B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

LNG ANH QUN

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị VIêM RUộT THừA
ở TRẻ EM BằNG PHẫU THUậT NộI SOI
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

CNG LUN VN TT NGHIP NI TR

H NI - 2019
PLAN


LISTE DES FIGURES

LISTE DES TABLEAUX


LISTE DES ABREVIATIONS
VRT :

Viêm ruột thừa


4

ĐẶT VẤN ĐỀ

khoa người Đức Kurt Semm, năm 1983 [4], [7]. Sau đó, phẫu thuật nội soi
ngày càng phát triển và phổ biến. Ưu điểm của phẫu thuật cắt ruột thừa nội
soi là, ngoài bất kỳ thủ thuật nội soi nào, giảm đau, bệnh suất, thời gian nằm
và tàn tật, và tránh, bằng cách hoàn thành bụng chẩn đoán sai và giảm ruột
thừa không cần thiết. Ngoài ra, phẫu thuật nội soi giúp bệnh nhân phục hồi
nhanh chóng sau phẫu thuật, giảm thời gian điều trị, giảm biến chứng và đặc
biệt là vết mổ rất thẩm mỹ. Hiện nay, phẫu thuật nội soi được áp dụng trong
hầu hết các trường hợp viêm ruột thừa [6], [8].
Dựa trên nguyên lý nội soi truyền thống, các phẫu thuật viên không
ngừng nghiên cứu cải thiện các kỹ thuật. Nội soi trở nên ít xâm lấn hơn bằng
cách sử dụng các dụng cụ phẫu thuật nhỏ hơn nữa [9], sử dụng ít trocart hơn
và chọn các lỗ tự nhiên của cơ thể nhằm tránh để lại sẹo và giảm các biến
chứng của phẫu thuật [10]. Ngày nay, phẫu thuật nội soi đã thay thế hoàn toàn
phẫu thuật mở. Hiện nay tại bệnh viện Nhi Trung Ương , phẫu thuật cắt ruột
thừa nội soi được thực hiện với 1 trocar hoặc 3 trocar, ruột thừa có thể được
cắt bên trong ổ bụng hoặc cắt bên ngoài ổ bụng [2]. Mỗi phương pháp đều có
ưu điểm và nhược điểm, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật nào phụ thuộc
vào nhiều yếu tố.
Nhằm góp phần phát triển phẫu thuật nội soi để nâng cao hiệu quả điều
trị viêm ruột thừa, chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu về chủ đề "Đánh
giá kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi
tại bệnh viện Nhi Trung Ương "Với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp
ở trẻ em được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại bệnh
viện Nhi Trung Ương.

2.


màng bụng. Đoạn gần của hỗng tràng là đoạn thụt vào trước tiên, được sắp
xếp ở bên trái của khoang màng bụng, sau đó các quai ruột tiếp theo được xếp
về bên phải. Nụ manh tràng xuất hiện ở giai đoạn phôi dài 12mm dưới dạng
một chỗ phình hình nón ở ngách phía đuôi của quai ruột nguyên thuỷ, đó là
đoạn thụt vào sau cùng. lúc này nó nằm ở góc trên bên phải khoang màng


7

bụng, ngay dưới thuỳ gan phải. Sau đó manh tràng dần dần hạ thấp xuống hố
chậu phải, tạo ra đại tràng lên và đại tràng góc gan của khung đại tràng. Đồng
thời ở đầu xa của manh tràng nảy ra túi thừa hẹp, đó chính là mầm ruột thừa,
mầm này phát triển thành ruột thừa khi đại tràng phải hạ thấp dần xuống hố
chậu phải.

Hình 1.1. Quá trình xoay của ruột thừa trong thời kỳ bào bào thai [9].
2.2.

Giải phẫu học [8]

Ruột thừa (RT) là một đoạn ruột tịt của ống tiêu hoá dài 8 – 10cm,
đường kính 0,5 – 1cm. Ở trẻ em ruột thừa thường rộng lòng, có thể tích 0,5ml
– 1ml . Ở trẻ mới sinh, gốc ruột thừa có hình kim tự tháp. Từ hai tuổi, gốc
ruột thừa khép dần lại và nhỏ dần làm lòng ruột thừa cũng hẹp theo, nên ruột
thừa dễ bị tắc và gây viêm. Điều này giải thích tại sao viêm ruột thừa hiếm
gặp ở trẻ dưới hai tuổi .
Vị trí ruột thừa ở đáy manh tràng, gốc RT là nơi hội tụ của ba dải cơ
dọc ở đáy manh tràng, dưới góc hồi manh tràng 2 – 3 cm, ở trẻ em đáy manh
tràng hình nón cân đối, đỉnh hình nón ở dưới điểm gốc ruột thừa. Ở trẻ lớn do
manh tràng phát triển không đều nên ruột thừa nằm quay sang trái, ra sau và

đầu ruột thừa to lên như hình quả chuông khi các ổ áp xe tập trung ở đầu ruột
thừa, có giả mạc bám xung quanh, trong lòng ruột thừa có chứa mủ thối. Ổ
bụng vùng hố chậu phải thường có dịch đục do phản ứng của phúc mạc. Về
vi thể có nhiều ổ loét ở niêm mạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu và nhiều ổ
áp xe nhỏ ở thành ruột thừa.
Viêm ruột thừa hoại tử: có hình ảnh như lá úa với những đám hoại tử
đen. Ruột thừa hoại tử là do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau viêm mủ ở
ruột thừa. Ổ bụng vùng HCP hoặc túi cùng Douglas có dịch đục thối, cấy có
vi khuẩn. Vi thể thấy có hiện tượng viêm và hoại tử toàn bộ thành ruột thừa.

Hình 1.4. Ruột thừa bình thường(A) và Ruột thừa viêm cấp(B) [8]
2.4.

Sinh lý bệnh [9]

Khi lòng ruột thừa bị tắc nghẽn, quá trình bệnh lý phụ thuộc vào thể
tích lòng ruột thừa, mức độ tắc nghẽn, sự xuất tiết liên tục của niêm mạc ruột
thừa, tính không đàn hồi của niêm mạc ruột thừa. Sự tắc nghẽn làm tăng áp
suất trong lòng ruột thừa và gây ra đình trệ hồi lưu bạch mạch, tạo điều kiện


10

cho vi trùng phát triển gây loét hoại tử niêm mạc ruột thừa . Đây là giai đoạn
viêm ruột thừa cấp. Do ruột thừa có cùng hệ thần kinh chi phối với ruột non
nên biểu hiện trên lâm sàng giai đoạn này bệnh nhân sẽ thấy đau bụng âm ỉ
quanh rốn hay thượng vị kèm theo nôn và buồn nôn. Sự xuất tiết ngày càng
tăng làm tắc nghẽn hoàn toàn tuần hoàn mao mạch gây ra thiếu máu nuôi ruột
thừa. Đây là giai đoạn viêm ruột thừa mủ. Lúc này lớp thanh mạc ruột thừa
viêm tấy tiếp xúc với lá phúc mạc thành gây ra sự đau nội tạng được cảm

Đái buốt, đái dắt: trẻ lớn 10%, trẻ nhỏ 28%.
Triệu chứng toàn thân:
Bệnh nhi thường sốt khoảng 37,5 – 38ºC, mạch 90 – 100 lần/ phút. Nếu
sốt cao 39 - 40 ºC thường là viêm ruột thừa đã có biến chứng như viêm phúc
mạc hay áp xe ruột thừa.
Triệu chứng thực thể:
Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau có thể ở hố chậu phải,
trên mào chậu, dưới gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vị… thông thường là điểm
Mac- Burney.
Phản ứng thành bụng: đó là phản xạ co cơ thành bụng gây nên do thầy
thuốc ấn sâu vào thành bụng. Vùng đau và phản ứng thành bụng lan rộng thì
nhiễm trùng càng nặng. Trong trường hợp nghi ngờ phải khám và theo dõi
nhiều lần để so sánh.
Cảm ứng phúc mạc: phúc mạc khi bị kích thích biểu hiện bằng cảm ứng
phúc mạc. Thường có ở những bệnh nhân viêm ruột thừa đến muộn.
Thăm trực tràng: đối với trẻ em phải dùng ngón út, mục đích là tìm điểm
đau ở túi cùng Douglas hoặc túi cùng bên phải. Nhưng đối với trẻ nhỏ dấu
hiệu này ít có giá trị và thường viêm ruột thừa đã muộn.
Như vậy, viêm ruột thừa ở trẻ em triệu chứng hay gặp nhất là đau bụng,
sốt, buồn nôn, khám có phản ứng thành bụng. Tuy nhiên, do đặc điểm tâm
sinh lý ở trẻ em và biểu hiện bệnh đa dạng, diễn biến bệnh nhanh nên chẩn
đoán còn khó khăn, phát hiện muộn làm cho bệnh càng nặng thêm.
4. Đặc điểm cận lâm sàng [1], [9], [11]
Mặc dù chẩn đoán viêm ruột thừa là dựa vào lâm sàng, các phương tiện
cận lâm sàng có thể giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt.
4.1.

Xét nghiệm




Hình 1.5. Hình ảnh mức nước- hơi và sỏi phân trên phim chụp bụng
không chuẩn bị [9].
Siêu âm
Hình ảnh trên siêu âm bao gồm các tiêu chuẩn sau: kích thước ruột thừa
≥ 6mm và không bị xẹp khi đè nén. Thành ruột thừa dày ≥ 3mm, ranh giới
giữa các lớp không rõ do tình trạng viêm. Có hình ảnh ngón tay, không có nhu
động. Trong trường hợp thủng có thể thấy hình ảnh mất liên tục cấu trúc thành
ruột thừa. Phản ứng mỡ và viêm hạch mạc treo ruột thừa. Dịch tiết xung
quanh ruột thừa, dịch ổ phúc mạc trong trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa.
Ngoài ra trên siêu âm còn có thể phát hiện một số dấu hiệu khác như: sỏi phân
trong lòng ruột thừa, viêm phù nề manh tràng, phản ứng mạc treo vùng lân
cận . Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán VRT khoảng 80 -95%, độ đặc hiệu
89 – 100%, độ chính xác 90 – 96%.


14

Hình 1.6. Hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa [9]
CT Scanner
Hiện nay chụp cắt lớp vi tính cũng được áp dụng trong chẩn đoán viêm
ruột thừa, đặc biệt cần thiết trong các trường hợp khó. Chụp cắt lớp vi tính
trong chẩn đoán viêm ruột thừa có độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 83%, độ chính
xác 93 – 98%. Đối với những trẻ có thể trạng béo nghi ngờ viêm ruột thừa thì
bác sĩ lâm sàng nên chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán rõ hơn giúp cho tiên
lượng và điều trị.
Nội soi ổ bụng chẩn đoán
Cùng với sự phát triển của dụng cụ và kỹ thuật nội soi, nội soi ổ bụng
chẩn đoán là phương pháp chẩn đoán rất chính xác bệnh lý các cơ quan trong
ổ bụng nhờ hình ảnh quan sát trực tiếp các tạng. Hơn thế nữa phẫu thuật cắt

L’appendice est en contact avec le muscle psoas. Les douleurs sont
lombaires et s’accompagnent d’une majoration en cas d’extension de la cuisse
droite (psoitis).
Ruột thừa tiếp xúc với cơ thắt lưng. Các cơn đau thắt lưng tăng lên khi
duỗi đùi phải(viêm cơ thắt lưng).
5.3.

Ruột thừa dưới gan

Các triệu chứng giống như viêm túi mật cấp:
Đau vùng hạ sườn phải, sốt
Phản ứng thành bụng vùng hạ sườn phải
Siêu âm giúp phân biệt giữa viêm ruột thừa và bệnh lý sỏi mật
5.4.

Viêm ruột thừa quanh rễ mạc treo

Ruột thừa nằm giữa các quai ruột, gây ra bệnh cảnh tắc ruột :
Đau bụng cạnh rốn bên phải hay quanh rốn.


16

Buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện, sốt
Bụng chướng, có quai ruột nổi, có dấu hiệu rắn bò
Chụp bụng không chuẩn bị có mức nước-hơi
5.5.

Ruột thừa bên trái


khoảng vài ba ngày các dấu hiệu lại xuất hiện nặng hơn và biểu hiện thành
viêm phúc mạc với tình trạng co cứng thành bụng lan rộng, biểu hiện tắc ruột
do liệt ruột và tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng; Viêm phúc mạc ba thì:


17

viêm ruột thừa tiến triển thành áp xe, sau đó ổ áp xe vỡ mủ tràn vào ổ phúc
mạc gây viêm phúc mạc rất nặng.
Có nhiều yếu tố liên quan đến viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em. Theo
Nguyễn Thanh Liêm tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em liên quan chặt
chẽ với tuổi, nhóm bệnh nhân dưới 5 tuổi dù tần suất bị viêm ruột thừa thấp
nhưng tỷ lệ biến chứng cao, gấp 1,7 lần so với nhóm bệnh trên 5 tuổi. Vị trí
đau bụng trong những giờ đầu cũng liên quan với tỷ lệ biến chứng viêm phúc
mạc, các bệnh nhân có vị trí đau bụng không ở vùng HCP có nguy cơ bị viêm
phúc mạc cao hơn các bệnh nhân có vị trí đau ở vùng HCP. Bệnh nhân ở vùng
nông thôn, gia đình kinh tế thấp cũng có nguy cơ bị biến chứng viêm phúc
mạc cao hơn.
7. Chẩn đoán phân biệt [11]
7.1.

Viêm hạch mạc treo cấp :

Đây là nguyên nhân phổ biến nhất.
Một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng hướng tới chẩn đoán:
- Tiền sử viêm mũi họng
- Tăng thân nhiệt ở 39 ° C
- Đau kịch phát thần kinh tọa
- Bạch cầu thay đổi theo thời gian
Tuy nhiên, trong trường hợp lâm sàng không điển hình không nên chẩn

Không có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng nào cho phép phân biệt chính xác
viêm ruôt thừa với viêm túi thừa Merkel
7.6.

Lao ruột phúc mạc :

7.7.

Viêm đại tràng kịch phát:

7.8.

Bệnh ký sinh trùng :

7.9.

Viêm đường tiết niệu và sỏi niệu quản:

8. Điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em [1], [9], [11], [12]
Viêm ruột thừa trẻ em là một cấp cứu ngoại khoa (một số nghiên cứu đã thử
nghiệm điều trị chỉ sử dụng bằng kháng sinh mà không có kết quả cuối cùng. Điều
trị này không được HAS khuyến nghị (tháng 11 năm 2012).
Về nguyên tắc mọi viêm ruột thừa đều phải được mổ càng sớm càng tốt, đặc
biệt những trường hợp đã có biến chứng viêm phúc mạc, trừ trường hợp đám
quánh và áp xe ruột thừa. Không điều trị nội khoa bằng kháng sinh vì kháng sinh
có thể làm giảm nhẹ triệu chứng ở giai đoạn đầu, nhưng khi viêm phúc mạc hai thì
xảy ra là rất nguy hiểm. Tuy rằng dùng kháng sinh trước mổ là cần thiết vì nó hạn
chế quá trình viêm và các biến chứng sau mổ. Cho đến nay, phẫu thuật nội soi đã
thay thế hoàn toàn phẫu thuật mở kinh điển cắt ruột thừa.
8.1.

vào năm 1982, một số kỹ thuật đã được mô tả tùy theo thủ thuật được thực
hiện hoàn toàn hay một phần trong bụng :
Cắt ruột thừa trong ổ bụng, còn gọi là « in », được sử dụng phổ biến nhất.
Cắt ruột thừa ngoài bụng, còn gọi là « out » được thực hiện sau khi đưa
qua nội soi ruột thừa và mạc treo của nó ra ngoài ổ bụng.
Cắt ruột thừa qua lỗ rốn là một biến thể ban đầu.
Phẫu thuật cắt ruột thừa được gọi là hỗn hợp khi kết hợp các kỹ thuật
trước đó: cắt mạc treo ruột thừa trong ổ bụng và cắt ruột thừa ngoài ổ bụng.
 Chuẩn bị bệnh nhân :
Như bất kỳ các phẫu thuật nội soi khác, điều quan trọng là phải thông
báo cho bệnh nhân, có được sự đồng ý của bệnh nhân, về khả năng chuyển
đổi phẫu thuật nội soi sang phẫu thuật mở.
Việc chuẩn bị gây mê đòi hỏi sự đánh giá cẩn thận bilan trước mổ và
đánh giá các chống chỉ định có thể có.
 Chuẩn bị phẫu thuật:
Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, cánh tay trái được cố định dọc theo cơ
thể, cánh tay phải vuông góc , hai chân giạng cho phép phẫu thuật viên đứng
giữa chúng.
Trường phẫu thuật rộng, bộc lộ toàn bộ vùng bụng, cho phép đặt thêm trocar.


20

Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân, phụ mổ đứng đối diện, dụng
cụ viên đứng bên trái anh ta.
Như trong bất kỳ phẫu thuật nội soi khác, hướng nhìn của phẫu thuật
viên, vị trí của thủ thuật và màn hình tivi phải nằm trên cùng một trục.
Màn hình nên được di động theo vị trí của ruột thừa, phía dưới bên phải
của bệnh nhân trong trường hợp thông thường, phía trên bên phải trong
trường hợp ruột thừa nằm dưới gan.

Một dụng cụ được đưa vào ổ bụng cho phép dịch chuyển ống tiêu hóa và
cơ quan sinh dục nữ để tạo điều kiện cho việc tìm kiếm một phần phụ ngoài
tử cung hoặc bệnh lý phụ khoa.
Cắt ruột thừa qua nội soi: Kỹ thuật có thể thay đổi tùy thuộc vào vị trí
của ruột thừa và tình trạng bệnh lý của nó.
-

Ruột thừa bên cạnh manh tràng hoặc ruột thừa tiểu khung: một trocar
thứ ba P3 từ 5 mm trở lên hay thường là 10 mm, theo đường kính của ruột
thừa và mạc treo của nó, được đặt ở vùng trên xương mu bên phải để tạo
thành một tam giác cùng với hai trocar còn lại.
Qua trocar P2, các dụng cụ được giữ bên trái bởi phẫu thuật viên.
Trocar P3 bên tay phải là trocar phẫu thuật. Một kẹp 5 mm được đặt qua
P2 lấy phần đầu ruột thừa và kéo nó lên.
Trong P3, Dùng kẹp đầu mút ruột thừa ở phần sát mạc treo, nâng ruột
thừa lên và đẩy về phía gan, sau đó dùng kẹp phẫu tích hoặc bipolaire đốt mạc
treo ruột thừa từ đầu đến gốc ruột thừa. Cố gắng đốt mạc treo càng sát ruột
thừa càng tốt nhưng tránh để thủng ruột thừa.
Việc thắt ruột thừa được thực hiện bằng một nút thắt nội sọ bằng cách sử
dụng một hoặc hai kim giữ hoặc bằng một nút thắt phụ thêm bằng cách sử
dụng nút thắt.


22

Buộc gốc ruột thừa: dùng kẹp nâng cao đầu ruột thừa lên rồi dùng kẹp
phẫu tích bóp nhẹ ở gốc ruột thừa để nghiền nát niêm mạc ruột thừa. Đưa sợi
chỉ đã được làm nơ chỉ cho đến gốc ruột thừa ngang vị trí dấu của kẹp phẫu
tích đã bóp, dùng pince kẹp vào nút chỉ đồng thời rút dần sợi chỉ bên ngoài
cho đến khi nơ chỉ chặt sát gốc ruột thừa. Dùng kéo cắt đầu chỉ có kim và để

Xả hết hơi, rút các troca và đóng các lỗ troca. Phải đóng cân thành bụng
tại vị trí troca 10mm.
Sau mổ: dùng kháng sinh điều trị tiếp tục 5 – 7 ngày và khi lâm sàng ổn
định trong viêm ruột thừa có biến chứng. Ăn lại sau 24 giờ đối với viêm ruột
thừa có biến chứng khu trú. Ăn lại khi có nhu động ruột đối với viêm phúc
mạc toàn thể. Dẫn lưu nên rút sớm sau 24 – 48 giờ. Sử dụng thuốc giảm đau
sau phẫu thuật vì sau mổ bệnh nhân đau
 Kỹ thuật cắt ruột thừa trong ổ bụng (gọi là « out »)
Seuls les temps d’exploration et de mobilisation de l’appendice sont
réalisés par voie laparoscopique intra péritonéale.
Chỉ có quá trình thăm dò, tìm kiếm và di chuyển ruột thừa được thực
hiện nội soi trong khoang phúc mạc.
Việc thắt mạc treo và cắt bỏ ruột thừa được thực hiện ở vị trí ngoài ổ
bụng qua một trocar.
Cắt ruột thừa qua lỗ rốn dưới hỗ trợ của video là một cải tiến ban đầu.
Nguyên lý của kỹ thuật này dựa trên thực tế là trục của ruột thừa và mạc
treo của nó ở vị trí thông thường được định hướng về vùng rốn và tính di
động của manh tràng - ruột thừa cho phép đưa chúng ra bên ngoài dễ dàng
xuyên qua lỗ mở rốn.
Động tác này yêu cầu sử dụng optic 10 mm. Kẹp Atraumatic được đưa
qua trocart cho phép tìm kiếm ruột thừa.
Việc di chuyển các quai ruột bằng cách thay đổi vị trí của bệnh nhân và
kéo nhẹ nhàng từ quai ruột cuối cùng.


24

Khi mạc treo cố định vào phúc mạc thành sau, ruột thừa được giải
phóng bằng kéo, nếu cần thiết, một trocar 5 mm được đặt ở vị trí trên xương
mu bên phải. Nó cũng có thể được thực hiện đặc biệt là khi ruột thừa ở sau

Cách tiếp cận này được thực hiện với một số trường hợp cắt ruột thừa
khó khăn bằng kỹ thuật cắt trong ổ bụng thuần túy.
8.3.

Chỉ định

Phương pháp phẫu thuật nội soi có thể điều trị hầu hết các thể viêm ruột
thừa dựa trên kinh nghiệm của người phẫu thuật. Tuy nhiên, lợi ích của nội
soi ổ bụng là khi nghi ngờ khối u hoặc ổ nhiễm trùng dẫn đến sự gia tăng thời
gian phẫu thuật và đòi hỏi phải mở rộng đường rạch để xử lý thương tổn.
8.4.

Chống chỉ định

Chống chỉ định chung cho nội soi ổ bụng: Tiền sử nhiều lần phẫu thuật
đường bụng, suy đa tạng, không thể bơm hơi vào ổ bụng...
9. Biến chứng của phẫu thuật [11]
9.1.

Biến chứng trong mổ

Chảy máu qua lỗ trocart.
Vỡ ruột thừa hoặc khi lấy ruột thừa làm tiếp xúc với thành bụng là
nguyên nhân gây nhiễm trùng vết mổ và viêm phúc mạc
Tiêu hóa : Thủng đường tiêu hoá, thủng quai ruột và các tạng trong ổ bụng.
Tiết niệu : Tổn thương niệu quản
Biến chứng của gây mê toàn thân: Giống như bất kỳ loại phẫu thuật nào
cần gây mê toàn thân..
9.2.