BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐOÀN TUẤN SƠN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT U
BẢO TỒN THẬN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
TẾ BÀO THẬN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2012 - 2017
µaBỆNHBB B

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐOÀN TUẤN SƠN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT U
BẢO TỒN THẬN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
TẾ BÀO THẬN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2012 - 2017
Chuyên ngành : Ngoại – Tiết niệu
Mã số

: 62.72.07.15

µaBỆNHBB B

Hà Nội, tháng 11 năm 2017.
Đoàn Tuấn Sơn


LỜI CAM ĐOAN

Tôi tên là Đoàn Tuấn Sơn, là Bác sỹ chuyên khoa cấp II khóa 29, chuyên
ngành Ngoại khoa, trường Đại học Y Hà Nội, tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Hoàng Long.
2. Đề tài này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là trung thực và khách quan,
đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam đoan này.
Hà Nội, tháng 09 năm 2017
Tác giả luận văn

Đoàn Tuấn Sơn


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

: American joint committee on cancer
Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ

BC

: Bạch cầu

: Giải phẫu bệnh

HC
HLRCC type II

: Hồng cầu
: Hereditary leiomyomatosis renal cell carcinoma
Ung thư tế bào cơ trơn thận di truyền typ II
: Hereditary Papillary renal carcinoma
Ung thư nhú thận di truyền typ 1
: Magnetic Resonance Imaging
Cộng hưởng từ
: National Comprehensive Cancer Network
Mạng lưới hợp tác điều trị ung thư Quốc tế

HPRC type I
MRI
NCCN
NST
OS
RCC

: Nhiễm sắc thể
: Overall Survival
Thời gian sống thêm toàn bộ
:
Renal cell carcinoma


TM

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu và đường bài xuất của thận......3
1.1.1. Giải phẫu thận...................................................................................3
1.1.2. Liên quan...........................................................................................6
1.1.3. Hình thể trong...................................................................................7
1.1.4. Phân chia hệ thống động mạch thận..................................................9
1.1.5. Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận.......................................10
1.1.6. Giải phẫu hệ thống đường bài xuất.................................................12
1.2. Bệnh học ung thư tế bào thận................................................................14
1.2.1. Mô bệnh học ung thư tế bào thận....................................................14
1.2.2. Phân độ Fuhrman trong ung thư tế bào thận...................................15
1.3. Chẩn đoán ung thư tế bào thận..............................................................16
1.3.1. Lâm sàng.........................................................................................16
1.3.2. Cận lâm sàng...................................................................................17
1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư thận..................................................22
1.4. Điều trị ung thư tế bào thận...................................................................23
1.4.1. Điều trị phẫu thuật...........................................................................23
1.4.2. Điều trị phối hợp.............................................................................26


1.5. Điểm qua tình hình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào
thận trên thế giới và trong nước...................................................................28
1.5.1. Trên thế giới....................................................................................28
1.5.2. Tại Việt Nam...................................................................................30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................31
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................31

KẾT LUẬN
71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân bố theo nhóm tuổi 40

Bảng 3.2.

Tiền sử bệnh nhân và nghề nghiệp 41

Bảng 3.3.

Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện

Bảng 3.4.

Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.5.

Phân bố vị trí định khu khối UTTB thận 44

Bảng 3.6.

Phân bố bên thận có khối UTTB thận


Bảng 3.14. Tai biến trong mổ 50
Bảng 3.15. Kết quả trong mổ 51
Bảng 3.16. Thời gian nằm viện

51

Bảng 3.17. Kết quả sớm sau mổ

52

Bảng 3.18. Kết quả giải phẫu bệnh 52
Bảng 3.19. Giai đoạn của ung thư biểu mô tế bào thận theo AJCC53
Bảng 3.20. Tái phát sau điều trị

54

Bảng 3.21. Thời gian sống thêm sau mổ

54


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình thể ngoài thận, niệu quản3
Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang của mạc thận

5

Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận 5
Hình 1.4. Thiết đồ cắt đứng ngang qua thận

biểu mô tế bào sáng chiếm 85%, ung thư nhú thận, ung thư tế bào thận kỵ
màu và các loại khác hiếm gặp [9], [10].
Ung thư tế bào thận điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật. Trước đây thường
được chỉ định cắt thận toàn bộ nhưng cắt thận toàn bộ dễ dẫn đến suy thận sau
đó kéo theo các bệnh tim mạch làm tăng tỉ lệ tử vong [11].


2

Trong 20 năm qua, những tiến bộ trong phẫu thuật tiết niệu và ghép
thận trên thế giới đã đặt nền móng cho sự phát triển của phương pháp cắt u
bảo tồn thận hay còn gọi là cắt thận tiết kiệm Nephron để điều trị ung thư
tế bào thận và đã được nhiều trung tâm Tiết niệu lớn lựa chọn. Hiện nay,
nhờ sự phát triển vượt bậc của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện
đại như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI)
nên các khối u thận ngày càng được phát hiện nhiều và chẩn đoán sớm hơn
[12], [13].
Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy phẫu thuật cắt u bảo tồn thận đã
mang lại những kết quả đáng kể như: Giảm 61% nguy cơ tiến triển của suy
thận nặng, giảm 19% nguy cơ tử vong chung và giảm 29% nguy cơ tử vong
ung thư cụ thể [14], [15].
Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt u bảo tồn thận cũng được ứng dụng trong
điều trị ung thư thận từ những năm 2000 tại các trung tâm Tiết niệu lớn. Bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức là một trong những nơi triển khai sớm với số lượng
bệnh nhân (BN) đáng kể được thực hiện phẫu thuật cắt u bảo tồn thận nhưng
cho tới nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá về kết quả điều trị của phẫu
thuật này. Xuất phát từ thực tiễn nói trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên
cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt u bảo tồn thận trong điều trị ung
thư tế bào thận tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2012 - 2017”
với 2 mục tiêu:

Thận không đứng thẳng mà hơi chếch xuống dưới và ra ngoài vì có cơ
thắt lưng. Cực trên thận cách đường giữa 3 - 4 cm, cực dưới cách đường giữa
5cm ngang mức mỏm ngang thắt lưng III và cách điểm cao nhất của mào chậu
3 - 4 cm.
1.1.1.3. Ổ thận
Thận được cố định bởi mạc thận (cân Gerota). Mỗi thận nằm trong một
ổ thận do mạc thận tạo nên. Trên thiết đồ cắt ngang, mạc thận có 2 lá:
Lá trước phủ mặt trước thận, dính vào cuống thận rồi liên tiếp với lá
trước bên đối diện, bên phải được tăng cường bởi mạc Told phải và mạc dính
tá tràng, bên trái dính với mạc Told trái.
Lá sau phủ mặt sau thận, bọc lấy cuống thận, dính vào mặt trước cột
sống thắt lưng rồi liên tiếp với lá sau bên đối diện.
Trên thiết đồ cắt đứng dọc, lá trước và lá sau dính lại ở trên và dính vào
cơ hoành, ở dưới hai lá xích lại gần nhau nhưng không dính nhau và hoà vào
cân chậu. Cả 2 lá đều dính vào cuống thận nên 2 ổ thận không thông nhau.
Giữa thận và ổ thận là tổ chức mỡ quanh thận, nên có thể tách thận dễ dàng
khỏi ổ thận. Phía sau lá sau còn có lớp mỡ cạnh thận chứa dây thần kinh chậu
- hạ vị và chậu - bẹn.
1.1.1.4. Bao thận
Thận được bao bọc bởi một tổ chức sợi gọi là bao thận, bao này hướng
vào rốn thận, lách vào xoang thận và liên tiếp với lớp sợi của đài bể thận.


5

Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang của mạc thận
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [11]

Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [11]

dưới đối với thận phải, ĐM chủ bụng đối với thận trái.


7

1.1.2.4. Phía ngoài
Bờ ngoài thận phải liên quan với
gan. Bờ ngoài thận trái liên quan với
lách và ĐT xuống.
1.1.3. Hình thể trong
1.1.3.1. Đại thể
Thiết đồ cắt đứng ngang qua thận
thận được bọc trong một bao sợi. Nhìn
trên một thiết đồ đứng ngang thận ta
thấy giữa là xoang thận có bó mạch thần
kinh, bể thận đi qua. Bao quanh xoang
thận là khối nhu mô có hình bán nguyệt
Xoang thận. Xoang thận thông ra
ngoài rốn thận, thành xoang có nhiều
chỗ lồi lõm. Chỗ lồi hình nón gọi là gai
thận. Gai thận cao khoảng 4 - 10mm.
Đầu gai có nhiều lỗ của các ống thận đổ Hình 1.4. Thiết đồ cắt đứng ngang
nước tiểu vào bể thận. Chỗ lõm úp vào

qua thận

gai thận gọi là các đài thận nhỏ, thường

(Nguồn: Atlas giải phẫu người –


Đài thận gồm: Phần túi vòm có hình tò vò hay cánh cung dính chặt vào gai
thận, phần cổ đài hình thon nhỏ, phần khúc nối đài bể thận thon nhỏ hơn nữa.
Tổ chức học dọc theo đài thận có 4 lớp cơ: Cơ nâng túi vòm khi đài thận
co bóp thì cơ này kéo túi vòm lên, khi đài thận giãn thì thả túi vòm tụt xuống;
cơ vòng túi vòm khi co bóp thì dồn ép nước tiểu ra khỏi ống gai thận, theo
Narath thì cơ vòng nằm dưới gai thận và chỉ có tác dụng khép chặt những lỗ
của gai thận để ngăn chặn hiện tượng ngược dòng đài thận gai thận; cơ dọc đài
thận nằm dọc theo cổ đài thận nhưng không nhất thiết là theo chiều dọc hẳn vì
nó có thớ nghiêng thớ bắt chéo, khi co bóp cơ này làm cổ đài thận rút ngắn và
co nhỏ lại ngược lại khi giãn thì cổ đài thận dài và mở rộng ra.
Cấu trúc mô học bể thận
Các thớ cơ của bể thận không theo một chiều nào rõ rệt mà đan chéo
nhau theo đủ các chiều để hình thành mạng lưới mà khi co bóp có tác dụng


9

dồn ép bể thận. Tuy nhiên, trong thời kỳ co bóp của bể thận thì không phải
thành trước, thành sau của bể thận ốp sát vào với nhau mà chỉ co nhỏ lại. Có
thể nói một cách khác bể thận không lúc nào không có nước tiểu.
1.1.4. Phân chia hệ thống động mạch thận
1.1.4.1. Nguyên uỷ động mạch thận
Động mạch thận được bắt nguồn từ sườn bên ĐM chủ bụng, dưới
nguyên uỷ ĐM mạc treo tràng trên 1cm, ngang sụn liên đốt sống L 1 - L2.
Thường ĐM thận phải nguyên uỷ thấp hơn, dài hơn ĐM thận trái và đi sau
TM chủ dưới. Cả 2 ĐM thận đều chạy sau TM thận.
1.1.4.2. Số lượng, kích thước động mạch cho mỗi thận
Thường có 1 ĐM cho mỗi thận. Trong trường hợp có nhiều hơn 1 ĐM thì
bao giờ cũng có 1 ĐM thận chính, các ĐM còn lại là ĐM thận phụ. ĐM thận
chính sau khi vào rốn thận chia thành 2 nhánh trước và sau bể. ĐM thận phụ là

hợp có 2 TM thận. Các nhánh TM chính trước khi chập thành TM thận còn
gọi là TM phân thuỳ, có thể tìm thấy ở xung quanh rốn thận. Các nhánh TM
chính thường che phủ kín mặt trước rốn thận sau đó kết hợp với nhau trong
hoặc ngoài xoang tạo thành TM thận. Ở cuống thận, TM thận thường lớn hơn
và đi trước ĐM thận. TM thận trái thường dài hơn (7,5cm theo Woodburne,
5,9cm theo Trịnh Xuân Đàn), và đi trước ĐM chủ ở ngay dưới ĐM mạc treo
tràng trên đề đổ vào TM chủ dưới. Nó cũng thường nhận nhiều nhánh bên


11

hơn: TM thượng thận trái, TM sinh dục trái, TM niệu quản trên, TM bao mỡ
quanh thận và TM hoành dưới trái (đổ về cùng TM thượng thận trái). TM thận
phải ngắn hơn (2,5cm theo Woodburne, 2,2cm theo Trịnh Xuân Đàn), nằm
sau DII tá tràng, đi trước ĐM thận phải, tận hết ở bờ phải TM chủ dưới. TM
thận phải thấp hơn TM thận trái. Các TM thận đều nhận các nhánh TM niệu
quản trên, nối tiếp ở sau với các TM đơn, bán đơn và các TM thắt lưng.
Theo Trịnh Xuân Đàn (1999), đa số các trường hợp (64,81%) có 1 TM
thận nhận 2 - 4 nhánh TM trước bể; 8,33% có 2 TM thận chạy song song đổ
trực tiếp vào TM chủ dưới. Ngoài ra, một số có thêm 1 nhánh nhỏ 2 - 4mm đi
sau bể thận đổ về thân TM thận (17,59%) hay về thẳng TM chủ dưới (9,26%).
Ngoài ra có thể có các TM cực trên, giữa hay dưới đi kèm với các ĐM cực.

Hình 1.6. Liên quan giải phẫu cuống mạch thận
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [11]


12

1.1.6. Giải phẫu hệ thống đường bài xuất


- Loại có 6 nhóm đài do phân đôi nhóm đài I và IV, mỗi đài lớn có 3
nhóm đài nhỏ.
- Loại có 3 nhóm đài nhỏ: do thiếu hụt hoàn toàn nhóm II và nó được
bù trừ bởi sự phát triển trội của nhóm I và các nhóm cực dưới.
Niệu quản:
Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang. NQ
nằm sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống. NQ dài 25 - 28cm, đường kính bình
thường 3 - 5mm. NQ trái thường dài hơn NQ phải. NQ có 3 chỗ hẹp: Khúc
nối với bể thận, chỗ bắt chéo ĐM chậu, đoạn trong thành bàng quang và có 2
đoạn phình là đoạn thắt lưng và đoạn chậu hông.
Niệu quản được chia làm 2 đoạn có chiều dài xấp xỉ nhau:
 Đoạn bụng
Đi từ bể thận đến đường cung xương chậu, hướng chếch xuống dưới và
vào trong.
 Phía sau: NQ liên quan với cơ thắt lưng, mỏm ngang các đốt sống
thắt lưng L3 - giữa 4 - L5
 Phía trước: Có phúc mạc phủ, bó mạch sinh dục bắt chéo trước NQ từ
trên xuống dưới và từ trong ra ngoài.
 Phía trong: NQ phải liên quan với TM chủ dưới, NQ trái liên quan
với ĐM chủ bụng.
 Đoạn chậu hông
Đi từ đường cung xương chậu đến lỗ NQ của bàng quang. Đoạn này
NQ có liên quan:
 Khúc thành: NQ ở thành bên chậu hông, chạy dọc theo ĐM chậu
trong. Phía sau NQ là khớp cùng - chậu, đám rối cùng và có bó mạch - thần
kinh bịt bắt chéo.


14


1.2.1.1. Ung thư tế bào sáng (cRCC)
Các tế bào u thường có hình tròn, thường quan sát thấy màu vàng, có
thể có các điểm chảy máu và hoại tử. U thường lớn và có thể xâm lấn ra xung
quanh. Về mặt di truyền học, thường thấy sự khuyết đoạn của nhánh ngắn
NST số 3 (-3p) và trong bệnh Von Hippel - Lindau với gen đột biến nằm trên
đoạn 3p25.
1.2.1.2. Ung thư dạng ống nhú (pRCC)
Trên hình ảnh vi thể các tế bào u thường có kích thước nhỏ, với lớp vỏ
giả, màu vàng hoặc nâu, cấu trúc mềm. Thường thấy xuất hiện đột biến 3 NST
số 7 và 17, kết hợp với sự thiếu NST Y, nhóm này chia thành 3 dưới loại.
1.2.1.3. Ung thư dạng kị màu (chRCC)
Các tế bào u thường to, u thường đồng nhất và dai, mặt cắt thường có
màu vàng hoặc nâu. Bất thường khuyết nhánh NST số 2,10,13,17 và 21
thường gặp ở nhóm này.
1.2.1.4. Ung thư của ống góp
U có cấu trúc hình nhú, hình chóp, các tế bào được bao quanh bởi một
chất đệm. Ít nghiên cứu về gen được báo cáo, bước đầu thấy có sự khuyết
nhánh của NST số 1, 6 và 14.
1.2.1.5. Ung thư dạng sarcomatoid
U có cấu trúc không đồng nhất, mềm, màu xám trắng, có thể bắt gặp
cùng với các loại ung thư khác. Trên hình ảnh vi thể đôi khi có thể bắt gặp
hình ảnh chuyển tiếp giữa ung thư dạng sarcomatoid và các dạng tế bào ung
thư khác.
1.2.1.6. Các ung thư không định loại
Có một số trường hợp rất khó định loại cụ thể về mô bệnh học
1.2.2. Phân độ Fuhrman trong ung thư tế bào thận [14]