BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN ĐƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ TRÍT HẸP HẬU MÔN
BẰNG PHẪU THUẬT
CẮT CƠ VÒNG TRONG PHÍA BÊN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2008


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN ĐƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ TRÍT HẸP HẬU MÔN
BẰNG PHẪU THUẬT
CẮT CƠ VÒNG TRONG PHÍA BÊN


1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Lòch sử nghiên cứu trong và ngoài nước.
1.2 Sơ lược giải phẫu vùng ống hậu môn.
1.3 Sơ lược về sinh lý hậu môn-trực tràng.
1.4 Sự lành vết thương
1.5 Bảng phân loại trít hẹp hậu môn.
1.6 Các phương tiện cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán.
1.7 Điều trò.

3
5
24
27
29
31
38

CHƯƠNG 2 . ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu

45
46

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ
3.1 Bệnh nhân.
3.2 Các đặc điểm lâm sàng.
3.3 Các đặc điểm cận lâm sàng.

Phần đánh giá kết quả phẫu thuật.

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1 Bệnh nhân.
4.2 Các đặc điểm lâm sàng.
4.3 Các đặc điểm cận lâm sàng.
4.4 Phẫu thuật
4.5 Kết quả trong mổ.
4.6 Kết quả sau mổ.
4.7 Liên quan giữa thương tổn THHM với phẫu thuật
và các biến chứng sau phẫu thuật
4.8 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với thương tổn THHM
4.9 Liên quan giữa nguyên nhân gây bệnh với thương tổn THHM
4.10 Liên quan giữa đau và bí tiểu sau mổ
4.11 Liên quan giữa đường kính chỗ hẹp hậu môn trước mổ
với thương tổn THHM.
4.12 Liên quan giữa đường kính chỗ hẹp hậu môn sau mổ
với sự thiếu tự chủ của hậu mơn.
4.13 Đánh giá kết quả phẫu thật.
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1
Bệnh án nghiên cứu
2
Hình minh họa.
3
Danh sách bệnh nhân.


: Cơ vòng ngoài

ĐK

: Đường kính

ĐKTM

: Đường kính trước mổ

ĐKSM

: Đường kính sau mổ

ĐM

: Động mạch

HM

: Hậu môn

HMNT

: Hậu môn nhân tạo

HM-TT

: Hậu môn-trực tràng


: Thành phố

TTGP

: Thương tổn giải phẫu


DANH MỤC CÁC BẢNG

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1

Bảng thang điểm đánh giá són phân của Oliveira

27

Bảng 3.2

Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh

61

Bảng 3.3

Số bệnh nhân phân bố theo đo điện cơ


71

Bảng 3.9

Số bệnh nhân phân bố theo thời gian theo dõi bệnh

71

Bảng 3.10 Số bệnh nhân phân bố theo biến chứng thiếu tự chủ của hậu mơn 72
Bảng 3.11 Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM
với phương pháp phẫu thuật.
Bảng 3.12 Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM với đau sau mổ

73
74

Bảng 3.13 Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM
với bí tiểu sau mổ

75


Bảng 3.14. Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM
với chảy máu sau mổ

75

Bảng 3.15. Kết quả liên quan giữa thương tổn THHM
với sự thiếu tự chủ của hậu môn sau mổ.



DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1

Số bệnh nhân phân bố theo tuổi

59

Biểu đồ 3.2

Số bệnh nhân phân bố theo giới

60

Biểu đồ 3.3

Số bệnh nhân phân bố theo đòa bàn dân cư

60

Biểu đồ 3.4

Số bệnh nhân phân bố theo nghề nghiệp

61



Biểu đồ 3.10

Số bệnh nhân có và không làm HMNT trên dòng

66

Biểu đồ 3.11

Số bệnh nhân phân bố theo đường kính lỗ hậu môn sau mổ

67

Biểu đồ 3.12

Số bệnh nhân có dữ liệu phân bố chuẩn

68

Biểu đồ 3.13

Tỷ lệ chảy máu sau mổ

69

Biểu đồ 3.14

Số bệnh nhân đau sau mổ

70


8

Hình 1.3. Giải phẫu bên trong ống hậu môn

15

Hình 1.4. Cấu tạo thành ống hậu môn

16

Hình 1.5. Cấu tạo hệ cơ của ống hậu môn

17

Hình 1.6. Động mạch ống hậu môn-trực tràng

20

Hình 1.7. Tónh mạch ống hậu môn-trực tràng

21

Hình 1.8. Sự phân bố các đầu tận cùng thần kinh cảm giác
của ống hậu môn.
Hình 1.9. Hình ảnh siêu âm nội soi ống hậu môn bình thường

23
33


Hình 2.18. Bộ que nong Hégar A

51

Hình 2.19. Bộ que nong Hégar B

52

Hình 2.20. Hình minh họa các hình thái thương tổn THHM

56


1

MỞ ĐẦU
Bệnh trít hẹp hậu môn (THHM) tương đối ít gặp [53], tỉ lệ THHM
sau phẫu thuật cắt tró từ 1,8 đến 5%, chẩn đoán bệnh không khó nhưng
việc điều trò đòi hỏi nhiều cân nhắc cẩn trọng, nếu không, sẽ để lại hậu
quả rối loạn chức năng kìm giữ phân của ống hậu môn [7], [9], [15], [35],
[53], [78].
Về phương diện cơ học, THHM là tình trạng lòng ống hậu môn hẹp.
Về phương diện chức năng, đó là sự rối loạn co giãn cơ vòng hậu môn đưa
đến việc thải phân khó [44], [63]. THHM thường là mắc phải. Nguyên
nhân do tổn thương tại chỗ của các bệnh lý vùng hậu môn, hay hậu quả
của can thiệp các bệnh lý này [19], [53].
Việc đánh giá mức độ thương tổn giải phẫu của THHM trước mổ là
hết sức khó, ngay cả khi có sự hỗ trợ của các phương tiện cận lâm sàng
tiên tiến nhất như siêu âm nội soi HM-TT, chụp cộng hưởng từ với coil nội
lòng ống hậu môn, đều có những hạn chế nhất đònh [49], [53]. Vì lỗ hậu

phát triển đi bằng 2 chân, thì cũng là lúc phát triển các bệnh lý vùng hậu
môn trực tràng (HM-TT), đặc biệt là bệnh tró [56]. Khoảng 400 năm trước
công nguyên, Hippocrate ghi nhận tró và rò hậu môn là những bệnh của
thời đại. Việc điều trò lúc bấy giờ thật giản đơn, dùng vòng sắt nung đỏ đốt
các búi tró, như người thợ rèn bòt móng ngựa. Ý tưởng này được duy trì cho
đến ngày nay, đó là phẫu thuật đốt tró bằng quang đông. Hippocrate đã biết
sử dụng dây để thắt đường rò hậu môn, và được áp dụng cho đến ngày nay
[8], [41].
Tại Anh, năm 1367 John Anderne đã điều trò, giảng dạy bệnh tró và
bệnh rò cạnh hậu môn, ông được xem là tổ sư ngành HM-TT của Anh.
Năm 1835 Frederick Salmon, phẫu thuật viên trưởng của bệnh viện SaintMark Luân Đôn, đưa ra những luận điểm cần thiết và quan trọng trong
việc điều trò các bệnh vùng HM-TT. Ông là người đã biến bệnh viện SaintMark thành một thánh đòa để rao giảng và truyền thụ cho nhiều phẫu thuật
viên trên thế giới về các bệnh lý của vùng hậu môn-đại trực tràng. Tuy
vậy, William Allingham của bệnh viện St. Mark mới là người có công đầu
trong việc xuất bản sách về các bệnh lý HM-TT, là người đầu tiên mô tả
phương pháp điều trò tró bằng cách cột và cắt búi tró [41].


4

Ở Pháp, người bệnh đầu tiên được nói đến trong sách vở bò bệnh vùng
HM -TT là vua Louis XIV. Các bác só của nhà vua thời bấy giờ, đã nghó ra
việc mở rộng đường rò xuyên qua cơ vòng của hậu môn, ý tưởng này được
xem là khởi đầu cho phương pháp phẫu thuật cắt mở đường rò trong điều
trò rò cạnh hậu môn ngày nay. Phẫu thuật về lónh vực HM-TT, chính thức
được công nhận là một chuyên khoa của “Hội phẫu thuật Hoàng gia
Pháp”, kể từ năm 1721 [41].
Ở Hoa Kỳ, người có công đầu khai sáng về ngành HM-TT là
Percivall Pott (1765). Năm 1878, bắt đầu công nhận các bác só chuyên
khoa HM-TT, mà hầu hết được đào tạo tại châu Âu. Joseph W. Mathews

- Ống hậu môn : có nguồn gốc từ củ hậu môn thuộc ngoại phôi bì.
Hai phần này cách nhau màng nhớp. Theo Johnson và Tench, màng
nhớp bình thường sẽ thủng và biến mất trước khi vách niệu-trực tràng phát
triển xuống dưới để ngăn cách 2 cơ quan tiết niệu và trực tràng. Tuy nhiên,
vết tích của màng nhớp vẫn còn sót lại tại thành của vùng ống hậu môntrực tràng, đó là các van hậu môn. Như vậy, biểu mô phía trên các van hậu
môn là biểu mô của ống tiêu hóa (nội phôi bì), biểu mô phía dưới các van
hậu môn là da (ngoại phôi bì) [16], [82].
Những tiến bộ gần đây, về chụp cắt lớp qua kính hiển vi điện tử của
phôi thai và nhuộm hóa mô miễn dòch, đã cho phép tái tạo ba chiều các
cấu trúc của ruột sau trên các mô hình động vật, cho phép xác đònh đặc
điểm cùng các phân loại có thể chấp nhận được về các kiểu dò tật.


6

Các mô tả kinh điển về sự phát triển của trực tràng dựa trên công
trình của Tourneux và Retterer vào cuối thế kỷ XIX, mặc nhận sự hình
thành của ổ nhớp nguyên thủy, về sau, chia ra vách niệu-trực tràng thành
xoang niệu-sinh dục phía trước, ống hậu môn-trực tràng phía sau
(hình.1.1.). Sự liên tục về phía đuôi, với nguyên ủy của hậu môn, màng
nhớp được tách khỏi ngoại bì, sự phát triển bất thường của màng này được
cho là do sự dừng lại nửa chừng theo hướng đầu-đuôi, hoặc do một rối loạn
của sự hòa hợp phía bên tạo ra rò trực tràng-niệu phức tạp kiểu chữ H,
giữa túi trực tràng tòt một đầu với một đoạn nào đó của đường niệu. Mặc
dù khái niệm về ổ nhớp có ích cho đònh nghóa, có tính thực hành của các dò
tật thấp ở nữ, ý kiến giản đơn này đã không được thừa nhận, trong các
nghiên cứu chi tiết tiến hành trên phôi của heo về dò dạng hậu môn-trực
tràng. Sự hiểu lầm về bản chất của màng nhớp, của vách niệu-trực tràng,
lại bò phức tạp thêm do khái niệm của Bill và Johnson khi cho rằng: trực
tràng và nguyên ủy của hậu môn có xu hướng di chuyển ra phía lưng,

Giai đọan phôi thai lúc
4 tuần ( 4mm)

Mầm thận

Nụ niệu quản
Giai đọan phôi tuần 12 (38mm)

“Nguồn: Complex Anorectal disorders, Wexner Steven D & cs, (2005) ”[82].
Hình.1.1. * Bên trái: cấu tạo của phôi 4 tuần , khái niệm truyền thống về sự phát triển của ổ
nhớp, là nơi gặp nhau của túi niệu (allantois), ruột sau, và các ống Wolf. Màng ối tiếp nối với
đầu ngoại bì và tách biệt ra vách niệu-trực tràng,theo hướng đầu-đuôi và sang hai bên.
* Bên phải : cấu tạo của phôi tuần thứ 12, bàng quang và trực tràng được phân cách bởi vách
niệu-trực tràng. ng Wolf đầu xa bò teo đi và các nụ niệu quản hai bên hợp nhất lại tạo ra tam
giác bàng quang (ở nam). Ở nữ, các ống Muller xuất hiện và hợp nhất theo hướng đầu-đuôi. Bầu
xoang-âm đạo tạo ra sẽ thành vòm xa của âm đạo. Ở nam, các ống này teo đi tạo thành túi tinh.

Ngày nay, người ta có những hiểu biết tốt hơn, về tính di truyền đột
biến của các biến dạng hậu môn-trực tràng. Phương pháp nhuộm hóa mô
miễn dòch phôi thai, chụp cắt lớp, đã cung cấp một cách nhìn khác về
sự phát triển của màng nhớp, như là một bất thường đầu tiên trong nhiều
trường hợp, nêu bật sự không thỏa đáng trong các khái niệm qui ước về
phôi thai học của ruột sau [82].


8

ng Wolffian
Niệu
đạo

Bờ hậu môn là giới hạn dưới của ống hậu môn, khó xác đònh chính
xác, hầu hết các tác giả đều chấp nhận bờ hậu môn, là ranh giới giữa chỗ
da khô quanh hậu môn có nang lông và tuyến mồ hôi, với chỗ da nhẵn,
ẩm, không có nang lông và tuyến mồ hôi[16], [43], [56].
Vậy ống hậu môn theo quan niệm của các nhà giải phẫu là từ bờ
HM đến đường lược, dài khoảng 2,5-3cm; còn theo quan điểm của các nhà
phẫu thuật là từ bờ HM đến thắt cơ mu-trực tràng, dài khoảng 4-5cm.
1.2.3. GIẢI PHẪU HỌC BÊN TRONG ỐNG HẬU MÔN
Mặt trong ống HM được mô tả khá mơ hồ, một vài chi tiết giải phẫu
được gọi bằng nhiều tên khác nhau và dễ gây nhầm lẫn.
1.2.3.1. Cột hậu môn
Đó là các nếp niêm mạc nằm dọc ở phần cuối ống tiêu hóa, các nếp
này được tạo nên do các bó cơ niêm nằm song song ở bên dưới. Có tác giả
gọi các nếp này là cột HM, có tác giả gọi là cột trực tràng. Một số tác giả
khác dùng 2 từ trên để chỉ 2 chi tiết giải phẫu riêng biệt. Cột trực tràng hay
cột Morgagni, chính là cột HM theo cách mô tả trên, còn cột HM thật sự là
chỗ gờ lên ở phía dưới đường lược, tiếp theo cột trực tràng ở phía trên.
Thường có 5-10 cột, mỗi cột dài khoảng 1cm, rộng 3-6mm, chỗ rộng nhất
là chân cột. Niêm mạc nơi đây thường sậm màu vì có đám rối tónh mạch tró


10

nằm bên dưới và được gọi là vùng tró, tró nội phát sinh từ đây. Giữa 2 cột
HM là một rãnh, được gọi là xoang trực tràng hay xoang Morgagni [75].
1.2.3.2. Van hậu môn và xoang hậu môn
Van HM còn gọi là van bán nguyệt, là nếp niêm mạc nối chân 2 cột
HM kế cận. Xoang trực tràng thường xuống sâu phía dưới van HM, tạo nên
một túi bòt phía sau van gọi là xoang HM, hay còn được gọi là túi
Morgagni hay túi Horner, túi có thể sâu tới1 cm.

nghiên cứu về mô học cho thấy, tại đây không có sự thay đổi đột ngột của
2 vùng biểu mô, mà có sự chuyển tiếp từ từ, biểu mô lát tầng thường vượt
lên trên quá đường lược. Parks, lại mô tả đường lược theo cách khác, ông
cho rằng đường lược là ranh giới giữa 2 vùng biểu mô trụ tầng và niêm
mạc ống tiêu hóa, đường này nằm trên các xoang HM từ 0,25 đến 1cm.
Đường lược, được các nhà giải phẫu xem như là giới hạn trên của
ống HM, còn các nhà phẫu thuật xem giới hạn trên của ống HM là thắt cơ
mu-trực tràng, do đó, để tránh nhầm lẫn, đôi khi người ta dùng 2 từ riêng
biệt cụ thể là ống HM giải phẫu và ống HM phẫu thuật. Nhưng khi chỉ nói
ống HM thì thường được hiểu là ống HM phẫu thuật.
1.2.3.5. Biểu mô ống hậu môn
Từ bờ HM trở ra phía ngoài vùng quanh HM, là biểu mô lát tầng
sừng hóa có các nang lông, tuyến bã và tuyến mồ hôi. Từ bờ HM trở vào
trong lòng ống HM, là biểu mô lát tầng không sừng hoá, không có nang
lông và tuyến mồ hôi. Biểu mô này trải rộng lên trên tới đøng lược, dừng


12

tại đây ở các thai nhi gần ngày sinh. Ở người trưởng thành, Hiller và
Krafka thấy biểu mô này vượt lên trên đường lược, bờ trên của biểu mô
dâng lên cao theo tuổi, do đó ông kết luận là không có ranh giới cố đònh
giữa trực tràng và ống HM.
1.2.3.6. Đường hậu-môn da, đường niêm mạc-da, đường HM-TT
Các đường này được mô tả rất khác nhau tùy theo mỗi tác giả, có khi
nó đồng nghóa, có khi ngược nghóa đến mức gây nhầm lẫn. [57], [68], [75].
 Đường hậu-môn da: Ở ngay phía trên bờ HM, nơi các tuyến mồ
hôi, tuyến bã và các nang lông dừng lại. Là ranh giới giữa da quanh HM
và biểu mô lát tầng không sừng hóa của ống HM.
 Đường niêm mạc-da: Là đường chuyển tiếp giữa biểu mô lát tầng

CVT, là chỗ dày nhất của cơ, ở ngay phía trên bờ HM. Cơ vòng trong HM,
ngăn cách với phần sâu của cơ vòng ngoài (CVN) HM bằng lớp cơ dọc.
Trong quá khứ, có nhiều báo cáo mâu thuẫn về giải phẫu của CVT,
cũng như liên quan của cơ này với CVN. Trước 1950, người ta cho rằng
CVT có vai trò chính giữ kín HM khi nghỉ, mặc dầu sau đó lại có giả
thuyết cho rằng việc duy trì khép khít HM do CVN đảm nhận. Các phân
tích trên người về áp lực lúc nghỉ, áp lực CVT gây mê, gây tê tủy sống,
được tiến hành độc lập bởi Duthie, Ihre, và Von Euler cho thấy, CVT có
vai trò chính trong việc duy trì áp lực HM-TT lúc nghỉ. Gần đây, người ta
mới biết rõ chỉ một mình CVT bò cắt hay bò tổn thương, cũng có thể gây


14

thiểu năng tự chủ của HM [82], nhận xét này dựa vào các nghiên cứu chức
năng HM lúc nghỉ, khả năng của HM-TT phân biệt được hơi với dòch lỏng,
và sự hiện diện của phản xạ ức chế trực tràng-hậu môn bởi CVT; khi CVT
bò xâm hại do phẫu thuật cắt trực tràng thấp phía trước, và trong phẫu thuật
nối đại tràng-hậu môn bằng tay thì dễ bò són phân.
Sự hồi phục khả năng phân biệt hơi với dòch lỏng của HM-TT và sự
tái lập phản xạ ức chế trực tràng-hậu môn, chính hai sự hồi phục này làm
cải thiện sự rối loạn tự chủ của HM, cũng như ít đi cầu nhiều về đêm sau
phẫu thuật nối trực tràng với ống HM. Trên những bệnh nhân cắt CVT để
điều trò nứt kẽ HM, ta có thể dự đoán những ai sẽ bò són phân sau cắt CVT,
nhờ dựa vào đồ thò áp lực của CVT. Hơn nữa, các thông số phản xạ ức chế
HM-TT của CVT, dường như thay đổi ở những bệnh nhân bò các rối loạn
chức năng HM-TT, điều này có nghóa là chức năng của CVT đã góp phần
vào việc giữ kín hậu môn [77], [82].
Gần đây, siêu âm qua hậu môn cũng như hình ảnh cộng hưởng từ, đã
cho thấy rõ các thay đổi độ dày của CVT theo tuổi và giới, cũng như sự