1
ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú không những là một loại ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ mà còn
là nguyên nhân chính gây tử vong do ung thư đối với phụ nữ tại nhiều quốc gia
trên thế giới.
Tỷ lệ tử vong thay đổi nhiều từ 25 - 35/100.000 dân tại Anh, Đan Mạch, Hà
Lan, Hoa Kỳ và Canada đến 2 - 5/100.000 dân ở Nhật, Mehico, Venezuela [9].
Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm tăng cao ở các nước Bắc Mỹ và châu Âu, trong
khi ở các nước châu á và châu Phi có xu hướng thấp hơn. ở Hoa Kỳ trong năm
1993, đã có 182.000 ca ung thứ vú mới mắc ở phụ nữ. Tỷ lệ hằng năm theo ước
tính 100,2 ca mới/100.000 dân. Từ năm 1973, tỷ lệ đã tăng trung bình hằng năm
1,8% [117].
Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới, ung thư vú đứng hàng thứ 2 tại các
nước Đông Nam á (sau ung thư phổi) và chiếm 20% trong tổng số các ung thư ở
phụ nữ [117].
Tại Việt Nam, ung thư vú ngày càng có xu hướng tăng cao. Theo nghiên
cứu ghi nhận ung thư của Phạm Hoàng Anh và Nguyễn Bá Đức (2002) ung thư
vú đứng hàng đầu trong tất cả các loại ung thư phụ nữ và chiếm 15% tổng số các
ung thư [1]. Bệnh viện K đã tiến hành ghi nhận quần thể cho ung thư vú trên
người Hà nội và công bố tỷ lệ mới mắc hàng năm là 29,8/100.000 dân vào năm
2000[10]. Tính chung cả nước, ung thư vú vẫn đứng hàng thứ 2 trong số 10 loại
ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ với tỷ lệ 12,2% và đứng hàng thứ 6 trong tổng số
ung thư chung cho cả 2 giới [10], [16].
Theo Nguyễn Mạnh Hùng và Lê Đình Roanh, đa số các trường hợp bệnh
nhân được khám và điều trị tại Bệnh viện K Hà Nội đều ở giai đoạn muộn (T1:
phát hiện sớm ung thư vú chưa được tiến hành rộng rãi, tỷ lệ bệnh nhân nhập
viện giai đoạn muộn còn cao thì việc chọn lựa phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên
có vét hạch nách giới hạn là khó phù hợp. Chúng tôi nghĩ rằng phẫu thuật như
vậy sẽ không đánh giá đầy đủ tình trạng di căn hạch nách và rất khó khăn cho
tiên lượng, đặc biệt là người dân không phải ai cũng có đủ điều kiện để điều trị
bổ trợ bằng hoá chất, nội tiết trong một thời gian dài. Việc chọn lựa phẫu thuật
cắt vú triệt để cải biên theo Scanlon là một cải tiến của phương pháp Patey
3
không những khắc phục được những hạn chế trên mà còn có tính ưu việt về
thẩm mỹ do bảo tồn được các cơ ngực. Do vậy, chúng tôi chọn lựa phẫu thuật
này làm phương tiện vừa để chẩn đoán vừa để điều trị bệnh tại chỗ.
Ngoài những lý do mang tính chuyên môn kể trên, thì ở miền Trung vẫn
chưa có một báo cáo nào đáng khích lệ nhằm bổ sung vào bức tranh toàn cảnh
ung thư vú ở nước ta. Chính vì vậy, tôi chọn đề tài: "Nghiên cứu tình trạng di
căn hạch nách và kết quả điều trị ung thư tuyến vú bằng phẫu thuật cắt vú
triệt để cải biên (phẫu thuật Scanlon)" làm luận án Tiến sĩ.
Mục đích của đề tài:
1. Đánh giá tình trạng di căn hạch nách trên bệnh nhân ung thư tuyến vú
giai đoạn II, IIIA bằng phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên theo Scanlon tại Bệnh
viện Trung ương Huế.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bằng theo dõi tái phát di căn và tỷ
lệ sống thêm đối với bệnh nhân ung thư tuyến vú ở giai đoạn trên.
Hình 1.1. Giải phẫu tuyến vú
(Nguồn: Atlas giải phẫu ng-ời, 1994, Frank. H. Netter, tr.185)
Chng 1
TNG QUAN TI LIU
1.1 S LC GII PHU V SINH Lí TUYN V
1.1.1.Gii phu tuyn vỳ v vựng nỏch ngi trng thnh
1.1.1.1. Gii phu tuyn vỳ
Tuyn vỳ kộo di theo hng thng ng t xng sn II n VI, nm
ngang t b bờn xng c cho n ng nỏch gia. Phn ln nht ca vỳ
(khong 2/3) nm trờn c ngc ln v phn cũn li nm trờn c rng trc. Vỳ
cú hỡnh bỏn cu nh cỏi li, cú th vng lờn, xung, ngang. S d vy l do cú
uụi nỏch Spence. õy l mt ch mụ vỳ ni di t phn trờn ngoi ca vỳ,
ngang qua ca ngừ ca h nỏch, gi l l Langer. Vỡ th, mc dự vỳ phớa ngoi
h nỏch nhng uụi nỏch li nm sõu trong h ny. iu ny liờn quan trc tip
vào một thân rồi đi đến các hạch vùng nách cùng bên. ở vùng gần xương ức,
bạch huyết có thể đi ngang và kết thúc ở vú hoặc các hạch của vùng nách của
bên đối diện.
6
- Bạch huyết ở quầng vú: Dẫn đến bạch huyết núm vú và quầng vú đi qua
mạng lưới mạch Sappey dưới quầng vú. Mạng mạch này bao gồm:
+ Thân ngoài: Chạy dưới quầng vú đến bờ ngoài cơ ngực lớn, nhận thêm
bạch huyết của nửa trên vú.
+ Thân trong: Chạy từ đường giữa xương đòn rồi dưới quầng vú chạy
xuống dưới và sang bên để đến bờ ngoài cơ ngực lớn, nhận bạch huyết của nửa
dưới vú.
Hai thân này chạy vòng theo bờ ngoài cơ ngực lớn và nhập vào mạc đòn
ngực và rồi đổ vào hõm nách, chúng thành một thân chính đi ngang qua nhóm
tĩnh mạch nách [33], [dt116].
- Hệ thống bạch huyết vùng nách: Vào năm 1902 Cunéo vào Poirier đã
trình bày một cách cụ thể hệ thống bạch huyết nách. Năm 1932 Rouvière sử
dụng lại những nghiên cứu này và chia thành 5 nhóm hạch dựa theo cách lan
tràn tự nhiên của những tế bào ung thư vú[dt 145,146].
+ Nhóm hạch vú ngoài: (5 - 6 hạch) kèm theo các mạch máu cùng tên và
thần kinh của cơ răng trước (thần kinh ngực dài), gồm 2 nhóm nhỏ:
Nhóm dưới ở đỉnh hố nách: Ngay bờ ngoài của cân cơ ngực bé
(mức I) ở đó có mạng nối giữa bó mạch ngực ngoài và bó mạch vai
dưới. Đó là những hạch đầu tiên bị xâm nhập bởi ung thư vú.
Nhóm trên nằm ở sau cơ ngực bé (mức II) chuỗi hạch này bị cắt
ngang bởi thần kinh cơ răng trước.
+ Nhóm hạch vai: (2 - 10 hạch) nằm ở một phần của bó thần kinh mạch máu
Hình 1.2. Hệ thống bạch huyết vùng nách
(Nguồn: Atlas giải phẫu ng-ời, 1994, Frank. H. Netter, tr.187)
Bạch huyết đến các hạch d-ới hoành và gan
Bạch huyết đến vú bên đối diện
Bạch huyết đến các
hạch trung thất tr-ớc
Các hạch ngực
(nách trứơc)
Các hạch d-ới vai
(nách sau)
Các hạch cánh tay
(nách ngoài)
Các hạch nách trung tâm
Các hạch gian ngực (Rotter)
Các hạch d-ới đòn
(đỉnh nách)
Các hạch cạnh ức (vú trong)
8
+ Nhúm hch nh nỏch di ũn: (3 - 6 hch) nm phớa trờn v sau c
Một vài nhánh bạch huyết từ vú xuyên qua cơ ngực lớn và các cơ liên sườn
đi kèm với những nhánh xuyên của khoang gian sườn I, II, III, IV đến hạch vú
trong. Nhóm này nằm cách 1,5cm bờ bên xương ức dưới mạc nội ngực. Nó chạy
trong một đường hầm tam giác hợp bởi mặt sau trong màng phổi thành và trung
thất.
Số lượng hạch ở mỗi chuỗi vú trong rất thay đổi (1 - 10 trung bình là 4)
chúng nằm ở giữa khoang gian sườn và không nằm sau vòng cung sụn sườn.
Người ta thường tìm thấy chúng ở mức của khoang sườn 1 và 2 ít gặp hơn ở
mức khoang gian sườn 3 - 4. Chúng thường nhỏ 1 - 2mm đôi khi đơn giản chỉ là
những nút bạch huyết.
Chuỗi hạch vú trong sẽ trực tiếp dẫn vào nhóm hạch dưới đòn. Một vài
nhánh bạch huyết có thể sẽ tiếp nối lại với nhóm hạch dưới đòn (mức III) hoặc
nhóm hạch trung thất khi khoang gian sườn I bị xâm lấn, điều đó có thể giải
thích tiên lượng xấu khi có di căn hạch vú trong[33],[dt 63].
Có 2 đường bạch huyết phụ từ vú đến hạch ở đỉnh hõm nách.
+ Đường xuyên qua cơ ngực: Bắt đầu từ đám rối mặt sau vú trong mô quầng
vú lỏng lẻo giữa mạc ngực và vú xuyên qua cơ ngực lớn và theo nhánh của động
mạch cùng vai ngực, đổ vào nhóm hạch dưới đòn. Hạch bạch huyết của đường
xuyên qua cơ ngực này nằm giữa cơ ngực lớn và cơ ngực bé gọi là hạch Rotter.
+ Đường sau cơ ngực: Được tìm thấy khoảng 1/3 trường hợp và nhận bạch
huyết của 1/4 trên trong vú. Nó chạy vòng ra bờ ngoài và ngược lên trên theo mặt
sau của cơ ngực lớn hoặc mặt sau của cơ ngực bé và đổ vào đỉnh của hõm nách ở
nhóm hạch dưới đòn. Nhóm xuyên sau cơ ngực này là đường chính để đổ vào
hạch hạ đòn hơn là các đường của hạch bạch huyết chính ở nhóm vú ngoài và
10
nhóm trung tâm của hạch nách. Haagensen cho rằng điều này cho phép giải thích
11
tăng phù khoang giữa các thùy và tăng sinh các ống nang dưới tác dụng của
estrogen và progesteron. Khi có kinh, có sự giảm đột ngột nồng độ hormon sinh
dục lưu hành và hoạt động của biểu mô cũng giảm xuống.
Sau khi hết kinh, phù nhu mô giảm xuống, sự xẹp biểu mô ngừng lại và bắt
đầu một chu kỳ mới với sự tăng nồng độ estrogen. Thể tích vú nhỏ nhất vào
ngày thứ 5 - 7 sau khi hết kinh. Những thay đổi tốc độ phát triển mô vú có tính
chất chu kỳ liên quan đến sự thay đổi hormon trong pha nang trứng và pha
hoàng thể của chu kỳ kinh nguyệt. Phần lớn các nghiên cứu cho thấy sự phát
triển các tế bào biểu mô tăng lên trong nửa sau của chu kỳ kinh nguyệt (pha
hoàng thể). [9], [dt 39].
1.1.3. Cấu tạo hạch và chức năng sinh lý
Hạch là cơ quan bạch huyết nhỏ nằm chặn trên đường đi của các mạch bạch huyết.
1.1.3.1. Cấu tạo
Hạch hình trứng hoặc hình thận, đường kính 3 - 5mm, có vùng lõm là nơi
có mạch máu đi ra, vào hạch. Bạch huyết dẫn tới hạch bởi bạch huyết quản đến
và ra khỏi hạch bởi một hoặc hai bạch huyết quản đi xuất phát từ rốn hạch, có
van trong bạch huyết chỉ đi một chiều khi qua hạch.
1.1.3.2. Mô học
Hạch gồm mô liên kết bao bọc mô hạch huyết. Nghiên cứu sâu về cấu trúc
của hạch cho thấy trong mô bạch huyết chứa các đại thực bào, lympho bào, cho
phép các thành phần bạch huyết và các tế bào tự do qua lại giữa mô bạch huyết
và bạch huyết, tạo điều kiện thuận lợi cho đại thực bào trong hạch giữ lại và có
thể phá hủy các vi sinh vật khi các tế bào và các chất lạ nhằm làm sạch dòng
bạch huyết đi qua hạch. Ngoài ra trong nhu mô bạch huyết còn chứa một lượng
nhỏ tế bào có hạt, số lượng bạch cầu có thể tăng lên rất nhiều khi hạch bị kích
thích hay trong trạng thái bệnh lý của hạch.
1.1.3.3. Sinh lý
Các chất lạ và các tế bào có hại (tế bào u) của cơ thể và các thành phần
khối ung thư như một con cua có tĩnh mạch lớn xâm lấn ra xung quanh như
những càng cua. Trong suốt thời kỳ này, thuyết mật đen gây ung thư vú của
Galen (Galen's black bile theory) đã thống trị cho đến khi có sự khám phá ra hệ
thống bạch huyết của Ascelli (1622) và Pacquet, Bastholiuss, Rudbeck (1651)
[74], [dt 150].
13
1.2.1.3. Thời kỳ quan niệm ung thư vú là bệnh tại chỗ
Vào thế kỷ 18, một quan niệm mới về ung thư vú đã đem đến hy vọng cho
việc điều trị bằng phẫu thuật.
Năm 1757, Henri Francois Le Dran người Pháp đưa ra thuyết cho rằng:
Ung thư giai đoạn sớm là bệnh tại chỗ, nó lan tràn theo đường bạch huyết đến
hạch vùng và sau đó đổ vào tuần hoàn chung. Le Dran cho rằng nếu phẫu thuật
ở giai đoạn sớm căn bệnh có thể chữa khỏi. Năm 1773, Peyrilhe đưa ra phẫu
thuật cắt bỏ u vú cùng với hạch nách và cắt cơ ngực tương tự phẫu thuật Halsted
giới thiệu 100 năm sau.
Năm 1883, William Steward Halsted - Giáo sư ngoại khoa bệnh viện
Johns Hopkin đã đưa ra phương pháp cắt vú triệt để bao gồm: "Cắt bỏ toàn bộ
cơ ngực lớn, ngực bé, da trên cơ ngực, hạch nách và tuyến vú thành một
khối".Khi ấy, đây là một phẫu thuật hoàn chỉnh được thực hiện cho bất kỳ
trường hợp ung thư vú nào có thể mổ được và áp dụng rộng rãi khắp thế giới.
Kết quả tái phát tại chỗ chỉ còn 6% so với 56 - 80% của các tác giả châu
Âu. Rõ ràng phẫu thuật Halsted làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ một cách đáng kể
[74], [dt 91].
ở thế kỷ 20, phẫu thuật ung thư vú đã đạt đến đỉnh cao.
Năm 1922, W. Simpson Handley và con trai tập trung nghiên cứu chứng
minh một tỷ lệ cao di căn của ung thư vú vào hạch vú trong bằng sinh thiết.
Năm 1931, Gray đã chứng minh rằng bạch mạch xung quanh u nguyên
phát ngay cả khi hạch nách có di căn vẫn không bị phá hủy hoàn toàn và cũng
không tràn ngập tế bào ung thư. Theo đó, trong những trường hợp ung thư giai
đoạn sớm, tắt mạch rõ ràng hơn thâm nhập là phương cách chính của lan tràn
ung thư vào bạch mạch.
Khám phá của Gray làm suy yếu nguyên tắc mổ triệt để và củng cố lý
thuyết cơ bản cho phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên.
Cắt vú triệt để cải biên là phẫu thuật rất giống với phẫu thuật đã được tiến
hành bởi Kuster và Banks 70 năm trước đó. Năm 1930, Patey giới thiệu lại phẫu
thuật này ở Anh bao gồm: "Cắt bỏ toàn bộ tuyến vú và vét hạch nách". Kết quả
15
tương đương với phẫu thuật Halsted và có tính ưu việt về thẩm mỹ. Phẫu thuật
Patey chính thức được công nhận kể từ năm 1948. [74], [116].
1.2.1.5. Các nghiên cứu ở nước ngoài
Từ 1975, thế giới xem phẫu thuật Patey là phẫu thuật thường xuyên cho
những bệnh nhân ung thư vú có thể mổ được [46], [58], [dt 88].
Năm 1981, Fisher và cộng sự đã chứng minh rằng đối với hạch nách bị di căn
thì có 3 nhóm tiên lượng: Từ 1 đến 3 N+, từ 4 đến 9 N+ và trên 10+. Từ 3 nhóm này
người ta có thể tìm ra những biện pháp thích hợp nhất để hạn chế đối với nguy cơ tái
phát tại chỗ tùy theo tuổi, tình trạng kinh nguyệt và các yếu tố sinh học khác [81],
[84].
Năm 1985, Hội nghị quốc tế về sức khoẻ Hoa Kỳ kết luận rằng đối với
phụ nữ tiền mãn kinh có hạch nách dương tính nên được điều trị bằng hoá chất.
Phụ nữ mãn kinh có hạch nách dương tính và thụ thể Oestrogen dương tính thì
điều trị Tamoxifen đơn độc [75], [95].
Theo nghiên cứu của Butcher thì khi hạch nách có thể sờ thấy được có
94]. Fisher (1997) cho rằng phụ nữ mãn kinh có hạch nách dương tính điều trị
bằng hoá chất và Tamoxifen có kết quả tốt hơn là Tamoxifen đơn độc [80].
Cũng vào năm 1997, Vredemberg và cộng sự tìm thấy sự hiện diện của tế
bào ung thư vú ở tủy xương nếu như số lượng hạch nách di căn được xác định
trên 10 hạch [dt 44].
Năm 1998, Jean - Yves Bobin cho rằng mục đích của việc vét hạch là
kiểm soát bệnh tại chỗ. Sự hiểu biết về số lượng hạch nách di căn là yếu tố tiên
lượng dồi dào nhất. Theo ông, thời gian sống thêm 10 năm là 75% đối với giai
đoạn N0, 55% đối với giai đoạn N1 với ít hơn 4 - 9 hạch di căn và 20% đối với
giai đoạn N1 với hơn 9 hạch xâm lấn. Sau khi vét hạch triệt để, nguy cơ tái phát
dưới 2% và không cần thiết xạ trị bổ sung vào hõm nách [63], [145].
1.2.1.6. Tình hình nghiên cứu trong nước
Cho đến nay, có nhiều tác giả đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và hình thái
học của ung thư vú như Nguyễn Mạnh Hùng, Nguyễn Đăng Đức, Lê Đình Roanh,
Nguyễn Sào Trung, Đặng Thế Căn. Tác giả Phạm Vinh Quang đã đưa ra hệ số chẩn
17
đoán trong ung thư vú, Ngô Thu Thoa, Nguyễn Thị Ngọc Phượng đã có những báo
cáo về công tác sàng lọc phát hiện sớm ung thư vú ở một số địa phương nước ta. Về
mặt điều trị, Tô Anh Dũng, Trần Văn Công tổng kết theo dõi điều trị ung thư vú ở
bệnh viện K trong thập niên 90. Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Văn Định, Trần Văn
Thuấn, Richard R Love ứng dụng cắt buồng trứng và Tamoxifen trong điều trị bổ trợ
ung thư vú tiền mãn kinh. Nguyễn Chấn Hùng, Trần Văn Thiệp đề cập đến tạo hình
vú trong những năm gần đây [4], [5], [6], [14], [21], [104].
1.2.2. Tốc độ phát triển của ung thƣ vú
Xác định tốc độ phát triển về lâm sàng nhằm để ước lượng thời gian từ khi
sinh u đến khi có biểu hiện lâm sàng.
hòa phát triển, sửa chữa DNA và các gen khác[42]. Tuy nhiên, người ta vẫn
chưa biết liệu các đột biến này có xuất hiện theo một trật tự đặc biệt nào không
hay có bao nhiêu cách liên quan đến những thay đổi di truyền khác nhau để cuối
cùng có thể dẫn đến ung thư vú. Sự không đồng nhất về biểu hiện lâm sàng của
ung thư vú gợi ý rằng cơ sở di truyền của bệnh có thể rất thay đổi. Mặc dù mô
hình sinh u đã được phát hiện vào những năm 1970 nhưng các chi tiết cụ thể thì
gần đây người ta mới được biết. Vào thời điểm có biểu hiện lâm sàng, người ta
ước đoán rằng mức độ thay đổi gen đã rất lớn, với bằng chứng là thường gặp
hình ảnh thể đa bội lẻ [9], [66].
1.2.3. Cơ chế di căn bạch huyết và các yếu tố tác động di căn
Di căn là nguyên nhân chính gây ra cái chết ung thư, do vậy các quá trình tìm
hiểu về động lực của di căn và phạm vi cơ quan di căn là nhằm để cải thiện các biện
pháp điều trị. Ung thư và di căn của nó là sự biểu hiện của nhiều yếu tố như sinh học,
miễn dịch, gen. Cơ chế và vị trí và di căn chịu sự tác động tổng hợp của nhiều yếu tố
sau này. Quá trình di căn xẩy ra gồm nhiều bước liên tiếp nhau như sự biến đổi tế
bào, các yếu tố tạo mạch máu và sự phát triển, sự xâm lấn các tế bào phá vỡ màng
đáy, khả năng xâm nhập mạch, sự kết dính và khả năng di động của tế bào [26], [51].
Trong phần này chúng tôi chọn lọc những thông tin chính về cơ chế di căn
đã được xác định. 19
1.2.3.1.Di căn theo đường bạch huyết
Nghiên cứu quan sát cho thấy khi tế bào ung thư xâm nhập vào mạch
bạch huyết, chúng di chuyển trong mạch và có thể bị giữ lại bởi hạch đầu tiên
hoặc đi qua hạch này tới hạch ở xa hơn (skip metastasis)[50].
khuếch đại gen với thời gian sống thêm [dt49].
- Các yếu tố phát triển khối u tìm thấy FGF1 và FGF2 (Fibroblast growth
factors, VEG (Vascular endothelial cell growth factor). Một vài chất tiết của yếu
tố phát triển này như cụ thể Estrogen bề mặt tế bào. TGF -a (Tranforming
growth factor), yếu tố ảnh hưởng kết sinh tế bào CD44, laminin.
+ Các gen được xác định là có vai trò di căn như gen NM23 (H1 và H2)
nằm trên 17q21 có tác dụng ức chế di căn, khi mất gen này thì ảnh hưởng tới di
căn, cơ chế cụ thể gen này vẫn chưa rõ được rõ. Các nghiên cứu gần đây cho thấy
NM23 có vai trò biệt hoá tế báo, ngăn chặn sự phát triển và toàn vẹn của màng
đáy. Trong mô hình nghiên cứu ung thư vú thử nghiệm và toàn vẹn của gen
NM23 cao hơn ở nhóm không có di căn. Nếu mất gen NM23 - H1 thì có liên quan
tới di căn hạch và kết quả sống giảm đi. Một số yếu tố khác tìm thấy có khả năng
di căn như collagennases, cathepsins, anneins, cytokeritans, các yếu tố sao chép
và phiên bản nghiên cứu thấy rằng gen MTA1 nằm trong nhân tế bào ung thư.
Điều chỉnh phát triển của ung thư vú còn có tham gia tế bào xơ, tế bào đơn nhân
và tế bào nội mô. Người ta hy vọng trong tương lai sẽ được ứng dụng vào thực
tiễn điều trị. Hiện nay liệu pháp điều trị gen còn đang ở trong giai đoạn nghiên
cứu thử nghiệm [26], [64], [144].
1.3. PHẪU THUẬT CẮT VÚ TRIỆT ĐỂ CẢI BIÊN
1.3.1. Khái niệm về phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên
Phẫu thuật trong UTV là phương pháp điều trị quan trọng nhất khi ung
thư còn khu trú tại vú và tại vùng. Đối với những giai đoạn sớm của UTV, phẫu
thuật cắt bỏ tuyến vú có khả năng chữa được khỏi bệnh [8], [87], [145].
Phẫu thuật cắt vú triệt để của Halsted (Radical Mastectomy) là phẫu thuật
lấy da rộng nguyên cả quầng vùng núm vú bao gồm toàn bộ mô vú thành một
21
22
vú, tất cả mô vú, cơ ngực bé thành nguyên một khối và cắt bỏ các hạch bạch
huyết ở các mức I, II, III ở vùng nách.
Auchincloss (1963) và Madden (1965) mô tả cắt bỏ tuyến vú toàn bộ và
vét hạch nách mức I, II thành một khối như sau: "Lớp cân bao phủ cơ ngực lớn
được lột bỏ từ bờ ngoài vào trong làm cơ bị co rút lại, tương tự lớp cân của cơ
ngực bé cũng được lột bỏ do cắt hạch gian ngực. Vét hạch được tiến hành dọc
theo bờ ngoài của cơ ngực bé và hơi ra phía sau cho đến tận tĩnh mạch nách. Đó
là đỉnh cao của vét hạch nách và được coi là thích hợp với việc xác định về mặt
giải phẫu bệnh sau này. Từ đỉnh này vét hạch nách được tiến hành chính xác
giống như trong cắt vú triệt để" [dt133].
Phương pháp Auchincloss khác với phương pháp Patey ở chỗ không tách
hoặc cắt cơ ngực bé, không vét hạch nách mức III.
Phẫu thuật được kiến thiết bởi Scanlon (1975) là một cải tiến dựa trên
phẫu thuật Patey. Nó có thể cho phép việc tạo hình vú được tiến hành ngay hoặc
muộn hơn sau đó. Thủ thuật cắt bỏ tuyến vú triệt để cải biên thay đổi chủ yếu là
quan tâm tới vấn đề phẫu tích hạch nách. Sự phẫu tích hạch ở mức thấp (mứcI)
là dành cho những bệnh nhân ung thư thể ống tại chỗ có lan rộng, vì đó vẫn là
những người có nguy cơ xâm lấn tiềm tàng. Đối với bệnh nhân ung thư biểu mô
xâm lấn, việc phẫu tích hạch nách bao gồm ít nhất ở mức I và mức II. Nếu về
mặt lâm sàng và giải phẫu bệnh hạch đã di căn, thì các hạch ở mức III cũng
được lấy. Hạch Rotter nằm dọc theo động mạch cùng vai ngực bên dưới cơ ngực
lớn là không cắt bỏ như thường lệ nhưng có thể lấy ra làm một tiêu bản riêng.
Phẫu thuật này cho phép vét hạch nách đầy đủ (mức I, II, III) mà không gây liệt
phần ngoài của cơ ngực lớn. Thay vì cắt bỏ cơ ngực bé, cơ này được cắt ngang ở
gần với nguyên uỷ của nó trên xương sườn và được kéo lên cùng với cơ ngực
lớn, kết quả là thần kinh ngực trước giữa được giữ lại trong khi vẫn vào đến
hạch đỉnh nách ở mức III (Scanlon 1975) [132], [dt133].
kích thước của từng thương tổn và khoảng cách giữa chúng sẽ ảnh hưởng đến chỉ
định. Nếu toàn bộ thương tổn lớn trên 40mm thì có chỉ định cắt vú.
24
- Kích thước của thương tổn cũng là một yếu tố nguy cơ của tái phát tại
chỗ. Một số tác giả cho rằng thương tổn dưới 40mm có khả năng được điều trị
bảo tồn; trên 50mm cần cắt bỏ toàn bộ vú.
- Vị trí của khối u cũng có thể đặt ra chỉ định cắt vú. Cắt bỏ rộng rãi ở 1/4
trên trong vú có thể để lại các ảnh hưởng quan trọng về thẩm mỹ, do đó có thể sử
dụng ngay phương pháp cắt vú. Ngược lại, các khối u ở trung tâm thường không
dính vào núm vú luôn luôn có thể cắt bỏ khối u, nếu dính vào núm vú có thể thực
hiện cắt mảng quầng - núm vú và tái tạo lại. Trong trường hợp bệnh Paget núm
vú, nếu có chỉ định cắt vú thông thường thì đôi khi cũng có thể xem xét một phẫu
thuật bảo tồn tùy theo tình hình, khi không có triệu chứng lâm sàng và X quang
của các thương tổn tiềm tàng.
- Loại mô học của thương tổn cũng ảnh hưởng đến quyết định, các ung thư
biểu mô thùy xâm nhập tự bản thân nó không phải là chỉ định của cắt vú, nhưng
với các đặc điểm không giới hạn rõ, nhiều ổ làm ảnh hưởng đến một thủ thuật
triệt để, đặc biệt nếu ranh giới của mảnh tổ chức cắt ra chưa đến phần lành. Sự
phối hợp của một thành phần tại chỗ với ung thư biểu mô thâm nhập là một yếu tố
quan trọng của tái phát tại chỗ (19% nếu có so với 9% nếu không có) và thương
tổn thâm nhiễm tại chỗ ở rìa mảnh tổ chức cắt ra là một chỉ định của cắt vú toàn
bộ. Từ lâu, ung thư biểu mô tại chỗ đơn thuần đã là một chỉ định hệ thống của
điều trị triệt để, hiện nay nguy cơ tái phát tại chỗ các các dạng ung thư biểu mô tại
chỗ khác nhau đã được hiểu kỹ hơn cũng như các chỉ số quyết định đã cho phép
xác định rõ hơn thái độ điều trị: cắt bỏ thương tổn đơn thuần, cắt bỏ thương tổn
trở lại phòng mổ, khâu vị trí chảy máu và đóng lại da, thủ thuật này có thể tiến
hành bằng gây tê tại chỗ [139], [146].
1.3.4.4. Dịch bạch huyết
Tụ bạch huyết dưới da là một trong những biến chứng thường gặp ở cắt
bỏ tuyến vú và vét hạch nách, nếu không được phát hiện sớm, vạt da sẽ căng
phồng. Khi vét hạch nách, phần lớn các ống bạch huyết bị cắt ngang và dịch
hạch huyết sẽ tràn vào vết mổ. Người ta có thể phòng ngừa bằng việc buộc các
mô mở ở vùng nách trong quá trình phẫu thuật. Vận động cánh tay sớm sau mổ
Copyright: Tài liệu đại học ©