ĐẠI HỌC HUẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

HỒ V N INH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUÂ PHẪU THUẬT
CẮT ĐẦU TỤY - TÁ TRÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ BÓNG VATER

UẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HUẾ - 2016


ĐẠI HỌC HUẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

HỒ V N INH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUÂ PHẪU THUẬT
CẮT ĐẦU TỤY - TÁ TRÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ BÓNG VATER
Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA
Mã số: 62.72.01.25

UẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
GS.TS. BÙI ĐỨC PHÚ

HUẾ - 2016



g

hí h hú g

iệ ,
g

g
g

g

h ghi

i h

hiệ

ậ

i g
g
g h

h i gi
v

hƣ



BN

Bệ h h

CA 19 - 9

Carbohydrate Antigen 19 - 9

CEA

Carcinoembryonic Antigen

CLVT

Ch p ắ

DGE

Delayed Gastric Empting

ĐM

Đ g

EORTC

European organization for Reseach

p vi í h


R i

i

TM

T h

h

WHO

World Health Organization

h


M C
T

C

g ph

L i

ơ

L i

1.2. Si h ý

v

g .......................................................................... 12

2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ UNG THƢ BÓNG VATER ................................. 14
2.1. Dị h ể.................................................................................................. 14
2.2. Chẩ

............................................................................................ 14

2.3. Điề

ị phẫ

2.4. Bi

h

g ........................................................................................... 28

2.5. Bi

h

g h gv

2.6. T



h ẩ

Ti

h ẩ

h

ệ h ....................................................................... 38
i

............................................................................ 38


PHƢƠNG PHÁP NGHI N C U............................................................ 39
Thi

ghi

C

........................................................................... 39

ẫ .............................................................................................. 39

2.2.3. C

h


2.2.8. Xử ý

g hẩ

....................................... 62

iệ ...................................................................................... 62

2.2.9. Khí

h

Chƣơng 3:

h ậ .......................................................... 52

............................................................................. 63

ẾT QU

NGHIÊN CỨU ............................................... 64

ĐẶC ĐIỂM L M SÀNG, CẬN L M SÀNG ........................................ 64
Đ

iể

Tiề

ử ............................................................................................... 65


h i

phẫ

gi i phẫ

ệ h

h ậ ..................................................... 69
phẫ

h ậ ............................................. 70

ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT CẮT ĐẦU TUỴ TÁ TRÀNG ....................... 72
gv h

3.2.1. M

......................................................................... 72

K

h ậ K he v

B

v g ầ

4 Kiể

ắ

g .......................... 74
i h i

ầ

.................... 75

hó ................................................................. 76
g
g

h phẫ

h ậ ....................................... 77

h ậ ......................................................... 77


ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ........................................................................... 78
Điề

ị

phẫ

C

h

phẫ

9 The d i

phẫ

g

h g

h ậ ............................................. 79

h

h ậ

g

h

hấ ................ 80

h ậ he C vie - Dindo ................ 80
h ậ ..................................................... 81

i

phẫ

h ậ ........................................... 79


Chƣơng 4: BÀN UẬN ................................................................................. 93
4

ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................... 93
4

T ổi v gi i ....................................................................................... 93

4.1. Đ

iể

4

iể

Đ

g ............................................................................ 94

4.1.4. T h

ậ

g ..................................................................... 95

g h

....................................................................... 97

Cắ e

4.2.7. Đ h gi
ị

ể di

g

h i
ắ
v

4.2.6. T i ập ƣ
4.2.8. Điề

......................................................................... 98
g ầ

h
ắ

h g
phẫ

v g ầ

i h i

h g i


4

Bi

h

g h

4

Bi

h

gd

4 4 Bi

h

g

4

Đ h gi

...................................................................... 113
........................................................................... 116
ệd d

g ................................................................................... 126
g h
i

ƣ

g h i gi

phẫ

h ậ ............................................... 128
g h

phẫ

h ậ ................... 129

ẾT UẬN .................................................................................................. 130
DANH M C CÁC C NG TR NH NGHIÊN CỨU Đ C NG BỐ
TÀI I U THAM
PH

C

H O


DANH M C CÁC B NG

B g


B g

Tiề

B g

T iệ

h

g

B g 4 T iệ

h

g ơ

B g

C

h

B g

C

h


B g

M

ấ

B g

C

B g

9 Ghi hậ

B g

0 Đ h gi

B g

K

h ậ

h ậ .............................................. 67
g hƣ ................................................ 67
g ƣ

phẫ

0 T h

phẫ

ƣ

B g 9 K
B g

hể .................................................... 66

ƣ

i

8 K

C vie - Dindo 2004...... 35

..................................................................... 65

ghi hậ

B g

h ậ

h

B g 8 K


gv h g

g hƣ h

gv

g

ổi
ử

g

he hiệp h i

ệ h ........................... 70

ệ h ...................................... 70

g hƣ h

H

Kỳ ....................... 71

.................................................................... 72
ổ

hƣơ g

v

h ử í............................. 75

- i

hó ....................................... 76


B g

Th i gi

B g

C

B g

4 Y

phẫ

h hƣ
g
iệ g

C

B g

B g

Y

B g

4 Y

h

B g

9 N i

h

h h

phẫ

phẫ

phẫ

h ậ ................................... 80

h ậ ................................................. 81

g ƣ
g ƣ

phẫ

................................................. 89

The d i diễ

B g 4

Th i gi

B g 4

Ti

ƣ

g h i gi

g

B g 44 Ti

ƣ

g h i gi

g h

he gi i



i

g hi i h

ị h ƣ

i

h hƣ g i

g

g hi i h
ậ

h ậ

phẫ h ậ

h ậ

g

B g 4

Ti

h ậ .......................... 78


ậ

B g
B g

ề .............................. 77

h hƣ

Biể hiệ
7 K

g

hƣơ g

he d i

B g
B g

ổ

- i

i dị h

ƣ

g i i


Biể

ồ

Ph

gi i í h

Biể

ồ

K

Biể

ồ

Kí h hƣ

Biể

ồ 4 Ghi hậ

Biể

ồ

: Tổ


Biể diễ

Biể

ồ

Chấ ƣ

Biể

ồ

Biể diễ

i

id d

................................................ 64

g ƣ

phẫ

h ậ ........................ 69

h i ....................................................................... 69
iệ hó


g .... 76

g he C vie - Dindo ................................. 80
i
v i i
iề

g

g ........... 74

.................................................... 74

i vị

h ậ i
g h

g hƣ ó g V e ............ 71

g

h

g h

........................ 82

h g h



: Li

ổi vị í
h i

ắ

gd

Hình 1.5: Bó g V e

ph

ĐM

H h 8: C

d g i

0 A

e

................................................. 6
i he Mi he ..................... 7

g ấp

i dƣ

h h ơ Oddi .............................................. 8

H h 9: Hệ h g h h
H h

g ổ phú

........................................ 5

hi h h

: Tập h p 4 ơ v g

H h 7: C

ơ

h

g g

ƣ

hằ g T ei z ............................ 4

v i

v i

H h 4: M

K

H h

Cắ h g vị d d ......................................................................... 23

H h
H h
H h

h ậ Whipp e i h iể ...................................................... 20
h ậ

ồ

4 T h

e

: A Kh

i

h

g

g iể C e W

:N i

i

e ....................................................... 24

g ậ - ậ ......................................................... 25

i

-h

g

gR

p he

v g He

i h

-e -Y
i h

e

p h h

h
v i


d d ,

fi i g .................................. 27
d d

S

hi T

........................... 27


H h

A K

h ậ K he

B T

gD

ƣ

ƣ

h

di


i

h

gh g
H h

: Dẫ

ƣ

g,

i ậ
H h

7: M

hi

ắ

g

g he B
g ƣ

h
h



g ..50

h h

d

d v

d i h

g

vị í

, h

h h

d d

d d

gh

í h hƣ

v

g

ắ

hẹp .......................................................................... 50

H h 8: M

d d

H h

ƣ

9: M
v

ằ g pi e ............................................... 47

p

g

p e ............................................. 46

g

......................................................................... 51
iv

gd d


ngoài gan nên b nh thường có bi u hi n l m sàng sớm hơn so với c c loại ung
thư kh c Nhờ vậy khả năng điều tr phẫu thuật tri t căn đối với ung thư bóng
Vater (50% trường hợp) cao hơn so với c c loại ung thư kh c quanh bóng
Vater (10% trường hợp) Do đó tiên lượng sống còn sau điều tr ung thư bóng
Vater tốt hơn [6]. Tỷ l tái phát sau phẫu thuật của ung thư bóng Vater thấp
và tỷ l sống 5 năm sau phẫu thuật từ 33% - 68% [104],[107].
M c dù phẫu thuật c t đầu tụy t tràng là phương ph p điều tr tối ưu,
nhưng vẫn được xem là phẫu thuật phức tạp có nhiều kỹ thuật đ tái lập lưu
thông tụy tiêu hóa, có nhiều tai bi n bi n chứng và tỷ l t vong khá cao. Tại
thời đi m phẫu thuật này được Whipple m tả lần đầu tiên vào năm 1935, tỷ
l t vong là 50% [15].
Hi n nay, nhờ sự ti n bộ của khoa học kỹ thuật, sự phát tri n của gây mê
hồi sức và kinh nghi m của phẫu thuật viên, phẫu thuật c t đầu tụy t tràng đã
có nhiều cải ti n kỹ thuật, giảm đ ng k tỷ l t vong mang lại cơ hội sống sót
cho người b nh. Theo c c c ng trình nghiên cứu đã c ng bố trong mười năm
trở lại đ y thì tỷ l t vong sau phẫu thuật chi m khoảng 10% - 12% [6],[11].
Ở những Trung tâm phẫu thuật có kinh nghi m, tỷ l t vong còn thấp hơn
như: Choi S.B (2011), tỷ l t vong sau phẫu thuật 2,6% [47].


2
Trong nước, phẫu thuật này chỉ được thực hi n ở các Trung tâm phẫu
thuật lớn, hi n nay đang từng bước chuy n giao kỹ thuật cho các B nh vi n
tuy n tỉnh. Tỷ l t vong sau phẫu thuật c t đầu tụy tá tràng vẫn còn giao
động theo chiều hướng cải thi n m c dù số ca mổ chưa nhiều như: Nguyễn
Tấn Cường (2004), có tỷ l t vong 12,2% [7]. Lê Lộc và Phạm Như Hi p
(2004), không có t vong sau phẫu thuật [15].
Các bi n chứng sau phẫu thuật c t đầu tụy tá tràng đã được ki m soát và
x trí khá tốt, dò tụy không còn là bi n chứng đ ng sợ sau phẫu thuật như
trước đ y nhưng vẫn là bi n chứng thường g p với tỷ l thay đổi từ 0 - 25%


g

g i

g h

g
v

h gi

g Vater.

h

g h
h

g Vater.
h

ắ

ầu


3

Chƣơng 1

hoành đ n góc tá hỗng tràng.

(A)

(B)

Hình 1.1: Nhữ g hay ổi v trí bám của dây chằng Treitz.
(A) Dây chằng Treitz bám từ D3 - D4 và góc Treitz, (B) chỉ bám ở góc Treitz.
Nguồn: Skandalakis (2006)[114]
1.1.1.2. Cấu tạo trong của tá tràng
Cấu tạo tá tràng từ ngoài vào trong gồm 5 lớp: lớp thanh mạc, lớp dưới
thanh mạc, lớp cơ lớp dưới niêm mạc và lơp niêm mạc [18].
- Lớp thanh mạc: Là lớp phúc mạc tạng bao bọc tá tràng.
- Lớp dƣới thanh mạc: Lớp ngăn c ch giữa thanh mạc và lớp cơ
- Lớp cơ: Gồm lớp cơ dọc ở nông và lớp cơ vòng ở sâu.
- Lớp dƣới niêm mạc: Tổ chức liên k t mỏng và nhão chứa nhiều mạch
máu và thần kinh chi phối.
- Lớp niêm mạc: Gồm có mao tràng, n p vòng, n p dọc và các tuy n tá
tràng (tuy n Lieberkuhn, tuy n Brunner và các nang bạch huy t).
1.1.2. Giải phẫu tụy
Tu là một cơ quan mềm hình thon dài dẹt nằm v t ngang cột sống th t
lưng, ch ch lên trên sang trái ở phía sau phúc mạc bên phải của tu là t
tràng bên trái là l ch k ch thước thay đổi, dài 12 - 20 cm, cao 6 cm và dày 3
cm, ở người trưởng thành tu n ng khoảng 70 - 100 gam [61] Tu được bao


5
phủ bởi một lớp m liên k t tốt nhưng kh ng có bao tu thật sự và được chia
thành 4 phần [9],[61],[132].


- Eo tu

Eo tụy là phần th t lại từ ph a đầu tu và hướng về bên tr i nối

đầu tu với th n tu chiều dài khoảng 1 5 - 2 cm và rộng từ 3 0 - 4,0 cm.

Hình 1.4: M t cắ

ng dọc ngang qua eo tụy.

Nguồn: Kimura W (2000) [85]
- Th n tu : Th n tu b t đầu từ khuy t tụy chạy về ph a bên tr i nằm
trước động TM lách và ĐM chủ bụng. Thân tụy có hai chiều cong: lõm ra
trước ôm cột sống, lõm ra sau ôm dạ dày, có ba m t và ba bờ.
- Đu i tu : Ranh giới giữa th n tu và đu i tu thì kh ng ph n bi t được
rõ ràng đu i tu như một lưỡi ti p nối theo th n tu

đu i tụy hướng vào rốn

l ch trong 50% trường hợp.
1.1.3. Hệ thống ống tuyến của tụy
1.1.3.1. Ống tụy chính:
trục của tu

ng tu ch nh chạy từ đu i tu qua th n tu theo

b t ch o qua cột sống ngang mức đốt sống ngực số 12 và đốt

sống th t lưng số 2. ng tụy chính dài khoảng 18 - 30 cm lớn nhất ở đầu tụy
(3 - 4 mm) và nhỏ dần về ph a đu i tụy



8

Hình 1.6: T p hợ 4 ơ vò g ạ h h ơ Oddi ( ) ơ hắ

g Va e (2) ơ

thắ d ới ống m t chủ ( ) ơ hắt trên ống m t chủ (4) ơ hắt ống tụy chính
Nguồn: Windsor JA (2012) [125]
1.1.4. Mạch máu nu i dƣỡngkhối tá tụy
1.1.4.1. Động mạch
Tụy được cung cấp m u nu i dưỡng bằng hai nguồn ch nh đó là động
mạch th n tạng và động mạch mạc treo tràng trên [18],[26],[132]
1.1.4.1.1. Các động mạch cung cấp máu vùng đầu tụy - tá tràng
- Động mạch v tá tr ng
Động mạch v t tràng là nhánh của động mạch gan chung xuất phát từ
ĐM th n tạng, khi đ n bờ trên, m t sau phần trên tá tràng thì cho ra nhánh tá
tụy trên sau, ti p tục đi đ n bờ dưới phần trên tá tràng thì chia ra hai ngành
cùng là ĐM v mạc nối phải và ĐM t tụy trước trên.
+ Động mạch tá tụ trƣớc tr n: Động mạch tá tụy trước trên xuất phát
từ động mạch v tá tràng (97,5%) và từ động mạch thân tạng (2,5%) ĐM này
xuất phát ngay eo tụy, chạy ở m t trước của đầu tụy, sang phải và đi xuống
dưới đ n ngang mức nhú tá lớn của tá tràng D2 thì nối với động mạch t tụy
trước dưới là nh nh của động mạch mạc treo tràng trên (7 5%) (trường hợp
kh ng có nh nh ĐM t tụy trước dưới) tạo nên cung mạch trước tá tụy. Trên
đường đi cho c c nh nh đi vào t tràng và đầu tụy cung cấp máu cho m t
trước khối t đầu tụy.



CLVT chọn lọc c c ĐM th n tạng ĐM gan chung ĐM gan riêng ĐM v tá
tràng ĐM t tụy dưới và ĐM mạc treo tràng trên. Ông nhận thấy rằng: ĐM t
tụy trước trên là nguồn cung cấp máu chính cho m t trước của vùng đầu tụy;
ĐM t tụy sau trên cung cấp máu cho m t sau vùng đầu tụy [113].
Furukawa H 1999, cho rằng: phía bên phải của đầu tụy được cấp máu
bởi ĐM th n tạng, còn phía bên trái của đầu tụy thì được cấp máu bởi ĐM
mạc treo tràng trên và các nhánh tận của ĐM th n tạng

ng cũng cho rằng

đầu tụy được chia thành hai thùy theo sự cấp máu và có th c t bỏ từng thùy
riêng bi t [63].
1.1.4.1.2. Động mạch cung cấp máu th n đu i tụy
- Động mạch tụ lƣng: ĐM tụy lưng xuất phát từ ĐM l ch gần nguyên
ủy của ĐM l ch đi vào nhu m tụy và xuống dưới đ n gần bờ dưới tụy thì cho
hai nhánh tận phải và trái.
- Động mạch tụy lớn: ĐM này cũng là một nhánh của ĐM l ch được
tách ra tại khoảng giữa thân tụy.
- Động mạch tụ dƣới: ĐM này còn có tên là ĐM tụy ngang, có th
được tách ra từ ĐM tụy lưng ĐM l ch hay ĐM th n tạng nhưng phổ bi n
nhất là ĐM mạc treo tràng trên.
- Động mạch tụ đu i Có th xuất phát từ ĐM v mạc nối trái 12,5%
và cũng có th là nhánh của ĐM tụy lớn 7,5% [26],[70].
1.1.4.2. Tĩnh mạch
Tĩnh mạch khối tá tụy thu nhận máu rồi đưa về TM c a, TM lách, TM
mạc treo tràng trên. Bốn TM vùng đầu tụy tá tràng là: TM tá tụy trước trên
nối với TM v mạc nối phải, TM tá tụy sau trên đổ vào TM c a ở bờ trên của
tụy, TM tá tụy sau dưới và trước dưới cùng đổ vào TM mạc treo tràng trên
bởi một thân chung ho c hai thân riêng lẽ.


đầu tụy kh ng có ranh giới r ràng giữa c c vùng bạch huy t là do h thống
bạch huy t có nhiều sự k t nối giữa c c vùng với nhau điều này làm khó
khăn thêm trong vi c tiên lượng di căn hạch của ung thư [60],[102],[125].