1

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

NGUYN THU H

kết quả điều trị nang ống mật chủ
ở ngời lớn bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016
2020
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

:

CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Mnh Hựng

H NI 2019
1


2

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


4

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

4


5

DANH MỤC HÌNH

5


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang ống mật chủ (OMC) là tình trạng giãn khu trú hay lan tỏa đường
mật trong và ngoài gan. Đây là một bất thường giải phẫu bẩm sinh của đường
mật được mô tả đầu tiên bởi Vater và Ezler năm 1723. Đến năm 1959 AlonsoLej F, Revor W.B vàPessagno D.J là những người đầu tiên đưa ra phân loại cho
bệnh này và các phươngpháp điều trị khác nhau cho từng thể loại [1].
Đa số các tác giả cho rằng nguồn gốc của nang đường mật nói chung
cũng như của nang OMC nói riêng là bẩm sinh vì bệnh thường được phát hiện
ở trẻ em, hơn nữa trong 5% số các trường hợp có kèm theo các bất thường về
giải phẫu của đường mật tụy[2].
Nang OMC thường gặp ở trẻ nhỏ, theo Howard E.R. 60% được chẩn
đoán trước 10 tuổi và hơn 2/3 các trường hợp được báo cáo có nguồn gốc từ các
nước Châu Á, số người bệnh (NB) phải nhập viện vì nang OMC tại các nước
Châu Á là 1/1000, trong khi tại các nước Âu – Mỹ tỷ lệ này là 1/100000 và

em. Tuy nhiên tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, phẫu thuật nội soi cắt nang
ống mật chủ ở người lớn còn chưa nhiều do số lượng bệnh nhân ít. Do vậy
chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả điều trị nang ống mật chủ ở người lớn
bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 –
2020” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các hình thái tổn
thương nang ống mật chủ ở người lớn được điều trị bằng phẫu thuật nội
soi tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 – 2020.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật
chủ, nối ống gan chung – hỗng tràng trên quai Y ở nhóm người bệnh trên.

7


8

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN LIÊN QUAN
TỚI PHẪU THUẬT
1.1.1. Ống gan chung và ống mật chủ
Sau khi vừa ra khỏi rốn gan, ống gan phải và ống gan trái hợp dòng tạo
thành ống gan chung, do động mạch gan phân nhánh ở mức thấp hơn vị trí hợp
dòng của ống mật nên lúc này có thể thấy động mạch gan phải chạy ngang sang
phải và định vị giữa ống gan chung và thân tĩnh mạch cửa; ống gan chung tiếp
tục hướng xuống dưới và hợp với ống túi mật tạo thành OMC. OMC tiếp tục đi
xuống dưới và hướng vào trong, ra sau để cùng ống tuỵ đổ vào tá tràng, có thể
chia OMC thành các phần theo thứ tự từ đoạn gần đến đoạn xa như sau[8]:
- Đoạn nằm trên bờ bên phải của mạc nối nhỏ (cùng với hai thành phần
còn lại của cuống gan là động mạch gan và tĩnh mạch cửa, chúng được bao

nhau trên nhú tá lớn.
Ống chung mật – tụy dài từ 1mm đến vài cm. Tỷ lệ hai ống mật và ống
tuỵ đổ vào tá tràng rời nhau gặp trong 25% số trường hợp.

9


10

1.1.2. Túi mật
Trong tình trạng sinh lý, túi mật có hình dạng quả lê, kích thước chiều
dài từ 6-8cm, đường kính ngang từ 3-4cm, thành túi mật dày không quá 3mm,
túi mật được phân chia các phần: đáy, thân và cổ, đáy túi mật là nơi phình ra
lớn nhất sau đó thon nhỏ dần từ đáy đến thân và cổ (mất đi sự thon nhỏ này
báo hiệu cho giãn túi mật), ở cổ túi mật trên mặt sau dưới hiện diện túi phình
nhỏ, túi Hartman còn gọi là phễu túi mật. Túi mật được định vị ở giường túi
mật, trên mặt dưới của gan, đáy túi mật là phần nằm thấp và phía ngoài nhất.
Một phần của đáy lồi hẳn ra phía trước của bờ gan, thân và cổ túi mật hướng
dần lên trên và vào trong về phía rốn gan, cổ túi mật nằm ngay bên phải của
rốn gan.
Về mặt liên hệ giải phẫu: túi mật gần tiếp xúc trực tiếp với gan qua
giường túi mật, phía trong thì tiếp xúc với tá tràng DII; phía sau dưới liên hệ
với đại tràng góc gan và đại tràng ngang.
1.2. CĂN NGUYÊN - PHÂN LOẠI BỆNH HỌC CỦA NANG ỐNG
MẬT CHỦ:
1.2.1. Căn nguyên của nang ống mật chủ
1.2.1.1. Giả thuyết bẩm sinh ống chung mật – tuỵ
Ống chung mật – tuỵ thường phối hợp với nang OMC đã được Babbitt
mô tả năm 1969. Ống chung mật – tuỵ được định nghĩa là chỗ nối OMC và
ống tuỵ chính nằm ngoài thành tá tràng với độ dài thay đổi tuỳ theo tuổi.

đoạn xa OMC ở phôi thai cừu tạo thành nang đường mật.
11


12

Miyno năm 1981 qua chụp đường mật cho thấy ống chung mật – tuỵ
dài bất thường là căn nguyên quan trọng, ngoài ra nồng độ dịch tuỵ cao trong
nang, biến chứng viêm tuỵ và các hình ảnh thực nghiệm phù hợp với giả
thuyết này [11].
Về mặt phôi thai, người ta cho rằng sự bất thường trong sự tạo kênh
ống mật gây nên nang đường mật. Đường mật phát triển trong phôi từ phần
cuống của một chồi ở mặt bụng thành tá tràng, trong giai đoạn ban đầu có sự
tăng sản tế bào làm lòng đường mật bị tắc. Quá trình tạo kênh sẽ tiến hành
cho đến tháng thứ 5 của thời kỳ thai nghén. Saito và Ishida năm 1974 cho
rằng sự sai lệch của quá trình này có thể dẫn đến sự yếu thành ống mật và làm
hẹp phần cuối O.M.C, do đó nang đường mật có thể gặp ở trẻ sơ sinh.
Matsumoto. Y và cộng sự cho rằng một dòng chảy bất thường giữa ống
mật và ống tụy có thể gây nên những hậu quả bệnh lý. Những bất thường của
ống chung mật - tụy thường gây nên một dị thường về dòng chảy giữa ống
mật và tụy. Matsumoto. Y cũng đưa ra 3 tiêu chuẩn giải phẫu để xác định các
dị dạng của ống chung mật – tụy, đó là :
- Ống chung mật – tụy dài hơn 15 mm.
- Vị trí chỗ nối ngoài thành tá tràng.
- Góc hợp lưu trên 30o.[9]
Các dị dạng của ống chung mật - tụy là những dị dạng hiếm gặp. Trên
phim chụp mật – tụy ngược dòng tỷ lệ gặp là 0,08% - 3,2%.
1.2.1.2. Giả thuyết thiếu vắng tế bào thần kinh vận động
Sự khiếm khuyết tế bào thần kinh ở đoạn cuối OMC làm rối loạn chức
năng vận động của đường mật, hiện tượng giảm nhu động và lưu thông một

các nang của đường mật trong gan.
Năm 1977, Todani và cộng sự đã cải tiến hệ thống phân loại của nang
đường mật bằng sự kết hợp phân loại của Alonso-Lej và những điểm khác biệt
liên quan tới bệnh Caroli. Theo đó nang đường mật được chia thành 5 nhóm:
13


14

Nhóm I: IA: Nang OMC hình cầu; IB: OMC giãn khu trú; IC: nang hình thoi.
Nhóm II: túi thừa ở đường mật ngoài gan ở đoạn trên tá tràng.
Nhóm III: sa OMC.
Nhóm IVa: nang hình thoi ở đường mật trong và ngoài gan.
Nhóm IVb: OMC giãn thành từng đoạn.
Nhóm V: nhiềnang ở đường mật trong gan.

Hình1.3. Nang ống mật chủ theo phân loại của Todani (Neil Kaplowiz, 1996)
Năm 1994, Nguyễn Thanh Liêm và Valayer đã phân thành 4 loại giãn
đường mật dựa trên kinh nghiệm thu được qua 52 B.N
+ Loại I: giãn OMC hình cầu không có kèm theo giãn đường mật
trong gan.
+ Loại II: giãn OMC hình cầu có kèm theo giãn đường mật trong gan.
+ Loại III: giãn OMC hình thoi không kèm theo giãn đường mật trong gan.
+ Loại IV: giãn OMC hình thoi có kèm theo giãn đường mật trong gan.
14


15

1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦANANG ỐNG

cao trong 11%. Amylase tăng cao có thể do amylase tăng trong dịch nang
thấm vào máu hoặc do biến chứng viêm tuỵ cấp.
1.3.2. 2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
* Siêu âm
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên bởi vì tính chính xác
trong việc đánh giá nang OMC, kết quả thu nhận được nhanh chóng, hơn nữa
có thể cho hình ảnh, kích thước, bờ viền và vị trí nang và hình ảnh của tạng kế
cận. Bùn mật và sỏi mật có thể được phát hiện thấy ở trong nang hoặc trong
đường mật hình ảnh giãn đường mật theo phân loại của Todani là những hình
cấu trúc dịch thông với đường mật. Dịch có thể trong hoặc có lắng cặn bùn
mật, đôi khi có kèm theo sỏi.
Siêu âm còn sử dụng trong chẩn đoán nang OMC trước sinh.
Tuy vậy siêu âm bị hạn chế trong trường hợp NB có tiền sử mổ mật cũ,
hoặc trong chẩn đoán nang OMC nhóm III bởi vì nang thường nhỏ, nằm trong
tá tràng nên bị hơi che lấp, ngoài ra siêu âm không xác định được bất thường
đoạn nối mật – tuỵ.
Biểu hiện siêu âm của nang OMC là sự hiện diện cấu trúc dạng dịch
định vị dưới gan, hình thể cấu trúc dịch có thể là dạng nang hình cầu hay dạng
hình thoi tuỳ theo nhóm (theo phân loại của Todani 1977), giới hạn bởi thành
riêng biệt và sẽ tìm thấy cấu trúc dịch này thông thương với phần OMC còn
lại và đường mật trong gan, dịch bên trong có thể đồng nhất không hoặc chứa
lớp lắng đọng do quá trình viêm hoặc sắc tố mật kết thành [10].

16


17

Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm của NB Đỗ Thị P.
1.3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính

Hình 1.5. Nang ống mật chủ nhóm I (dạng hình thoi) trên phim chụp đường
mật – tụy ngược dòng với ống chung mật – tụy (Arnold.C, 1994).
* Chụp cộng hưởng từ
Trong những trường hợp khó chẩn đoán thì nên lựa chọn phương pháp
chụp cộng hưởng từ đường mật (MRI) hơn là chụp CT vì MRI cho phép làm
hiện hình rõ cây đường mật và ống tuỵ vì thế cho phép xác định tổn thương dễ
dàng hơn [11]. Hiện nay những tiến bộ mới về chụp cộng hưởng từ đã làm
giảm hẳn số lượng thuốc cản quang bơm vào đường mật. Trên thực tế, chụp
cộng hưởng từ đường mật - tuỵ cũng cho độ chính xác tương tự như chụp mật
18


19

– tuỵ ngược dòng qua nội soi. Ando H. và Miyazaki năm 1998 đã báo cáo các
phương pháp chẩn đoán nang OMC bằng chụp cộng hưởng từ với độ chính
xác là 100% và đo đoạn dài của ống chung mật – tuỵ so với độ chính xác của
chụp mật - tuỵ ngược dòng qua nội soi là 82%, là phương pháp chẩn đoán
hình ảnh có độ chính xác cao và không xâm lấn.

Hình 1.6: Hình ảnh MRI nang ống mật chủ loại IVA của bệnh nhân Đỗ Thị P.
Ngoài ra, chụp cộng hưởng từ còn cho thấy được mối liên quan của nang
OMC với các tạng xung quanh ở các bình diện khác nhau [13].
Tuy nhiên hạn chế của nó là thời gian tiến hành kỹ thuật kéo dài, trang bị
kỹ thuật đắt tiền.
* Chụp đường mật trong mổ:
Có thể tiến hành chụp đường mật qua ống dẫn lưu túi mật sau khi đã hút
bớt dịch mật trong đường mật. Chụp đường mật trong mổ ngoài việc cung cấp
các thông tin về hình thái của đường mật còn cho phép xác định có ống chung
mật tuỵ hay không. Tuy nhiên đây cũng là một kỹ thuật đòi hỏi có trang thiết bị

thất bại và tử vong cao..
Tuy nhiên với các nang OMC có biến chứng như: thủng gây viêm phúc
mạc mật, nhiễm trùng nặng đường mật… được một số tác giả khuyên nên dẫn
lưu tạm thời ra ngoài trước và sau đó sẽ mổ lại để điều trị phẫu thuật triệt để, vì
thực hiện các phẫu thuật nặng nề trong lúc này có thể gây nguy hiểm cho NB.

20


21

Trong những trường hợp trên, dẫn lưu ra ngoài tạm thời có tác dụng
làm giảm áp hệ thống đường mật, dẫn lưu dịch mật nhiễm khuẩn ra ngoài và
chuẩn bị tốt hơn để mổ lại lần 2.
1.4.2. Dẫn lưu vào trong nang
1.4.2.1. Dẫn lưu nang trực tiếp vào trong (cắt cơ thắt)
Loại dẫn lưu này trên thực tế không còn được áp dụng trong điều trị
phẫu thuật nang OMC. Trừ một số rất ít trường hợp ngoại lệ: nang OMC nằm
ngay sau đầu tuỵ (OMC đoạn trên tá tràng bình thường) và cực dưới của nang
nằm sát cơ thắt.
1.4.2.2. Nối túi mật – ruột hoặc nang ống mật chủ - ruột đơn thuần[12]
* Nối túi mật – hỗng tràng
Trên thực tế không được dùng nữa vì nguy cơ nhiễm trùng đường mật
ngược dòng và tạo sỏi ở túi mật ngay cả trong trường hợp cổ túi mật rộng
* Nối nang OMC – tá tràng
Đây là phẫu thuật được lựa chọn trong những năm 1950. Tuy nhiên,
Alonso – Leij và O’neillja đã theo dõi lâu dài và thấy tỷ lệ phải mổ lại và các
biến chứng khác chiếm từ 30-50%. Còn Flanigan (1975) thấy tỷ lệ phải mổ lại
là 13%, Tsuchida (1971) là 50% với thời gian trung bình là 9 năm sau lần mổ
đầu tiên. Biến chứng thường gặp về sau là nhiễm trùng đường mật ngược

trên nang và nối đầu trên với hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y (nối tận - bên
hoặc tận – tận).
Nhiều tác giả cho rằng phẫu thuật nối ống gan (trên nang) – hỗng tràng
để loại trừ nang OMC có thể được lựa chọn trong những trường hợp nang
hoàn toàn phát triển ở đoạn thấp của OMC (đoạn sau tuỵ và tá tràng) còn
đoạn OMC ở trên tá tràng hầu như bình thường hoặc giãn ít. Hepp đã thực
hiện 8 trường hợp nối ống gan (trên nang) – hỗng tràng để loại trừ nang
không có trường hợp nào tử vong.

22


23

1.4.4. Phẫu thuật cắt bỏ nang ống mật chủ
Mc Whorter là người đầu tiên mô tả cắt bỏ nang OMC vào năm 1924,
kỹ thuật này không được phổ biến cho đến tận năm 1970 khi Kasai đã báo cáo
kết quả tốt của 14 trường hợp được cắt bỏ nang OMC. Cắt bỏ nang OMC
cùng túi mật và nối ống gan chung – hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y là
phương pháp phẫu thuật cho kết quả tốt nhất. Từ hơn 2 thập kỷ qua nhiều tác
giả đã cổ vũ cho phương pháp này và coi đây là phương pháp chuẩn để điều
trị nang OMC vì phương pháp này giải quyết được hai vấn đề cơ bản: nhiễm
trùng đường mật ngược dòng mà chúng tôi đã nêu ở trên và ung thư hoá nang
OMC [15].
1.4.5. Các phương pháp điều trị phẫu thuật cho từng nhóm nang đường mật
1.4.5.1. Nang nhóm I
Phẫu thuật lựa chọn cho nang nhóm I là cắt bỏ toàn bộ nang và nối ống
gan – hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y. Cắt bỏ nang, loại bỏ được mô nang
bệnh lý, loại trừ được ứ mật và cho phép nối ống gan – hỗng tràng niêm mạc
với niêm mạc, cách nối này giúp cho tránh được hẹp miệng nối, sự tạo sỏi,

có thêm sa OMC thì ngoài việc cắt nang trên tá tràng, cần cắt tạo hình cơ
vòng Oddi qua mở tá tràng.
1.4.5.5. Nang nhóm V (bệnh Caroli)
Bệnh Caroli có thể khu trú ở một thuỳ gan hoặc một phân thuỳ gan
hoặc có thể lan toả toàn bộ đường mật. Hầu hết B.N bị bệnh này có giãn hình
thoi của đường mật trong gan ở một thuỳ gan, đa số ở gan trái. Nếu bệnh khu
trú ở một thuỳ gan, không có xơ gan, thì cắt gan có thể kèm theo nối mật ruột
quai chữ Y là phương pháp tốt nhất.
1.5. BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT [15, 19]
1.5.1. Biến chứng sớm
1.5.1.1. Rò miệng nối mật ruột
Biểu hiện là dẫn lưu ra mật vàng. Do sự xơ hóa vàviêm nhiễm mạn tính
thành đường mật ở thời điểm mổ nên miệng nối mủn, liền kém.
24


25

1.5.1.2. Chảy máu
Biểu hiện bằng chảy máu ra ống dẫn lưu. Xét nghiệm máu thấy thiếu
máu. Tùy từng mức độ chảy máu mà biểu hiện trên lâm sàng.
Biến chứng này ít gặp, thường được phát hiện và xử trí ngay trong lúc
phẫuthuật. Nguyên nhân do cầm máu không cẩn thận khi phẫu tích nhất là ở
NB lớn tuổi có tăng sinh mạch máu, viêm dính thành nang nhiều.
1.5.1.3. Chảy máu tiêu hóa
Có thể xảy ra do loét hoặc từ miệng nối hỗng – hỗng tràng ở bệnh nhân
được nối ống gan – hỗng tràng Roux-en-Y.
1.5.1.4. Viêm tụy cấp và rò tụy
Biến chứng này xảy ra do làm tổn thương ống hoặc mô tụykhi phẫutích
đoạn cuối OMC nằm trong nhu mô tụy.