1 of 128.

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

HỒ V N INH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUÂ PHẪU THUẬT
CẮT ĐẦU TỤY - TÁ TRÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ BÓNG VATER

UẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HUẾ - 2016

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


2 of 128.

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

HỒ V N INH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUÂ PHẪU THUẬT
CẮT ĐẦU TỤY - TÁ TRÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ BÓNG VATER
Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA
Mã số: 62.72.01.25


4 of 128.

ỜI CAM ĐOAN

T i i
thân tôi v

ậ
ồ g ghiệp, d

2010 - 2015 C
ƣ

i

g

hí h hú g

iệ ,
g

g
g

g

h ghi

i h


5 of 128.

DANH M C CH

h

VIẾT T T

BC

Bi

g

BH

Biệ hó

BN

Bệ h h

CA 19 - 9

Carbohydrate Antigen 19 - 9

CEA

Carcinoembryonic Antigen


Magnetic Resonance Imaging

OMC

g

ậ h

PG

Pancreaticogastrostomy

PJ

Pancreaticojejunostomy

RLTH

R i

i

TM

T h

h

WHO


g

D h

iể

ồ

D h

h h

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1. SƠ LƢỢC ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ KH I TÁ TỤY ......... 3
1.1. Gi i phẫ

h i

.............................................................................. 3

1.2. Si h ý

v

g .......................................................................... 12

2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ UNG THƢ BÓNG VATER ................................. 14
2.1. Dị h ể.................................................................................................. 14

hấ ƣ

h hƣ
h ậ ắ

g

g

ầ

ệ h h

g ........................................ 35
g .............................. 36
phẫ

h ậ ................... 37

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 38
Đ I TƢỢNG NGHI N C U ................................................................. 38
Ti

h ẩ

Ti

h ẩ

h

h

iể

gv

ậ

g ............. 39

h ậ ............................................................................ 43

2.2.5. Nghi

iể

2.2.6. Đ h gi

............................................................................... 56

2.2.7. C

ửd g

phƣơ g iệ

2.2.8. Xử ý

g hẩ


h

g................................................................................. 64

h

g

g ........................................................................ 65

iể

ậ

g ..................................................................... 66

3.1.5. T h

g ơ hó

3.1.6. Kí h hƣ
7 K

h

........................................................... 69

h i

phẫ

T i ập ƣ
7 Đ h gi
8 C

h

, di

g

h hƣ

hƣơ g .......................................... 72

gv

v h h................................. 73

v g ầ
v

h g i
h g

h gi ổ

ắ

g .......................... 74
i h i


C

h g

4 C

h g

ƣ

Ph

he d i
h

h

h

phẫ

h

h hƣ

8 Đ h gi

g



phẫ

g h g

7 Y

phẫ

i h hó

i

Bi

h ậ ...................................................................... 78

h
g

g

phẫ

h ẻ hi

h ậ ............................ 82
việ ............................... 86

h ậ .................................................................... 86


4.1.5. Kí h hƣ
4.1.6. K
4

...................................................................................... 97

gi i phẫ

ệ h h ......................................................... 97

ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT ......................................................................... 98
4.2.1. M
4

K

4

Phẫ

gv h
h ậ K he

4 4 B
4

í h
v



gv

ầ

ầ
v

............................... 99
v h h .................. 100
g ........................... 102

............................................... 105

hó ............................................................... 106
g quá trình phẫ

h ậ .................................... 111

h ậ .................................................................... 111

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


9 of 128.

4.3. BIẾN CH NG SAU M ...................................................................... 112
4

Bi


...................................................................... 113
........................................................................... 116
ệd d

h g

.................................................................. 121

h

g hi

việ ............................................. 125

4.4. KẾT QUẢ THEO D I .......................................................................... 125
44

K

44

Cậ

44

Th i gi

444 Y


kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


10 of 128.

DANH M C CÁC B NG

B g

Sơ ồ í h h

B g

. Ph

i gi i

B g

. Ph

id

B g 4 Ph

i

e

g


h

B g

C

h

phẫ
g

gv h
h

g ơ hó

B g

Đ

ấ

B g

M

di

B g


h ậ

h ậ .............................................. 67
g hƣ ................................................ 67
g ƣ

phẫ

h ậ ....................... 68

h p ắ

p vi í h ƣ

ổ ......................... 68

h

...................................................... 69

h i

T he gi i phẫ

h h he gi i phẫ

gi i

h ậ


B g

h ậ

h

B g 8 K

7 Đ h gi

g ............................ 31

g hƣ ó g V e ..................................... 64

hấ h

B g

ậ

Kỳ AJCC 0 0 ...18

.................................................................... 65

i h hó

ổ

H

H

Kỳ ....................... 71

.................................................................... 72
ổ

hƣơ g

hƣơ g ................................................... 72

g hi

í h hƣ

ầ

g

ỵ - tá tràng ...................... 73

ậ h ................................................. 73

v h h ................................................................... 73
gi
h

g

g diệ


4 Y

phẫ

h hƣ
g
iệ g

C

B g

C

B g

7 C

h g

B g

8 C

h g

B g

9 Bi

phẫ

phẫ

phẫ

h ậ ................................... 80

h ậ ................................................. 81

g ƣ
g ƣ
phẫ

phẫ
h i

h ậ

h hƣ

h

g hấ h

g hí i h

. 83

............. 84

g

B g 44 Ti

ƣ

g h i gi

g h

he gi i

B g 4

ƣ

g h i gi

g h

he

g

gd

gd

........................................................... 88


phẫ h ậ

h ậ

g

B g 4

Ti

h ậ .......................... 78

h ậ ............................................... 79
phẫ

g h g

g phẫ

B g 40 Ch p ắ

g hi

hó .............................................................. 78

i h hó

id d

h ậ ........................... 77

B g
B g

ổ

- i

i dị h

ƣ

g i i

ơg
i

B g

B g

h ậ v

h ậ ................................................ 90

hd
phẫ

he K p

- Meier ............. 90


Biể

ồ

Kí h hƣ

Biể

ồ 4 Ghi hậ

Biể

ồ

: Tổ

Biể

ồ

K

h ậ

Biể

ồ 7 K

h ậ


i

id d

................................................ 64

g ƣ

phẫ

h ậ ........................ 69

h i ....................................................................... 69
iệ hó

hƣơ g

0 T h

ệ h h

ệ hh

h

hi

v g ầ



h ậ i
g h

g hƣ ó g V e ............ 71

g

h

g h

........................ 82

h g h

phẫ h ậ .... 82

ị hi

việ ....................................... 86

phẫ
g h

h ậ ....................................... 89
d

he K p


Hình 1.5: Bó g V e

ph

ĐM

H h 8: C

d g i

0 A

e

................................................. 6
i he Mi he ..................... 7

g ấp

i dƣ

ổi

h

g

ỵv

TM vị


: Tập h p 4 ơ v g

H h 7: C

ơ

h

g g

ƣ

hằ g T ei z ............................ 4

v i

v i

H h 4: M
H h

d

i

gi

ƣ


h ậ Whipp e i h iể ...................................................... 20
h ậ

ồ

4 T h

e

: A Kh

i

h

g

g iể C e W

:N i

h

7: C

H h

8: Kh

H h

g

gR

p he

v g He

i h

-e -Y
i h

e

p h h

h
v i

e

hiệ

g

ằ g

B h i



kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


14 of 128.

H h

A K

h ậ K he

B T

gD

ƣ

ƣ

h

di

hiệ

ph i

gD ,



: Dẫ

ƣ

g,

i ậ
H h

7: M

hi

ắ

g

g he B
g ƣ

h
h

........................................................... 48
, ồ g

h

g


d v

d i h

g

vị í

, h

h h

d d

d d

gh

í h hƣ

v

g

ằ g h p

d d

h h

d d

H h

ƣ

9: M
v

ằ g pi e ............................................... 47

p

g

p e ............................................. 46

g

......................................................................... 51
iv

gd d

d d
í

hấ

, iể

Vater (50% trường hợp) cao hơn so với c c loại ung thư kh c quanh bóng
Vater (10% trường hợp) Do đó tiên lượng sống còn sau điều tr ung thư bóng
Vater tốt hơn [6]. Tỷ l tái phát sau phẫu thuật của ung thư bóng Vater thấp
và tỷ l sống 5 năm sau phẫu thuật từ 33% - 68% [104],[107].
M c dù phẫu thuật c t đầu tụy t tràng là phương ph p điều tr tối ưu,
nhưng vẫn được xem là phẫu thuật phức tạp có nhiều kỹ thuật đ tái lập lưu
thông tụy tiêu hóa, có nhiều tai bi n bi n chứng và tỷ l t vong khá cao. Tại
thời đi m phẫu thuật này được Whipple m tả lần đầu tiên vào năm 1935, tỷ
l t vong là 50% [15].
Hi n nay, nhờ sự ti n bộ của khoa học kỹ thuật, sự phát tri n của gây mê
hồi sức và kinh nghi m của phẫu thuật viên, phẫu thuật c t đầu tụy t tràng đã
có nhiều cải ti n kỹ thuật, giảm đ ng k tỷ l t vong mang lại cơ hội sống sót
cho người b nh. Theo c c c ng trình nghiên cứu đã c ng bố trong mười năm
trở lại đ y thì tỷ l t vong sau phẫu thuật chi m khoảng 10% - 12% [6],[11].
Ở những Trung tâm phẫu thuật có kinh nghi m, tỷ l t vong còn thấp hơn
như: Choi S.B (2011), tỷ l t vong sau phẫu thuật 2,6% [47].

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


16 of 128.

2
Trong nước, phẫu thuật này chỉ được thực hi n ở các Trung tâm phẫu
thuật lớn, hi n nay đang từng bước chuy n giao kỹ thuật cho các B nh vi n
tuy n tỉnh. Tỷ l t vong sau phẫu thuật c t đầu tụy tá tràng vẫn còn giao
động theo chiều hướng cải thi n m c dù số ca mổ chưa nhiều như: Nguyễn
Tấn Cường (2004), có tỷ l t vong 12,2% [7]. Lê Lộc và Phạm Như Hi p
(2004), không có t vong sau phẫu thuật [15].
Các bi n chứng sau phẫu thuật c t đầu tụy tá tràng đã được ki m soát và


g

g

g i

g h

g
v

h gi

h

g h
h

g Vater.
h

ắ

ầu

g Vater.

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


đ n là mạc dính Treitz, thủ thuật Kocher chính là kỹ thuật phẫu tích mạc dính

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


18 of 128.

4
Treitz đ tách m t sau t tràng và đầu tụy ra khỏi thành bụng sau. Riêng góc
tá hỗng tràng dính vào thành bụng sau bởi cơ treo t tràng đi từ trụ phải cơ
hoành đ n góc tá hỗng tràng.

(A)

(B)

Hình 1.1: Nhữ g hay ổi v trí bám của dây chằng Treitz.
(A) Dây chằng Treitz bám từ D3 - D4 và góc Treitz, (B) chỉ bám ở góc Treitz.
Nguồn: Skandalakis (2006)[114]
1.1.1.2. Cấu tạo trong của tá tràng
Cấu tạo tá tràng từ ngoài vào trong gồm 5 lớp: lớp thanh mạc, lớp dưới
thanh mạc, lớp cơ lớp dưới niêm mạc và lơp niêm mạc [18].
- Lớp thanh mạc: Là lớp phúc mạc tạng bao bọc tá tràng.
- Lớp dƣới thanh mạc: Lớp ngăn c ch giữa thanh mạc và lớp cơ
- Lớp cơ: Gồm hai lớp: Lớp cơ dọc ở nông, lớp cơ vòng ở sâu.
- Lớp dƣới niêm mạc: Tổ chức liên k t mỏng và nhão chứa nhiều mạch
máu và thần kinh chi phối.
- Lớp niêm mạc: Gồm có mao tràng, n p vòng, n p dọc và các tuy n tá
tràng (tuy n Lieberkuhn, tuy n Brunner và các nang bạch huy t).
1.1.2. Giải phẫu tụy

h

: Li

a

ủa ụy với

ạch máu lớn.

Nguồn: Skandalakis (2006)[114]

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


20 of 128.

6
- Eo tu

Eo tụy là phần th t lại từ ph a đầu tu và hướng về bên tr i nối

đầu tu với th n tu chiều dài khoảng 1 5 - 2 cm và rộng từ 3 0 - 4,0 cm.

Hình 1.4: M t cắ

ng dọc ngang qua eo tụy.

Nguồn: Kimura W (2000) [85]
- Th n tu : Th n tu b t đầu từ khuy t tụy chạy về ph a bên tr i nằm

b ở phần xuống t tràng DII Mối liên quan của ống tụy chính, ống mật chủ
và ống tụy phụ như sau:
- Không có sự k t nối giữa ống tụy chính và ống tụy phụ (10%).
- Không có nhú tá bé (30%).
- Có nhu t b nhưng phần xa của ống tụy phụ thì quá nhỏ đ cho d ch
tụy có th đi qua (hi m g p) [114].
1.1.3.3. Bóng Vater: Thuật ngữ “bóng Vater” mang tên của nhà giải phẫu
học người Đức Abraham Vater được mô tả lần đầu tiên năm 1720 là nơi
phình ra tại chỗ hợp lưu của ống mật chủ và ống tụy chính. Theo Michels
bóng Vater được chia thành 3 loại. Loại I: ống tụy chính hợp với ống mật chủ
đ tạo thành Vater trước khi đổ vào tá tràng tại nhú tá lớn (85%), loại II: ống
tụy chính và ống mật chủ đổ vào tá tràng qua 2 v trí riêng lẽ trên nhú tá lớn
(5%), loại III: ống tụy chính và ống mật chủ đổ vào tá tràng qua 2 v trí không
nằm trên nhú tá lớn (9%) [114].

Hình 1.5: B g Va e

ợc phân chia thành 3 loại theo Michels

Nguồn: Skandalakis (2006)[114]
1.1.3.4. Cơ Oddi Là tập hợp của nhiều sợi cơ vòng bản chất là những sợi
cơ trơn C c cơ này có t c dụng đóng k n đ ngăn ch n kh ng cho d ch tiêu
hóa trào ngược vào đường mật và ống tụy Những cơ này gồm có 4 bó ch nh:

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


22 of 128.

8


9
+ Động mạch tá tụ s u tr n: Động mạch tá tụy sau trên xuất phát từ
động mạch v tá tràng (92,5%), từ ĐM th n tạng (2 5%) ĐM gan riêng
(2,5%) và không có là (2,5%), ngay ph a sau và dưới phần trên của tá tràng thì
động mạch ở bên phải ống mật chủ, sau đó b t chéo ống mật chủ đ sang bên
trái, ti p tục chạy theo hình vòng cung hướng xuống dưới sang trái rồi vòng
lên trên nối với động mạch t tụy sau dưới là nh nh của động mạch mạc treo
tràng trên tạo nên cung mạch sau tá tụy. ĐM t tụy sau trên cung cấp máu cho
phần trên, phần xuống tá tràng và m t sau của n a trên đầu tụy.

Hình 1.7: C

ĐM

g ấ

ôi d ỡng tuỵ và tá tràng

Nguồn: Windsor JA (2012) [125]
- Động mạch mạc treo tràng trên
Động mạch mạc treo tràng trên đi ra ph a sau eo tu và cho ra động
mạch t tu dưới động mạch này chia thành 2 nh nh t tu trước dưới và t
tu sau dưới Động mạch t tu trên và động mạch t tu dưới nối với nhau
trong nhu m ở m t trước và m t sau của đầu tu đi theo cung t tràng hình
thành nên nhiều cung mạch đi vào đầu tu và t tràng Vì vậy kh ng th c t
bỏ đầu tu - t tràng ngoài cung mạch này

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


mạc treo tràng trên. Bốn TM vùng đầu tụy tá tràng là: TM tá tụy trước trên
nối với TM v mạc nối phải, TM tá tụy sau trên đổ vào TM c a ở bờ trên của
tụy, TM tá tụy sau dưới và trước dưới cùng đổ vào TM mạc treo tràng trên
bởi một thân chung ho c hai thân riêng lẽ.

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


25 of 128.

11
Thân chung của TM đại tràng phải trên và TM v mạc nối phải (60%)
gọi là thân Henle có TM tá tụy trước trên đổ vào [38]. Trong phẫu thuật c t
khối t tràng đầu tụy, TM tá tụy trước trên và TM v phải có th c t bỏ mà
vẫn bảo tồn được TM đại tràng phải trên n u như vùng này không có tổn
thương ung thư x m lấn ho c di căn [1],[70].

Hình 1.8: Các dạng bi

ổi của thân TM v

ại tràng (Henle).

(1) TM ại tràng ph i trên, (2) TM v mạc nối ph i, (3) TM tá tụy

ớc trên.

Nguồn: theoKimura W (2000)[85]
1.1.5. Bạch huyết của tụy
ạch huy t của tụy được hình thành bên trong khoảng kẽ c c t bào tụy