BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HUỲNH THANH LONG

NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ DI CĂN HẠCH
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI
SOI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại tràng (UTĐT) là bệnh lý ác tính thường gặp, đứng hàng
thứ hai sau ung thư dạ dày trong số ung thư đường tiêu hóa. Điều trị UTĐT
hiện nay bằng đa mô thức. Trong đó, phẫu thuật triệt căn được xem là phương
pháp điều trị có hiệu quả nhất [1], [2]. Phẫu thuật mổ mở cắt đại tràng cùng
toàn bộ mạc treo đại tràng tương ứng đã trở thành nguyên lý của phẫu thuật
triệt căn UTĐT được Jamieson và Dobson khẳng định từ năm 1909 [3]. Tuy
nhiên, ung thư đại tràng ở Việt Nam thường được chẩn đoán trễ do bệnh nhân
đến muộn, ung thư thường ở giai đoạn xâm lấn, có biến chứng hoặc di căn xa
[1]. Do đó, kết quả điều trị thường bị hạn chế, tỷ lệ sống sau 5 năm thấp và
chất lượng cuộc sống sau mổ không cao.

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu mức độ di căn hạch và
đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi”,
với 2 mục tiêu:
1. Xác định mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch
trong điều trị ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi.
2. Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật
nội soi và một số yếu tố liên quan.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu đại tràng
1.1.1. Vị trí, kích thước và hình thể ngoài
Đại tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa nối từ hồi tràng đến hậu môn,
tạo thành chữ U ngược bao quanh ruột non từ phải sang trái.
Đại tràng dài khoảng 120 - 140cm và bằng 1/4 chiều dài ruột non, có
đường kính khoảng 7,5cm ở manh tràng và giảm dần cho đến đại tràng sigma,
ở trực tràng phình ra thành bóng.
Ở người Việt Nam, chiều dài trung bình của đại tràng là 148,2cm,
đường kính manh tràng là 5,9cm, đường kính đại tràng xuống là 2,9cm [16].
Đại tràng ngang

Đại tràng xuống
Đại tràng lên

Đại tràng Sigma

Hình 1.1. Khung đại tràng với các đoạn di động và cố định
* Nguồn: theo Nguyễn Đình Hối (1994) [1]


- Động mạch đại tràng phải (ĐM ĐTP): hướng về góc phải đại tràng,
chia làm 2 nhánh:
+ Nhánh lên: đi dọc theo bờ dưới đại tràng ngang, nối tiếp với động
mạch đại tràng giữa tạo thành cung động mạch viền.
+ Nhánh xuống: đi dọc theo bờ trong đại tràng lên để nối với nhánh
phải của động mạch hồi - đại tràng.
- Động mạch đại tràng giữa: tách ra từ ĐM MTTT ở dưới cổ tụy, đi vào
mạc treo đại tràng ngang, tới giữa đại tràng ngang chia làm hai nhánh, một
hướng sang phải nối với ĐM ĐTP, một hướng sang trái nối với động mạch
đại tràng trái (ĐM ĐTT) (là một nhánh của ĐM MTTD). ĐM ĐTP cùng với
động mạch đại tràng giữa và ĐM ĐTT tạo nên cung động mạch viền cung cấp
máu cho đại tràng ngang [16].
1.1.2.2. Mạch máu đại tràng trái
Cấp máu cho đại tràng trái là ĐM MTTD.
ĐM MTTD dài khoảng 42mm, đường kính trung bình 3,3mm, đa số có
nguyên ủy từ động mạch chủ bụng 5cm phía trên nơi chia đôi của động mạch
chủ [18], dưới ĐM MTTT, động mạch thận và động mạch sinh dục.
ĐM MTTD sau khi rời khỏi động mạch chủ bụng đi hướng xuống sang
bên trái vào vùng chậu, đi dọc mặt trước xương cùng, hướng vào đoạn trên
trực tràng.
Các nhánh của ĐM MTTD thường gồm: ĐM đại tràng trái, các nhánh
ĐM đại tràng sigma và ĐM trực tràng trên [19].


Hình 1.2. Hệ thống động mạch đại tràng
* Nguồn: theo F. H. Netter (2011) [17]


* Động mạch đại tràng trái
Là nhánh xuất phát đầu tiên tách khỏi ĐM MTTD tính từ nguyên ủy

Động mạch trực tràng trên (ĐM TTT) có chiều dài 88mm với đường
kính trung bình 2,8mm. ĐM TTT Là phần tiếp nối của ĐM MTTD sau khi
phân nhánh đầu tiên, tiếp tục bắt chéo động mạch chậu chung trái hướng
xuống dưới rồi từ sau đi hướng sang mặt bên của trực tràng, đi vào vùng chậu
chia làm 2 nhánh phải và trái [23].
Khoảng 81% ĐM TTT phân thành 2 nhánh với nhánh phải lớn hơn
nhánh trái, 17% phân thành nhiều nhánh, còn lại 2% với 1 nhánh ở đường
giữa sau của trực tràng [21]. Sự phân thành những nhánh nhỏ giúp ích cho


động mạch đi sâu vào lớp dưới niêm của trực tràng và chạy xuống phía dưới
nhằm cung cấp máu đủ cho đoạn thấp trực tràng.
1.1.3. Hệ thống bạch huyết của đại tràng
Đại tràng có 2 kiểu dẫn lưu bạch huyết: dẫn lưu cạnh ruột và dẫn lưu
trong mạc treo. Hệ bạch huyết của đại tràng phân thành 2 hệ thống một ở
thành đại tràng, một ở ngoài thành đại tràng. Mạng lưới bạch huyết bắt đầu từ
các nang bạch huyết ở lớp niêm mạc, dưới niêm qua lớp cơ đến các hạch trên
thành đại tràng. Sau đó bạch huyết đi dọc các cung viền tạo thành chuỗi hạch
cạnh đại tràng. Từ đó, bạch huyết đi đến các hạch ở chỗ phân nhánh đầu tiên
của động mạch tương ứng với từng đoạn đại tràng gọi là hạch trung gian và
tiếp đến là các hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng, nơi xuất phát của ĐM
MTTT và ĐM MTTD gọi là hạch chính.
1.2. Sinh lý - chức năng của đại tràng
Đại tràng có chức năng khác hẳn ruột non và do nhu động không
thường xuyên, khi có thức ăn vào dạ dày, hoạt động ở đại tràng tăng lên, thức
ăn được chuyển đến phần tận cùng của hồi tràng sau 8 giờ. Hồi tràng đẩy từng
đợt vào manh tràng, mỗi đợt từ 10 - 20 giây cách nhau 3 - 15 phút. Khi thức
ăn vào, manh tràng dãn ra và sa xuống dưới, các túi phình đại tràng biến mất.
Manh tràng, đại tràng lên và đại tràng ngang chứa đầy rất chậm do quá trình
hấp thu diễn ra trong nhiều giờ. Thành phần phân khi đẩy qua từ hồi tràng còn

nước, 816 mmol Na+, 44mmol K+ [24]. Vai trò của muối mật, một số nội tiết
tố dạ dày, ruột, một vài axit rất quan trọng trong việc tái hấp thu nước và điện
giải của tế bào ruột. Nước được hấp thu theo Na+ để đảm bảo cân bằng áp
suất thẩm thấu. Sự hấp thu nước tăng lên khi phân nằm lại lâu trong đại tràng.
Vì vậy, nhịn đại tiện lâu sẽ gây ra táo bón.
Hấp thu Na+, K+, Cl- theo hình thức vận chuyển chủ động ở đoạn đầu


của đại tràng. Na+ và Cl- chưa được hấp thu ở ruột non, được hấp thụ tiếp ở
đại tràng. Ngược lại K+ được bài tiết, làm tăng nồng độ K+ ở hồi tràng từ 8
mEq/l lên đến 75 mEq/l ở đoạn cuối đại tràng. Sự hấp thu Na+ và bài tiết K+
ở đại tràng là do Aldosterone điều khiển.
Hấp thu các amin: đại tràng trái có thể hấp thu một số amin như
histamin, tyramin do các vi khuẩn tạo ra từ các axit amin. Hấp thu các chất
này tăng lên khi bị táo bón gây ra các triệu chứng nhức đầu, khó chịu…
Hấp thu NH3 : NH3 do các vi khuẩn trong đại tràng trái sinh ra sẽ được
hấp thụ một phần vào máu. Khi bị táo bón hoặc viêm đại tràng, hấp thu NH 3
tăng lên. Điều này bất lợi cho những bệnh nhân suy gan và có nguy cơ bị hôn
mê gan do NH3 máu cao. Vì vậy, để giảm hấp thu NH3 của đại tràng, những
bệnh nhân này phải tránh táo bón, nên thụt rửa đại tràng và dùng kháng sinh
đường ruột.
Hấp thu thuốc: đại tràng có thể hấp thu một số loại thuốc như an thần,
hạ nhiệt, giảm đau, glucocorticoid… Vì vậy, có thể đưa thuốc theo đường này
để điều trị cho bệnh nhân đặc biệt ở trẻ em, dưới dạng thuốc đạn.
1.2.3. Hoạt động bài tiết dịch
Niêm mạc đại tràng bài tiết chất nhầy kiềm tính có vai trò làm trơn để
phân dễ di chuyển và bảo vệ niêm mạc không bị tấn công bởi axit của vi
khuẩn. Khi đại tràng bị viêm chất nhầy tăng tiết làm phân có tính chất nhầy
như nước mũi.
1.2.4. Chức năng tiêu hóa

Khối ung thư thể sùi: sùi như bông cải, móp méo, bở, bề mặt thường bị
loét giống như lõm chén, thường gặp ở đại tràng phải.
1.3.1.2. Thể thâm nhiễm
Co kéo thành ruột, chai cứng, dễ làm hẹp lòng ruột. Khi thâm nhiễm


hết chu vi thành ruột sẽ tạo thành dạng vòng nhẫn, thường gặp ở đại tràng trái.
1.3.1.3. Thể loét
Hiếm khi gặp dạng loét đơn thuần mà thường kết hợp với dạng sùi
thành dạng loét- sùi, hay kết hợp với dạng thâm nhiễm tạo thành dạng - loét
thâm nhiễm.
1.3.2. Vi thể
1.3.2.1. Ung thư biểu mô tuyến của đại tràng (90- 95%)
Hình ảnh vi thể, cấu trúc là biểu mô tuyến ác tính. Các tế bào thường có
tính chất biệt hóa, dựa vào tính biệt hóa khác nhau giữa các tế bào, người ta
phân biệt ba nhóm [26]:
- Biệt hóa cao: trên 75% có cấu trúc tuyến bình thường, tạo thành nang
tuyến gồm 2 - 3 lớp tế bào. Các tế bào ít dị dạng, hiếm có hiện tượng phân
bào.

Hình 1.4. Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao
* Nguồn: theo Preiser F. (2008)[26]

- Biệt hóa vừa: khoảng 25% - 75% số lượng tuyến có cấu trúc giống
tuyến bình thường, nhưng đã có một số tuyến bắt đầu lỏng lẻo và sắp xếp
không đều, các tế bào dị dạng tương đối nhiều.


Hình 1.5. Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa
* Nguồn: theo Preiser F. (2008)[26]

đường tiêu hóa.
1.3.2.5. Một số loại ung thư hiếm gặp khác của đại tràng
Thường gặp nhất là ung thư biểu mô tuyến vảy, ngoài ra còn có ung thư
biểu mô tuyến tế bào hình thoi, tế bào sáng, ung thư thể keo [2].


1.3.3. Sự xâm lấn và di căn của ung thư đại tràng
1.3.3.1. Sự xâm lấn
Ung thư biểu mô tuyến đại tràng xuất hiện trước tiên ở lớp niêm mạc,
xâm lấn trực tiếp vào các mô trong thành ruột và xâm lấn mô xung quanh.
Quá trình xâm lấn này xảy ra theo chiều ngang nhiều hơn chiều dọc của thành
ruột và do đó tạo ra các ung thư vòng nhẫn. Khi lan rộng hết thành ruột đến
mô mềm quanh đại tràng, u có thể xâm lấn vào tạng lân cận tùy vi ̣trí u. Sự
kết dính giữa ung thư và các tạng trước hết là quá trình viêm nhiễm. Do vậy,
khi xét nghiệm giải phẫu bệnh các bệnh phẩm có được từ quá trình cắt rộng
cho thấy mức độ xâm lấn thường ít hơn mức độ cắt bỏ thực tế trên lâm sàng
[27].
Masaki và cộng sự (2000) nghiên cứu trên 140 bệnh nhân có ung thư
xâm lấn sang các tạng khác thấy 64,5% các mô xâm lấn có tế bào ung thư và
số còn lại chỉ thấy hiện tượng viêm dính mà không có tế bào ung thư. Do đó,
tác giả khuyên khi ung thư dính vào các tạng khác còn cắt được thì nên cố
gắng lấy bỏ tối đa [27].
1.3.3.2. Xâm lấn theo chiều sâu thành đại tràng
Tế bào ung thư từ lớp niêm mạc xâm lấn qua lớp dưới niêm mạc rồi
đến lớp cơ, lớp thanh mạc, sau đó tế bào ung thư phá hủy lớp thanh mạc để
xâm lấn vào lớp mỡ cạnh đại tràng hay các mô, các tạng lân cận [26], [27].
Chính vì vậy, thanh mạc được coi là mốc để đánh giá giai đoạn trong UTĐT
[25].




Gan (77%) và phổi (?%) là hai tạng dễ bị di căn nhất vì có hệ thống


tĩnh mạch phong phú [25].
1.3.4.3. Di căn vừa theo đường bạch huyết vừa theo đường máu
Tế bào ung thư theo hệ thống mạch bạch huyết đi lên ống ngực đổ vào
tĩnh mạch chủ trên rồi theo đường máu đi lên phổi và đến các tạng [25], [26].
1.3.4.4. Di căn theo bao rễ thần kinh

Hình 1.10. UTĐT xâm lấn bao rễ thần kinh
* Nguồn: theo Preiser F. (2008) [26]

1.3.4.5. Di căn theo đường phúc mạc
Tiên lượng xấu, việc điều trị với những kỹ thuật hiện có thường không
đem lại kết quả [25], [26], [27].
1.3.4.6. Di căn theo lòng đại tràng
Tế bào ung thư sau khi tróc ra mà còn đủ điều kiện sinh tồn bị vướng
lại ở đường khâu của một miệng nối thì có khả năng gây tái phát tại chỗ [25].
1.4. Phân loại giai đoạn ung thư đại tràng
Xếp giai đoạn giúp xác định chiến lược điều trị hỗ trợ, chọn lựa phương
pháp phẫu thuật thích hợp và tiên lượng bệnh
1.4.1. Phân loại giai đoạn theo hệ thống TNM
Hệ thống TNM xếp giai đoạn UTĐT dựa trên 3 yếu tố là độ sâu xâm
lấn của u nguyên phát, số lượng hạch di căn và di căn xa. Đối với những


trường hợp ung thư còn khu trú tại chỗ hay xâm lấn tại vùng thì hạch di căn là
yếu tố tiên lượng quan trọng nhất.
Năm 1987, Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và Hiệp hội Quốc tế

Mx: không thể xác định được di căn xa.
M0: chưa có di căn xa.
M1: có di căn xa.
M1a: di căn đến 1 cơ quan khác.
M1b: di căn đến trên 2 cơ quan khác
Bảng 1.1. Bảng đối chiếu xếp giai đoạn TNM
Giai đoạn

T

N

M

0

Tis

N0

M0

I

T1, T2

N0

M0


M0

T1

N2a

M0

T3, T4a

N1

M0

T2, T3

N2a

M0

T1, T2

N2b

M0

IIIc

T3, T4


Nhật Bản về ung thư biểu mô tuyến đại tràng.
Các hạch được mã hóa dưới dạng số có 3 chữ số.
Chữ số đầu tiên: số 2, để chỉ đại tràng.
Chữ số thứ hai: các số từ 0 - 9, để chỉ các động mạch vùng như sau:
0

Động mạch hồi đại tràng.

1

Động mạch đại tràng phải.

2

Động mạch đại tràng giữa.

3

Động mạch đại tràng trái.

4

Động mạch đại tràng sigma.

5

Động mạch mạc treo tràng dưới và động mạch trực tràng

trên.
6


Hình 1.11. Phân loại Nhật Bản về các nhóm hạch
trong ung thư biểu mô tuyến đại tràng
* Nguồn: theo Watanabe T. và cs(2014) [32]


1.5. Mức độ di căn hạch trong ung thư đại tràng và ứng dụng trong phẫu
thuật
Nạo vét hạch là quá trình lấy đi những hạch có thể bị di căn mặc dù
không thể nhận ra những hạch di căn đó bởi nhìn hay sờ. Một số yếu tố của
khối u nguyên phát có thể ảnh hưởng đến nguy cơ của di căn hạch bao gồm
yếu tố u, độ mô học và xâm lấm mạch bạch huyết [33].
Do vậy,chỉ định cho phẫu thuật triệt căn UTĐT bao gồm cắt đủ rộng
khối u theo chiều dọc cũng như bảo đảm diện cắt theo chu vi và nạo vét hạch
vùng tương ứng. Tùy theo chất lượng của bệnh phẩm khi phẫu thuật triệt căn
UTĐT, tỷ lệ tái phát và sống còn có sự khác biệt rất lớn giữa những trung
tâm. Điều này chứng tỏ trình độ phẫu thuật viên là một yếu tố tiên lượng quan
trọng có liên quan đến kết quả [5].
Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng sẽ lấy được số lượng hạch nhiều
nhất đồng thời hóa trị sau mổ đã có hiệu quả rõ rệt ở nhiều quốc gia phát triển
hiện nay. Kết quả lâu dài về mặt ung thư học của UTĐT ngày càng cải thiện
[34], [35], hầu hết các phẫu thuật viên đều tán thành “nạo vét hạch tận gốc”.
Đã có nhiều nghiên cứu nhằm chứng minh mối tương quan giữa số
lượng hạch khảo sát được và tiên lượng bệnh ngay cả trong nhưng trường hợp
có di căn hạch: càng nhiều hạch được khảo sát, tiên lượng càng tốt [33].
Tương tự cho tỷ lệ hạch ( LNR) là tỷ lệ giữa số lượng hạch di căn và trên
tổng số hạch nạo vét được, tỷ lệ càng nhỏ tiên lượng càng tốt [36]. Như vậy,
số lượng hạch vùng nạo vét được là một yếu tố quan trọng để đánh giá chất
lượng của phẫu thuật viên và nhà giải phẫu bệnh. Theo Hiệp hội nghiên cứu
UTĐT Nhật Bản, các hạch lympho đại tràng được phân chia thành từng nhóm