B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BI VN BèNH

Đánh giá kết quả sớm điều trị ung th phổi
không tế bào nhỏ bằng đờng mở ngực nhỏ
tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. Phm Hu L

H NI - 2016


DANH MỤC VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

ĐM


SMCLC

: Small Cell Lung Cancer

TM

: Tĩnh mạch

UTP

: Ung thư phổi

UTPKTBN

: Ung thư phổi không tế bào nhỏ


MỤC LỤC
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC................................................1
Người hướng dẫn khoa học:...........................................................................1
TS. Phạm Hữu Lư......................................................1
HÀ NỘI - 2016.................................................................................................1
DANH MỤC VIẾT TẮT.................................................................................2
DANH MỤC BẢNG........................................................................................8
DANH MỤC HÌNH.........................................................................................9
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
..........................................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Phẫu thuật ít xâm lấn với đường mở ngực nhỏ.......................................3

1.7.2. Chảy máu sau phẫu thuật...............................................................34
1.7.3. Biến chứng tim...............................................................................35
1.7.4. Biến chứng phổi.............................................................................35
1.7.5. Biến chứng màng phổi...................................................................36
1.7.6. Nhiễm trùng vết mổ.......................................................................37
1.7.7. Tràn khí dưới da.............................................................................37
1.7.8. Biến chứng toàn thân.....................................................................37
Chương 2........................................................................................................38
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................38
2.1. Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ được
khám, chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
.....................................................................................................................38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................38
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................38


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả............................38
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phẫu thuật Tim Mạch - Lồng Ngực
Bệnh viện Việt Đức.........................................................................38
2.2.3. Thời gian nghiên cứu: từ 1/2015 đến 12/2016...............................38
2.2.4. Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả các hồ sơ bệnh án
có đủ điều kiện vào nghiên cứu.......................................................38
2.3. Quy trình nghiên cứu............................................................................39
2.4. Phương pháp thu thập số liệu: Các số liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh
án bao gồm các thông tin về lâm sàng, cận lâm sàng, cách thức phẫu thuật,
kết quả điều trị theo một biểu mẫu thống nhất. Theo dõi thời gian sống
thêm qua thư hoặc điện thoại trực tiếp........................................................40
2.5. Phương pháp phân tích số liệu. ............................................................40
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................41

3.2.6. Phân loại kích thước u trong phẫu thuật........................................46
Kích thước................................................................................................46
Số lượng (%)............................................................................................46
7cm........................................................................................................46
3.2.7. Nhóm hạch.....................................................................................46
3.2.8. Số lượng dẫn lưu............................................................................46
3.2.9. Tai biến trong phẫu thuật ..............................................................47
3.3. Kết quả sau phẫu thuật..........................................................................47
3.3.1. Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật...............................................47


3.3.2. Giảm đau sau phẫu thuật................................................................47
3.3.3. Biến chứng sau phẫu thuật.............................................................47
3.3.4. Phẫu thuật lại.................................................................................48
Nguyên nhân............................................................................................48
Số lượng...................................................................................................48
Rò khí kéo dài..........................................................................................48
Chảy máu sau phẫu thuật.........................................................................48
3.3.5. Thời gian rò khí.............................................................................48
3.3.6. Thời gian sống thêm sau phẫu thuật..............................................48
Chương 4........................................................................................................50
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................50
Bàn luận theo 2 mục tiêu nghiên cứu..........................................................50
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................51
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................52

Hình 1.1. Bộc lộ tam giác thính chẩn [4].......................................................4
Hình 1.2. Tam giác thính chẩn [4].................................................................4
Hình 1.3. Các cơ ngực [6]................................................................................7
Hình 1.4. Lát cắt dọc của vùng nách trái [6].................................................8
Hình 1.5. Cơ ngực bé, mạc đòn ngực, cơ ngực lớn [6] ................................9
Hình 1.6. Các thùy của hai phổi ..................................................................10
Hình 1.7. ĐM, TM, PQ thùy trên phổi phải ...............................................12
Hình 1.8. ĐM, TM, PQ thùy giữa phổi phải [12].......................................13
Hình 1.9. ĐM, PQ thùy dưới phải ...............................................................15
Hình 1.10. ĐM, TM, PQ phổi trái ...............................................................16
Hình 1.11. Các nhánh động mạch cho thùy dưới phổi trái ......................17
Hình 1.12. Hệ thống hạch bạch huyết phổi ................................................23
Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân và đường mổ mở nhỏ ...................................40


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi không tế bào nhỏ ( Non-Small Cell Lung Cancer ) là loại ung
thư biểu mô thường gặp, chiếm 85% đến 90% trong số bệnh nhân mắc ung
thư phổi, ung thư phổi tế bào nhỏ ( Small Cell Lung Cancer ) chiếm ít hơn
10%-15%. Các dạng ung thư phổi không tế bào nhỏ phổ biến nhất là ung thư
tế bào vảy, ung thư biểu mô tế bào lớn, và ung thư biểu mô tuyến, nhưng có
một số loại khác ít gặp hơn, và tất cả các loại có thể xảy ra các biến thể mô
học không bình thường. Mặc dù ung thư phổi không tế bào nhỏ có liên quan
với khói thuốc lá, ung thư biểu mô tuyến có thể được tìm thấy ở những bệnh
nhân chưa từng hút thuốc.
Dự kiến trường hợp mắc mới và tử vong do ung thư phổi tại Hoa Kỳ năm
2016: trường hợp mới: 224.390, tử vong: 158.080[1].
Ung thư phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến ung thư

1.

Mô tả đặc điểm bệnh lý của ung thư phổi không tế bào nhỏ được phẫu thuật
bằng đường mở ngực nhỏ tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

2.

Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị ung thư phổi không tế bào
nhỏ bằng đường mở ngực nhỏ tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Phẫu thuật ít xâm lấn với đường mở ngực nhỏ
1.1.1. Khái niệm
Phẫu thuật với đường mở ngực nhỏ là một loại phẫu thuât ít xâm lấn,
phẫu thuật viên chỉ mở ngực kích thước nhỏ dưới 10 cm (thường 6-8cm) tách
cơ, thao tác trong phẫu trường có thể được thực hiện bằng tay hoặc bằng các
dụng cụ nội soi, khác với mổ mở truyền thống, các phẫu thuật viên thực hiện
với đường mở ngực kích thước lớn có cắt cơ.
Phẫu thuật với đường mở ngực nhỏ làm giảm thời gian đau và tăng khả
năng phục hồi của bệnh nhân sau phẫu thuật. Với phương pháp này, các cơ
được chuyển sang một bên và không xảy ra sự cắt cơ, các xương sườn được
kéo rộng ra cho phép loại bỏ các khối u lớn hoặc phức tạp [3].
1.1.2. Lịch sử phẫu thuật ít xâm lấn với đường mở ngực nhỏ
Phẫu thuật mở ngực được thực hiện ở 386 bệnh nhân 1998-2002, trong
quá trình rạch ngang-bên, bóc tách tự do các vạt cơ vào khoang ngực qua
khoang gian sườn nhất định. Tuy nhiên, phẫu thuật với đường mở ngực nhỏ

ngực sau bên. Ưu điểm khẳng định cho phẫu thuật với đường mở ngực nhỏ
bao gồm ít đau cấp tính và mãn tính, cải thiện chức năng phổi và vai, phục hồi
nhanh hơn, và kết quả thẩm mỹ cao.
Việc tiếp xúc với tam giác phổi thông qua phương pháp phẫu thuật với
đường mở ngực nhỏ (MST) bắt đầu với một đường rạch da dài 12-15 cm, ở
khoang liên sườn thứ tư hoặc thứ năm. Tiếp cận các cơ lưng rộng và cơ thang
và tam giác cân được rạch dọc theo đường biên sau của các cơ lưng; mạc cơ
lưng được rạch với cách rạch tương tự. Một panh Finocchietto nhỏ được sử
dụng để kéo các xương sườn rộng ra, trong khi một panh thứ hai được đặt ở
góc bên phải kéo các cơ lưng rộng về phía trước và các cơ quanh gai về phía
sau. Việc mở ngực kết thúc với ba sợi chỉ tiêu khâu quanh xương sườn và khâu
chạy tới các cân; không đặt dẫn lưu dưới da cũng không dẫn lưu trong cân [5].
1.1.3. Ưu nhược điểm của phẫu thuật với đường mở ngực nhỏ
•Ít đau đớn.
•Ít chấn thương cho cơ thể.
•Ít mất máu hơn.
•Giảm nhu cầu dùng thuốc giảm đau.
•Thời gian nằm viện ngắn ngày.
•Tính thẫm mỹ cao.


6

•Thời gian phục hồi sau phẫu thuật nhanh, sớm hoạt động trở lại.
Tuy nhiên, phẫu thuật ít xâm lấn cũng có những hạn chế như sau:
•Có thể không phù hợp cho tất cả bệnh nhân.
•Có thể mất nhiều thời gian hơn so với phẫu thuật truyền thống.
•Đòi hỏi phải được đào tạo chuyên môn, do đó có thể một số trung tâm
không thực hiện được.
•Trong trường hợp ca mổ có diễn tiến phức tạp, hoặc trong các tình


Cơ nhị đầu

Cơ lưng rộng
Cơ lưng

Cơ răng trước

rộng

Cơ chéo ngoài

Cơ răng trước
Hình 1.3. Các cơ ngực [6]

Trong các khoang liên sườn thấp hơn, các sợi của cơ gian sườn ngoài
interfinger với các cơ chéo bụng ngoài. Các lớp trung gian được hình thành bởi
các cơ gian sườn trong, trong đó có các sợi hướng trước sau. Cơ này kéo dài từ
xương ức đến góc sau xương sườn. Từ vị trí đó kéo ngang sang các đốt sống
tương ứng, không gian được lấp kín bởi các màng gian sườn. Xuống thấp hơn
nữa, các sợi của nó interfinger với cơ chéo bụng trong. Các cơ gian sườn intimus
là lớp sâu nhất của hệ cơ liên sườn, và là cơ phát triển nhất. Sợi của nó được
định hướng theo chiều dọc hoặc gần như song song với cơ gian sườn intimus.
Nó mở rộng về phía trước từ mặt phẳng của khớp nối khớp sụn sườn tới phía sau
mặt phẳng giữa của xương bả vai. Các bó thần kinh mạch máu được bảo vệ
trong các rãnh sườn, nằm xen giữa với lớp cơ giữa và lớp sâu, chịu trách nhiệm
cho sự phân bố mạch máu và phân bố thần kinh của hệ cơ liên sườn.
Các cơ ngực lớn trong đó có một hình tam giác rất rõ rệt trên lồng
ngực trước, có hai nguồn gốc: một thuộc về xương đòn (1/3 giữa xương



Cơ dưới vai

Cơ ngực nhỏ

Thần kinh
ngực giữa

Dây chằng treo lách
Mạc nách

Cơ tròn lớn
Cơ lưng rộng

Hình 1.4. Lát cắt dọc của vùng nách trái [6]


9

Các cơ răng trước (Hình 1.4) chiếm hầu hết phần ngực bên và có nguyên
ủy từ mặt ngoài của chín xương sườn đầu tiên và bám tận vào giữa xương bả
vai, do đó góp phần vào việc hình thành các bức tường giữa của nách. Các sợi
đuôi hơn interfinger với những người của cơ externus obliquus của bụng. Cơ
này ổn định xương bả vai tạo lực kéo về phía trước và phát huy cao độ của
khoang ổ chảo. Các chi phối thần kinh của cơ bắp này được thực hiện bởi các
dây thần kinh ngực dài (dây thần kinh của Bell).
Các cơ dưới đòn là một cơ bé (Hình 1.5), nó nằm sau dây chằng sườnquạ của mạc đòn ngực và khó nhìn thấy, nguyên ủy từ xương sườn đầu tiên,
qua ngã ba sụn sườn, và các sợi của nó chạy sra sau bên bám tận vào mặt dưới
của 1/3 giữa xương đòn. Chức năng của nó là cố định xương đòn trong các cử
động của vai. Sự chi phối thần kinh được thực hiện bởi các dây thần kinh của

Các cơ tròn lớn bắt nguồn ở góc dưới của xương bả vai, và đi lên song
song với mép xương bả vai và bám tận vào bên đỉnh giữa của rãnh gian củ
xương cánh tay [6].
1.2.2. Giải phẫu phổi
1.2.2.1. Các thùy phổi, phân thùy hai phổi
Phổi phải có 3 thùy: thùy trên, giữa và dưới. Rãnh liên thùy lớn chạy
chéo từ mặt ngoài, phía trên sau, xuống phía trước dưới tách thùy dưới khỏi
thùy trên, thùy giữa. Rãnh liên thùy bé, ít tách rời hoàn toàn hơn, chạy ngang
chia thùy trên với thùy giữa. Phổi phải có 10 phân thùy: Thùy trên có 3 phân
thùy: Phân thùy đỉnh, sau và trước; thùy giữa có 2 phân thùy: Phân thùy
ngoài, trong; thùy dưới có 5 phân thùy: Phân thùy đỉnh, đáy bên, đáy trước,
đáy giữa và đáy sau.

Hình 1.6. Các thùy của hai phổi


11

Phổi trái có 2 thùy: Trên và dưới. Thùy lưỡi, tương đương với thùy giữa
bên phải về mặt giải phẫu, thuộc thùy trên. Rãnh liên thùy lớn chạy chéo, dọc
bờ ngoài của phổi từ vị trí trên sau xuống trước dưới,chia thùy trên và thùy
dưới. Phổi trái có 8 phân thùy: Thùy trên có 4 phân thùy: Phân thùy đỉnh sau,
phân thùy trước, phân thùy trên và dưới (thùy lưỡi); Thùy dưới có 4 phân
thùy: Phân thùy đỉnh, đáy trước giữa, đáy bên và đáy sau. Phổi trái ít phân
thùy hơn là do phân thùy đỉnh và phân thùy đáy sau bên phải tương ứng phân
thùy đỉnh sau bên trái do cùng một PQ tương tự là phân thùy đáy trước.
Phân thùy PQ phổi
Giải phẩu học của PQ hầu như hằng định, ĐM phổi đi theo PQ có nhiều
biến đổi hơn, TM không đi theo động mạch mà chạy trong khoang liên thùy,
TM nhận máu của các phân thùy kế cận và tạo biên giới cho đơn vị giải phẩu,

mạch này, có 10% trường hợp ĐM thân trước là ĐM duy nhất cấp máu cho
thùy trên phổi phải.
Đm thân trước có hai nhánh riêng lẻ, xuất phát từ ĐM phổi chiếm 3,6%
rất hiếm khi ĐM thân trước có 3 nhánh [11] [12].
- ĐM sau lên: Xuất phát từ mặt sau ngoài ĐM phổi, đối diện ĐM thùy
giữa, ĐM đi vào mặt dưới của thùy trên phổi phải cung cấp máu cho phân


13

thùy sau. Tuy nhiên có 25% trường hợp, ĐM sau lên đi ra trước, cung cấp
máu cho một phần của phân thùy trước của thùy trên phải.
12% trường hợp ĐM này xuất phát từ thân chung với ĐM phân thùy
đỉnh thùy dưới, 1% ĐM xuất phát từ thân chung với ĐM thùy giữa .
90% trường hợp, ĐM này có nhiều nhánh, 10% trường hợp có một nhánh .
TM phổi trên: nhận máu cả TM thùy giữa và thùy trên, do đó chú ý giữ
lại TM thùy giữa khi cắt thùy trên phổi phải. TM thùy trên có 3 nhánh: TM
đỉnh trước, TM dưới và TM sau. TM đỉnh trước là nhánh nằm cao nhất, TM
dưới nằm ngay phía dưới nhận máu từ mặt dưới của phân thùy trước, TM sau
nằm phía sau, sâu trong nhu mô nhận máu từ phân thùy sau .
* Thùy giữa phổi phải

Hình 1.8. ĐM, TM, PQ thùy giữa phổi phải [12]
PQ thùy giữa: PQ gốc phải sau khi chia nhánh PQ thùy trên thành PQ
trung gian, dài 2-4cm. PQ trung gian chia thành PQ thùy giữa và PQ thùy
dưới, PQ thùy giữa trung bình dài 1,8cm, thường chia đôi cho hai PQ phân
thùy, 3% trường hợp có thân PQ chung cho hai PQ phân thùy giữa .
ĐM thùy giữa: xuất phát từ thân ĐM phổi nằm trong nhu mô.



15

- ĐM phân thùy đáy cho các nhánh tới phân thùy đáy giữa và phân thùy
đáy trước. ĐM phân thùy đáy kết thúc bằng chia 2 nhánh: ĐM phân thùy đáy
sau và đáy ngoài.
TM phổi dưới gồm 2 nhánh: TM đỉnh và TM đáy chung. TM đáy chung
thường có 2 nhánh chính: TM đáy trên(nhận máu từ phân thùy đáy giữa, trước
và ngoài) và TM đáy chung (nhận máu từ phân thùy đáy bên và đáy sau). TM
phổi dưới có thể nhận máu từ TM phân thùy sau của thùy trên và TM thùy
giữa ,,.

Hình 1.9. ĐM, PQ thùy dưới phải
1.2.2.1.4. Thùy trên phổi trái
PQ thùy trên phổi trái xuất phát thấp hơn so bên phải. sau đó, PQ chia
đôi tạo thành PQ thùy lưỡi và thân chung tới phân thùy trước và đỉnh sau.
ĐM thùy trên trái có từ 1-8 nhánh ĐM, chia làm 2 nhóm: nhóm ĐM
thân trước và ĐM phân thùy sau, tất cả đều xuất phát dọc bờ trong ĐM phổi.
- ĐM thân trước: ĐM to, ngắn, bị che bởi TM phổi trên, cung cấp máu
tới phân thùy trước thùy trên hay thùy lưỡi. ĐM này thường bị xâm lấn nếu u


16

thùy trên lớn, gây khó khăn cho các phẫu thuật viên khi phẫu tích. ĐM thân
trước chia làm hai nhánh chiếm 70% trường hợp, 30% còn lại ĐM có một hay
ba nhánh .
- ĐM phân thùy sau, cung cấp máu cho các phần còn lại của thùy trên.
ĐM xuất phát từ ĐM phổi trong rãnh liên thùy. Đm có từ 0-5 nhánh:5%
trường hợp ĐM chỉ có một nhánh, 46% trường hợp ĐM có hai nhánh, 36%
trường hợp ĐM có ba nhánh, 12% trường hợp ĐM có bốn nhánh, 1% trường