nội khoa và dẫn lưu TM
sớm được ưu tiên lựa chọn, CTMNS trì hoãn được chỉ định sau khi tình
trạng viêm túi mật tạm ổn định.
+ VTMC mức độ nặng (độ 3): có rối loạn chức năng các cơ quan:
kháng sinh, chọc hút, dẫn lưu TM. Cắt túi mật sau 1 - 2 tháng, khi bệnh
nhân ổn định
* Theo Hướng dẫn Tokyo, CTMNS chỉ định đối với VTMC mức độ
1 và 2.
1.3.4.2. Chỉ định theo Salam Zakko (sơ đồ trang 5)
1.3.4.3. Chuyển mổ mở: Do khó khăn về kỹ thuật và tai biến  thời
điểm tối ưu chuyển mổ mở: khi khó khăn không kiểm soát được qua
nội soi (kinh nghiệm PTV và cơ sở phẫu thuật là một trong những điều
kiện quyết định)
5
1.3.4.4. Thời điểm chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp
Nhiều tác giả trong và ngoài nước so sánh CTMNS trước và sau
72 giờ (từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên) đã khuyến cáo: nên cắt
TM viêm cấp trong vòng 72 giờ đầu vì viêm dính ít, lỏng lẻo, "giường"
TM bóc tách còn tương đối dễ, kết quả phẫu thuật nhóm sớm tốt hơn

nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy CTMNS tốt hơn so với mổ
mở trong điều trị VTMC vì tỉ lệ biến chứng thấp, thời gian nằm viện
ngắn và các PTV có kinh nghiệm có thể thực hiện CTMNS trong
VTMC một cách an toàn. Atul (2002) thống kê 173 BN VTMC cho kết
Viêm túi mật cấp  Vào viện : kháng sinh,truyền dịch, Tìm các yếu tố nguy cơ phẫu thuật
Nguy cơ thấp (ASA I,II) Nguy cơ cao (ASAIII,V)
Lâm sàng cải thiện Lâm sàng không cải thiện
Cắt túi mật theo kế hoạch Cắt túi mật cấp cứu Cho ra viện Dẫn lưu mật qua da
Chọn các phương pháp điều trị không mổ
Lâm sàng cải thiện Lâm sàng không cải thiện
6
quả: có 71(41%) BN CTMNS ngay từ đầu, 102 BN điều trị kháng sinh
(59%) sau đó CTMNS (19 BN phải dẫn lưu TM trước khi CTMNS) cho
thấy: Thời gian nằm viện ngắn hơn đáng kể trong nhóm CTMNS sớm
so với nhóm CTMNS muộn (P <.001). tỷ lệ chuyển mổ mở ở nhóm mổ
sớm 5,6%, thấp hơn nhóm mổ muộn 11,5%. Trần Thiện Trung, Võ Văn
Sở (2010), qua 369 BN VTMC được CTMNS nhận xét: tỷ lệ CTMNS
thành công 94,4%, thời gian mổ trung bình 93,3 phút, ngày nằm viện
trung bình 4,2, tỷ lệ chuyển mổ mở 5,6% (giảm dần theo thời gian), tai
biến chung 17,1%, biến chứng sau mổ 12.3%, không có tử vong.
1.3.6. Một số yếu tố liên quan đến chỉ định và kết quả phẫu thuật
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc chuyển từ CTMNS sang mổ
mở được thông báo trên các y văn, bao gồm tuổi cao, béo phì, độ dày
thành TM, mức độ viêm của TM, bệnh kết hợp, sẹo mổ cũ, sự trì hoãn
mổ Paolo (2006) nghiên cứu, đánh giá liên quan giữa một số triệu
chứng và mức độ viêm của TM qua 218 BN cho thấy: 71,4% VTMC độ
3 có sốt và phản ứng hạ sườn phải, 64,3% có số lượng bạch cầu tăng
cao. Low Shiong-Wen (2009) nghiên cứu 122 BN VTMC nhận xét: tuổi
tác, độ dày thành TM là những yếu tố rủi ro chính để chuyển sang mổ
mở (thành dày > 5mm: 45,5% chuyển sang mổ mở, thành dày < 5mm

2.5. Phương pháp nghiên cứu
2.5.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang can thiệp, có so sánh đối chứng.
2.5.2.Phương pháp chọn mẫu
- Thu nhận thông tin của bệnh nhân vào mẫu bệnh án thống nhất.
- Kết quả phẫu thuật chia thành hai nhóm:
+ Nhóm 1: Bệnh nhân CTMNS trước 72g từ khi xuất hiện triệu
chứng đầu tiên.
+ Nhóm 2: Bệnh nhân CTMNS sau 72 giờ từ khi xuất hiện triệu
chứng đầu tiên.
2.5.3. Cách tính cỡ mẫu
- Cỡ mẫu được tính theo công thức: N= Z
2
(1- α/2)
P (1 - P)/d
2
Trong đó:
Z : trị số từ phân phối chuẩn,
α : xác suất sai lầm loại1,
P: tỷ lệ chuyển mổ mở của CTMNS điều trị VTMC,
d: độ chính xác (hay sai số cho phép), giá trị của d nằm trong
khoảng từ 0 - 1 và có thể ước tính giá trị này.
Trong nghiên cứu lấy mức ý nghĩa 95%, giá trị các tham số là: α =
0,05 ; Z
0,975
= 1,96 ; P = 0,11 ; d = 0,05 ; N = 156 (nghiên cứu có 158 BN)
2.5.4. Sơ đồ nghiên cứu
2.6. Phương tiện nghiên cứu
VTMC  Nhập viện:
• Kháng sinh + Truyền dịch

nôn, nôn
- Triệu chứng thực thể: Túi mật to, điểm túi mật đau, phản ứng
thành bụng vùng hạ sườn phải, bụng có dịch
- Toàn thân: Sốt, mạch nhanh, huyết áp
- Xét nghiệm máu: Số lượng bạch cầu, hồng cầu, huyết sắc tố,Ure,
Creatinin, đường máu, Bilirubin, SGOT và SGPT, các chỉ số về đông
máu
- Điện tim, X quang phổi, bụng
- Siêu âm ổ bụng:
+ Kích thước, hình dạng, tình trạng đường mật, túi mật
+ Độ dày thành túi mật: được chia thành 3 độ
∙ Độ 1: thành dày ≥ 4mm - 5 mm
∙ Độ 2: thành dày > 5mm - 8 mm
∙ Độ 3: thành dày > 8 mm
+ Các hình ảnh khác trong ổ bụng: gan, lách, các tổn thương
khác
- Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện.
- Phân loại bệnh nhân: theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Gây mê Hoa
Kỳ (ASA)
2.7.3. Chỉ định
2.7.3.1. Chỉ định
Chỉ định CTMNS điều trị VTMC trong nghiên cứu thực hiện theo
Hướng dẫn của Hội nghị Tokyo (2007)
- Phân loại mức độ viêm của túi mật theo Hội nghị Tokyo(2007)
+ Mức độ nhẹ (mức độ 1): VTMC nhẹ, chỉ có phản ứng viêm tại
chỗ, không có rối loạn chức năng các cơ quan.
+ Mức độ trung bình (mức độ 2): VTMC có một hoặc nhiều tiêu
chuẩn sau: Bạch cầu > 18 G/l, sờ thấy mass ở hạ sườn phải, thời gian
mắc bệnh > 72 giờ, xuất hiện các tổn thương: viêm phúc mạc mật, áp
xe túi mật, áp xe gan, túi mật hoại tử, hoại thư túi mật.

mật.
- Các bệnh nhân VTMC mức độ nặng, có điểm ASA 4 và 5
2.7.3.4. Các phương pháp cắt túi mật và kỹ thuật kết hợp: xuôi dòng,
ngược dòng, cắt gần toàn bộ , chọc hút TM, đặt Kehr, Spongel
chuyển mổ mở
2.7.4. Kết quả phẫu thuật
2.7.4.1. Tình trạng chung: Diễn biến sau mổ (mạch, huyết áp, nhiệt độ,
đau ), thời gian trung tiện, hậu phẫu, dẫn lưu
2.7.4.2. Biến chứng sau mổ và xử trí
2.7.4.3. Tổn thương giải phẫu bệnh (chia thành 3 giai đoạn): Túi mật
viêm phù nề xung, xuất huyết, túi mật viêm mủ, viêm túi mật hoại tử
2.7.4.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật (theo tiêu chuẩn của Văn Tần).
10
- Kết quả tốt: BN trung tiện từ 24- 48 giờ, ít đau; không có biến
chứng, ra viện trong vòng 6 ngày.
- Kết quả trung bình: BN trung tiện sau 48 giờ, đau nhiều, phải
dùng giảm đau trong 3 ngày, có biến chứng nhưng điều trị bảo tồn khỏi;
ra viện bình thường sau 6 -10 ngày.
- Kết quả xấu: BN trung tiện sau 48 giờ, đau nhiều và phải dùng
giảm đau 3 - 5 ngày; có biến chứng phải mổ lại, ra viện sau 10 ngày.
2.7.5. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan
- Một số yếu tố liên quan đến thời gian mổ và chuyển mổ mở.
- Tổn thương túi mật và các kỹ thuật hỗ trợ, tỉ lệ chuyển mổ mở.
- Tổn thương túi mật và các tai biến trong mổ.
2.8. Xử lý số liệu
- Dữ liệu nghiên cứu được thu thập vào một mẫu bệnh án thống nhất
- Xử lý số liệu bằng các thuật toán thống kê y học, tính tỷ lệ phần
trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, kiểm định khi bình phương
- Sử dụng phần mềm SPSS 14.0 năm 2007
Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Hình ảnh
Siêu âm
n (%)
mổ < 72 g
(n=113)
mổ ≥ 72 g
(n=45)
p
Túi mật to 158 (100%) 113 (100%) 45 (100%)
Thành TM dày
≥ 4 - 5mm
> 5- 8mm
> 8mm
32 (20,3%)
83 (52,5%)
43 (27,2%)
29 (25,7%)
66 (58,4%)
18 (15,9%)
3 (6,7%)
17 (37,8%)
25 (55,6%)
0,033
Túi mật có sỏi 139 (88,0%) 105 (92,9%) 34 (75,6%) 0,035
Túi mật không
có sỏi 17 (10,7%) 7 (6,2%) 10 (22,2%) 0,035
Túi mật có
Polyp 2 (1,3%) 1 (0,8%) 1 (2,2%)
Sỏi kẹt cổ túi
mật 22 (13,9%) 18 (15,9%) 4 (8,9%) 0,035

ASA 2 (n = 63; 39,8%) 36 (31,9%) 27 (60,0%)
ASA 3 (n = 2; 1,4%) 1 (0,8%) 1 (60,0%)
Mức độ
viêm của
túi mật
VTMC mức độ nhẹ (n = 93,
58,8%)
76 (81,7%) 17 (18,3%)
VTMC mức độ vừa(n = 65,
41,1%)
37 (56,9%) 28 (43,1%)
- Nhận xét:VTMC mức độ nhẹ chiếm 58,8%, 98,6% điểm ASA 1 và 2
3.5. Tổn thương quan sát trong mổ
3.5.1. Tổn thương quan sát trong mổ
Bảng 3.9. Tổn thương quan sát trong mổ
- Nhận xét:
+ 100% BN túi mật to, thành dày, viêm dính
+ 58,4% TM phù nề ở nhóm mổ trước 72g, 82,2% TM hoại tử ở
nhóm mổ sau 72g
+ 48,9% BN mổ sau 72g có mức độ viêm dính nhiều.
3.5.2. Tình trạng tam giác Calot và ống túi mật
Bảng 3.10. Tình trạng tam giác Calot và ống túi mật
Mức độ viêm dính n= 158
mổ < 72g
(n=113)
mổ ≥ 72g
(n= 45)
P
Tổn thương (n= 158)
mổ <72g ( n=

18 (15,9%) 4 (8,8%) 0,035
Túi mật viêm
dính
Dính vừa
Dính nhiều
110
(58,2%)
48
(30,4%)
87 (64,6%)
26 (23%)
23 (42,2%)
22 (48,9%)
0,035
13
Tam giác Calot
Dính ít
Dính nhiều
76 (48,1%)
82 (51,9%)
65 (57,5%)
48 (42,5%)
11 (24,4%)
34 (75,6%)
0,04
Ống túi mật
Dính ít
Dính nhiều
69 (43,7%)
89 (56,3%)

mổ trước 72 giờ là 6,2% và 4,4%, khác biệt có ý nghĩa (p = 0,03)
3.7.2. Các kỹ thuật kết hợp trong phẫu thuật
Bảng 3.11. Các kỹ thuật kết hợp
Các kỹ thuật n=158
mổ<72g
(n=113)
mổ≥72g
(n=45)
p
Chọc hút dịch túi mật
57
(36,1%)
31
(27,4%)
26
(57,8%)
0,03
Chụp đường mật trong mổ 2 (1,3%) 0 (0%) 2 (4,4%)
Đặt Kehr, khâu phục hồi
đường mật
2 (1,3%) 0 (0%) 2 (4,4%)
Đặt Spongel giường túi mật 4 (2,6%) 2 (1,8%) 2 (4,4%)
- Nhận xét:
+ 57,8% BN mổ sau 72 giờ phải chọc hút làm xẹp TM trước mổ
Biểu đồ 3.8. Chỉ định CTMNS theo mức độ viêm của túi mật
15
+ 2/158 (1,3%) phải đặt Kehr, khâu phục hồi đường mật do bị tổn
thương
3.7.3. Chuyển mổ mở
Bảng 3.12. Chuyển mổ mở

8 (17,8%)
0,035
Do tai biến
+ Chảy máu
+ Tổn thương đường mật
5 (3,2%)
3 (1,9
%)
2 (1,3%)
2 (1,8%)
2 (1,8%)
0 (0%)
3 (6,6%)
1 (2,2%)
2 (4,4%)
0,035
- Nhận xét:
+ Chuyển mổ mở: 12,7%, nhóm mổ sau 72g: 28,9%, trước 72g:
6,2%
+ Lý do chuyển mổ mở: Do khó khăn về kỹ thuật: 7,6%, Do tai
biến: 3,2%
3.8. Kết quả cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp
3.8.1. Thời gian mổ
Bảng 3.13. Thời gian mổ
Thời gian
mổ
(phút)
n =138 mổ < 72g
(n =101)
mổ ≥ 72g

3.8.3. Diễn biến sau mổ
Bảng 3.15. Diễn biến sau mổ
n =138 mổ < 72g
(n=101)
mổ ≥ 72g
(n=37)
p
Sốt 13(9,4%)
9 (8,9
%)
4
(10,8%)
0,053
Đau
Đau ít 116 (84,1%)
88
(87,1%)
28
(75,7%)
0,035
Đau
vừa
10 (7,2%) 6 (5,9%)
4
(10,8%)
Đau
nhiều
12 (8,7%) 7 (7,0%)
5
(13,5%)

95(68,8%)
83
(82,2%)
12
(32,4%)
0,035
48 -
72 g
31(22,5%)
13
(12,9%)
18
(48,7%)
> 72 g 12 (8,7 %) 5 (4,9%)
7
(18,9%)
Kháng
sinh
2
kháng
sinh
119(86,2%)
94
(93,0%)
25
(67,6%)
0,035
3
kháng
sinh

n=138 mổ < 72g
(n=101)
mổ ≥ 72g
(n=37)
p
Nhiễm khuẩn
vết mổ
4 (2,9%)
2(2,0%) 2(5,4%)
0,055
Đọng dịch 3 (2,2%)
2 (2,0%) 1 (2,7)
Chảy máu lỗ
trocar
2 (1,4%)
1 (1,0%) 1 (2,7%)
Rò mật
1(0,7%) 1(1,0%)
Tổng cộng 10 (7,2%)
6 (6,0%) 4(10,8%)
Ngày
nằm viện
n=138 mổ < 72g
(n=101)
mổ ≥ 72g
(n=37)
p
3 – 5 119 (86,2%) 95 (94,0%) 24 (64,9%) 0,03
6 -10 12 (8,7%) 4 (4,0%) 8 (21,6%) 0,03
> 10 7 (5,1%) 2 (2,0%) 5 (13,5%) 0,03

(n=37)
3 (8,1%) 5 (13,5%) 29 (78,4%) 0,043
Sốt

≥ 38
0
(n=71) 19 (26,7%) 9 (12,7%) 43 (60,6%) 0,043
Hội chứng 20 (20,4%) 21 (21,4%) 57 (58,1%) 0,043
Kết quả phẫu thuật
n=138 mổ <
72g
(n=101)
mổ ≥
72g
(n=37)
p
PTNS
thành công
(138/158BN)
(87,3%)
Tốt 119
(86,3%)
95
(94,1%)
24
(64,9%)
<
0,001
Trung
bình

(n=69)
17(18,1%) 2(15,4%) 3(15,8%) 12(23,1%)
VTM mủ
(n= 27)
24(25,5%) 3(23,1%) 6(31,6%) 9(17,3%)
VTM hoại
tử
(n= 62)
53(56,4%) 8(61,5%) 10(52,6%) 31(59,6%)
p 0,032
- Nhận xét:
+ VTM hoại tử: 56,4% Đau cả HSP và thượng vị, 61,5% có cơn
đau dữ dội
+ Phản ứng bụng HSP: 59,6%, mass HSP: 52,6% trong VTM hoại tử
3.9.2. Liên quan giữa chỉ số sinh hóa với mức độ tổn thương túi mật:
Bảng 3.23. Chỉ số sinh hóa và tổn thương túi mật
Tổn thương túi mật
Chỉ số sinh hóa
VTM
phù nề
(n=69)
VTM mủ
(n=27)
VTM
hoại tử
(n=62)
p
Đường > 7mmol/l (n =
42; 26,6%)
10

Thành TM dày ≥ 4-5mm: gặp 8,1%
Thành TM dày > 8mm: gặp 51,6%
3.10. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
3.10.1. Một số yếu tố liên quan đến thời gian mổ và chuyển mổ mở
Bảng 3.24. Một số yếu tố liên quan đến thời gian mổ và chuyển mổ mở
Thời gian mổ ( phút )
Chuyển mổ
mở
≤ 60p
(n = 114)
> 60p
(n = 24)
P/Ư HSP 25 (21,9%) 17 (70,8%) 19 (95%)
BC ≥ 15G/l 17 (14,9%) 12 (50,0 %) 15 (75%)
Thành TM > 8mm 21 (18,4%) 15 (62,5%) 14 (70%)
Dịch quanh TM 16 (14,0%) 14 (58,3%) 14 (70%)
p 0,03 0,03
- Nhận xét:
+ Phản ứng thành bụng HSP, bạch cầu > 15G/l, thành TM > 8mm
và dịch quanh TM có liên quan đến thời gian mổ kéo dài trên 60 phút
+ Các triệu chứng phản ứng thành bụng HSP, bạch cầu > 15G/l, thành
TM dày > 8mm và dịch quanh TM có liên quan đến chuyển mổ mở
3.10.2. Liên quan giữa tổn thương túi mật và tai biến trong mổ
Bảng 3.25. Liên quan giữa tổn thương túi mật và tai biến trong mổ
Tổn thương
Tai biến
VTM phù
nề
(n=69)
VTM mủ

VTMC mức độ nhẹ
( n = 93)
88
(94,6%)
5
(5,4%)
0,03
VTMC mức độ trung
bình ( n = 65)
50
(77,8%)
15
(23,1%)
- Nhận xét: Tỷ lệ chuyển mổ mở tỷ lệ thuận với mức độ viêm của
túi mật:
+ Với VTMC nhẹ có 5,4% BN phải chuyển mổ mở
+ Với VTMC trung bình có 23,1% BN phải chuyển mổ mở

Chương 4 - BÀN LUẬN
4.1. Dịch tễ học
4.1.1. Tuổi, giới, địa dư, tình trạng công việc: Kết quả về tuổi và giới
trong nghiên cứu không có sự khác biệt với các tác giả trong và ngoài
nước. Tuổi trung niên gặp nhiều hơn tuổi trẻ. Nghiên cứu này không
thấy sự khác biệt về tần suất mắc VTMC giữa các nhóm BN ở các vùng
miền cũng như làm các công việc khác nhau.
4.1.2. Tiền sử và các bệnh kết hợp: Tăng huyết áp gặp nhiều nhất:
22,1%. Mổ bụng cũ gặp 5 BN chiếm 3,5% (2 cắt dạ dày, 1 mổ đẻ, 2 cắt
ruột thừa). 2 BN cắt dạ dày phải chuyển sang mổ mở.
4.1.3. Thời điểm nhập viện: Có 125 BN (79,1%) nhập viện trước 72g
sau khi có triệu chứng đầu tiên, 33 BN (20,9%) nhập viện sau 72g.Tuy

hơn đáng kể và nằm viện dài hơn.
4.4. Phân loại bệnh nhân trước mổ
Phân loại trước mổ theo tiêu chuẩn ASA cho thấy: ASA1:93BN,
ASA 2:63BN, ASA3:2BN. Phân loại mức độ viêm của TM theo hướng
dẫn của Hội nghị Tokyo năm 2007 như sau: Có 58,9% BN VTMC mức
độ nhẹ, 41,1% BN VTMC mức độ vừa, các BN VTMC mức độ nhẹ,
ASA 1 và 2 được chỉ định CTMNS sớm. Đây cũng là yếu tố thuận lợi
để CTMNS đạt kết quả tốt.
4.5. Tổn thương quan sát trong mổ
4.5.1. Tình trạng túi mật
- Dịch quanh TM:66(41,8%),100% BN mổ sau 72 giờ có dịch
quanh TM
- Túi mật to: gặp 100% các trường hợp, đây là một trong những
yếu tố gây nhiều khó khăn, ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
- Thành túi mật dày: Toàn bộ BN có thành TM dày ≥ 4mm, độ dày
thành TM tỷ lệ thuận với thời gian chờ mổ(bảng 3.1), và có liên quan
đến tổn thương TM (biểu đồ 3.5): 55,6% BN mổ sau 72g thành TM dày
> 8mm, 74,4% trường hợp TM hoại tử thành dày > 8mm.
- Tình trạng viêm dính: liên quan đến thời điểm chỉ định mổ (nhóm
mổ < 72g:23%, nhóm mổ ≥ 72g:48,9%), đây là một minh chứng cho
vai trò của mổ sớm trong VTMC.
- Hình thái tổn thương: Tổn thương viêm phù nề phần lớn gặp ở
nhóm mổ trước 72g(58,4%), viêm hoại tử gặp 82,2% ở nhóm mổ sau 72g.
4.5.2. Tình trạng tam giác Calot và ống túi mật trong mổ
- Tam giác Calot và ống TM: Mức độ viêm dính của hai thành
phần này có liên quan với thời gian chờ mổ: viêm dính ít phần lớn
thuộc nhóm mổ trước 72g (tam giác Calot:57,5%, ống TM: 52,2%),
viêm dính nhiều gặp phần lớn ỏ nhóm mổ sau 72g (Tam giác Calot:
75,6%, ống TM: 77,8%).
4.5.3. Mức độ khó của phẫu thuật

chảy máu (2,2%), tổn thương đường mật (1,3%)
- Tai biến chung gặp 9,5%: nhóm mổ sau 72g (21,6%) gặp nhiều
hơn nhóm mổ trước trước 72g (5,0%).
4.7.3. Diễn biến sau mổ
Có 13 trường hợp sốt sau mổ, chiếm 9,4%, phần lớn T
0
≤ 38
0
c,
thường tự hết sau 1-2 ngày. Phần lớn BN chỉ đau ít và vừa sau mổ (126
BN: 91,3%), có 12 BN (8,7%) đau nhiều: nhóm mổ trước 72g: 7%, sau
72 giờ:13,5%, khác biệt có ý nghĩa (p= 0.035).
95 BN (68,8%) trung tiện sau 24g, 8 BN(5,8%) sau 72g. 12 BN phải
nằm theo dõi ở hậu phẫu trên 72g do trong mổ có tai biến hoặc bệnh kết
hợp tăng lên. Thời gian trung tiện và hậu phẫu ở nhóm mổ trước 72 giờ
ngắn hơn nhóm mổ sau 72 giờ, khác biệt có ý nghĩa (p=0,035).
Đa số BN sau mổ (86,2%) chỉ cần dùng 2 kháng sinh. BN mổ sau
72g, tổn thương TM hoại tử hoặc chuyển mổ mở thường phải dùng 3
kháng sinh.
4.7.4. Biến chứng sớm sau mổ
- Tỷ lệ biến chứng chung sau mổ gặp 7,2%, không gặp các biến
chứng nặng sau mổ, không có trường hợp nào phải mổ lại để xử trí biến
chứng.
4.7.5. Thời gian nằm viện
- Ngày nằm viện trung bình của BN trong nghiên cứu là 7,1± 2,3,
nhóm mổ trước 72g có ngày nằm viện trung bình ngắn hơn nhóm mổ
sau 72g (6,2 ± 2,2 so với 8,3± 2,3, khác biệt có ý nghĩa, p=0,03).
- 94% BN mổ trước 72g có ngày nằm viện từ 3 - 5ngày, 13,5% BN
mổ sau 72g có ngày nằm viện trên 10 ngày, khác biệt có ý nghĩa (p = 0,03)
KẾT LUẬN