B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN ANH DNG

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT ĐặT
CATHETER LọC MàNG BụNG TRONG ĐIềU TRị
SUY
THậN MạN GIAI ĐOạN CUốI TạI BệNH VIệN BạCH
MAI

LUN VN THC S Y HC


H NI 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN ANH DNG

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT ĐặT
CATHETER LọC MàNG BụNG TRONG ĐIềU TRị
SUY
THậN MạN GIAI ĐOạN CUốI TạI BệNH VIệN
BạCH MAI

trong quá trình học tập.
Tôi xin chân thành bạn bè, đồng nghiệp đã luôn quan tâm, hỗ trợ tôi suốt
hai năm học.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và những người thân đã
hết lòng động viên và ủng hộ tôi trong quá trình học tập.
Hà Nội, tháng 9 năm 2018


Nguyễn Anh Dũng
DANH MỤC CHỮ VIẾTTẮT
CAPD

: Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis

CHA

: Cao huyết áp

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HCTH

: Hội chứng thận hư

LMB

: Lọc màng bụng


: Suy thận mạn

VTBTM

: Viêm thận bể thận mạn


MỤC LỤC
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận là sự suy giảm mức lọc cầu thận (MLCT) dưới mức bình
thường. Suy thận được gọi là mạn tính khi mức lọc cầu thận giảm thường
xuyên, cố định, có liên quan đến sự giảm về số lượng nephron chức năng.
Suy thận mạn (STM) là bệnh lý có tỷ lệ mắc ngày càng cao trên thế
giới cũng như tại Việt Nam. Theo thống kê của hội thận học quốc tế trên thế
giới có khoảng 500 triệu bệnh nhân STM. Tại Hoa Kỳ hàng năm có đến
200.000 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu và khoảng 70.000

dõi và đánh giá hiệu quả của phương pháp này, chúng tôi tiến hành đề tài:
"Đánh giá kết quả phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng trong điều trị
suy thận mạn giai đoạn cuối tại bệnh viện Bạch Mai" với mục tiêu:
1. Nhận xét chỉ định phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng điều trị suy
thận mạn giai đoạn cuối.
2. Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật đặt catheter lọc màng
bụng điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Suy thận mạn
1.1.1. Khái niệm
Suy thận là sự giảm mức lọc cầu thận (MLCT) dưới mức bình thường.
Suy thận được gọi là suy thận mạn khi mức lọc cầu thận giảm thường xuyên,
cố định, có liên quan đến sự suy giảm số lượng nephron chức năng.
1.1.2. Nguyên nhân
Hầu hết các bệnh thận mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận, bênh
ống kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn tới suy thận mạn.
• Bệnh lý cầu thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận có HCTH,

viêm cầu thận Lupus, viêm cầu thận ĐTĐ
• Bệnh lý thận kẽ:

+ Nguyên phát
+ Thứ phát: VTBTM, sỏi tiết niệu, dị dạng đường niệu, trào ngược
bàng quang niệu quản, u phì đại tiền liệt tuyến, dùng thuôc chống viêm non
-steroid kéo dài, nhiễm độc kim loại nặng, chuyển hoá, lao thận...

CLcr: độ thanh thải creatinin của thận tính bằng ml/phút
Ucre: Nồng độ creatinin trong nước tiểu tính bằng µmol/lít
Pcre: Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính bằng µmol/lít
V: Lưu lượng nước tiểu tính bằngml/phút
S: Diện tích da cơ thể BN(m2)
- Dùng công thức Cockroff - Gault để ước tính độ thanh thải creatinin
của thận từng ông độ creatinin máu:

CLcr =

[(140 − A) × W ] × k
PCre

CLcr: Độ thanh thải creatinin của thận tính bằng ml/phút
A: Tuổi của bệnh nhân tính bằng năm
W: Cân nặng của bệnh nhân tính bằng kg
K = 1,25 đối với nam, 1 đối với nữ
Pcre: Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính bằn gµmol/lít


13

1.1.4. Các giai đoạn của suy thận mạn
Bảng 1.1 Phân loại suy thận theo hội thận học thế giới
và Hội thận học châu Âu
Giaiđoạn

Giai
đoạn I


Phân loại

Chưa suy

Suy thận

Suy

Suy

giai

thận

nhẹ

thậnvừa

thận nặng

đoạncuố
i
Lọc

Tìm
Xử trí

nguyên
nhân


định kỳ
hàng
tháng

• Phân loại STM của hội thận học Hoa Kỳ (2002) dựa vào MLCT:

Giai đoạn I: MLCT bình thường từ 130 - 90 ml/phút/1,73 m2
Giai đoạn II: MLCT giảm nhẹ từ 90 - 60 ml/phút/1,73 m2
Giai đoạn III: MLCT giảm trung bình từ 60 - 30 ml/phút/1,73m2
Giai đoạn IV: MLCT Giảm nặng từ 30 - 15 ml/phút/1,73m2


14

Giai đoạn V: MLCT giảm rất nặng
300 -499

Bảo tồn

Suy thận độIIIb

10 -5

6,0 -10

500 -900

Suy thận độ IV


bệnh nhân có tăng huyết áp kháng trị, những bệnh nhân này mặc dù đã sử
dụng phối hợp ba loại thuốc khác nhau về cơ chế tác dụng, mỗi loại đều phải
dùng liều cao, vẫn không kiểm soát được huyết áp. Những bệnh nhân này
thường có biến chứng tim mạch sớm và nặng.
- Suy tim ứ huyết: là hậu quả của quá tải dịch, tăng huyết áp, nhiễm độc
cơ tim, thiếu máu, và rối loạn điện giải. Tim to, các buồng tim giãn gây hở lỗ
van hai lá, hở lỗ van ba lá cơ năng.
- Viêm màng ngoài tim khô hoặc có dịch khi ure máu tăng quá cao.
Viêm màng ngoài tim thường liên quan với loét niêm mạc ống tiêu hóa. Khi
có tiếng cọ màng ngoài tim là dấu hiệu báo tử vong trong vòng 1-14 ngày nếu
không được lọc máu hay điều trị tích cực. Triệu chứng này hiện nay ít gặp vì
có thận nhân tạo


16

- Ngứa: là biểu hiện ngoài da thường gặp do lắng đọng calci ngoài da.
Đây là dấu hiệu gợi ý của cường giáp trạng thứ phát.
- Chuột rút: thường xuất hiện về đêm do giảm Na+, Calci máu
- Viêm thần kinh ngoại vi: giảm dẫn truyền thần kinh ngoại vi, bệnh
nhân có cảm giác rát bỏng chân, kiến bò. Các triệu chứng này khó điều trị kể
cả STM. Bệnh nhân có thể co giật ở giai đoạn tiền hôn mê
- Hôn mê: hôn mê do ure máu cao là biểu hiện lâm sàng cuối cùng của
STM. Bệnh nhân có thể co giật ở giai đoạn tiền hôn mê.
1.1.5.2. Cận lâm sàng
- Nitơ phi Protein trong máu tăng cao: ure trên 50mg/dl (8 mmol/l),
creatinin trên 1,5 mg/dl (130 µmol/l), acid uric máu tăng trên 327 µmol/l. Ure
và creatinin tăng song song là biểu hiên của suy thận đơn thuần, nếu ure tăng
nhiều hơn creatinin là biểu hiện của tăng ure ngoài thận
- Mức lọc cầu thận giảm: càng giảm nhiều suy thận càng nặng.

1.1.6.2. Điều trị thay thế
• Ghép thận: có thể từ người sống hoặc người chết não, từ người cùng

huyết thống hoặc không.
• Lọc máu ngoài thận:

+ Chỉ định: khi mức lọc cầu thận dưới 10 ml/phút. Mức lọc cầu
thận dưới 5 ml/phút thì lọc máu bắt buôc.
+ Lọc máu gồm hai phương pháp chính là: thận nhân tạo(Hemodialysis)
và lọc màng bụng (Peritoneal dialysis) [1], [14].
1.2. Giải phẫu và sinh lý vận chuyển vật chất qua lá phúc mạc
1.2.1. Giải phẫu
Diện tích bề mặt lá phúc mạc tương đương diện tích bề mặt da trên
cơ thể con người khoảng1,5-2 m2 (ở người lớn), diện tích lọc của màng bụng
khoảng 22000 cm2 (diện tích lọc của cầu thận 18000 cm 2). Lá phúc mạc được


18

cấu tạo từ 2 lá: lá thành và lá tạng. Lá tạng bao bọc các tạng trong ổ bụng và
một phần các tạng ở tiểu khung, chiếm khoảng 80% diện tích và được nhận
máu nuôi dưỡng từ các động mạch mạc treo. Lá thành bao phủ mặt trong
thành bụng, chậu hông và cơ hoành. Lưu lượng máu đến màng bụng không ổn
định dao động từ 50-100 ml/phút. Trong lọc màng bụng, màng bụng nhưmột
máy thận nhân tạo, cho phép chọn lọc một số chất qua lại. Lá phúc mạc tạng
có khả năng thẩm phân tốt hơn lá phúc mạc thành. Các thành phần có trọng
lượng phân tử trung bình (5000-6000 dalton) như Vitamin B12 được thanh lọc
bằng thẩm phân phúc mạc tốt hơn thâm phân máu. Khả năng đào thải
creatinin qua mạch máu màng bụng khoảng 10-15 ml/phút, ure là 1030ml/phút. Có chức năng này là do màng bụng được cấu tạo có các lỗ lọc với
kích thước khác nhau:



20

thuộc vào từng hoàn cảnh cụ thể trên cùng một bệnh nhân (như trong viêm
phúc mạc). Chúng có thể được tăng lên khi ta tăng thể tích dịch lọc tuy nhiên
nó cũng chỉ có một giới hạn nhất định.
+ Bản chất của màng bụng: Điều này muốn nói đến số lượng lỗ lọc trên
một đơn vị diện tích của màng, nó khác nhau giữa các cá thể.
+ Trọng lượng phân tử của chất tan: Các chất có trọng lượng phân tử
nhỏ nhưure được vận chuyển qua màng dễ dàng hơn so với các chất có trọng
lượng phân tử lớn hơn như creatinin, albumin. Lý do là các chất có trọng
lượng phân tử càng lớn thì tốc độ chuyển động của nó trong dung dịch càng
chậm và cơ hội gặp các lỗ lọc càng thấp. Các chất có kích thước lớn thì khả
năng lọt qua lỗ lọc càng thấp.
1.2.2.2. Sự siêu lọc
Sự siêu lọc là chỉ sự di chuyển của nước qua màng dưới một chênh lệch
áp lực. Trong TPPM, sự siêu lọc tạo ra do ảnh hưởng của sự chênh lệch áp lực
thẩm thấu (khác với chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh trong thận nhân tạo). Sự
chênh lệch áp lực thẩm thấu này được tạo ra do sự hiện diện của glucose với
nồng độ cao trong dịch lọc. Sự di chuyển của Glucose vào máu rất chậm so
với các chất điện giải như Na+,Cl-... Vì vậy, dịch lọc trong nhiều giờ vẫn ưu
trương hơn so với huyết tương dẫn tới nước rút từ huyết tương tới dịch lọc.
Sự chênh lệch nồng độ thẩm thấu của Glucose tăng nhiều ở giai đoạn đầu hơn
giai đoạn sau của buổi lọc nên hiệu quả của siêu lọc giảm dần theo thời gian.
Đây là cơ chế thải trừ nước, rút nước ở bệnh nhân bị phù.
Sự siêu lọc phụ thuộc vào:
+ Sự chênh lệch về nồng độ của các chất tạo áp lực thẩm thấu (như
glucose...)
+ Diện tích bề mặt màng.


dịch Glucose 5%, nhận thấy: giảm Na+, Cl-máu. Những ion này xuất hiện
trong ổ bụng nhiều hơn và dần cân bằng với thành phần trong máu.
• Năm 1940 có khoảng 14 trường hợp lọc màng bụng được thông báo.
• Năm 1948 Odel và cộng sự tập hợp được 101 trường hợp lọc màng

bụng trong điều trị suy thận của 38 công trình.


22

• Năm 1959 người ta đã sử dụng catheter cứng bằng chất dẻo để đưa vào ổ bụng

qua một trocar có đường kính lớn nhưng với kỹ thuật này dễ bị dò dịch ra
ngoài.
• Năm1970 Tenckhoff đã cho ra đời catheter lọc màng bụng (permanent

peritoneal catheter) được sử dụng để điều trị những bệnh nhân suy thận
mạn giai đoạn cuối.
• Năm 1976 Popovic và Moncrief đưa ra kỹ thuật CAPD đã áp dụng ở Tây

Âu và Bắc Mỹ. Từ đó đến nay, LMB không ngừng được phát triển cả về
kỹ thuật, dịch lọc cũng như điều trị và đề phòng biến chứng.
1.3.2.2. Việt Nam.
• Từ cuối những năm 1970 LMB đã được thực hiện tại khoa thận tiết

niệu bệnh viện Bạch Mai để điều trị suy thận cấp cho bệnh nhân.
• Năm 1988 tại khoa A9 bệnh viện Bạch Mai, Nguyễn Văn Lượng áp

dụng kỹ thuật lọc màng bụng cấp cứu bằng các dung dịch tiêm truyền

Glucose(g/lít)
Natri(mmol/lít)
Calci(mmol/lít)
Magie(mmol/lít)
Chlor(mmol/lít)
Lactat(mmol/lít)
ALTT(mosmol/kg)
pH

1,5%
15
132
1,75
0,75
102
35
340
5,5

2,5%
25
132
1,75
0,75
102
35
390
5,5

4,25%

+ Đoạn dưới da, trong thành bụng: (đường hầm) Có hai nút bằng Dacron
(Cuff) để cố định vào thành bụng và tạo hàng rào chống nhiễm khuẩn.
+ Đoạn ngoài để nối với dây dẫn dịch [11].

Hình 1.2. Ống thôngTenckhoff
(http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/peritoneal/images/Tenckhoff.gif)
1.3.5. Các phương pháp lọc màng bụng
1.3.5.1. Lọc màng bụng cách quãng
Bệnh nhân được lọc màng bụng mỗi tuần một lần, mỗi lần 10 - 12 giờ.
Dung dịch thẩm phân được bơm vào ổ bụng khoảng 2 lít và sau 20 - 30 phút
được rút ra theo chu kỳ. Bệnh nhân có thể tự làm tại nhà sau khi đã được
hướng dẫn cặn kẽ của nhân viên y tế.
1.3.5.2. Lọc màng bụng mạc liên tục lưu động
Bệnh nhân được màng bụng hàng ngày. Dung dịch thẩm phân được đưa
vào ổ bụng khoảng 2 lít sau 6 giờ được rút ra và thay thế vào đó là đó là dung
dịch lọc màng bụng mới. Như vậy cần thay đổi dịch 4 lần trong 24 giờ.


25

Hình 1.3. Sơ đồ lọc màng bụng thường quy.
(internet, www.wirralchesterkidney.nhs.uk)
Bệnh nhân có thể được dùng máy Cycler có chức năng tự thay đổi dịch
trong lúc bệnh nhân ngủ.
1.3.6. Chỉ định lọc màng bụng
1.3.6.1. Suy thận cấp tính
• Vô niệu, phù.
• Urê huyết > 30mmol/l
• Creatinin huyết > 800µmol/l
• Potassium huyết >6,5 mmol/l