1
Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học y h nội
đặNG VĂN THứC
ĐáNH GIá HIệU QUả CủA ILOPROST
ĐƯờNG TĩNH MạCH TRONG ĐIềU TRị TĂNG áP LựC
ĐộNG MạCH PHổI SAU PHẫU THUậT TIM Mở TạI BệNH VIệN
NHI TRUNG ƯƠNG

Luận văn thạc sỹ y học
h nội - 2011

2
Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học y h nội

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám Đốc Bệnh Viện Nhi
Trung ơng, tập thể khoa Hồi Sức Ngoại, khoa Gây Mê Hồi Sức, khoa Ngoại,
khoa Tim Mạch đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình hoàn
thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Các thầy cô trong hội đồng chấm đề cơng và luận văn.
Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nhi trờng đại học Y
Hà Nội.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các cháu và gia đình các cháu là những
bệnh nhân đã hợp tác với tôi trong quá trình nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin gửi lời biết ơn chân thành tới gia đình, bạn bè những
ngời thân đã động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm2011
Học viên
Đặng Văn Thức 4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
được sử dụng trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kì một công trình nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với
cam đoan trên.

Hà Nội, tháng 11 năm 2011

: Áp lực tâm thu động mạch phổi
(Pulmonary Arterial Pressure Systolic)
PT : Phẫu thuật
PVR : Sức cản mạch phổi (Pulmonary vascular Resistance)
SVR : Sức cản mạch hệ thống (Systemic Vascular Resistance)
THNCT : Tuần hoàn ngoài cơ thể

6
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 12
1.1. Một số khái niệm, lịch sử nghiên cứu, phân loại và đặc điểm dịch tễ học tăng
áp lực động mạch phổi ở trẻ em 12
1.1.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu: 12
1.1.2. Phân loại lâm sàng tăng áp lực động mạch phổi –Venise, 2003 12
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh 13
1.1.4. Mộ
t vài đặc điểm dịch tễ: 14
1.2. Bệnh lý tim bẩm sinh gây tăng áp lực động mạch phổi. 15
1.2.1. Sinh lý bệnh và tổn thương mô bệnh học của tăng ALĐMP trong
bệnh tim bẩm sinh: 15
1.2.2. Chẩn đoán: 20
1.3. Tăng áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh: 24
1.3.1. Chẩn đoán: 24
1.3.2. Một số yếu t
ố ảnh hưởng đến điều trị tăng áp lực động mạch phổi 26
1.4. Điều trị tăng áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh 28
1.4.1. Chiến lược điều trị: 28
1.4.2. Điều trị dự phòng và hỗ trợ điều trị cơn TAĐMP. 28
1.4.3. Các thuốc dãn mạch phổi 30

trong giai đoạn hồi sức sau phẫu thuật. 71
4.3. Phân tích yếu tố
ảnh hưởng đến kết quả điều trị 73
4.3.1. Sự ảnh hưởng của các yếu tố trước phẫu thuật. 73
4.3.2. Yếu tố trong phẫu thuật 74
4.3.3. Các yếu tố sau phẫu thuật ảnh hưởng đến kết quả điều trị 74
KẾT LUẬN 77
KIẾN NGHỊ 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

8
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo nhóm tuổi, giới và cân nặng 44
Bảng 3.2. Chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh trước phẫu thuật: 45
Bảng 3.3. Tỷ lệ viêm phổi và mức độ tăng ALĐMP trước phẫu thuật 46
Bảng 3.4. Một số yếu tố trong phẫu thuật 46
Bảng 3.5. Thay đổi PAPs, đường kính thất phải, chỉ số EF thất trái trước và
sau phẫu thuật. 47

Bảng 3.6. Thay đổi huyết động và bài niệu trước và sau điều trị 47
Bảng 3.7. Thay đổi độ bão hòa Oxy qua da (SpO
2
) và các thông số thở máy
trước và sau điều trị 49

Bảng 3.8. Thay đổi khí máu trước và sau điều trị 50
Bảng 3.9. Các yếu tố lâm sàng sau phẫu thuật. 51
Bảng 3.10. Đặc điểm huyết học và sinh hóa trước và sau điều trị 52
Bảng 3.11. Liều thuốc an thần và vận mạch được sử dụng trong điều trị 53

2
trước và sau điều trị 49
Biểu đồ 4.1. Hiệu quả của iloprost khí dung và placebo dựa trên quãng đường
đi bộ trong 6 phút 69 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng áp lực động mạch phổi (ALĐMP) là một bệnh lý do sự tiến triển
tăng dần kháng trở mạch phổi dẫn tới suy tim phải và thậm chí có thể tử vong
[41]. Tăng ALĐMP khi ALĐMP trung bình > 25mmHg lúc nghỉ ngơi và > 30
mmHg khi gắng sức [32].
Tăng ALĐMP gồm nhiều thể, với nhiều nguyên nhân khác nhau hoặc
không tìm thấy nguyên nhân. Thường gặp nhất là tăng áp phổi thứ phát do
nguyên nhân tim mạch chiếm 50% các trườ
ng hợp [30]. Trong đó bệnh lí tim
bẩm sinh có shunt trái – phải hay gặp nhất [70]. Bệnh sinh là tình trạng tăng
lưu lượng máu đến phổi gây tổn thương hệ mao mạch phổi với nhiều mức độ:
tăng sinh nội mạc, tăng sinh tổ chức xơ, tắc nghẽn các đám rối mạch. Cùng
với thời gian tổn thương mạch máu phổi không bù trừ được dẫn đến tăng áp
lực độ
ng mạch phổi gây suy tim phải, giai đoạn muộn gây hội chứng
Eisenmenger với đặc điểm shunt đảo chiều, tím và suy tim toàn bộ [59].
Trong thập kỷ gần đây thế giới đã có nhiều sự tiến bộ, hiểu biết về cơ
chế bệnh sinh, tiến triển bệnh, chẩn đoán và điều trị tăng ALĐMP do các
nguyên nhân nói chung và bệnh lý tim bẩm sinh nói riêng. Trên thế giới, có
tới 5-10% bệ
nh nhân tim bẩm sinh không được can thiệp, phẫu thuật hoặc có

Xuất phát từ những vấn đề thực tiễn ở Việt Nam chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả của Iloprost đường tĩnh mạch trong điều trị
tăng áp lực động mạch phổi ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tại
Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tăng áp lực
động mạch phổi ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tại Bệnh viện
Nhi Trung ương.

12
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Một số khái niệm, lịch sử nghiên cứu, phân loại và đặc điểm dịch tễ
học tăng áp lực động mạch phổi ở trẻ em.
Tăng ALĐMP được định nghĩa là áp lực động mạch phổi trung bình
(Pulmonary Arterial Pressure Mean - PAPm) lớn hơn 25 mmHg lúc nghỉ ngơi
và > 30 mmHg khi gắng sức [32].
1.1.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu:
Tăng ALĐMP lần đầu được Romberg đề cập đến t
ừ cách đây trên 100
năm như một bệnh gây xơ hóa động mạch. Thuật ngữ tăng áp phổi tiên phát
do Dresdale [23] đưa ra trong những năm 1950 để chỉ tình trạng bệnh lí mạch
máu phổi mà không tìm được nguyên nhân. Wagenvoort là người đầu tiên
phát hiện ra “những yếu tố gây tổn thương” mạch máu và hiện tượng tái tạo
lại cấu trúc mạch máu phổi là hai yếu tố cơ bản trong quá trình hình thành và
tiến triển bệnh [89].
Hội ngh
ị về tăng ALĐMP được tổ chức lần đầu tiên năm 1975 đã đưa ra
phân loại nhằm phân biệt tăng ALĐMP với tăng ALTMP và bệnh lí phổi do

chèn ép mạch máu phổi (bệnh lí hạch, u, viêm xơ trung thất - fibrosing
mediastinitis).
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Tiến trình khởi đầu của những thay đổi bệnh học trong tăng ALĐMP nói
chung vẫn chưa được biết chính xác, dù đã có nh
ững hiểu biết rõ ràng hơn về
các cơ chế liên quan. Người ta nhận thấy rằng tăng ALĐMP có cơ chế bệnh
học phức tạp liên quan đến nhiều cơ chế sinh hóa và tế bào khác nhau. Sức
cản mạch phổi tăng do co mạch, tái cấu trúc tắc nghẽn của thành mạch phổi,
nhiễm trùng, huyết khối [19], [27]. Ngoài ra, quá trình viêm và đông máu với
các tế bào viêm và tiểu cầu có thể đóng vai trò quan trọng trong tăng áp ph
ổi.
Cytokines tiền viêm cũng tăng trong huyết tương của bệnh nhân tăng

14
ALĐMP. Sự thay đổi chuyển hóa serotonin, một chất gây co mạch phổi có
trong tiểu cầu cũng được phát hiện ở bệnh nhân tăng ALĐMP [4].
Cơ chế chính xác của bệnh lí mạch máu phổi vẫn chưa rõ ràng trong
nhiều trường hợp, cần ghi nhận rằng có nhiều cơ chế bệnh sinh liên quan.
Tăng sức cản phổi liên quan đến nhiều cơ chế, bao gồm: co mạch, tắc nghẽn
t
ế bào thành mạch máu phổi, viêm và tắc mạch [62].
Nhiều nghiên cứu thấy rằng tăng ALĐMP do mất cân bằng giữa yếu tố
điều hòa giãn mạch và hiện tượng tăng sinh. Ngoài ra có nhiều yếu tố khác
như: serotonine, adrenomedullin, yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch (vascular
endothelial growth factor), peptide đường tiêu hóa có tác động mạch máu
(vasoactive intestinal peptide), prostaglandin, thromboxane, nitric oxide [45].
Nitric oxide (NO) có tác động giãn mạch, ngăn cản hình thành cục đông máu,
NO nội sinh giảm ở bệnh nhân tăng áp ph
ổi. Tác động giãn mạch của NO

1.2. Bệnh lý tim bẩm sinh gây tăng áp lực động mạch phổi.
1.2.1. Sinh lý bệ
nh và tổn thương mô bệnh học của tăng ALĐMP trong
bệnh tim bẩm sinh:
Sự thay đổi giải phẫu sinh lý bệnh tại hệ thống mạch phổi trong bệnh tim
bẩm sinh được miêu tả và phân loại bởi Heath và Edwards năm 1958 [71].
Trong đó nói đến các bệnh lý như: thông liên thất lớn, nhiều lỗ thông phần cơ,
ống động mạch lớn; kênh nhĩ thất toàn phần đặc biệt bệnh nhân có 3 nhiễm
sắ
c thể 21; thân chung động mạch; chuyển gốc động mạch và tim một buồng
thất không hẹp phổi. Phẫu thuật sửa chữa dị tật tim ở bệnh nhân đã có tình
trạng thiếu oxy máu, tăng sức cản phổi nhiều thường không cải thiện tình
trạng áp lực động mạch phổi đồng thời tăng nguy cơ và tăng tỷ lệ tử vong sau
phẫu thuật.
Phân loại các biế
n đổi cấu trúc động mạch phổi trong tăng ALĐMP
(Heath và Edwards 1958)
Độ I: Phì đại lớp giữa của động mạch (có thể hồi phục).
Độ II: Tăng sinh lớp nội mạc (có thể hồi phục).

16
Độ III: Xơ hoá (fibrin hoá) lớp nội mạc (có thể hồi phục).
Độ IV: Giãn động mạch phổi (không hồi phục).
Độ V: Hình thành huyết khối (không hồi phục).
Độ VI: Hoại tử lớp nội mạc và lớp trung mạc (không hồi phục).
Có 4 điểm cơ bản ảnh hưởng tới ALĐMP trong bệnh lý tim bẩm sinh.
1. Tăng sức cản mạch máu phổi (Pulmonary vascular Resistance - PVR).
2. Tăng dòng máu lên phổi với PVR bình thườ
ng.
3. Sự kết hợp của tăng PVR và tăng dòng máu lên phổi.

phổi bình thường. Dòng máu lên phổi bị ảnh hưởng bởi giải phẫu các mạch
máu (đường kính, số lượng, chiều dài) và độ nhớt của máu. Đường kính mạch
máu phổi được quyết định bởi khối lượng và trương lực của tế bào cơ trơn
trong thành mạch. Bệnh tim tăng lưu lượng máu lên phổi cơ thể t
ự điều chỉnh
bằng cách tăng PVR để giảm lượng máu lên phổi. Cuối cùng các biến đổi này
lại gây một tình trạng mới cản trở máu lên phổi mà hội chứng Eisenmenger là
giai đoạn muộn của tiến trình này. Kích thước luồng thông, dòng máu lên phổi
là một trong những yếu tố quan trọng thúc đẩy tiến trình tăng ALĐMP trong
bệnh lý tim bẩm sinh ở trẻ. Ví dụ, với thông liên thất từ nhỏ (< 0,5cm) t
ới trung
bình (0,5-1cm) chỉ có 3% bệnh nhân phát triển thành tăng ALĐMP. Thông liên
thất lỗ lớn đường kính >1,5cm có tới 50% chuyển thành tăng ALĐMP [71].
Điều này có nghĩa là dòng máu lên phổi nhiều trong thời gian dài đã ảnh hưởng
đến lớp nội mạc và hệ mao mạch phổi. Kích thước luồng thông có vai trò quan
trọng, 50% bệnh nhân thông liên thất lớn, và hầu hết bệnh thân chung động
mạch, 10% bệnh thông liên nhĩ sẽ phát triển thành hội chứng Eisenmenger.
Bệ
nh nhân thông liên nhĩ có tỷ lệ TALĐMP không đồng nhất. thông liên nhĩ
thể xoang (26%) so với thông liên nhĩ lỗ thứ phát (9%) và thời gian xuất hiện
sớm hơn ở thể xoang và muộn hơn ở lỗ thứ phát [22], [71].
Ảnh hưởng của tăng PVR và tăng dòng máu lên phổi: Tăng lưu lượng
máu làm tăng sức cản do đáp ứng bảo vệ của cơ thể, quy trình này tạo vòng
xoắn bệnh lý n
ếu không can thiệp cắt vòng xoắn này sẽ gây tình trạng bệnh lý

18
không thể hồi phục được (áp lực cao, dòng máu lên phổi giảm với PVR lớn).
Trường hợp bệnh lý mạch phổi tắc nghẽn nặng có thể gây luồng thông phải -
trái (shunt đảo chiều) và giảm oxy máu (hội chứng Eisenmenger). Can thiệp

19
lan truyền các vi điện thế của bề mặt nội mô liên quan tới sự biến đổi sợi
elastin, do kích thích enzyme tiêu sợi làm thay đổi cấu trúc ngoại bào và kích
thích quá trình sửa đổi. Nội mạc mất chức năng không còn khả năng ngăn cản
các yếu tố kích thích xâm nhập. Fibronectin làm tế bào cơ trơn di trú kết hợp
với dạng nội mạc mới làm thay đổi hình thù tế bào. Yếu tố tăng trưởng nộ
i mô
kích thích tế bào cơ trơn thành mạch tăng sợi hóa nội mạc mạch, giải phóng các
chất trung gian hóa học kích thích phân chia của tế bào thông qua giảm khuôn
proteoglycan. Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (fibro) và tăng trưởng biệt
hóa được giải phóng từ kho dự trữ proteoglycan do men proteolytic giống như
men phân huỷ sợi chun (elastase). Tăng lưu lượng và áp lực liên tục trong
BLTBS có luồng thông trái phải trực tiếp thúc đẩy tổng hợp sợi elastin và
collagen ngoài khuôn tế bào. Tấ
t cả các yếu tố này ràng buộc lẫn nhau kết quả
là tế bào cơ trơn phì đại, tăng nhanh về số lượng và kích thích các tổ chức tăng
cường tổng hợp protein [4], [22], [71], [75].
Sự co mạch bất thường: Yếu tố điều tiết sức căng thành động mạch phổi
là NO bằng cách ức chế GMP vòng. NO là chất ức chế tiểu cầu và ức chế hoạt
hoá bạch c
ầu nội sinh. Bệnh nhân tăng ALĐMP tăng nồng độ GMP vòng trong
nước tiểu, liên quan nghịch đảo với chỉ số tim và độ bão hoà oxy máu tĩnh
mạch trộn. Điều này gợi ý rằng tăng bài tiết NO là phản ứng làm tăng trương
lực thành mạch nhằm phản ứng với tình trạng tăng máu lên phổi. Một vài
nghiên cứu còn tranh cãi thấy tăng đào thải NO qua khí thở ra ở bệnh nhân tăng
AL
ĐMP [22], [71]. Sự co mạch thái quá cũng liên quan tới bất thường chức
năng và hoạt động của kênh canxi trong các tế bào cơ trơn và gây rối loạn chức
năng nội mạc. Các bệnh nhân sau sửa chữa dị tật tim có giảm yếu tố kích thích
phì đại nội mạc và giảm phì đại lớp tế bào này [5], [71].

đoạn đầu, còn khi điển hình thì thường bệnh nhân
đã rất nặng [78].

21
1.2.2.2. Điện tâm đồ
Trục phải, dày thất phải. Block nhánh phải hoàn toàn hoặc không, dày
nhĩ phải. Khi có dấu hiệu dày thất phải thì tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong
cao [68].
Nghiên cứu trên bệnh nhân tăng áp phổi tiên phát, các tác giả nhận thấy
độ nhạy của trục QRS phải kết hợp dày thất phải chỉ từ 55 - 73%, độ đặc hiệu
70% [52].
DuShane và cộng sự nghiên cứu trên 100 trẻ thông liên thất có tăng
AL
ĐMP tương đương 80-100% áp lực hệ thống, nhưng không thấy trẻ nào có
dấu hiệu dầy thất trái trên điện tâm đồ. Do đó tác giả kết luận không có chỉ
định phẫu thuật ở các trường hợp thông liên thất mà điện tim không có biểu
hiện dày thất trái và không có bằng chứng lưu lượng máu lên phổi nhiều ở
một xét nghiệm khác [24].
1.2.2.3. Siêu âm Doppler
Dựa trên siêu âm Doppler, có rất nhiều cách để ước lượng m
ức độ tăng
áp động mạch phổi: dòng chảy qua van dộng mạch phổi, dòng hở van 3 lá,
chênh áp qua shunt bất thường (ống động mạch, thông liên thất).
Qua động mạch phổi (ĐMP):
Có thể đánh giá PAPm từ dòng chảy qua ĐMP và phổ hở van ĐMP.
Áp lực trung bình ĐMP có thể dự đoán dựa trên thời gian tăng tốc đo ở
đường ra thất phải [13]. Áp lực ĐMP trung bình = 79 – 0,45 x ACT
Dựa trên phổ h
ở van ĐMP. Chênh áp hở van ĐMP cuối tâm trương > 5
mmHg tương đương chênh áp qua hở van 3 lá > 30 mmHg. Tuy nhiên phương

O)
Áp lực nhĩ phải (mmHg) = (Áp lực tĩnh mạch cảnh + 5) /1.3
Khi so sánh với kết quả thông tim, nhiều tác giả nhận thấy đây là chỉ số
có độ đặc hiệu khá cao. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng trên
thực tế có tỷ lệ nhất định không thể đánh giá dòng chảy qua hở van 3 lá hoặc
hở van 3 lá ít, do đó không thể đánh giá ALĐMP. Hơn nữa, việc đánh giá
tăng ALĐMP b
ằng phương pháp này có thể cao hơn hoặc thấp hơn giá trị
thông tim do ước tính áp lực nhĩ phải cao hơn hoặc thấp hơn thực tế.

23
Dựa trên dòng chảy bất thường
ALĐMP có thể ước tính dựa trên tốc độ dòng máu chảy qua thông liên
thất hoặc ống động mạch nếu dòng chảy này một chiều. ALĐMP dựa trên áp
lực buồng thất phải (khi có shunt thông liên thất), áp lực buồng này được coi
bằng hiệu số giữa huyết áp tâm thu và chênh áp thông liên thất hoặc tính trực
tiếp (qua ống động mạch) giữa huyết áp tâm thu và chênh áp. Tuy nhiên
chênh áp dòng chảy không chỉ ph
ụ thuộc áp lực 2 buồng thất mà còn phụ
thuộc chức năng thất thất trái và độ đàn hồi thất phải [60],[85].
Đo sức cản phổi(PVR)
PVR = TRV/VTI
(RVOT) x10 +0,16
TRV: tốc độ hở van 3 lá (m/s)
ITV
(RVOT): tích phân tốc độ dòng chảy ở đường ra thất phải
Sức cản phổi tính theo phương pháp này có mối tương quan chặt chẽ với
đánh giá sức cản phổi trên thông tim với r = 0,93. Giá trị ước tính tăng sức
cản phổi với độ nhạy là 77% và độ đặc hiệu 81% [6], [85].
1.2.2.4. Thông tim

Doppler tim là xét nghiệm dễ tiến hành, không đắt, không xâm nhập, do đó là
xét nghiệm đầu tiên được lựa chọn. Siêu âm Doppler tim có thể ước tính áp
lực tâm thu ĐMP qua chênh áp hở van 3 lá ở phần lớn các trường hợp tăng áp
phổi. Tốc độ dòng chảy tối đa qua hở van 3 lá được sử dụng nhiều nhất để
ước tính ALĐMP. Khi không có bất thường van 3 lá phối hợp, tốc độ này cho
phép đánh giá áp lực bu
ồng thất phải, buồng thất chịu ảnh hưởng trực tiếp của
tăng áp phổi [85], [95].
Hình 5: PAPs = 4.V
HoBL
2
+
áp lực buồng nhĩ phải.
V
HoBL
(vận tốc tối đa của
dòng hở van 3 lá). 25
Chênh áp qua hở van 3 lá (dựa trên siêu âm Doppler liên tục) có mối liên
quan chặt chẽ với PAPs, nhưng tính chính xác của phương pháp này phụ
thuộc kinh nghiệm người làm và đặc biệt là sự hiện diện đầy đủ của phổ hở
van 3 lá. Hở 3 lá có thể thấy ở 39- 86% bệnh nhân tăng áp phổi. Theo Gilbert
Habib, trên siêu âm Doppler màu, hở van 3 lá có thể thấy ở 90% người có áp
lực PAPs > 35 mmHg. Áp lực nhĩ phải bình thường dưới 10 mmHg. Áp lực
nhĩ phải rất khác nhau giữ