BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG VĂN MAI

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN, NĂM 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG VĂN MAI

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ


tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện, các bác sỹ,
điều dưỡng khối Ngoại Bệnh Viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, Bệnh
viện trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, Bệnh viện Nhi Trung ương và
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời
gian học tậpvà lấy số liệu nghiên cứu.
Đặc biệt tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Văn Sơn,
BSCK II Nguyễn Văn Sửu – người thầy luôn tận tâm chỉ bảo, hướng dẫn tôi
cả về kiến thức lẫn kinh nghiệm trong học tập và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Trần Ngọc Sơn, TS Vũ Thị
Hồng Anh – những người thầy đã luôn truyền kiến thức, nhiệt huyết học tập
và nghiên cứu khoa học cho tôi trong suốt thời gian qua.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô bờ bến với công lao sinh thành dưỡng
dục của bố mẹ tôi. Tôi xin cảm ơn vợ và con gái của tôi đã luôn bên cạnh tôi,
quan tâm, động viên tinh thần cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Chân thành cảm ơn những bệnh nhân và gia đình bệnh nhân trong
nghiên cứu đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu, cảm ơn
những người thân, anh em, các bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên giúp
đỡ tôi trong cuộc sống và học tập để tôi có được ngày hôm nay.
Thái Nguyên, ngày 10 tháng 11 năm 2016

Dương Văn Mai


iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN


: Ruột thừa

T

: Thân nhiệt

VRT

: Viêm ruột thừa

%

: Tỷ lệ phần trăm


iv

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iii
MỤC LỤC ........................................................................................................ iv
DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................. vii
DANH MỤC HÌNH ....................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3
1.1. Phôi thai học và giải phẫu ruột thừa……………………………………...3
1.1.1. Phôi thai học ............................................................................................ 3
1.1.2. Giải phẫu ruột thừa .................................................................................. 3

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em ........ 31
3.2. Kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi ..... 36
Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 45
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em ........ 45
4.2. Kết quả điều trị VRT ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi 3 troca ............... 51
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 60
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................


vi

DANH MỤC BẢNG

3.1

Liên quan giữa tuyến y tế tiếp nhận và chẩn đoán ban đầu …

33

3.2

Triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ……………….

34

3.3

Vị trí ruột thừa trên siêu âm …………………………………



Liên quan giữa kết quả điều trị với vị trí ruột thừa trong phẫu
thuật …………………………………………………………... 42

3.10

Liên quan giữa kết quả điều trị với tình trạng dịch trong ổ
bụng …………………………………………………………... 42

3.11

Liên quan giữa thời gian có nhu động ruột và dịch ổ bụng
trong phẫu thuật ………………………………………………

4.1

43

So sánh thời gian từ khi đau bụng đến khi nhập viện của
Nguyễn Thế Sáng với nghiên cứu của chúng tôi …………....

46


vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi …………….…… 31


Thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật …………. 39

Biểu đồ 3.10.

Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày) ………….. 40

Biểu đồ 3.11.

Kết quả giải phẫu bệnh ……………………………... 40

Biểu đồ 3.12.

Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật ………………… 41

Biểu đồ 3.13.

Thời gian trở về sinh hoạt bình thường sau mổ …….. 44

35


viii

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1

Giải phẫu ruột thừa………………………………………..


Ở trẻ em do đặc điểm tâm sinh lý rất khác với người lớn, biểu hiện các
triệu chứng lâm sàng VRT thay đổi theo từng lứa tuổi, từng bệnh nhi nên rất
dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh khác, nếu điều trị không kịp thời sẽ gây ra
viêm phúc mạc, có thể dẫn đến biến chứng nặng nề, thậm chí ảnh hưởng đến
tính mạng trẻ [8]. Ngày nay, tuy đã có sự hiểu biết đầy đủ hơn về sinh bệnh
học, tích lũy về kinh nghiệm khám lâm sàng và tiến bộ về các biện pháp hỗ
trợ cho chẩn đoán cũng như điều trị, nhưng tỉ lệ chẩn đoán VRT muộn còn
cao. Tại Mỹ, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ < 4 tuổi là 1 – 2/10.000/ năm
[27]. Tại bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em
là 20% [19]. Như vậy, việc chẩn đoán nhanh và sớm viêm ruột thừa để có thái
độ xử trí đúng đắn vẫn còn là một thách thức rất lớn với các bác sỹ lâm sàng,
nhất là các bác sĩ nhi khoa.
Khi trẻ được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp điều trị kinh điển là phẫu thuật
mở cắt ruột thừa, phẫu thuật mở cắt ruột thừa có lịch sử hơn 100 năm và được
coi là phẫu thuật tiêu chuẩn [8]. Năm 1983, Kurt Semm lần đầu tiên thực hiện
cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng [59]. Từ đó đến nay, cắt ruột thừa nội soi đã
chứng minh được sự vượt trội hơn phẫu thuật mở về các mặt như: hạ thấp tỉ lệ
biến chứng và tử vong, hồi phục sớm, giảm thời gian nằm viện, nhanh chóng
trở về sinh hoạt hằng ngày, vết mổ nhỏ, ít đau và thẩm mỹ. Do vậy, cắt ruột
thừa nội soi được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới và dần thay cho phẫu
thuật mở cắt ruột thừa trong điều trị viêm ruột thừa cấp [49]. Trên thế giới đã
có nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
đạt hiệu quả cao, từ việc sử dụng 3 trocar trong nghiên cứu của Millendez
[47], hay đến những kĩ thuật sử dụng 1 trocar của Sesia (2011) [54], Kang


2

(2012) [35]… Ở Việt Nam, cũng có một vài công trình nghiên cứu áp dụng
phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em đạt kết quả tốt, tỷ lệ


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Phôi thai học và giải phẫu ruột thừa
1.1.1. Phôi thai học
Cuối tháng thứ ba của đời sống trong bụng mẹ, do quá trình phát triển
quai ruột giữa của thai nhi, các quai ruột đã thoát vị thụt vào trong khoang
màng bụng. Đoạn gần của hỗng tràng là đoạn thụt vào trước tiên, được sắp
xếp ở bên trái của khoang màng bụng, sau đó các quai ruột tiếp theo được xếp
về bên phải. Nụ manh tràng xuất hiện ở giai đoạn phôi dài 12mm dưới dạng
một chỗ phình hình nón ở ngách phía đuôi của quai ruột nguyên thuỷ, đó là
đoạn thụt vào sau cùng. lúc này nó nằm ở góc trên bên phải khoang màng
bụng, ngay dưới thuỳ gan phải. Sau đó manh tràng dần dần hạ thấp xuống hố
chậu phải, tạo ra đại tràng lên và đại tràng góc gan của khung đại tràng. Đồng
thời ở đầu xa của manh tràng nảy ra túi thừa hẹp, đó chính là mầm ruột thừa,
mầm này phát triển thành ruột thừa khi đại tràng phải hạ thấp dần xuống hố
chậu phải [56].
1.1.2. Giải phẫu ruột thừa

Hình 1.1. Giải phẫu ruột thừa
[Nguồn: bài giảng giải phẫu học, 2009] [20]


4

Ruột thừa (RT) là một đoạn ruột tịt của ống tiêu hoá dài 8 – 10cm, đường
kính 0,5 – 1cm. Ở trẻ em ruột thừa thường rộng lòng, có thể tích 0,5ml –
1ml [33]. Ở trẻ mới sinh, gốc ruột thừa có hình kim tự tháp. Từ hai tuổi, gốc
ruột thừa khép dần lại và nhỏ dần làm lòng ruột thừa cũng hẹp theo, nên ruột
thừa dễ bị tắc và gây viêm. Điều này giải thích tại sao viêm ruột thừa hiếm

sự tắc nghẽn này thường do: sự phì đại của các nang bạch huyết, chiếm 60%
các trường hợp viêm ruột thừa. Ứ đọng sạn phân trong lòng ruột thừa 35%.
Vật lạ trong lòng ruột thừa chiếm tỷ lệ 4% các trường hợp, thường gặp là các
hạt trái cây nhỏ như hạt chanh, ớt... hoặc ký sinh trùng đường ruột. Bướu
thành ruột thừa hay bướu manh tràng, do ruột thừa bị gập hay bị xoắn vặn,
chiếm 1% các trường hợp [2].
1.2.2. Bệnh sinh viêm ruột thừa cấp
Khi lòng ruột thừa bị tắc nghẽn, quá trình bệnh lý phụ thuộc vào thể tích
lòng ruột thừa, mức độ tắc nghẽn, sự xuất tiết liên tục của niêm mạc ruột thừa,
tính không đàn hồi của niêm mạc ruột thừa. Sự tắc nghẽn làm tăng áp suất
trong lòng ruột thừa và gây ra đình trệ hồi lưu bạch mạch, tạo điều kiện cho vi
trùng phát triển gây loét hoại tử niêm mạc ruột thừa . Đây là giai đoạn viêm
ruột thừa cấp. Do ruột thừa có cùng hệ thần kinh chi phối với ruột non nên
biểu hiện trên lâm sàng giai đoạn này bệnh nhân sẽ thấy đau bụng âm ỉ quanh
rốn hay thượng vị kèm theo nôn và buồn nôn. Sự xuất tiết ngày càng tăng làm
tắc nghẽn hoàn toàn tuần hoàn mao mạch gây ra thiếu máu nuôi ruột thừa.
Đây là giai đoạn viêm ruột thừa mủ. Lúc này lớp thanh mạc ruột thừa viêm
tấy tiếp xúc với lá phúc mạc thành gây ra sự đau nội tạng được cảm nhận ở
nửa dưới bụng phải, khiến bệnh nhân đau khu trú hố chậu khi ấn tay vào.
Diễn biến bệnh tiếp tục, vùng thiếu máu nhiều nhất của ruột thừa chính là bờ
tự do dẫn tới xuất hiện điểm hoại tử. Đây là giai đoạn viêm ruột thừa hoại tử,
là giai đoạn đầu của viêm ruột thừa có biến chứng, từ điểm hoại tử này ruột


6

thừa bị thủng và vi trùng trong lòng ruột thừa sẽ loang nhanh vào xoang phúc
mạc gây viêm phúc mạc. Sự tắc nghẽn lòng ruột thừa ngăn cản phân từ manh
tràng trào ra xoang phúc mạc khi ruột thừa bị thủng. Khi quá trình viêm
không diễn tiến quá nhanh, các quai ruột và mạc nối sẽ khu trú ổ viêm nhiễm

đau quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn [1]. Theo nghiên cứu của tác giả
Nguyễn Văn Đạt [11] có 100% BN có đau bụng, trong đó 99,1% BN đau
bụng ở HCP, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thế Sáng [9] khởi phát đau bụng
ở HCP chỉ có 35,9%.
Nôn, buồn nôn (60 – 80%): thường xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy
nhiên có bệnh nhân bị viêm ruột thừa nhưng không nôn.
Đi ngoài phân lỏng (15 – 17%) thường gặp ở trẻ nhỏ.
Đái buốt, đái dắt: trẻ lớn 10%, trẻ nhỏ 28% [1].
Triệu chứng toàn thân:
Bệnh nhi thường sốt khoảng 37,5 – 38ºC, mạch 90 – 100 lần/ phút. Nếu
sốt cao 39 - 40 ºC thường là viêm ruột thừa đã có biến chứng như viêm phúc
mạc hay áp xe ruột thừa [1], [34]. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn
Đạt [11] có 68,8% BN có sốt nhẹ, 1 BN hạ thân nhiệt. Nghiên cứu của
Nguyễn Thế Sáng [9] có 66,2% BN có sốt.
Triệu chứng thực thể:
Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau có thể ở hố chậu phải,
trên mào chậu, dưới gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vị… thông thường là điểm
Mac- Burney [36].
Phản ứng thành bụng: đó là phản xạ co cơ thành bụng gây nên do thầy
thuốc ấn sâu vào thành bụng. Vùng đau và phản ứng thành bụng lan rộng thì
nhiễm trùng càng nặng. Trong trường hợp nghi ngờ phải khám và theo dõi
nhiều lần để so sánh [56]. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt có
100% BN có phản ứng thành bụng ở HCP, tác giả Nguyễn Thế Sáng [9] cho
kết quả là 84,6%.
Cảm ứng phúc mạc: phúc mạc khi bị kích thích biểu hiện bằng cảm ứng
phúc mạc. Thường có ở những bệnh nhân viêm ruột thừa đến muộn [2].


8


9

≥ 6mm và không bị xẹp khi đè nén. Thành ruột thừa dày ≥ 3mm, ranh giới
giữa các lớp không rõ do tình trạng viêm. Có hình ảnh ngón tay, không có
nhu động. Trong trường hợp thủng có thể thấy hình ảnh mất liên tục cấu trúc
thành ruột thừa. Phản ứng mỡ và viêm hạch mạc treo ruột thừa. Dịch tiết xung
quanh ruột thừa, dịch ổ phúc mạc trong trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa.
Ngoài ra trên siêu âm còn có thể phát hiện một số dấu hiệu khác như: sỏi phân
trong lòng ruột thừa, viêm phù nề manh tràng, phản ứng mạc treo vùng lân
cận [26]. Theo nghiên cứu của Kiran Sargar [53] độ nhạy của siêu âm trong
chẩn đoán VRT khoảng 80 -95%, độ đặc hiệu 89 – 100%, độ chính xác 90 –
96%.

Ruột thừa

Hình 1.3. Hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm
[Nguồn: pediatric sugery, 2009] [50]
Hình ảnh X – Quang
X – Quang: hình ảnh X – quang trên phim chụp bụng không chuẩn bị
không đặc hiệu nên ít có giá trị trong chẩn đoán viêm ruột thừa.
Chụp cắt lớp vi tính:
Hiện nay chụp cắt lớp vi tính cũng được áp dụng trong chẩn đoán viêm
ruột thừa, đặc biệt cần thiết trong các trường hợp khó. Chụp cắt lớp vi tính


10

trong chẩn đoán viêm ruột thừa có độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 83%, độ chính
xác 93 – 98% [50]. Đối với những trẻ có thể trạng béo nghi ngờ viêm ruột
thừa thì bác sĩ lâm sàng nên chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán rõ hơn giúp

mạc gây viêm phúc mạc rất nặng [2], [41].
Có nhiều yếu tố liên quan đến viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em. Theo
Nguyễn Thanh Liêm tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em liên quan chặt
chẽ với tuổi, nhóm bệnh nhân dưới 5 tuổi dù tần suất bị viêm ruột thừa thấp
nhưng tỷ lệ biến chứng cao, gấp 1,7 lần so với nhóm bệnh trên 5 tuổi. Vị trí
đau bụng trong những giờ đầu cũng liên quan với tỷ lệ biến chứng viêm phúc
mạc, các bệnh nhân có vị trí đau bụng không ở vùng HCP có nguy cơ bị viêm
phúc mạc cao hơn các bệnh nhân có vị trí đau ở vùng HCP. Bệnh nhân ở vùng
nông thôn, gia đình kinh tế thấp cũng có nguy cơ bị biến chứng viêm phúc
mạc cao hơn [8].
Áp xe ruột thừa
Ruột thừa viêm vỡ mủ ra, được các quai ruột và mạc nối bọc lại thành
một ổ mủ, mủ mỗi ngày một nhiều nhưng được ngăn cách hoàn toàn với
xoang phúc mạc còn lại. Ổ áp xe ngày càng lớn, nếu không được can thiệp sẽ
vỡ vào xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc ba thì [42].
Đám quánh ruột thừa
Ruột thừa viêm được mạc nối lớn, các quai ruột bọc lại do sức đề kháng
tốt của cơ thể hay do tác dụng của kháng sinh, quá trình viêm lui dần rồi được
dập tắt. Bệnh nhân đến khám sau khi có triệu chứng đau hố chậu phải 4-5
ngày, lúc này đau có giảm nhưng chưa hết hẳn. Khám bụng thì có một mảng
cứng ranh giới không rõ, ấn không đau hoặc đau nhẹ [2].
1.6. Điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
Về nguyên tắc mọi viêm ruột thừa đều phải được mổ càng sớm càng tốt,
đặc biệt những trường hợp đã có biến chứng viêm phúc mạc, trừ trường hợp
đám quánh và áp xe ruột thừa. Không điều trị nội khoa bằng kháng sinh vì
kháng sinh có thể làm giảm nhẹ triệu chứng ở giai đoạn đầu, nhưng khi viêm
phúc mạc hai thì xảy ra là rất nguy hiểm. Tuy rằng dùng kháng sinh trước mổ


12

13

1.6.2. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em
Kỹ thuật mổ cắt ruột thừa nội soi ở trẻ em không khác ở người lớn, tuy
nhiên ở trẻ em do thể tích ổ phúc mạc nhỏ nên thao tác kỹ thuật khó khăn
hơn. Kỹ thuật gồm các bước cơ bản sau:
- Đặt troca thứ nhất (10 mm) trên rốn theo kiểu Hasson cải tiến dành cho
camera: dùng dao rạch quanh trên rốn khoảng 10 mm và xẻ cân rồi dùng đầu
Kelly banh rộng ra. Đưa troca 10 mm vào ổ phúc mạc qua vết rạch. Bơm CO 2
qua kênh bơm khí của troca từ từ cho đến khi bụng căng tròn đều và gõ vang,
tiếp tục bơm cho đến khi áp lực ổ phúc mạc đạt mức cần thiết, áp lực bơm hơi
tối đa bằng 1/10 huyết áp tâm thu của bệnh nhân.
- Đặt troca thứ hai (5 mm) ở HCP thấp hơn vị trí Mac – Burney.
- Đặt troca thứ ba (5 mm hoặc 10 mm) ở hố chậu trái sao cho thuận lợi
thực hiện các thao tác phẫu thuật [50].

Hình 1.4. Vị trí đặt troca trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
[ Nguồn:pediatric surgery] [50]
- Cho bàn mổ nghiêng trái đầu thấp 10o để cho các quai ruột và mạc nối
lớn đổ sang bên trái.
- Kiểm tra đánh giá tình trạng ổ phúc mạc và tìm ruột thừa, hút bớt mủ và


14

lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm nếu cần.

Hình 1.5. Nội soi cắt ruột thừa
[Nguồn: pediatric Surgery] [33]
- Đốt và giải phóng mạc treo ruột thừa: trường hợp ruột thừa tự do thì kẹp

nhẹ nhàng tránh làm vỡ ruột thừa hay làm lan rộng mủ khắp ổ phúc mạc cũng
như tổn thương các quai ruột [56].
- Làm sạch ổ bụng: trường hợp viêm phúc mạc khu trú, mủ và giả mạc
không nhiều thì có thể hút và lau sạch ổ phúc mạc. Nhưng nếu viêm phúc mạc
toàn thể, mủ và giả mạc nhiều thì phải súc rửa bằng nước muối sinh lý đến
khi ổ bụng sạch.
- Đặt dẫn lưu: trường hợp cần đặt dẫn lưu, sau khi làm sạch ổ phúc mạc sẽ
đưa ống dẫn lưu vào vị trí cần đặt qua troca 5mm ở hố chậu phải.
- Xả hết hơi, rút các troca và đóng các lỗ troca. Phải đóng cân thành bụng
tại vị trí troca 10mm.
- Sau mổ: dùng kháng sinh điều trị tiếp tục 5 – 7 ngày và khi lâm sàng ổn
định trong viêm ruột thừa có biến chứng. Ăn lại sau 24 giờ đối với viêm ruột
thừa có biến chứng khu trú. Ăn lại khi có nhu động ruột đối với viêm phúc
mạc toàn thể. Dẫn lưu nên rút sớm sau 24 – 48 giờ. Sử dụng thuốc giảm đau
sau phẫu thuật vì sau mổ bệnh nhân đau [1], [40].
* Các biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
- Biến chứng do chọc kim hay troca gồm các tổn thương sau: