BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ QUỐC TUẤN

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

LÊ QUỐC TUẤN

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu
Cho đề tài: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy
trong điều trị ung thư trực tràng giữa và thấp
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số



DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Siêu âm nội trực tràng đầu dò xoay tần số 12 MHz .........................8
Hình 2.2. Hình ảnh chụp CT đánh giá mức độ xâm lấn của khối u................11
Hình 2.3. Hình ảnh cộng hưởng từ đánh giá khối u và hạch...........................16
Hình 2.4. Hình ảnh CT (a) và PET/ CT (b) của bệnh nhân nam, 62 tuổi. Chẩn
đoán: Ung thư trực tràng đã PT + HT di căn gan đa ổ....................17


1

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (với trên 50% là ung thư trực tràng) là bệnh phổ
biến trên thế giới và có xu hướng gia tăng, đứng thứ ba về tỷ lệ mắc mới và
đứng thứ tư về tỷ lệ tử vong do bệnh ung thư [1], [2]. Theo Globocan 2012,
ước tính toàn cầu mỗi năm có 1.361.000 ca mắc mới và có 694.000 ca tử vong
do ung thư đại trực tràng (UTĐTT). Tại Việt Nam, UTĐTT đứng hàng thứ
năm ở cả hai giới, xuất độ 8768 ca và tử suất 5976 ca năm 2012. Bệnh này có
xu hướng tăng và ước tính năm 2020 sẽ có 11656 ca mắc mới [3]. Tỷ lệ mắc
bệnh ngày càng tăng nhờ những tiến bộ trong việc phát hiện sớm tổn thương
và tuổi thọ trung bình của dân số ngày càng tăng.
Việc điều trị ung thư trực tràng (UTTT) ngày càng có nhiều tiến bộ đã
làm tăng khả năng triệt căn, giảm tái phát, kéo dài thời gian sống thêm và
nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân [4], [5], [6], [7], [8]. Tuy nhiên, tiên
lượng bệnh phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, loại mô bệnh học, thể trạng bệnh
nhân. Trong đó, tỷ lệ sống thêm 5 năm của UTTT gần 60% và phụ thuộc giai
đoạn bệnh ở thời điểm được chẩn đoán. Nếu bệnh được chẩn đoán càng sớm,
hiệu quả điều trị càng cao: thời gian sống thêm dài, giảm chi phí điều trị [9].
Cùng với sự phát triển của khoa học kĩ thuật, con người đã sáng tạo ra
nhiều phương pháp và thiết bị chẩn đoán nhằm xác định bệnh và đánh giá

- Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có những rãnh,
vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng.
- Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác mót rặn và đi ngoài không hết
phân, ...
- Một số bệnh nhân UTTT đến bệnh viện vì những biến chứng của u như
bán tắc ruột, tắc ruột, thủng trực tràng gây viêm phúc mạc: nôn, buồn nôn,
đau bụng cơn, bí trung đại tiện,...
2.1.2. Triệu chứng toàn thân:
- Thiếu máu: da xanh. niêm mạc nhợt nhạt.
- Gầy sút: bệnh nhân có thể gầy sút cân 5 - 10 kg trong vòng 2 - 4 tháng,
suy kiệt [10], [11].
2.1.3. Triệu chứng thực thể:
2.1.3.1. Thăm khám trực tràng:
Thăm khám trực tràng bằng ngón tay là phương pháp kinh điển đánh
giá mức xâm lấn ung thư bằng cách xác định mức di động của u so với thành
trực tràng và so với tổ chức xung quanh.
Đánh giá mức độ xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng, Y. Mason phân
chia làm 4 giai đoạn:
-

Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng
Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh
Giai đoạn 3: u di động hạn chế
Giai đoạn 4: u cố định.


4

R. J. Nicholls và cộng sự, mới đây đề xuất chỉ phân chia 2 giai đoạn
đơn giản hơn nhưng có giá trị đánh giá tiên lượng bệnh:

5

bố rằng độ chính xác khi đánh giá giai đoạn bằng thăm trực tràng là 68%; các
nghiên cứu khác về độ chính xác là 57,9-82,8%. Mặc dù đánh giá giai đoạn
qua thăm trực tràng không phải là phương pháp đánh giá giai đoạn hoàn hảo
nhưng nó cũng giúp các nhà lâm sàng có những thông tin quan trọng và cho
phép đánh giá mức độ xâm lấn của khối u với các tổ chức xung quanh như âm
đạo, tiền liệt tuyến. Ở các bệnh nhân nữ việc phối hợp thăm âm đạo kết hợp
với thăm trực tràng để đánh giá thành sau âm đạo và mức độ liên quan với
khối u trực tràng. Việc đánh giá chính xác khoảng cách từ khối u đến rìa hậu
môn, cơ thắt hậu môn đặc biệt quan trọng trong việc quyết định có bảo tồn
được cơ thắt hậu môn hay không. Do đó, thăm trực tràng là bước quan trọng
đầu tiên trong đánh giá bệnh UTTT [9].
2.1.3.2. Thăm khám các cơ quan toàn thân:
Đánh giá tình trạng các cơ quan toàn thân, các bệnh lý phối hợp, thăm
khám hệ thống hạch (hạch cổ, hạch bẹn), khám bụng (đôi khi sờ thấy khối u,
gan to, dịch ổ bụng,...), những triệu chứng tắc ruột do khối u,....
2.2. NHỮNG PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG UNG
THƯ TRỰC TRÀNG
2.2.1. Nội soi:
Soi trực tràng ống cứng cho đến nay vẫn là phương pháp quan trọng
nhất để chẩn đoán UTTT. Phương pháp có ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn
giản, nhưng lại cho biết chính xác u về hình dạng, kích thước và vị trí u cách
rìa hậu môn để quyết định cắt cụt trực tràng hay cắt đoạn trực tràng bảo tồn
cơ tròn hậu môn. Qua nội soi, thực hiện bấm sinh thiết để có chẩn đoán mô
bệnh học và có thể thực hiện một số thủ thuật như cắt polyp, hoặc giúp đặt
đầu dò siêu âm để đánh giá mức xâm lấn của ung thư. Tỷ lệ biến chứng của
soi ống cứng thấp.
Phân loại các hình ảnh tổn thương qua nội soi theo A. Hecht (1980):


các hạch gần cuống mạch trực tràng khó đánh giá bằng phương pháp này.


7

Siêu âm nội trực tràng là phương pháp đánh giá giai đoạn khối u tốt hơn hẳn
so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác [15].
Siêu âm nội trực tràng có nguyên lý cơ bản dựa vào phương pháp tiểu
hình hoá (thu nhỏ), chế tạo ra loại đầu dò thu nhỏ có thể áp gần được các cơ
quan thăm dò. Mặt khác, độ phân giải của siêu âm tăng theo tần số. Với tần số
từ 5-7 MHz, siêu âm nội trực tràng đã có khả năng phân tách rõ các lớp giải
phẫu của trực tràng. Hiện nay có hai loại đầu dò chính đang được sử dụng:
loại đầu dò có bản áp điện nhỏ (Sondes rigides) và loại đầu dò xoay
(Echoendoscopes) thực hiện được các mặt cắt 360 0. Đầu dò xoay cho phép
khảo sát ung thư trực tràng tốt hơn loại đầu dò có bản áp điện nhỏ, nhưng loại
đầu dò này đắt tiền hơn rất nhiều.
Hình ảnh thành trực tràng bình thường trên siêu âm: Hình ảnh bắt âm của
trực tràng thành các dải tương đương với các lớp giải phẫu, tùy thuộc vào
từng loại đầu dò và từng tác giả.
Theo Dicandio, hình ảnh siêu âm của thành trực tràng bao gồm 5 lớp:
-

Lớp 1 tăng âm là niêm mạc
Lớp 2 giảm âm là cơ niêm
Lớp 3 tăng âm là lớp dưới niêm mạc
Lớp 4 giảm âm là lớp cơ trực tràng
Lớp 5 tổ chức mỡ quanh trực tràng

(a)


- Giai đoạn uT4 : u xâm lấn vào tổ chức xung quanh tương đương với T4.
Siêu âm nội trực tràng là phương tiện đánh giá giai đoạn u (T) hữu hiệu
nhất, đặc biệt phân biệt giữa T1 và T2. Siêu âm nội trực tràng đặc biệt quan


9

trọng để đánh giá giai đoạn trong trường hợp khối u ở giai đoạn T1 không có
các yếu tố nguy cơ cao có thể phẫu thuật triệt căn cắt khối u qua nội soi ống
tiêu hóa hay không và trong trường hợp khối u ở giai đoạn T3 sớm (dễ nhầm
với T2) cần chỉ định điều trị hóa-xạ trị trước mổ. Siêu âm nội trực tràng
không được chỉ định cho các khối u trực tràng cao và các khối u đã gây hẹp
lòng trực tràng. Lưu ý là tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán vượt quá giai đoạn
nhiều hơn là bị đánh giá thấp giai đoạn. Theo nghiên cứu CAO/ARO/AIO-94
của Đức, 18% số bệnh nhân UTTT giai đoạn cT3-4 và/hoặc cN(+) không có
di căn hạch và khối u sau phẫu thuật được đánh giá bằng mô bệnh học là
pT1,2N0. Điều này được giải thích là do quá trình viêm và quá trình tạo mô
xơ của khối u hoặc do quá trình sinh thiết u trong vòng 1 tuần trước khi siêu
âm nội soi [8].
Độ chính xác khi đánh giá giai đoạn bằng CT, MRI, siêu âm nội trực tràng:
Mỗi phương pháp đánh giá giai đoạn khác nhau như CT, MRI, siêu âm
nội trực tràng đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Phân tích đa biến
của Kwok và cộng sự khi so sánh độ chính xác trong đánh giá giai đoạn u của
các phương pháp siêu âm nội trực tràng, CT, MRI và MRI với vòng nội trực
tràng là 84, 80, 74 và 81% tương ứng; đánh giá vượt quá giai đoạn là 11, 13, 13
và 12%; đánh giá thấp giai đoạn là 5, 7, 13 và 6%. Có thể thấy siêu âm nội trực
tràng dường như đánh giá giai đoạn u chính xác nhất với độ nhạy 84%, dương
tính giả 11%, âm tính giả 5%. Tuy nhiên, khi đánh giá giai đoạn hạch thì độ nhạy
lần lượt là 74, 66, 74 và 82% nên MRI với vòng nội trực tràng có thể là phương
pháp chính xác hơn cả trong đánh giá giai đoạn hạch [9], [18], [19].

nguyên phát tại khung chậu cũng như độ lan rộng của khối u. Tuy nhiên một
hạn chế của CT là không thể phân biệt được các lớp của thành trực tràng để
đánh giá giai đoạn T một cách chi tiết. Kim và cộng sự đã công bố CT giúp
đánh giá chính xác giai đoạn T trong 82% trường hợp ung thư trực tràng giai
đoạn T3, T4 nhưng chỉ 12% ở giai đoạn T2. Do đó chỉ dùng CT trong đánh
giá giai đoạn T sẽ không chính xác nhất là ở giai đoạn sớm. Bên cạnh đó, CT


11

không được chỉ định trong đánh giá giai đoạn hạch trong ung thư trực tràng vì
độ nhạy và độ đặc hiệu không cao: 36-62% [9].
Những năm gần đây với sự ra đời của CT đa dãy (64 dãy, 128 dãy, 256
dãy) với độ phân giải cao, lát cắt mỏng giúp đánh giá được mức độ xâm lấn
của khối u, tình trạng hạch, tình trạng di căn xa tốt hơn. Nghiên cứu của
Kanamoto và cộng sự về giá trị của CT đa dãy trong chẩn đoán giai đoạn T
cho độ nhạy và độ đặc hiệu đạt 94% [9].

Hình 2.2. Hình ảnh chụp CT đánh giá mức độ xâm lấn của khối u
Hình ảnh CT cắt ngang của bệnh nhân nam 77 tuổi, có khối u trực tràng giữa
giai đoạn T3 đã xâm lấn vào mạc treo trực tràng ở phía trước (mũi tên) [9].
2.2.4. Chụp cộng hưởng từ ổ bụng-tiểu khung (MRI):
Chụp cộng hưởng từ là phương pháp tạo ảnh bằng cách khai thác từ
tính của hạt nhân nguyên tử trong cơ thể người. Để có tín hiệu cộng hưởng từ
người ta phải phát vào cơ thể một sóng radio có cùng tần số với tần số quay
của proton hydro. Các hạt nhân hydrogen trong các phân tử nước bị kích thích
bởi sóng radio có cùng tần số sẽ hấp thu năng lượng và đổi hướng mômen từ.
Hiện tượng nói trên là hiện tượng cộng hưởng từ hạt nhân. Khi chụp cộng
hưởng từ, cơ thể người bệnh được đặt trong một từ trường mạnh và đồng
nhất. Người ta thực hiện phát sóng radio với tần số thích hợp vào người bệnh

dịch nhầy láng trên bề mặt niêm mạc và lớp dưới niêm mạc.
- Lớp dưới niêm mạc: tăng nhẹ tín hiệu cả ở T1W, T2W và rất ngấm
thuốc.


13

- Lớp cơ: giảm tín hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong rất giảm
tín hiệu.
- Lớp thanh mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp cơ và
lớp mỡ quanh trực tràng.
- Lớp mỡ xung quanh: tăng tín hiệu cả T1W và T2W.
- Hệ xương: vỏ xương mất tín hiệu cả T1W và T2W.
Chụp cộng hưởng từ tiểu khung cho phép đánh giá mức độ xâm lấn của
khối u trực tràng cũng như tình trạng hạch vùng.
Phân loại mức độ xâm lấn của ung thư trên cộng hưởng từ làm 4 giai
đoạn:
- Giai đoạn 1: u sùi vào lòng ruột, thành trực tràng bình thường
- Giai đoạn 2: thành trực tràng dày quá 5 mm, tổ chức xung quanh bình thường
- Giai đoạn 3A: ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh
- Giai đoạn 3B: ung thư xâm lấn thành chậu
- Giai đoạn 4: ung thư đã di căn.
Phân loại giai đoạn của UTTT thấp trên hình ảnh cộng hưởng từ [9]:
- Giai đoạn 1: Khối u trên MRI gần như tiếp giáp với thành trực tràng
nhưng không xuyên qua thành trực tràng (không xâm lấn đến lớp cơ của cơ
thắt trong)
- Giai đoạn 2: Khối u trên MRI xâm lấn lớp cơ của cơ thắt trong nhưng
không vượt quá khoảng liên cơ thắt. Giới hạn trên của cơ thắt tiếp giáp với
mạc treo trực tràng
- Giai đoạn 3: Khối u trên MRI xâm lấn khoảng liên cơ thắt hoặc nằm

Đánh giá hạch chậu trên MRI:
Hạch chậu thường ít được đánh giá. Tại Mỹ, việc phẫu tích hạch chậu
không làm thường qui. Tuy nhiên đánh giá các hạch chậu này nhằm mục đích
điều trị đã được ứng dụng từ những năm 1970 và các báo cáo gần đây cho
thấy hạch chậu di căn là yếu tố dự báo tái phát và thời gian sống thêm [9].
Hình ảnh MRI sau hóa xạ trị ở các bệnh nhân ung thư trực tràng thấp:
Với các khối u trực tràng thấp việc chụp MRI thường qui không đủ mà
cần chụp với hệ thống đặc biệt để xác định rõ khối u và đánh giá được mức độ


15

xâm lấn của khối u để giúp tiên lượng cho phẫu thuật. Đánh giá giai đoạn trên
hình cắt ngang và đứng ngang (axial và coronal) [9].

a. Trục đứng dọc, xung T2-TSE cho thấy khối u trực tràng trung bình, cao đã
xâm lấn ra ngoài thanh mạc và xâm lấn tĩnh mạch (mũi tên) [21].

b. Hình ảnh MRI cắt ngang xung T2 ở bệnh nhân nữ 55 tuổi: UTTT thấp có
di căn hạch mạc treo trực tràng với hình ảnh tín hiệu không đồng nhất và có
bờ không đều nghĩ nhiều đến hạch di căn (mũi tên) [9].
Hình 2.3. Hình ảnh cộng hưởng từ đánh giá khối u và hạch
CT đa dãy và MRI đều giúp đánh giá mức độ xâm lấn của khối u vào
lớp mỡ quanh trực tràng và các cơ quan lân cận, đặc biệt các khối u kích


16

thước lớn. Tuy nhiên CT rất khó đánh giá tình trạng cơ thắt hậu môn và cơ
nâng hậu môn nhưng với MRI độ phân giải cao có sử dụng coil sẽ cho độ


(b)

Hình 2.4. Hình ảnh CT (a) và PET/ CT (b) của bệnh nhân nam, 62 tuổi.
Chẩn đoán: Ung thư trực tràng đã PT + HT di căn gan đa ổ.
2.2.6. Chụp X quang bụng, khung đại tràng cản quang:
Chụp khung đại tràng có chất cản quang là một trong những phương
pháp quan trọng để chẩn đoán ung thư đại trực tràng trong những năm trước
đây; hiện nay còn dùng để đánh giá vị trí khối u trên khung đại tràng từ đó
giúp phẫu thuật viên xác định vị trí phẫu thuật đặc biệt ở tuyến cơ sở. Thời
gian gần đây, ung thư trực tràng được chẩn đoán chủ yếu bằng lâm sàng và
nội soi, nên chụp X quang ít ứng dụng, chỉ được thực hiện trong một số ung
thư trực tràng cao, khi nội soi thất bại. Chụp khung đại tràng đối quang kép sẽ
cho hình ảnh tốt hơn. Chụp bụng không chuẩn bị được chỉ định trong cấp cứu
để chẩn đoán tắc ruột hoặc thủng u.
Hình ảnh tổn thương ung thư trên phim chụp khung đại trực tràng:
- Hình ảnh chít hẹp chu vi của ruột
- Hình khuyết
- Tổn thương phối hợp: có hình ảnh chít hẹp chu vi và cả hình khuyết
hay gặp trong ung thư thể loét sùi. Với thể này, chụp X quang kép cho kết quả
tốt hơn, đây là tổn thương hình ảnh hay gặp trong UTTT.
2.2.7. Xạ hình xương:
Ghi hình xương bằng đồng vị phóng xạ dựa trên nguyên lý là các vùng
xương bị tổn thương hay vùng xương bị phá huỷ thường đi kèm với tái tạo


18

xương mà hệ quả là tăng hoạt động chuyển hoá và quay vòng calci. Nếu ta
dùng các đồng vị phóng xạ có chuyển hoá tương đồng với calci thì chúng sẽ

- Ung thư biểu mô tế bào vẩy.
- Các khối u carcinoid: ưa muối bạc, không ưa muối bạc và u hỗn hợp.
- Các u không phải biểu mô: sarcôm cơ trơn, xơ, thần kinh…
- U lymphô ác tính.
Ung thư trực tràng có mô bệnh học chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến.
Về đại thể gặp các loại sau:
- Thể sùi: Khối u lồi vào lòng ruột có thể chia thành thùy múi, màu sắc
loang lổ, trắng lẫn đỏ tím, mật độ mủn, bờ dễ chảy máu, khi u phát triển mạnh
có thể có hoại tử trung tâm, tạo giả mạc, lõm xuống tạo ổ loét. Thể này có tiên
lượng tốt hơn các thể khác và ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn và hay gây thiếu
máu.
- Thể loét : Khối u là một ổ loét tròn hay bầu dục, mặt u lõm sâu vào
thành trực tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc và
nhẵn. Bờ ổ loét phát triển gồ ghề, có thể sần sùi, đáy thường mủn nát, ranh
giới u rõ ràng. Toàn bộ khối u như hình một “núi lửa”. Thể này thường phát
triển vào lớp cơ của thành ruột, xâm lấn vào các cơ quan khác, có tỉ lệ di căn
hạch cao hơn và tiên lượng xấu hơn thể sùi.
- Thể thâm nhiễm lan tỏa: Là tổn thương lan tỏa không rõ ranh giới. Mặt
tổn thương hơi lõm, có những nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu mất bóng.
Loại u này thường phát triển theo chiều dọc, chiều dày và chu vi, nhiều khi u
phát triển trực tràng cứng như một ống nhỏ [8].
Về vi thể:
- Hầu hết các ung thư đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến, chiếm tỉ lệ
từ 90 đến 95%. Ung thư biểu mô tuyến được tạo thành bởi các tế bào biểu mô
dạng trụ hoặc dạng cột với sự biệt hóa ở các mức độ khác nhau. Các tế bào
ung thư bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi, nhân tế bào tăng sắc,


20



Phân loại độ biệt hoá của Broders [33]:
- Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá
- Độ 2: 50 – 75% tế bào biệt hoá
- Độ 3: 25 – 50% tế bào biệt hoá
- Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá.
Phân loại độ biệt hoá theo Dukes [33]:
- Độ 1: u có sự biệt hoá cao nhất với cấu trúc tuyến được tạo thành rõ rệt
nhất, có tính đa hình thái nhất và sự phân chia nhân ít nhất
- Độ 3: u có sự biệt hoá thấp nhất, chỉ có rải rác cấu trúc tuyến, các tế
bào đa hình thái và tỷ lệ gián phân cao
- Độ 2: độ trung gian của độ 1 và độ 3
Ngoài ra, AJCC (American Joint Commitee on Cancer) 2010 còn phân loại
theo độ mô học như sau [9], [34]:
- Gx: Không đánh giá được độ mô học
- G1: Biệt hoá cao
- G2: Biệt hoá vừa
- G3: Kém biệt hoá
- G4: Không biệt hoá
Phân độ thoái triển u (Tumor regression grade: TRG)
Đối với những bệnh nhân được điều trị hóa-xạ trị tiền phẫu, khối u
thường thoái triển, mức độ thoái triển được đánh giá theo tác giả Dworak và
cộng sự như sau [9], [35]:
- Độ 0 (TRG0): Không có sự thoái triển; không có tổn thương xơ hóa
- Độ 1 (TRG1): Thoái triển u ít, xơ hóa dưới 25% khối u
- Độ 2 (TRG2): Thoái triển u mức độ trung bình, xơ hóa 26-50% khối u
- Độ 3 (TRG3): Thoái triển u tốt, xơ hóa trên 50% khối u