BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM NGỌC DŨNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU QUẢN
SAU PHẪU THUẬT LẤY SỎI TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2012 -2017

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Hà Nội – 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM NGỌC DŨNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU QUẢN
SAU PHẪU THUẬT LẤY SỎI TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2012 -2017
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 62.72.07.15

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Đỗ Trường Thành


Hà Nội – 2016


: niệu quản bể thận ngược dòng

PTSPK

: Phẫu thuật sản phụ khoa


MỤC LỤC
Hà Nội – 2016...................................................................................................1
Hà Nội – 2016...................................................................................................3
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.......................................................................3
BN : Bệnh nhân...............................................................................................3
BQ : Bàng quang.............................................................................................3
CLVT : Cắt lớp vi tính....................................................................................3
CNQVBQ : Cắm niệu quản vào bang quang................................................3
GPB : Giải phẫu bệnh.....................................................................................3
NĐTM : Niệu đồ tĩnh mạch............................................................................3
NQ : niệu quản.................................................................................................3
NQBTND : niệu quản bể thận ngược dòng...................................................3
PTSPK : Phẫu thuật sản phụ khoa................................................................3
MỤC LỤC........................................................................................................4
DANH MỤC BẢNG........................................................................................7
DANH MỤC HÌNH.........................................................................................8
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU SINH LÝ NIỆU QUẢN........................................................................3
1.1.1. Giải phẫu niệu quản [10],[11],[12]......................................................................................3
1.1.2. Sinh lý học của niệu quản [17]............................................................................................9

Từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 6 năm 2017..........................................................................36
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................................................................................36
2.3.1. Phương pháp.....................................................................................................................36
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu....................................................................................................36
2.3.3. Các bước tiến hành............................................................................................................36
2.3.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.....................................................................................................37
2.3.5. Xác định nguyên nhân hẹp niệu quản..............................................................................40
2.3.6. Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản..........................................................................41
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU............................................................................................................................45
2.5 ĐẠO DỨC TRONG NGHIÊN CỨU................................................................................................46

Chương 3........................................................................................................47
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................47


3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG....................................................................................................................47
3.1.1. Tuổi, giới.............................................................................................................................47
3.2. NGUYÊN NHÂN GÂY HẸP NIỆU QUẢN......................................................................................48
3.2.1. Nguyên nhân hẹp niệu quản thứ phát sau phẫu thuật....................................................48
3.2.2. vị trí hẹp niệu quản...........................................................................................................48
3.2.3. triệu chứng cơ năng..........................................................................................................48
3.2.4 triệu chứng thực thể..........................................................................................................49
3.2.5. mức độ ứ nước thận.........................................................................................................49
3.2.6. chức năng thận..................................................................................................................50
3.2.7. Các tổn thương được xác định trong mổ.........................................................................50
3.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU QUẢN.......................................................................51
3.3.1. Các phương pháp phẫu thuật (PPPT)................................................................................51
3.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...................................................................................................51
3.4.1. Thời gian phẫu thuật.........................................................................................................51
3.4.2. Diễn biến trong phẫu thuật...............................................................................................52

Bảng 3.18. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật..........................................53
Bảng 3.19. Kết quả sớm sau phẫu thuật......................................................54
Bảng 3.20. Thời gian bệnh nhân được khám lại.........................................54
Bảng 3.21. Kết quả khám lâm sàng.............................................................54
Bảng 3.22. Mức độ ứ nước thận khi tái khám............................................54
Bảng 3.23. Chức năng thận...........................................................................55
Bảng 3.24. Kết quả xa của điều trị phẫu thuật hẹp NQ.............................55


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Niệu quản và các vị trí hẹp [12].....................................................3
Hình 1.2. Liên quan của niệu quản [12]........................................................4
Hình 1.3. Liên quan của niệu quản chậu hông [12].....................................6
Hình 1.4. Mạch máu nuôi dưỡng niệu quản [12]..........................................7
Hình 1.5. Cấu tạo của niệu quản [12]............................................................9
Hình 1.6. Sự di chuyển của giọt nước tiểu [17]...........................................10
Hình 1.7. Mối quan hệ giữa ba pha máu thận cùng bên [21]....................12
Hinh 1.8 giải phẫu bệnh lý tổn thương ở thân do hẹp NQ(nguồn cambell)
.........................................................................................................................15
Hình 1.9. Nối niệu quản tận - tận sau khi cắt đoạn nó [15].......................23
Hình 1.10. Cắm lại NQ vào BQ theo phương pháp Lich - Grégoire [35].25
Hình 1.11. Phương pháp Politano - Leadbetter [35]..................................26
Hình 1.12. Tạo hinh niệu quản bằng quai ruột biệt lập [20].....................28
Hình 1.13. Phương pháp Boari - Kuss.........................................................29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh đã được biết đến từ thời Hypocrat. Những năm gần

các nguyên nhân khác. Có nhiều nguyên nhân gây ra hẹp niệu quản sỏi niệu
quản các khối u chèn ép vào niệu quản, sau các can thiệp vào niệu quản như
mổ lấy sỏi, nội soi niệu quản, các can thiệp phẫu thuật khác làm tổn thương
niệu quản [1].
Điều trị hẹp niệu quản có nhiều phương pháp tùy như nong niệu quản
bằng bóng nong, nội soi niệu quản ngươc dòng xẻ rộng niệu quản bằng laser,
mổ tạo hình niệu quản tùy vào vị trí hẹp cũng như độ dài đoạn hep.
Tại Việt Nam cũng đã có nhiều báo cáo về kết quả điều trị hẹp niệu quản
nhưng những năm gần đây chưa thấy có đề tài nghiên cứu một cách tổng quát về
kết quả điều trị hẹp niệu quản sau mổ lấy sỏi. Để giúp cho phẫu thuật viên ở các
tuyến điều trị có cách nhìn tổng quát và phát hiện sớm biến chứng, và chỉ định
đúng các phương pháp điều trị hẹp niệu quản thứ phát sau phẫu thuật mổ lấy soi,
chúng tôi thực hiện đề tài "Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản sau phẫu
thuật lấy sỏi tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2012-2017" Với mục
tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sang và cận lâm sàng của hẹp niệu quản sau phẫu thuật
lấy sỏi.
2. Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản sau phẫu thuật lấy sỏi tại bệnh
viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2012-2017.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU SINH LÝ NIỆU QUẢN
1.1.1. Giải phẫu niệu quản [10],[11],[12]
1.1.1.1. Hình thể chung
Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang
(BQ) dài khoảng 25 - 28cm. Đường kính ngoài của NQ khoảng 4 - 5mm, trong

mặt sau phúc mạc nên khi đẩy phúc mạc thường đẩy theo cả NQ, đó là một
điểm quan trọng nên nhớ. Bên trong phúc mạc là đại tràng (bên phải là manh
tràng, bên trái là đại tràng sigma). Bên trái có tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
chạy song song với NQ.
- Đoạn chậu hông:
Niệu quản dài 12 - 14cm, nằm sát thành bên chậu hông, chia làm hai
khúc và khác nhau ở nam và nữ.
+ Khúc thành: niệu quản thường chạy theo động mạch chậu trong, ở
phía trước động mạch (bên phải), ở phía trong động mạch (bên trái), liên quan
với các nhánh của động mạch chậu trong và đám rối thần kinh hạ vị nên tách
rất khó.
+ Khúc tạng: ở nam NQ chạy vào nằm trước trực tràng, lách giữa bàng
quang và túi tinh, bắt chéo phía sau ống dẫn tinh, ở nữ sau khi rời thành bên
chậu hông NQ đi vào đáy của dây chằng rộng, đi tới mặt bên của âm đạo rồi
chạy ra phía trước âm đạo và phía sau BQ.
Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản đi từ trong ra từ trên
xuống bắt chéo sau động mạch tử cung và tới gần thành bên âm đạo, NQ bắt
chéo dưới động mạch cổ tử cung (vùng gối niệu quản) cách thành bên âm đạo
12mm. Trước khi đi vào phía dưới bàng quang thì NQ nằm gần hơn với thành
trước âm đạo. Đây là vùng niệu quản rất dễ bị tổn thương trong các PTSPK.
Từ mặt bên âm đạo, niệu quản chạy ra trước âm đạo và sau BQ [13],[14].
- Đoạn thành bàng quang:


6

Niệu quản dài 1 - 1,5cm, chạy vào BQ theo hướng chếch xuống dưới
vào trong nên lúc mới chui vào BQ hai niệu quản cách nhau 4cm, nhưng sau
cùng khi ra tới lỗ niệu quản ở BQ chỉ còn cách nhau độ 2,5cm.
Niệu quản có liên quan giải phẫu gần với các cơ quan lân cận nên rất dễ


- Bạch huyết: ở 1/3 trên đổ vào hạch thắt lưng, 1/3 giữa đổ vào hạch
chậu gốc và hạ vị, 1/3 dưới đổ vào các hạch hạ vị bàng quang. Sự phong phú
về hệ bạch mạch cũng tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn từ các tạng lân
cận vào NQ.
- Thần kinh: Niệu quản được chi phối bởi những nhánh của thần kinh
thận, dây bàng quang dưới, dây hạ vị, dây tinh, dây mạc treo tràng dưới và
đám rối âm đạo. Niệu quản hoạt động tự động là nhờ một số tế bào đặc biệt
nằm trong vùng tiếp nối gai thận và đài thận có khả năng tạo nhịp nhu động từ
đài bể thận xuống NQ và BQ [9],[17].
1.1.1.4. Cấu tạo niệu quản
Niệu quản gồm 3 lớp: lớp thanh mạc, lớp cơ và lớp niêm mạc.
- Lớp thanh mạc: là một màng xơ cấu tạo bởi những bó sợi liên kết dọc
và một lưới sợi chun khá phong phú. Có khá nhiều mạch máu nối tiếp nhau
trong lớp này.
- Lớp cơ: gồm 2 lớp cơ trơn, ở trong là cơ dọc, ở ngoài là cơ vòng. Hai
lớp cơ này không được phân biệt rõ rệt mà chúng thường hòa lẫn với nhau
thành 1 lớp cơ duy nhất chạy theo hướng dọc hơn là hướng vòng và tạo nên
hình ảnh chạy theo hình xoắn ốc.
- Lớp niêm mạc: là biểu mô lát tầng, các tế bào biểu mô có sự biệt hóa
của biểu mô đường tiết niệu nên có tên là lớp tế bào chuyển tiếp.


9

Hình 1.5. Cấu tạo của niệu quản [12]
1.1.2. Sinh lý học của niệu quản [17]
- Hoạt động sinh lý của NQ liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận
để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống BQ.
- Trước đây có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nước tiểu

sẽ dài hơn, rộng hơn nhưng vẫn cách nhau và giữ cho không có hiện tượng
trào ngược. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện BQ đầy nước tiểu
hay rỗng cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở hay không.
1.2. SINH LÝ BỆNH, NGUYÊN NHÂN GÂY HẸP NIỆU QUẢN SAU
PHẪU THUẬT
1.2.1. Sinh lý bệnh tổn thương hẹp niệu quản [20], [21]
Khi có sự tắc nghẽn niệu quản, sự lưu thông bình thường của nước tiểu
từ bể thận xuống bàng quang giảm, nước tiểu ứ đọng lại trên chỗ tắc nghẽn.
Ban đầu niệu quản đáp ứng bằng cách tăng tần số nhu động, sau đó là tăng thể
tích của dòng nước tiểu. Khi dòng nước tiểu tiếp tục tăng, một loạt các dòng
nước tiểu sẽ hợp nhất lại, lúc này niệu quản trở nên đầy với một cột nước tiểu
và giãn to, nước tiểu được di chuyển như là một cột nước tiểu chứ không còn
là các dòng nước tiểu nhỏ như trước nữa.
- Tổn thương niệu quản gây nên ứ nước đài bể thận dẫn đến tăng áp lực
làm đài thận giãn, nhu mô thận bị ép dẹt lại. Khi có nhiễm khuẩn nước tiểu
kèm theo, nhu mô thận sẽ bị phá hủy và xơ hóa nhanh hơn.
Thí nghiệm trên động vật đã chứng minh một mô hình ba pha của tăng
áp lực niệu quản đến lưu lượng máu đến thận và những thay đổi trong quá
trình tắc niệu quản 1 bên. Ban đầu, có sự gia tăng áp lực bên trong ống thận
của thận rồi làm giảm mức lọc cầu thận. để bù đắp cho mức lọc cầu thận giảm
bằng cách tăng chất giãn mạch, chẳng hạn như prostaglandin E2 (PGE2) và
oxit nitric (NO) Giai đoạn này kéo dài 1-2 giờ. Trong giai đoạn thứ hai, kéo
dài 3-4 giờ, áp lực niệu quản vẫn còn tăng nhưng lưu lượng máu đén thận bắt
đầu suy giảm và trong giai đoạn cuối cùng áp lực và lưu lượng máu dến thân
dần dần suy giảm, dẫn đến mất dần chức năng thận. Sự giảm lưu lượng máu


12

tới thận và tăng áp lực niệu quản xuất hiện vào cuối giai đoạn. Sau khi tăng

tắc niệu quản không hoàn toàn mãn tính giảm lưu lượng máu đến thận đến
25% so với bình thường. Mức độ giảm lưu lượng máu đến thận phụ thuộc vào
mức độ nghiêm trọng của sự tắc nghẽn. Một vấn đề lớn với các nghiên cứu
liên quan đến tắc nghẽn một phần là khả năng tái hiện chính xác mức độ tắc
nghẽn trong mỗi con vật. Một phương pháp buộc niệu quản trên một sợi dây
có đường kính cỡ, sau đó có thể được loại bỏ để tạo ra một tắc nghẽn một
phần. Các tác giả nhận thấy rằng khi niệu quản khẩu kính giảm 70% đến 75%
thì mức lọc cầu thận giảm 80% sau 28 ngày kể từ ngày bị tắc nghẽn.
* Những ảnh hưởng của tắc niệu quản.
- Khi tắc niệu quản dù dòng chảy bình thường của nước tiểu từ thận
không xuống được niệu quản dưới thì nước tiểu vẫn có thể đi ra từ thận vỡ
một đài thận làm nước tiểu chảy ra ngoài có thể xảy ra trong quá trình tắc
nghẽn cấp tính, thông thường thi nó thích nghi dần với tình trạng hẹp và ít khi
suất hiện rò nước tiểu qua khoang thận. Thoát nước tiểu vào trong hệ thống
tĩnh mạch và bạch huyết cũng có thể xảy ra trong bối cảnh tắc nghẽn đường
tiểu. Trong tắc nghẽn mãn tính tắc nghẽn, chất lỏng được cho là để thoát chủ
yếu vào các tĩnh mạch thận hệ thống


14

* Ảnh hưởng đến chức năng của ống thận.
Tắc nghẽn của một hoặc cả hai thận có thể có ảnh hưởng sâu sắc khả
năng tập trung của thận và natri, kali và bài tiết hydro. Khả năng của thận để
phục hồi bình thường chức năng bài tiết sau khi tắc phụ thuộc vào mức độ của
sự tắc nghẽn và thời gian tắc nghẽn.
1.2.2. Những thay đổi bệnh lý ở thận của hẹp niệu quản [21]
1.2.2.1 Đại thể
Tổng thay đổi bệnh lý xảy ra ở thận sau khi tắc nghẽn đã được mô tả tốt
trong mô hình động vật phát hiện song song trong con người. Sau 42 giờ tắc

gian kẽ để đáp ứng với tắc nghẽn


16

1.2.3. Nguyên nhân và biện pháp phòng ngừa tổn thương niệu quản trong
phẫu thuật mổ lấy sỏi
1.2.3.1. Nguyên nhân
- Tác nhân trực tiếp [4],[14],[22],[25],[26]
Những tổn thương trực tiếp của NQ thường gặp trong các phẫu thuật
như niệu quản bị khâu thắt một phần hay toàn bộ trong khi cầm máu, bị
cắt rời hay mất đoạn cùng tổ chức bị bệnh, bị thủng, hoại tử do đốt
điện. Các tổn thương này thường do tai biến trong phẫu thuật sản phụ
khoa, phẫu thuật tiết niệu, phẫu thuật vùng tiểu khung và phẫu thuật nội
soi.
- Phẫu thuật lấy sỏi:
Khi niệu quản bị tổn thương, tại vị trí tổn thương các nguyên bào sợi
(fibroplast) lắng đọng tạo nên quá trình liền sẹo vết thương, cuối cùng
dẫn đến hẹp. Khi có rò nước tiểu nhất là có kèm theo nhiễm khuẩn sự
tiến triển mô xơ càng tăng gây hẹp NQ. Kích thước sỏi, thời gian dính
chặt viên sỏi vào thành NQ, tổn thương các lớp thành NQ, nhiễm
khuẩn là những yếu tố gây xơ hóa làm hẹp NQ.
Đường mổ NQ theo Gilvernet nên sử dụng đường rạch dọc trên sỏi để
tránh gây hẹp. Chất liệu chỉ, cỡ chỉ và phương pháp khâu cũng ảnh
hưởng đến sự liền sẹo vết mổ. Trong trường hợp khâu để rò nước tiểu
gây nên tổ chức xơ hóa quanh NQ, thành NQ bị co kéo dẫn đến hẹp.
Sự phẫu tích niệu quản dài, kéo mạnh làm tổn thương mạch nuôi dưỡng
NQ, vị trí mở NQ trùng với vị trí mở NQ lần mổ trước làm giảm sự liền
sẹo mà hình thành tổ chức xơ gây hẹp thứ phát.
- Tác nhân gián tiếp [4],[23]:

tiểu khung.