1

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

TRN VN THễNG

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT UNG
THƯ TUỵ
NGOạI TIếT TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
GIAI ĐOạN 2015-2017

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2018


2


3

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN VN THễNG

Đã ủng hộ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này.
Trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện hữu
nghị đa khoa tỉnh Nghệ An đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập nghiên cứu và thực hiện đề tài.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn bộ bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã
cung cấp những thông tin đầy đủ giúp tôi hoàn thành công trình nghiên cứu này.
Cuối cùng tôi bày tỏ lòng thành kính biết ơn sâu sắc tới những người
thân trong gia đình,vợ yêu và con, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên khích
lệ, ủng hộ giúp đỡ tôi trong quá trình học tập nghiên cứu cũng như trong
cuộc sống.
Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2018
Trần Văn Thông


5


6

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Văn Thông, học viên lớp cao học khóa 25, Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành ngoại khoa, xin cam đoan:
1

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS.TS. Trịnh Hồng Sơn.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.

Magnetic Resonance Imaging
Ống mật chủ
Serum
Glutamo-oxalo

SGPT

Transaminase
Serum
Glutamo-pyruvic

TM
UT
UTBM
WHO

Transaminase
Tĩnh mạch
Ung thư
Ung thư biểu mô
World Health Organization


8

MỤC LỤC


9


ứng 98.1%, 87.2%, 61.1% và 38.9% [7].
Về điều trị, phẫu thuật cắt bỏ khối u là phương pháp điều trị triệt để duy
nhất. Tuy nhiên bệnh tiến triển âm thầm, khó được chẩn đoán sớm, đa số các
trường hợp phát hiện thì đã không còn chỉ định cắt bỏ. Khi đó các phẫu thuật
tạm thời nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân được đặt ra như
nối mật ruột, nối vị tràng,… Ngoài ra điều trị hoá chất hoặc tia xạ chỉ đóng


12

vai trò hỗ trợ. [1] [8] [9]. Nghiên cứu của Đỗ Trường Sơn (2004) thấy rõ,
chỉ có 32.5% các trường hợp ung thư đầu tuỵ cắt được khối tá tuỵ, đối với ung
thư thân đuôi tuỵ phẫu thuật được triệt để là 31.6% [10].
Tuy nhiên, các nghiên cứu về ung thư tuỵ chủ yếu tập trung mô tả từng
vị trí u đơn lẻ như đầu tuỵ hay thân đuôi tuỵ, đặc biệt trong 10 năm trở lại
đây, có rất ít nghiên cứu phân tích tổng hợp tất cả các loại ung thư tuỵ về vị trí
và giải phẫu bệnh. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều
trị phẫu thuật ung thư tuỵ ngoại tiết tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai
đoạn 2015-2017” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh nhân bị
ung thư tuỵ ngoại tiết được phẫu thuật tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ
tháng 01/2015 đến tháng 12/2017.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuỵ ngoại tiết bằng phẫu thuật tại
bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ tháng 01/2015 đến tháng 12/2017.


13

Chương 1
TỔNG QUAN

2 lá phúc mạc đi lên của mạc nối lớn. Do đó trong phẫu thuật tuỵ nói chung,
để bộc lộ được tuỵ, con đường an toàn và thường dùng nhất là cắt dây chằng
vị- đại tràng khỏi đại tràng ngang và mạc treo của nó. Đường này không chạm
đến một mạch máu nào, nên dễ sử dụng.
- Mặt sau: không có phúc mạc phủ, dính vào thành bụng sau. TM lách
nhận nhiều nhánh nhỏ từ tuỵ; những nhánh này cần phải thắt trong phẫu thuật
cắt thân đuôi tuỵ bảo tồn lách. Đây cũng là một trong những đặc điểm giúp lý
giải việc ung thư tuỵ giai đoạn tiến triển rất hay xâm lấn tổ chức sau phúc mạc
và cột sống.
1.1.1.4. Đuôi tuỵ (cauda pancreatic)
Là phần thu hẹp ở cuối thân tuỵ, nằm trong 2 lá của dây chằng thậnlách, có các mạch lách vắt qua.
1.1.2. Hình thể trong và cấu tạo


15

Tuỵ là một tuyến vừa ngoại tiết vừa nội tiết, nên được cấu tạo bởi 2 mô
tuyến khác nhau rõ rệt. Khối mô chính là phần ngoại tiết, vùi lẫn trong đó là
những đám tế bào nội tiết tạo nên các đảo tuỵ.
1.1.2.1. Phần ngoại tiết
Gồm các tuyến nang hay tuyến chùm (acini) cấu tạo giống tuyến nước
bọt mang tai. Nhiều túi hợp thành một tiểu thuỳ. Các tiểu thuỳ được ngăn
cách với nhau bởi các vách liên kết.
Dịch tuỵ tiết ra được đổ vào tá tràng qua một hệ thống ống tiết, bắt đầu
từ lòng các túi tuyến đi ra rồi hợp thành các ống tiết trong tiểu thuỳ, các ống
tiết gian tiểu thuỳ, và cuối cùng đổ vào 2 ống tiết lớn là ống tuỵ chính và ống
tuỵ phụ.
1.1.2.2. Phần nội tiết
Gồm những tế bào nội tiết tập trung thành những đám hình cầu hay
hình elip nằm vùi lẫn lộn trong phần ngoại tiết, gọi là các đảo tuỵ (hay đảo

đám rối tạng (hay đám rối thần kinh bụng), và từ đám rối mạc treo tràng trên.
1.1.6. Tụy lạc chỗ
Tụy lạc chỗ được định nghĩa là sự có mặt của tổ chức tụy nhưng không
liên quan liên tục về giải phẫu và phân bố mạch máu với tuyến tụy chính. Tụy
lạc chỗ là một bất thường về giải phẫu và là bệnh lý hiếm gặp. Giải phẫu tử
thi gặp 1%-2%, trong khi mổ gặp 0,2%-0,66% [16].
Tổ chức tụy lạc chỗ hầu hết tập trung ở ống tiêu hóa, đặc biệt ở đường
tiêu hóa trên. Đã có vài giả thuyết giải thích vấn đề này, nhưng thuyết về bào
thai được công nhận rộng rãi hơn cả.
Phần lớn tụy lạc chỗ không biểu hiện triệu chứng. Một số ít trường hợp
nó có thể biểu hiện các bệnh lý như viêm tụy cấp, viêm tụy mạn, nang tụy. Do
ở vị trí khác thường, tụy lạc chỗ có thể gây ra tắc môn vị, tắc mật, tắc ruột,
lồng ruột, chảy máu tiêu hóa,… Khi đó chỉ định phẫu thuật cắt bỏ thương tổn
là bắt buộc. Còn khi tụy lạc chỗ được phát hiện tình cờ trong mổ thì việc có
cắt bỏ hay không còn nhiều ý kiến tranh cãi.
1.1.7. Sinh lý tuỵ
1.1.7.1. Chức năng ngoại tiết
Tuỵ ngoại tiết sản xuất ra dịch tuỵ. Dịch này sẽ được vận chuyển theo
hệ thống các ống dẫn đã mô tả trên, đổ vào ống tuỵ chính và ống tuỵ phụ, cuối
cùng đổ vào DII tá tràng ở vị trí bóng Vater. Dịch tuỵ là một chất lỏng kiềm
tính chứa một lượng lớn bicarbonate và các men protease, α- amylase và
lipase. Những men này có tác dụng tiêu hoá protein, carbonhydrat và lipid.
Trong phẫu thuật tuỵ, biến chứng rò tuỵ là một trong những biến chứng gây
đau đầu cho phẫu thuật viên nhiều nhất. Men tuỵ rò ra tổ chức xung quanh sẽ
gây tiêu huỷ tổ chức, điều trị rất tốn kém và lâu dài. Chẩn đoán rò tuỵ sau mổ
khi nồng độ amylase qua dịch dẫn lưu cao hơn ít nhất 3 lần giới hạn trên của
amylase trong máu bình thường (300U/l) vào ngày hậu phẫu thứ 3.


18


19

Đã có nhiều công trình nghiên cứu cũng như các bài viết tổng quan nói
về các triệu chứng lâm sàng của ung thư tụy. Tuy nhiên những bài viết này tập
trung mô tả đặc điểm lâm sàng của ung thư tụy ở những vị trí cụ thể khác
nhau, còn ít bài viết mô tả một cách có hệ thống về ung thư tụy nói chung.
Một số công trình nghiên cứu nổi bật trên thế giới và tại Việt Nam về các triệu
chứng lâm sàng của ung thư tụy mà chúng tôi được biết nêu ra sau đây.
Trịnh Hồng Sơn (2013) đã có công trình nghiên cứu trên 31BN ung thư
vùng đầu tụy, tá tràng tại bệnh viện Việt Đức cho thấy: tuổi trung bình là
51,16±2,42, trẻ nhất 21 tuổi, già nhất 72 tuổi; nam chiếm 74,2%, nữ 25,8%.
Các triệu chứng lâm sàng bao gồm: đau bụng 83,9%, ăn kém 64,5%, gầy sút
41,9%, nôn 6,5%, vàng da 61,3%, phân bạc màu 12,9%, tự sờ thấy khối u
3,2% [19]. Cũng là nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn (2000) trên 62BN ung thư
vùng tá tràng, đầu tụy nhưng không mổ (thể trạng BN già yếu, phù, hạch trên đòn,
bụng cổ chướng, di căn gan, phổi, một số trường hợp có chỉ định mổ nhưng BN
và gia đình không đồng ý mổ) cho thấy: ở nhóm BN này, các triệu chứng đau
bụng, gầy sút, gan to, phân bạc màu, khối u bụng, túi mật to gặp với tỷ lệ khá cao,
tương ứng là 89,4%, 100%, 81,8%, 85,7%, 94,1% và 58,1% [20].
Đỗ Trường Sơn nghiên cứu trên 271 BN được chẩn đoán ung thư tuỵ
ngoại tiết từ 1997 đến 2001 tại bệnh viện Việt Đức cho thấy thời gian trung
bình từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi tới viện và được chẩn đoán
là 8 tuần (2 tháng), trường hợp muộn nhất là 18 tuần (4.5 tháng). Đối với ung
thư thân đuôi tuỵ thì con số này còn muộn hơn nhiều, trung bình là 11 tuần.
Sút cân và đau bụng là hai triệu chứng thường gặp nhất của cả ung thư đầu
tuỵ và ung thư thân đuôi tuỵ với tỷ lệ lần lượt tương ứng là 95.9% và 66.4%.
Các dấu hiện tắc mật (vàng da, phân bạc màu, túi mật căng) chủ yếu gặp trong
ung thư đầu tuỵ với tỷ lệ 82.9% [10].


Trong hầu hết các trường hợp, triệu chứng lâm sàng chỉ có tính chất gợi


21

ý chẩn đoán, cần tiến hành làm các xét nghiệm và thăm dò hình ảnh để xác
định chẩn đoán ung thư tuỵ như: xét nghiệm chất chỉ điểm khối u CA19-9
trong máu, siêu âm ổ bụng, siêu âm nội soi, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng
hưởng từ ổ bụng, xét nghiệm chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học.
a. Xét nghiệm
- Khoảng 60% các trường hợp ung thư tuỵ có dấu hiệu thiếu máu,
thường là thiếu máu nhược sắc. Tăng amylase máu không thường gặp với tỷ
lệ chỉ khoảng 5%. Đường huyết thử lúc đói thấy tăng trong nhiều trường hợp.
Định lượng các men SGOT, SGPT để loại trừ viêm gan [18].
- Bilirubin máu tăng là dấu hiệu của tắc mật do ung thư chèn ép OMC.
Cả bilirubin trực tiếp lẫn gián tiếp đều tăng.
- Men phosphataze kiềm trong máu cũng tăng, nhiều khi còn tăng sớm
hơn bilirubin, tăng trước khi xuất hiện vàng da.
- Xét nghiệm phân thấy máu gặp khoảng 90% số BN ung thư tuỵ và các
ung thư quanh bóng Vater.
b. Chất chỉ điểm khối u CA19-9
CA19-9 là một loại kháng nguyên liên kết ung thư được Koprowski
phát hiện ra năm 1979. Theo nghiên cứu của Ritt và cộng sự (1984), người
bình thường có nồng độ CA19-9 trung bình là 9,4U/ml. Một nghiên cứu khác
của Hoàng Văn Sơn trên người Việt Nam có giá trị trung bình là 12.12U/ml,
trong đó có 99.6% có giá trị nhỏ hơn 37U/ml. Giới hạn tham chiếu:
của chụp CT là chi phí cho một lần làm chẩn đoán cao hơn nhiều so với siêu
âm. Chụp CT được đánh giá là có độ chính xác cao hơn siêu âm và có khả
năng cung cấp nhiều thông tin chi tiết hơn. Nó cũng có khả năng hướng dẫn
cho chọc hút chẩn đoán bằng kim nhỏ hoặc phong bế đám rối thần kinh tạng


23

trong điều trị tạm thời chống đau ở ung thư tuỵ giai đoạn muộn. Tuy nhiên
những u nhỏ hoặc có tính thâm nhiễm, đặc biệt ở vùng đầu tuỵ lại dễ bị bỏ
qua trên phim chup CT. Chính vì thế chụp CT ít tác dụng trong chẩn đoán
sớm ung thư tuỵ. Ward và cộng sự khi khảo sát lại các phim chụp CT của 100
BN ung thư tuỵ, trong đó phần lớn là các BN không có dấu hiệu vàng da, đã
nhận thấy các khối u có đường kính >2cm được phát hiện với tỷ lệ 95%; các
khối u có đường kính nhỏ hơn thì khó phát hiện hơn [26]. Hình ảnh thấy được
trên phim chụp CT cũng không cho phép khẳng định là u ác tính hay lành
tính. Tuy nhiên trong đa số trường hợp, với những hình ảnh đặc thù có thể gợi
ý tính chất ác tính của khối u: u có bờ nham nhở không đều, cấu trúc u giảm
tỷ trọng hoặc không đồng đều; ngoài ra có thể dựa thêm các dấu hiệu bên
ngoài tuỵ như: nhân di căn ở gan, các khối hạch quanh các mạch máu lớn, các
dấu hiệu xâm lấn quanh tuỵ. Bên cạnh giá trị chẩn đoán u tuỵ, chụp CT còn
giúp đánh giá khả năng cắt u. Chụp CT có tiêm thuốc cản quang được chỉ
định như một bilan trước mổ ung thư tụy khi muốn đánh giá mức độ xâm lấn
của khối u vào mạch máu: thì ĐM xác định tổn thương ĐM mạc treo tràng
trên và hệ ĐM thân tạng, thì TM xác định mức độ xâm lấn của u vào TM mạc
treo tràng trên, hợp lưu TM cửa và TM cửa. Cho tới nay, chống chỉ định của
cắt khối tá tụy trong ung thư tụy khi u đã xâm lấn vào ĐM mạc treo tràng trên
(chứ không phải ĐM gan) hoặc có di căn hạch xa. Trái lại, chưa có xâm lấn u
vào ĐM mạc treo tràng trên, chưa có di căn xa thì còn chỉ định cắt và tạo hình
TM mạc treo tràng trên, TM cửa kèm cắt khối tá tụy khi u thâm nhiễm vào hệ

TM mạc treo tràng trên. Bộc lộ toàn bộ thân TM mạc treo tràng trên, hợp lưu
TM lách- mạc treo tràng, TM cửa cũng như hạ gan bằng cách cắt các dây
chằng treo gan, cắt mạc Told phải để giải phóng di động đại tràng phải là
những động tác cơ bản trước khi tiến hành nối TM trong các trường hợp cắt
đoạn TM mà chưa cần sử dụng mảnh ghép [27].


25

Dùng CT để đánh giá khả năng di căn hạch vùng (có kiểm chứng bằng
tiêu chuẩn vàng: mổ có giải phẫu bệnh đại thể, vi thể), nghiên cứu của
Midwinter M.J. và cộng sự thông báo: độ nhạy, độ đặc diệu, khả năng dự báo
dương tính, dự báo âm tính của CT là 33%, 86%, 60% và 67%. Hình ảnh CT
được đọc bởi 2 bác sỹ chuyên khoa có kinh nghiệm, tổn thương hạch với kích
thước trên 10mm được coi là nghi ngờ có di căn hạch [trích dẫn từ 27].
e. Chụp cộng hưởng từ ổ bụng (MRI)
Ưu điểm của kỹ thuật này là có thể thực hiện nhiều lát cắt ở mọi mặt
phẳng không gian, không xâm phạm, tránh các phản ứng dị ứng với thuốc cản
quang, và không gây nhiễm tia do không sử dụng nguồn bức xạ ion hoá. Nó
có thể cho thấy những bất thường về mặt hình thái của đường mật và ống tuỵ,
tình trạng cấu trúc nhu mô, xâm lấn mạch máu. Hơn nữa chụp cộng hưởng từ
còn có thể phát hiện được những khối u tuỵ nội tiết dù là rất nhỏ. Đây được
coi như là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất hiện nay trong chẩn đoán
ung thư tuỵ
f. Siêu âm nội soi (EUS)
Siêu âm qua đường nội soi dạ dày, tá tràng ống mềm, đầu dò tần số cao
(7,5-12MHz) được đặt gián tiếp gần tụy, mạch máu là phương tiện chẩn đoán
hình ảnh xâm hại tối thiểu, có lợi ích hơn hẳn siêu âm qua da thông thường
(đầu dò bị cản trở bởi thành bụng và hơi ở dạ dày, ruột), có khả năng phát
hiện được những tổn thương nhỏ, sự xâm lấn mạch máu, tình trạng hạch và có