1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh thường gặp và
chiếm khoảng một nửa trong ung thư đại trực tràng [1]. Theo GLOBOCAN
2012, ung thư đại trực tràng là ung thư phổ biến đứng hàng thứ 3 trên toàn
cầu, với 1.361.000 ca mắc bệnh và 694.000 ca tử vong. Tại Việt Nam, năm
2012, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 ở cả hai giới, xuất độ 8.768
ca và tử suất 5.976 ca. Bệnh có xu hướng ngày càng tăng, ước tính năm
2020 ở nước ta sẽ có 11656 ca mắc bệnh.
Điều trị ung thư trực tràng là điều trị đa mô thức với sự phối hợp của
phẫu thuật, tia xạ và các phương pháp toàn thân, trong đó phẫu thuật đóng vai
trò chính [2], [3], [4], [5]. Trước đây, phẫu thuật cắt trực tràng phá hủy cơ thắt
hậu môn là phương pháp phẫu thuật chính trong nhiều thập kỷ đối với UTTT
giữa và thấp, vì các tác giả tuân theo nguyên tắc cắt xa bờ khối u ít nhất 5 cm
[6]. Phương pháp điều trị này làm cho tâm lý bệnh nhân luôn nặng nề vì mất
đi đường tiêu hoá tự nhiên, phải mang hậu môn nhân tạo (HMNT) suốt đời.
Thời gian gần đây, kỹ thuật cắt đoạn trực tràng nối ngay bảo tồn cơ thắt hậu
môn ngày càng phát triển và tỏ ra có hiệu quả nhờ ranh giới an toàn đã được
Dukes và William nghiên cứu kỹ qua phẫu tích và quan sát vi thể và chứng
minh rằng khoảng cách an toàn tối thiểu là 2 cm cho việc cắt đoạn trực tràng
(97,5% không có ung thư xâm lấn). Trước thập kỷ 70 do không có máy cắt
nối, nhiều trường hợp phẫu thuật UTTT nối bằng tay không thể thực hiện
được hoặc thực hiện rất khó khăn do miệng nối sâu và khung chậu hẹp (nhất
là ở nam giới). Năm 1973, các loại máy cắt nối được chế tạo tại Hoa Kỳ và
ngày càng được cải tiến đã thể hiện các ưu điểm là dễ thực hiện, rút ngắn thời
gian phẫu thuật, tăng khả năng bảo tồn cơ thắt (BTCT) đặc biệt là các miệng
nối thấp. Do đó, kỹ thuật cắt đoạn và khâu nối máy ngày càng được áp dụng


2


5

1.1.3. Mạch máu và thần kinh
+ Động mạch: Gồm các động mạch sau:
- Động mạch trực tràng trên xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới,
tưới máu phần trên trực tràng.
- Động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch hạ vị, ít quan
trọng, tham gia tưới máu phần dưới bóng trực tràng.
- Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới
máu cho ống hậu môn và các cơ thắt.
- Động mạch cùng giữa.
Như vậy, hệ thống mạch máu nuôi dưỡng trực tràng khá phong phú
(Hình 1.2).

Hình 1.2: Cung cấp máu cho hậu môn trực tràng (nhìn từ phía sau)
(*Nguồn: Nguyễn Đình Hối (2002) [7]).


6

+ Tĩnh mạch: Gồm 3 tĩnh mạch sau:
- Tĩnh mạch trực tràng trên đổ về hệ tĩnh mạch cửa.
- Tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới đổ về hệ tĩnh mạch chủ.
+ Bạch mạch:
Hệ bạch mạch của trực tràng đổ về 3 cuống, đi theo 3 cuống mạch của
trực tràng.
- Cuống trên: Nhận bạch huyết của bóng trực tràng, đổ vào nhóm hạch ở
chạc động mạch trực tràng trên (hạch Mondor) và các nhóm hạch động mạch
sigma rồi tới hạch động mạch mạc treo tràng dưới.

Như vậy, thần kinh thực vật của trực tràng và của các tạng niệu sinh dục
cùng tách ở đám rối hạ vị, nên có liên quan với nhau. Sau phẫu thuật cắt trực
tràng ung thư, nếu không bảo tồn được thần kinh sẽ để lại các di chứng tiết
niệu- sinh dục, nhất là với UTTT đoạn giữa và thấp vì các dây thần kinh giao
cảm kiểm soát trương lực cơ bàng quang- niệu đạo, việc phóng tinh và thần
kinh phó giao cảm đảm bảo cho vận động bàng quang và tạng cương chạy
theo các mạch máu từ giữa, trong hạ vị [7], [9], [11].
- Nhận biết và bảo tồn thần kinh tự động: Vị trí thần kinh hạ vị và rễ
trước của dây thần kinh cùng S2, S3, S4 nằm ngay dưới bó mạch chậu và niệu
quản, sau đó đi sát mặt sau bên của tiểu khung, nằm ngay trên cân thành
trước, hướng xuống phía dưới. Khi qua xuống phía dưới ụ nhô thì phân nhánh
đi hướng ra trước vào bàng quang và trực tràng. Mỗi bên thường thấy 2-3
nhánh nhỏ màu trắng bạc, sờ căng. Khi CTBMTTT và nạo vét hạch không
làm tổn thương các dây này. Việc bảo tồn các nhánh của hệ thống thần kinh tự
động vùng chậu không được thực hiện khi phát hiện có sự xâm lấn trực tiếp
của khối u vào thần kinh tự động hoặc việc nhận biết dây thần kinh này khó
khăn do tổ chức mỡ dầy hoặc khi có tai biến chảy máu.


8

1.2. Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh học ung thư trực tràng
1.2.1. Sinh bệnh học của ung thư trực tràng
Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT gồm yếu tố dinh
dưỡng, các thương tổn tiền ung thư và yếu tố di truyền.
1.2.1.1. Yếu tố dinh dưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
động vật. Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như
benzopyren, nitrosamin... cũng có khả năng gây ung thư. Chế độ ăn ít chất xơ;
thiếu các Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy cơ ung thư.


+ Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn
+ Ung thư biểu mô không biệt hoá.
- Ung thư biểu mô tế bào vảy.
- Các khối u carcinoid: ưa muối bạc, không ưa muối bạc và u hỗn hợp.
- Các khối u không phải biểu mô: Sarcôm cơ trơn, xơ, thần kinh, u mô đệm dạ
dày ruột.
- U lymphô ác tính
Trong đó, đa số các trường hợp UTTT là ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ
từ 90 - 95%, các thể giải phẫu bệnh còn lại chiếm tỷ lệ ít [7], [16], [17].
+ Độ biệt hóa ung thư biểu mô tuyến:
Năm 1951, Broders A.C. phân độ ung thư biểu mô tuyến ở trực tràng
làm 4 độ dựa vào tỷ lệ biệt hóa của tế bào u:
Độ I: > 75% tế bào biệt hoá
Độ II: 50 - 75 tế bào biệt hoá
Độ III: 25 - 50 tế bào biệt hoá
Độ IV: < 25% tế bào biệt hoá.
Ung thư nhầy xếp vào độ IV [18].
Hệ thống phân độ mô học theo Dukes dựa vào sự sắp xếp tế bào hơn là dựa
vào tỷ lệ tế bào biệt hóa. Hệ thống này hiện được sử dụng rộng rãi và chia làm
ba độ (ung thư nhầy được tách riêng) [19]:


10

Mức độ biệt hóa cao: Là dạng thường gặp nhất với hình ảnh là những
ống tuyến lớn, đều, rõ, được lót bởi những tế bào hình trụ, nhân tương đối đều
nhau về hình dạng và kích thước, sự phân cực tế bào rõ. Xu hướng các tế bào
ung thư gần giống với tế bào bình thường.
Mức độ biệt hóa vừa: Các ống tuyến tương đối đều, sự phân cực tế bào

bào ung thư xâm lấn lớp bạch mạch dưới niêm, rồi đến lớp cơ, hạch bạch
huyết cạnh trực tràng, sau đó đến các hạch dọc thân mạch [20]. Xâm lấn hạch
thường theo thứ tự ở nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên, động mạch
mạc treo tràng dưới, động mạch chủ. Xâm lấn vào nhóm hạch dọc động mạch
trực tràng giữa và dưới ít gặp. Căn cứ vào đặc điểm này, khi nạo vét hạch cũng
thực hiện theo thứ tự các nhóm hạch dọc theo các động mạch [21]. Quan điểm
mới nhất của Heald R.J về xâm lấn hạch trong mạc treo trực tràng khoảng 2
cm, phải cắt mạc treo trực tràng dưới vị trí u 2-3cm mới đảm bảo loại bỏ hết
những hạch ung thư trong mạc treo trực tràng. Từ quan điểm mới về mạc treo
trực tràng, hiện nay CTBMTTT đã trở thành kỹ thuật chuẩn trong điều trị
UTTT [22].
- Di căn theo đường tĩnh mạch.
Đặc điểm di căn theo đường tĩnh mạch của UTTT là từ tĩnh mạch trực
tràng trên để tới tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trực tràng giữa để về tĩnh mạch
chủ dưới.Vì vậy, UTTT hay gặp nhất là di căn gan, sau đó là phổi. Khi cắt nối
kỳ đầu với UTTT đoạn giữa, phải chú ý đánh giá di căn tới các tạng này bằng
siêu âm ổ bụng, chụp X quang phổi hoặc chụp CT scanner ổ bụng và lồng
ngực trước mổ [11], [23].
1.2.3. Xếp giai đoạn bệnh ung thư trực tràng
Phân loại Dukes
Năm 1932, Cuthbert Dukes lần đầu tiên đề xuất phân UTTT làm 3 giai
đoạn A, B, C, sau này bổ sung thêm giai đoạn D:


12

+ Giai đoạn A: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ thành trực tràng, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn B: Ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn C: Có di căn hạch
+ Giai đoạn D: Di căn xa.

Giai đoạn I: T1 N0 M0, T2 N0 M0
Giai đoạn II: T3 N0 M0, T4 N0 M0
Giai đoạn III: Có tổn thương hạch vùng: N1, N2.
Giai đoạn IV: Di căn xa: M1.
1.3. Chẩn đoán ung thư trực tràng
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
UTTT thường phát triển âm thầm, không có triệu chứng đặc hiệu [26].
Đây là nguyên nhân mà đa số BN UTTT đến muộn, ngay cả ở những nước
phát triển. Một số BN UTTT đến khám vì những biến chứng của u như bán
tắc ruột, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc. Một số nước như Anh, Mỹ,
Thụy Điển đã tiến hành chương trình sàng lọc cộng đồng tìm máu ẩn trong
phân nhằm phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm [27], [28].
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
+ Chảy máu trực tràng: Là triệu chứng hay gặp nhất và là dấu hiệu báo
động quan trọng của UTTT. Bệnh nhân có thể đi ngoài ra máu đỏ tươi hoặc lờ
lờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài. Dấu hiệu đi ngoài ra máu có thể nhầm sang
bệnh lỵ, viêm đại trực tràng, trĩ,... mà điều trị nội không khỏi hay tái phát
[29], [30].


14

+ Rối loạn lưu thông ruột: Đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư
nhưng hay bị bỏ qua. Sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại
tiện, thay đổi giờ giấc đi ngoài, số lần đi ngoài trong ngày. Bệnh nhân có khi
bị táo bón, ỉa chảy, hoặc xen kẽ cả đại tiện táo và lỏng [21], [29], [31].
+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc hoặc có những rãnh,
vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng.
+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân.
1.3.1.2. Triệu chứng thực thể.

+ Giai đoạn 2: U di động so với tổ chức xung quanh
+ Giai đoạn 3: U di động hạn chế
+ Giai đoạn 4: U cố định.
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Nội soi trực tràng
Nội soi trực tràng ống cứng có khả năng soi được 20 - 25 cm cuối cùng
của ống tiêu hóa, phát hiện các tổn thương, cắt polip ở ống hậu môn, trực
tràng và một phần đại tràng sigma [33], [34]. Nội soi đại - trực tràng ống mềm
cho phép quan sát trực tiếp các tổn thương từ hậu môn đến manh tràng. Qua
hình ảnh nội soi sẽ đánh giá được về: vị trí, xâm lấn chu vi, tính chất bề mặt
của u và các tổn thương phối hợp như loét, polip,... Hình ảnh điển hình của
UTTT là u sùi, dễ chảy máu [34].
1.3.2.2. Siêu âm nội trực tràng (Endorectal Ultrasound)
Siêu âm nội trực tràng (SANTT) là phương pháp cận lâm sàng mới.
Đây là một tiến bộ trong việc chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh lý của
những cơ quan vùng chậu. SANTT được Hiđebrant và Feifel mô tả đầu tiên
năm 1985 và ngày càng phát triển. Kỹ thuật này cho phép đánh giá sự xâm
lấn của ung thư tại thành trực tràng, các tạng xung quanh và di căn hạch [21],
[32], [35].


16

1.3.2.3. Các chẩn đoán hình ảnh khác.
- Chụp XQ ngực: Được tiến hành thường quy, để phát hiện những tổn
thương di căn của UTTT tới phổi hoặc các cơ quan trong lồng ngực [23].
- Chụp cản quang khung đại tràng
Những trường hợp thăm trực tràng không sờ chạm u hoặc ở BN chống
chỉ định soi, lúc đó việc xác định các tổn thương ở đại - trực tràng chỉ có thể
xác định được qua hình ảnh chụp X quang khung đại tràng. Các hình ảnh

CEA như một dấu ấn chung cho tất cả các loại ung thư, nó phối hợp với các
dấu ấn khối u khác để làm tăng độ nhạy của chẩn đoán. CEA có giá trị đánh
giá hiệu quả điều trị như bệnh điều trị có kết quả, CEA huyết thanh sẽ trở lại
bình thường khoảng sau 6 tuần lễ. Ứng dụng lớn nhất của CEA là để theo dõi
tái phát, di căn sau điều trị. Bệnh nhân được xét nghiệm CEA định kỳ. Tỷ lệ
CEA tăng lên cao biểu hiện bệnh tái phát hoặc di căn. Nồng độ CEA cao ngay
trước khi điều trị là một yếu tố tiên lượng không thuận lợi [40], [41].
1.3.2.5. Xét nghiệm gen
Ngày nay các nghiên cứu đã đi sâu tìm hiểu vào bản chất thực sự của
bệnh ung thư ở cấp độ phân tử bằng xét nghiệm gen, can thiệp ngay ở mức độ
phân tử bằng các liệu pháp gen. Xét nghiệm gen được sử dụng trong chẩn
đoán và sàng lọc UTĐTT trên những đối tượng có nguy cơ cao: Xét nghiệm
đột biến APC trong hội chứng đa polyp tuyến gia đình, xét nghiệm đột biến
MLH1, MSH2 trong hội chứng UTĐTT di truyền không đa polyp được áp
dụng cho các bản thân và các thành viên trong gia đình có chẩn đoán lâm sàng
hoặc nghi ngờ. Khi được chẩn đoán UTTT, các xét nghiệm đột biến gen như
gen KRAS, BRAF là cơ sở cho điều trị đích trong UTĐTT.


18

1.4. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu trong UTTT.
Ba nguyên tắc chính trong phẫu thuật UTTT:
+ Bệnh phải có chẩn đoán chính xác, có bằng chứng giải phẫu bệnh
(GPB). Cần phải đánh giá bệnh nhân toàn diện vì phẫu thuật cắt trực tràng là
một trong những phẫu thuật nặng, có nhiều nguy cơ cho cả gây mê và phẫu
thuật.
+ Phẫu thuật triệt căn phải cắt bỏ được toàn bộ tổ chức ung thư, đảm
bảo diện cắt an toàn không còn tế bào ung thư, kèm theo nạo vét hạch vùng.

tích trực tràng đến cơ nâng hậu môn. Nong hậu môn, cắt vòng niêm mạc từ
các dải lược lên qua cơ tròn, cắt trực tràng, kéo đại tràng lồng vào ống hậu
môn dài 3 cm, đính vài mũi chỉ. 15 ngày sau cắt lại đại tràng sát hậu môn.
Hiện nay, ít thực hiện vì nhược điểm dễ hẹp hậu môn và són phân
+ Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Park- Malafosse [43].
Năm 1972, A. G. Park công bố kỹ thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ tròn
hậu môn. Năm 1987, M. Malafosse bổ sung hoàn thiện kỹ thuật Park. Trực
tràng được phẫu tích sâu đến tận cơ nâng hậu môn và cắt bỏ qua đường bụng.
ống hậu môn được banh rộng, tiêm dung dịch Adrenalin loãng tách lớp niêm
mạc với lớp cơ để dễ dàng cắt bóc lớp niêm mạc đến dải lược hậu môn. Đưa
đại tràng xuống hậu môn nối với cơ tròn tạo lại hậu môn. Đây là một phẫu
thuật khó, được chỉ định cho những UTTT cách hậu môn 4-5 cm.
- Phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn
Phẫu thuật cắt u qua hậu môn được chỉ định cho những UTTT sớm: T 1
N0 M0. Phẫu thuật không phức tạp lại cho kết quả tốt.


20

1.4.3. Phẫu thuật cắt- nối máy trong ung thư trực tràng
Ngoài cách cắt- nối ruột bằng tay còn có cách cắt - nối ruột bằng máy
(stapler). Người thiết kế stapler đầu tiên là phẫu thuật viên Humer Hultl và kỹ
sư Fischer tại Hungary năm 1908. Hultl báo cáo sáng kiến của mình tại hội
nghị ngoại khoa Hungary lần thứ hai nhưng thiết bị này nặng độ 5kg, cồng
kềnh rất khó ráp nối nên không được áp dụng.
Năm 1920 Aladár Von Petz sáng chế ra một loại stapler khác để đóng kín
dạ dày, tá tràng và đại tràng. Petz báo cáo tại hội nghị ngoại khoa Hungary
lần thứ tám. Stapler của Von Petz tiện hơn stapler Hultl nên được phổ biến
rộng. Tuy nhiên, stapler này chỉ có 1 hàng kim nên chỉ đóng kín được một
bên, thiết bị còn cồng kềnh cần phải cải tiến.

mô ruột trong lòng máy còn thân bấm ghim để nối 2 đầu ruột lại với nhau.
Kỹ thuật cắt đoạn và nối máy trong ung thư trực tràng [46]:
Thì 1: Cắt đoạn trực tràng.
Việc phẫu tích trực tràng, CTBMTTT được thực hiện giống như phương
pháp cắt nối bằng tay. Tiến hành đặt máy theo phương thẳng sao cho đầu dưới
trực tràng nằm gọn giữa phần đe và thân của máy, chỉnh máy cắt theo hướng
vuông góc với trực tràng và đặc biệt diện cắt phải cách cực dưới u ít nhất
2cm. Sau khi chỉnh máy đạt yêu cầu, tiến hành bấm máy giải phóng trực tràng
và kiểm tra diện cắt, nếu diện cắt chưa đứt hoàn toàn thì dùng kéo phẫu tích
để giải phóng trực tràng.
Thì 2: Lập lại lưu thông tiêu hóa
Bước 1: Chuẩn bị đầu đại tràng.
Hai đầu ruột chuẩn bị làm miệng nối cần được bóc tách mạc treo vừa đủ để
tránh thiếu máu và tránh mạc treo xen vào diện cắt của miệng nối gây chảy máu.


22

Chọn cỡ máy phù hợp với khẩu kính của đại tràng.
Khâu dạng túi vòng quanh chu vi miệng nối đại tràng bằng chỉ prolen
3/0. Mũi khâu phải lấy hết các lớp của ống tiêu hóa, mũi khâu không quá thưa
và không quá xa diện cắt. Nếu khâu quá thưa miệng nối có thể không kín và
khâu quá xa diện cắt thì khi nối mẩu ruột thừa sẽ chèn vào giữa miệng nối.
Tháo rời đầu máy khỏi thân máy, luồn đầu máy vào lòng đại tràng và
buộc chặt sợi chỉ đã khâu túi quanh trụ của đầu máy.
Bước 2: Chuẩn bị đầu trực tràng.
Nhờ máy cắt (Proximate Linear Cutter hoặc Contour) mà đầu trực tràng
đã được đóng kín, do đó việc chuẩn bị đầu trực tràng có đơn giản hơn, không
phải khâu túi như đầu đại tràng
Luồn thân máy vào lòng trực tràng qua hậu môn.

Xoay núm điều chỉnh ngược chiều kim đồng hồ 3/4 vòng rồi rút máy ra từ từ
Bước 6: Kiểm tra miệng nối:
Kiểm tra hai vòng diện cắt ruột trong máy: Phải đủ hai vòng tròn và mỗi
vòng phải đủ các lớp của ống tiêu hóa. Nếu vòng diện cắt không đủ thì phải
kiểm tra miệng nối hết sức cẩn thận.
Miệng nối phía ngoài phải tròn đều.
Dùng bơm tiêm 50ml bơm hơi vào lòng ruột qua hậu môn để kiểm tra
miệng nối có kín không.
1.5. Các phương pháp điều trị khác
Hiện nay chiến lược điều trị UTTT là điều trị đa mô thức, trong đó phẫu
thuật giữ vai trò quyết định, các phương pháp khác như xạ trị, hóa trị… giúp
tối ưu hóa kết quả của phẫu thuật [25].
Xạ trị
Vai trò của xạ trị trong UTTT tiêu diệt những tế bào ung thư quanh khối
u nguyên phát hoặc di căn theo đường bạch huyết để kiểm soát hạn chế tái
phát tại chỗ. Đối với những u giai đoạn tiến triển, xạ trị trước mổ nhằm thu


24

nhỏ thể tích khối u, hạ giai đoạn khối u giúp thay đổi chỉ định phẫu từ chỗ
khối u không cắt được trở thành cắt được hoặc bảo tồn được cơ thắt hậu môn.
Xạ trị còn nhằm mục đích điều trị triệu chứng trong trường hợp khối u đã xâm
lấn các cấu trúc vùng chậu hoặc di căn xa.
Chỉ định xạ trị bổ trợ sau mổ hoặc tân bổ trợ trước mổ cho UTTT giai
đoạn T3 – T4 và/hoặc di căn hạch vì tỉ lệ tái phát tại chỗ và tại vùng cao,
không có chỉ định cho giai đoạn T1 –T2, N0 do không làm cải thiện tỉ lệ tái
phát tại chỗ hoặc tỉ lệ sống còn.
Hóa trị
Hóa trị đơn thuần hoặc kết hợp với xạ trị nhằm mục đích điều trị dự

- Những bệnh nhân ung thư trực tràng không được phẫu thuật làm miệng
nối bằng máy.
- Bờ dưới khối u cách rìa hậu môn ≥ 11 cm hoặc < 4 cm.
- Giải phẫu bệnh không phải là ung thư biều mô tuyến: Lymphoma,
UTBM vảy,...
- Không đầy đủ hồ sơ bệnh án.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng mô hình nghiên cứu can thiệp không đối chứng.
Cách chọn mẫu: thuận tiện có chủ đích.
Cỡ mẫu dự kiến: 50
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án, mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, thư thăm dò.
- Máy cắt Linear cutter, Contour.
- Máy nối tròn CDH cỡ 28 – 31mm.