MỤC LỤC
U nền sọ có thể nằm ở nền sọ trước, giữa hoặc sau. Phần lớn u nền sọ là các u lành
tính (u màng não, u sọ hầu, u tuyến yên…), một số ít ác tính, vì vậy u phát triển từ từ,
ít triệu chứng cho tới khi kích thước lớn chèn ép vào giao thoa thị giác hoặc gây hội
chứng tăng áp lực sọ mới được phát hiện, gây khó khăn cho phẫu thuật.......................1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................................................ 2

1.1. Lịch sử phẫu thuật nội soi điều trị u nền sọ ..................................................................... 2

1.1.1. Trên thế giới ..................................................................................................2
1.1.2. Tại Việt Nam .................................................................................................3
1.2. Giải phẫu nền sọ......................................................................................................................... 3

1.2.1. Hệ thống xương nền sọ..................................................................................3
1.2.2. Hệ thống cấp máu não vùng nền sọ , ...........................................................5
1.2.2.1. Động mạch cảnh trong.................................................................................................................................... 5
1.2.2.2. Động mạch đốt sống – thân nền.................................................................................................................. 6

1.3. Một số u nền sọ hay gặp

........................................................................................ 7

1.3.1. Nang khe Rathke ..........................................................................................7
1.3.2. Chordoma......................................................................................................9
1.3.3. U sọ hầu .......................................................................................................10
1.4. Các phương pháp phẫu thuật u nền sọ............................................................................. 13

1.4.1. Các phương pháp phẫu thuật mở nắp sọ ..................................................13
1.4.2. Phẫu thuật qua mũi xoang bướm sử dụng kính vi phẫu..........................14
1.4.3. Phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm...................................................14

1.6.4.1. Chảy máu do tổn thương động mạch cảnh..........................................................................................27
1.6.4.2. Rò dịch não tuỷ................................................................................................................................................. 27
1.6.4.3. Viêm màng não, áp xe não........................................................................................................................... 28
1.6.4.4. Các biến chứng về nội tiết............................................................................................................................ 28
1.6.4.5. Rối loạn điện giải............................................................................................................................................. 28
1.6.4.6. Biến chứng do tổn thương trong mũi..................................................................................................... 28
1.6.4.7. Biến chứng mắt................................................................................................................................................ 28
1.6.4.8. Liệt dây thần kinh sọ...................................................................................................................................... 28
1.6.4.9. Tử vong................................................................................................................................................................ 28

1.6.5. Xử lý số liệu..................................................................................................29
1.6.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..............................................................29
: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................................................................... 30

1.7. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 30

1.7.1. Dịch tễ học....................................................................................................30
1.7.2. Triệu chứng lâm sàng..................................................................................34
1.7.3. Đặc điểm u trên cộng hưởng từ..................................................................35
1.7.3.1. Kích thước u....................................................................................................................................................... 35
1.7.3.2. Tính chất u.......................................................................................................................................................... 35

1.8. Kết quả phẫu thuật u bằng phương pháp nội soi..........................................................37

1.8.1. Kết quả lấy u ...............................................................................................37
1.8.1.1. Tổng quát kết quả lấy u................................................................................................................................ 37
1.8.1.2. Kết quả lấy u theo kích thước u................................................................................................................. 38
1.8.1.3. Kết quả lấy u theo tiền sử phẫu thuật.................................................................................................... 38
1.8.1.4. Khả năng lấy u theo tính chất u................................................................................................................ 39


Phân bố bệnh nhân theo giới...........Error: Reference source not found

Bảng 3.2

Phân bố bệnh nhân theo tuổi............Error: Reference source not found

Bảng 3.3

Tiền sử phẫu thuật............................Error: Reference source not found

Bảng 3.4

Giải phẫu bệnh u nền sọ...................Error: Reference source not found

Bảng 3.5

Triệu chứng lâm sàng.......................Error: Reference source not found

Bảng 3.6

Kích thước u trên cộng hưởng từ.....Error: Reference source not found

Bảng 3.7

Đặc điểm u trên cộng hưởng từ........Error: Reference source not found

Bảng 3.8

Vị trí u...............................................Error: Reference source not found


Đặc điểm nội tiết trước mổ...............Error: Reference source not found

Bảng 3.16

Biến chứng sau mổ...........................Error: Reference source not found

BIỂU
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới............Error: Reference source not found
Biểu đồ 3.2

Phân bố nhóm tuổi...........................Error: Reference source not found

Biểu đồ 3.3 Tiền sử phẫu thuật............................Error: Reference source not found
Biểu đồ 3.4 Phân nhóm các loại u nền sọ............Error: Reference source not found
Biểu đồ 3.5 Triệu chứng lâm sàng.......................Error: Reference source not found
Biểu đồ 3.6 Kích thước u.....................................Error: Reference source not found
Biểu đồ 3.7 Tính chất u........................................Error: Reference source not found
Biểu đồ 3.8 Vị trí u...............................................Error: Reference source not found
Biểu đồ 3.9 Khả năng lấy u..................................Error: Reference source not found
Biểu đồ 3.10 Kết quả thị lực sau mổ......................Error: Reference source not found
Biểu đồ 3.11 Biến chứng sau mổ...........................Error: Reference source not found
HÌNH
U nền sọ có thể nằm ở nền sọ trước, giữa hoặc sau. Phần lớn u nền sọ là các u lành
tính (u màng não, u sọ hầu, u tuyến yên…), một số ít ác tính, vì vậy u phát triển từ từ,
ít triệu chứng cho tới khi kích thước lớn chèn ép vào giao thoa thị giác hoặc gây hội
chứng tăng áp lực sọ mới được phát hiện, gây khó khăn cho phẫu thuật.......................1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................................................ 2

1.1. Lịch sử phẫu thuật nội soi điều trị u nền sọ ..................................................................... 2


1.5.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.................................................................23
1.5.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân...................................................................23
1.6. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................................... 23

1.6.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................................23
1.6.2. Nội dung nghiên cứu....................................................................................24
1.6.2.1. Đặc điểm dịch tễ .............................................................................................................................................. 24
1.6.2.2. Tiền sử:................................................................................................................................................................. 24
1.6.2.3. Hỏi bệnh............................................................................................................................................................... 24
1.6.2.4. Các triệu chứng, hội chứng lâm sàng..................................................................................................... 24
1.6.2.5. Cận lâm sàng: ................................................................................................................................................... 25
1.6.2.6. Chẩn đoán hình ảnh: ..................................................................................................................................... 25
1.6.2.7. Kết quả phẫu thuật nội soi.......................................................................................................................... 25
1.6.2.8. Mô bệnh học....................................................................................................................................................... 26

1.6.3. Quy trình phẫu thuật nội soi qua mũi-xoang bướm đối với u nền sọ......26
1.6.3.1. Phương tiện....................................................................................................................................................... 26
1.6.3.2. Kĩ thuật ............................................................................................................................................................... 26

1.6.4. Theo dõi các biến chứng sau phẫu thuật nội soi........................................27
1.6.4.1. Chảy máu do tổn thương động mạch cảnh..........................................................................................27
1.6.4.2. Rò dịch não tuỷ................................................................................................................................................. 27
1.6.4.3. Viêm màng não, áp xe não........................................................................................................................... 28
1.6.4.4. Các biến chứng về nội tiết............................................................................................................................ 28
1.6.4.5. Rối loạn điện giải............................................................................................................................................. 28
1.6.4.6. Biến chứng do tổn thương trong mũi..................................................................................................... 28
1.6.4.7. Biến chứng mắt................................................................................................................................................ 28
1.6.4.8. Liệt dây thần kinh sọ...................................................................................................................................... 28


1.8.2. Kết quả thay đổi thị lực...............................................................................39
1.8.3. Kết quả biến đổi nội tiết trước và sau mổ..................................................40
1.8.4. Bién chứng sau mổ.......................................................................................41
: BÀN LUẬN................................................................................................................................. 43

1.9. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu......................................................................................... 43

1.9.1. Đặc điểm về tuổi và giới..............................................................................43
1.9.2. Triệu chứng lâm sàng..................................................................................44
1.9.2.1. Đau đầu................................................................................................................................................................ 44
1.9.2.2. Rối loạn thị giác............................................................................................................................................... 44
1.9.2.3. Đái nhạt .............................................................................................................................................................. 44
1.9.2.4. Rối loạn nội tiết................................................................................................................................................ 45
1.9.2.5. Rối loạn tâm thần............................................................................................................................................ 45

1.9.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh....................................................................46
1.9.4. Kết quả phẫu thuật......................................................................................47
1.9.4.1. Kết quả lấy u...................................................................................................................................................... 47
1.9.4.2. Kết quả thay đổi thị lực................................................................................................................................. 48
1.9.4.3. Kết quả thay đổi nội tiết............................................................................................................................... 49
1.9.4.4. Biến chứng.......................................................................................................................................................... 50

: KẾT LUẬN................................................................................................................................ 52



ĐẶT VẤN ĐỀ
U nền sọ có thể nằm ở nền sọ trước, giữa hoặc sau. Phần lớn u nền sọ là
các u lành tính (u màng não, u sọ hầu, u tuyến yên…), một số ít ác tính,
vì vậy u phát triển từ từ, ít triệu chứng cho tới khi kích thước lớn chèn


Lịch sử phẫu thuật nội soi điều trị u nền sọ

1.1.1. Trên thế giới
Lịch sử phẫu thuật nội soi nền sọ thực tế chính là lịch sử phẫu thuật
tuyến yên. Ca phẫu thuật tuyến yên đầu tiên có thể là của Sir Victor Horsley
vào năm 1889 qua đường mở trán mặc dù ông không công bố kết quả , .
Schloffer được xem là cha đẻ của phẫu thuật tuyễn yên hiện đại. Năm
1906, ông công bố báo cáo về khả năng phẫu thuật tuyên yên qua xương
bướm và thực hiện phẫu thuật này vào năm 1907 .
Năm 1910, Oskar Hirsh, bác sĩ tai mũi họng, giới thiệu đường mổ qua
xương bướm, xuyên vách để đi tới tuyến yên, mà vẫn còn được sử dụng đến
ngày nay .
Cushing thực hiện ca phẫu thuật tuyến yên đầu tiên của ông vào 1909
sử dụng phương pháp của Hirsh. Tuy nhiên, vì những khó khăn như rò dịch
não tuỷ, kiểm soát chảy máu, phù não sau mổ, ảnh hưởng đến thị lực và còn tỉ
lệ tái phát, cuối cùng ông đã từ bỏ đường mổ qua xương bướm và đi theo
đường mở nắp sọ. Đây là bước lùi lớn đối với đường mổ qua xương bướm bởi
vì phần lớn phẫu thuật tuyến yên được thực hiện qua đường mở nắp sọ trong
35 năm tiếp theo.
Từ năm 1956, phẫu thuật viên người Pháp Gerard Guiot đã thực hiện
trên 1000 ca phẫu thuật tuyến yên qua xương bướm. Học trò của Giuot, Jules
Hardy đã cách mạng hoá đường mổ qua xương bướm khi ông sử dụng phẫu
thuật vi phẫu và trang bị dụng cụ vi phẫu vào năm 1967 .
Ống nội soi cứng ngày nay là do Karl Storz phát minh năm 1965 khi
ông kết hợp hệ thống quang học của Hopkins và sợi quang để mang ánh sáng

2



3


nhiên khi nhìn từ dưới lên, không có ranh giới rõ ràng tương ứng với ba hố
sọ này. Có nhiều lỗ và ống trong nền sọ, qua đó có các cấu trúc mạch máu
thần kinh .
Nền sọ trước tạo nên đáy của hố sọ trước, ngăn cách hố sọ trước với các
xoang cạnh mũi và ổ mắt. Bờ trước của nền sọ trước là thành sau của xoang
trán, còn bờ sau là cánh nhỏ xương bướm và mỏm yên trước. Sàn nền sọ
trước tạo thành khoang mũi và xoang bướm. Mảnh sàng có nhiều lỗ cho các
sợi thần kinh khứu giác đi từ niêm mạc mũi tới hành khứu. Thành bên của nền
sọ trước tạo nên bởi mặt ổ mắt của xương trán dày dày và chắc, cũng là phần
có diện tích lớn nhất hố sọ trước.
Nền sọ giữa tạo nên sàn hố sọ giữa. Xương bướm tạo nên phần lớn nền
sọ giữa. Bờ trước của nền sọ giữa tạo nên bởi củ yên, mỏm yên trước, bờ
sau của cánh nhỏ xương bướm, cánh lớn xương bướm. Bờ sau của nền sọ
giữa tạo nên bởi bờ trên của phần đá xương thái dương và lưng yên của
xương bướm. Phần trung tâm hố sọ giữa tạo bởi thân xương bướm. Hố yên
là phần lõm xuống của mặt trên thân xương bướm để chứa tuyến yên. Bờ
trước của hố yên là củ yên và bờ sau là lưng yên. Sàn hố yên là xoang
bướm. Trần hố yên tạo thành từ nếp màng cứng gọi là hoành yên. Cuống
tuyến yên xuyên qua hoành yên.
Nền sọ sau có bờ trước tạo bởi mặt sau của mặt dốc. Mặt dốc do phần
nền xương bướm và phần nền xương chẩm hợp nhất tạo nên. Phần bên của
nền sọ sau do mặt sau của phần đá xương thái dương tạo nên ở trên, và phần
lồi cầu xương chẩm tạo nên ở dưới. Phần chũm xương thái dương và trai
chẩm tạo nên phần sau của nền sọ sau. Lỗ chẩm được hình thành hoàn toàn
trong xương chẩm.

4

cấp máu chủ yếu cho mặt trong bán cầu đại não, màng não.
Động mạch não giữa. Động mạch này phân làm bốn đoạn từ M1 đến M4.
+ Đoạn M1 (đoạn ngang) cấp máu cho nhân bèo, nhân đuôi và một
phần bao trong.
+ Đoạn M2 (đoạn thùy đảo cho ra các nhánh động mạch ổ mắt – trán
ngoài, động mạch rãnh Rolando trước và sau, nhóm các động mạch thái
dương trước, sau, giữa.
+ Đoạn M3, M4 cấp máu cho một phần thùy chẩm và nối với một số
nhánh tận của động mạch não sau.
1.2.2.2. Động mạch đốt sống – thân nền
Động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dưới đòn cùng bên, động
mạch này đi lên trong các lỗ của mỏm ngang của các đốt sống cổ từ C6 đến
C1. Khi lên trên, động mạch uốn quanh sau khối bên của đốt đội để qua lỗ
chẩm vào hộp sọ, đến phía trên của hành não, hai động mạch đốt sống nhập

6


lại thành động mạch thân nền.
Động mạch não sau là nhánh tận cùng của động mạch nền. Động mạch
này được phân chia ba đoạn từ P1 đến P3.
+ Đoạn P1 cấp máu cho đồi thị,gian não, phần sau đồi thị, tuyến tùng,
và đám rối màng mạch của não thất III.
+ Đoạn P2 bao quanh gian não, kéo dài từ chỗ nối động mạch thông sau
chạy vòng qua trung não lên trên tiểu nảo. Nhánh bên chính là động mạch
màng mạch sau bên cấp máu cho phía sau đồi thị và đám rối màng mạch bên.
Động mạch màng mạch sau và động mạch màng mạch giữa có sự nối thông
nhau.
+ Đoạn P3 là đoạn củ não sinh tư, đoạn này chạy sau trung não, xung
quanh não thất IV, cho các nhánh bên như sau:

dịch não tuỷ, hoặc tín hiệu cao rên T1 và thay đổi trên T2 do chứa nhiều
mucopolysaccharide. Thường không tăng độ tương phản cũng như không vôi
hoá.

Hình1.2. Hình nang Rathke trên cộng hưởng từ. T1W không tiêm
thuốc đối quang từ (A) và sau khi đã phẫu thuật lấy u (B)
(Nguồn “Principles of Neurological Surgery”)

8


1.3.2. Chordoma
U hiếm gặp ( 0,08/100000)

của di tích nguyên sống (primitive

notochord) (bình thường nguyên sống biệt hoá thành nhân nhày đĩa đệm).
U có thể xuất hiện ở bất kì vị trí nào dọc theo trục thần kinh, nơi còn di
tích nguyên sống. Tuy nhiên, u thường xuất hiện ở hai đầu của nguyên
sống: 35% sọ não, trong dốc nền, và 53% tuỷ sống, trong vùng cùng cụt .
Khối u vùng dốc nền thường liên quan với các cấu trúc thần kinh quan
trọng: dây thần kinh sọ, tuyến yên, nhiều mạch máu lớn vùng nền sọ . Ít
gặp hơn, u có thể xuất hiện tuỷ sống phía trên xương cùng. Tỉ lệ di căn
thấp (5-20%) nhưng tỉ lệ tái phát cao 85% sau mổ, vì vậy xạ trị thường
được áp dụng sau mổ.
Về mô học, chordoma được xem như có độ ác tính thấp. Tuy nhiên về
hoạt động, u lại ác tính hơn vì khó phẫu thuật cắt toàn bộ u, tỉ lệ tái phát cao
và thực tế, u có thể di căn (thường muộn). U phát triển chậm, xâm lấn tại chỗ
và phá huỷ xương. Di căn xuất hiện trong khoảng 10% với u vùng cùng,
thường muộn và sau nhiều đợt phẫu thuật, thường di căn đến phổi, gan và

+ U men răng (adamantinomatous) gồm các mảnh hoại tử mô xơ, canxi,
ổ sừng hoá và phần nang.
+ U nhú gai: phần đặc ít hơn, ít có canxi, chủ yếu phần nang, cấu trúc tế
bào giống lớp tế bào nhày ở khẩu hầu.
1.3.4.2. Chẩn đoán
-Lâm sàng:
Biểu hiện chính bởi các dấu hiệu rối loạn suy giảm nội tiết và các dấu
hiệu chèn ép thần kinh.
Các biểu hiện chèn ép thần kinh bao gồm: thay đổi về thị giác (tới
96%), triệu chứng tăng áp lực nội sọ (đau đầu, buồn nôn, nôn), các biểu hiện
rối loạn nội tiết chiếm hơn 90% : bao gồm suy tuyến yên, chậm phát triển trí
tuệ, đái nhạt (8-35%), dậy thì muộn, mất kinh ở nữ, giảm ham muốn tình dục
ở nam , các triệu chứng có thể gặp khác như liệt thần kinh sọ, động kinh; rối
loạn tâm thần .
-Cận lâm sàng
+ XQ sọ thường: ít thực hiện ngày nay, có thể thấy dấu hiệu vôi hoá
vùng hố yên hoặc hố yên giãn rộng.
+ CT sọ: cho thấy hình ảnh mô đặc có canxi , phần nang phát triển lên
trên, thay đổi xương hố yên, giãn não thất.
+ MRI sọ não: hình ảnh khối choán chỗ vùng trên yên không đồng
nhất gồm phần nang và phần đặc ; thấy được ảnh hưởng đến các cấu trúc

11


xung quanh. Ngày nay là chỉ định bắt buộc để chẩn đoán và chuẩn bị trước
mổ u sọ hầu.
+ Sinh hoá: xét nghiệm các hormon nội tiết, thấy suy giảm của trục dưới
đồi-tuyến yên .


giữa nội soi và kính vi phẫu đã giảm bớt đáng kể kích thước của đường
rạch da, mở nắp sọ mà không giảm khả năng quan sát, phẫu tích các mạch
máu, thần kinh nền sọ và các cấu trúc xung quanh so với kĩ thuật mở nắp
sọ thông thường. Tuy nhiên đường mổ này hẹp, trường mổ cần nhiều ánh
sang, khó vén não, và cần phẫu thuật viên có kinh nghiệm sử dụng kính vi
phẫu .
1.4.2. Phẫu thuật qua mũi xoang bướm sử dụng kính vi phẫu
Trong khoảng 30 năm trước nhứng năm 1950, phẫu thuật qua mũi xoang
bướm không có những bước tiến đáng kể nào. Sau đó, từ 1956, Gerard Guiot
đã thực hiện trên 1000 ca phẫu thuật tuyến yên qua xương bướm. Jules Hardy
đã cách mạng hoá đường mổ qua xương bướm khi ông sử dụng phẫu thuật vi
phẫu và trang bị dụng cụ vi phẫu vào năm 1967, đạt được những thành công
đáng kể. Và từ đó, kỉ nguyên phẫu thuật qua mũi xoang bướm dưới kính vi
phẫu được mở ra , . Tuy nhiên, nhược điểm của kính vi phẫu là góc nhìn
không rộng , và kể từ khi Karl Storz phát minh ra ống nội soi 1965, hệ thống
nội soi ngày càng phát triển và hoàn thiện dần bên cạnh phẫu thuật vi phẫu
qua xoang bướm truyền thống.
1.4.3. Phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm
Đường vào qua mũi- xoang bướm áp dụng đối với thương tổn vùng yên
và trên yên
1.4.3.1. Chỉ định
- Các bệnh lý vùng hố yên, xoang bướm bao gồm u tuyến yên, u sọ hầu,
nang túi rathke, u màng não, u nhầy xoang bướm. U vùng trên yên, mở rộng
sang xoang hang, vùng dốc nền cần sử dùng đường mổ xoang bướm mở rộng.
Các khối u ác tính như esthesionneuroblastoma, ung thư tế bào vảy cũng có
thể áp dụng đường phẫu thuật nội soi .
- Đường vào này gây tổn thương tối thiểu đến não, không thấy sẹo, cung
cấp phẫu trường tuyến yên rất tốt , và người ta nghĩ rằng biến chứng do phẫu
thuật này ít hơn đường mở nắp sọ .
- Đường vào này được tăng cường nhờ sử dụng kính vi phẫu và ống nội

+
-

hãng Karlstorz (Đức).
Nguồn sáng xenon, led.
Cáp quang và optic: 0 độ, 30 độ, 70 độ.
Hệ thống ghi video và hình ảnh trong mổ.
Bộ dụng cụ phẫu thuật qua mũi xoang.
Bộ dụng cụ phẫu thuật tuyến yên.
Hệ thống khoan mài: sử dụng hệ thống mài kim cương tốc độ cao, có

tay mài dài chuyên dụng qua mũi: Medtronic, Aesculab.
- Hệ thống định vị (Navigation): Brainlab, Metronic có thể sử dụng đĩa
CD phim cộng hưởng từ hoặc CT scanner.
- Dụng cụ cầm máu: ống hút đốt điện, Bipolar, Surgicel, Floseal.
- Vật liệu đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, cân cơ đùi, mỡ, keo sinh
học (Bioglue).
 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về mục đích, lợi ích, khó khăn của
phẫu thuật nội soi u nền sọ trước và các nguy cơ của phẫu thuật, gây mê.
- Buổi tối trước ngày mổ: vệ sinh mũi họng sạch sẽ, khí dung (gồm
kháng sinh Ampicilin và Salbutamol).
- Kiểm tra các xét nghiệm: nội tiết, điện giải, công thức máu...
- Các bệnh lí phối hợp và thuốc điều trị đang dùng (thuốc điều trị nội tiết
và bệnh toàn thân khác).
- Chuẩn bị CD ghi hình ảnh chụp CHT và/hoặc CLVT 64 dãy để chuẩn
bị định vị bằng máy Navigation trong mổ.
- Khám gây mê, điều chỉnh các rối loạn điện giải nếu có.
 Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng mổ
- Bệnh nhân nằm ngửa

Thì 1: thì mũi xoang bướm
- Phẫu thuật viên sẽ đưa ống nội soi vào 1 hoặc 2 lỗ mũi tới thành sau
khoang mũi.
- Vén cuốn mũi giữa và dưới ra ngoài, nếu cần thiết có thể cắt cuốn mũi
giữa bên phải.
- Xác định lỗ thông xoang bướm.
- Đốt niêm mạc xung quanh lỗ.
- Lấy bỏ vách ngăn nếu có.
- Mở thành trước xoang bướm bằng các dụng cụ đục và gặm xương từ lỗ
thông xoang bướm. Mở cả 2 bên.
- Lấy bỏ thành trước xoang bướm.
- Chuẩn bị mảnh ghép vách mũi có cuống, mảnh xương vách mũi nếu
cần cho thì đóng nền sọ.

18