B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN THANH DNG

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG
THƯ PHổI
KHÔNG Tế BàO NHỏ GIAI ĐOạN IV
BằNG
PHáC Đồ GEMCITABINE & CISPLATIN
TạI BệNH VIệN PHổI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh

: Ung th

Mó s

: 60720149

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Lấ TRUNG TH


HÀ NỘI - 2016
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng kính trọng và sự biết ơn chân thành, nhân dịp hoàn
thành bản luận văn này, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2016
Người viết cam đoan

NGUYỄN THANH DƯƠNG


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASCO

: Hiệp hội lâm sàng ung thư quốc gia Mỹ
(American society of clinical oncology)

BN

: Bệnh nhân

CEA

: (Carcino Embryonic Antigan ).Kháng nguyên biểu mô phôi

AJCC

: (American Joint Commitee on Cancer ) . Hiệp hội Ung thư Mỹ

CK

: Chu kỳ

CS


: Ung thư

UTBM

: Ung thư biểu mô

UTP

: Ung thư phổi

UTPKTBN : Ung thư phổi không tế bào nhỏ
UTPTBN

: Ung thư phổi tế bào nhỏ

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Orgnization)

SWOG

: Hội ung thư học Tây nam (Southwest Oncology Group)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN 3
1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UTP 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44
3.1. MỘT SỐ ĐẶC TRƯNG CÁ NHÂN ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 44
3.1.1. Phân bố người bệnh theo giới 44
3.1.2. Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi 44
3.1.3. Tình trạng hút thuốc 44
3.2. Triệu chứng lâm sàng 45
3.3. Triệu chứng cận lâm sàng 47
3.4. Đáp ứng điều trị 50
3.5. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHÁC ĐỒ 50
3.6. THỜI GIAN SỐNG THÊM 51
Chương 4 54
BÀN LUẬN 54
4.1. VỀ PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO NHÓM TUỔI VÀ GIỚI 54
4.2. TÌNH TRẠNG HÚT THUỐC 55
4.3. THỜI GIAN CÓ TRIỆU CHỨNG ĐẦU TIÊN ĐẾN LÚC NHẬP VIỆN
56
4.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 57
4.5. CẬN LÂM SÀNG 58
4.6. MÔ BỆNH HỌC 60
4.7. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 60
4.7.1. Tỉ lệ đáp ứng 61
4.7.2. Thời gian sống thêm 61
4.8. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA HÓA TRỊ 63
KẾT LUẬN 66
KHUYẾN NGHỊ 67


TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân sút cân 47
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ vị trí u ở hai phổi. 47
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ đáp ứng điều trị. 50
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm toàn bộ 52
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm theo tình trạng hút thuốc 52
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm theo giới 53
Biểu đồ 3.10.Thời gian sống thêm theo typ mô bệnh. 53


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là loại ung thư phổ biến nhất trên toàn cầu đồng thời
cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư. Tỷ lệ mắc ung thư
phổi rất khác biệt giữa các nước và chỉ có 15,6% số bệnh nhân sống qua 5
năm kể từ khi phát hiện bệnh . Theo Globocan 2012, toàn thế giới có khoảng
1,8 triệu người mới mắc UTP và khoảng 1,6 triệu người chết vì căn bệnh này.
Ở Việt Nam, cũng theo Globocan 2012 nước ta có 21865 người mới mắc UTP
chiếm 24.4 % tổng số ca mới mắc ung thư và 19559 người chết vì UTP chiếm
21,8% .
Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới, UTP được chia làm 2 nhóm
chính là ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) và ung thư phổi tế bào
nhỏ (UTPTBN), trong đó UTPKTBN chiếm 80 - 85% .
UTP là bệnh có độ ác tính cao, tiến triển nhanh, di căn sớm vào nhiều
tạng như gan, xương, não... bởi thế tiên lượng xấu. Triệu chứng lâm sàng của
bệnh lại nghèo nàn, không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với bệnh khác. Do vậy dù đã
có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán nhưng phần lớn bệnh nhân (khoảng 70%)
đến viện ở giai đoạn muộn, không thể điều trị bằng phẫu thuật. Lúc này, việc
đánh giá mức độ lan tràn của bệnh để lựa chọn phác đồ điều trị hợp lý là rất
quan trọng. Trong điều trị ung thư phổi, phẫu thuật là phương pháp hiệu quả


Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung
thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IV tại bệnh viện Phổi Trung ương
từ 2013 – 2016.

2.

Đánh giá tỷ lệ đáp ứng, thời gian sống thêm và một số độc tính của phác
đồ Gemcitabine- Cisplatin.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UTP

1.1.1. Dịch tễ học
UTP là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nam giới tại các nước phát
triển và đang phát triển. Trong năm 2002, trên thế giới có khoảng 1.400.000
ca mới mắc UTP chiếm 12,5% tổng số các ca mới mắc ung thư, nam mắc
nhiều hơn nữ với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi (ASR) ở nam là 30,9/100.000 dân
và ở nữ giới ASR là 12,6/100.000 dân. Trung bình mỗi năm trên thế giới có
gần 1 triệu ca mới mắc ở nam và 400.000 ca mới mắc ở nữ, trên 1 triệu người
chết do UTP trong đó 48% ở các nước đang phát triển. Tại Mỹ năm 2003 có
khoảng 155.000 trường hợp tử vong. Năm 1950, UTP chỉ chiếm 3% tổng số
các trường hợp chết ở phụ nữ nhưng đến năm 2000 con số này lên đến 25%.
Theo số liệu của các ghi nhận ung thư trên thế giới tỉ lệ mắc UTP ở nam giới
cao hơn nữ giới, xét riêng về yếu tố gây UTP là thuốc lá thì phơi nhiễm với
yếu tố này của nam và nữ cũng rất khác nhau, nam giới có tỉ lệ hút và nghiện

5

Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ tử vong do UTP trên thế giới năm 2012
1.1.2. Một số yếu tố nguy cơ
- Thuốc lá: Bằng các bằng chứng khoa học người ta đã chứng minh được
thuốc lá là nguyên nhân của 85% UTP. Những người hút thuốc lá có nguy cơ
bị UTP cao gấp 10 lần so với những người không hút, đặc biệt những người
hút trên 1 bao thuốc 1 ngày thì nguy cơ tăng lên 15 - 20 lần. Nguy cơ mắc
tăng theo số lượng thuốc hút trong mỗi ngày, số năm hút thuốc, tuổi bắt đầu
hút. Sau khi ngừng hút thuốc lá 10 - 15 năm thì nguy cơ mắc UTP sẽ hạ thấp
bằng nguy cơ mắc bệnh của người không hút thuốc. Hút thuốc lá thụ động có
tỉ lệ UT khoảng 25% và nguy cơ bị ung thư lên tới 50% .
- Tuổi: UTP hay gặp ở lứa tuổi 35 - 75, với đỉnh cao ở lứa tuổi 55 - 65.
- Giới: Nam nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ khoảng 6:1. Tại Việt Nam, từ
trước năm 1994 tỉ lệ mắc nam/nữ khoảng 8:1; hiện nay tỉ lệ này chỉ còn 4:1 .
- Các yếu tố môi trường
+ Ô nhiễm môi trường: do những chất thải công nghiệp, chất thải từ
động cơ ô tô, xe máy xả vào không khí, các chất phóng xạ, arsen,
hydrocarbon .

+ Một số chất hóa học:


6

•

Khí Radon: những người thợ mỏ, người bị phơi nhiễm cao với khí

Radon có khả năng tăng nguy cơ bị UTP .


Bảng 1.1. Đột biến gen trong UTPKTBN
Gen đột biến
Kích hoạt gen tiền ung thư
K-ras, Ha-ras, N-ras
EGFR-2 (Her-2/neu, c-erb-B2)

Nhiễm sắc thể tham gia

Loại đột biến

12p

Đột biến điểm

17q

Đảo đoạn

8

Đảo đoạn

14-18

Đảo đoạn

3p

Mất đoạn

- Các khối u ở ngoại vi thường không biểu hiện triệu chứng lâm sàng khi còn
nhỏ. Khi khối u lớn thường có biểu hiện ho, đau ngực do viêm phổi bội nhiễm.
- Các triệu chứng do khối u xâm lấn vào trung thất:
+ Đau do xâm lấn màng phổi hoặc lồng ngực: đau dai dẳng và cố định
một vùng thành ngực.


9

+ Khàn tiếng hoặc giọng đôi khi khối u xâm lấn vào dây thần kinh quặt
ngược.
+ Nấc, khó thở do tổn thương dây thần kinh phế vị và dây thần kinh hoành.
+ Khó nuốt do u chèn ép xâm lấn thực quản.
+ Phù cổ mặt hoặc phù áo khoác do u chèn ép tĩnh mạch chủ trên (bên
phải) hoặc thân tĩnh mạch cánh tay đầu (bên trái) gây phù hố thượng đòn trái.
- Hội chứng Pancoast - Tobias: đau vai và cánh tay cùng bên với dị cảm
vùng da chi phối bởi đốt sống cổ 7 (C7) và ngực 1 (D1) do u xâm lấn đỉnh
phổi, phá hủy xương sườn I gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay.
- Hội chứng Claude-Bernard-Horner: sụp mi, co đồng tử, lác ngoài, đau vai
gáy do u đỉnh phổi xâm lấn hạch thần kinh giao cảm và đám rối thần kinh vùng cổ.
- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên do tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên vì
các tế bào u xâm lấn thành tĩnh mạch hoặc gây ra huyết khối, loại hay gây ra hội
chứng này nhất là typ UTBMTBN. Hội chứng này gặp 85% các trường hợp; trong
đó, 60% do khối u ở thuỳ trên phải hoặc hạch di căn ở trung thất phải .
- Đau và tiêu xương sườn do ung thư xâm lấn.
- Tràn dịch màng phổi ác tính.
- Các hội chứng cận u:
+ Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không phù hợp ADH (SIADH):
gây hạ natri trong huyết thanh, có thể dẫn đến lú lẫn, ngủ lịm hay co giật.
+ Hội chứng tăng tiết ACTH: sút cân, tăng huyết áp, phù, giảm kali

1.2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp Xquang phổi thường thẳng - nghiêng
Chụp Xquang phổi thường có thể xác định được vị trí, kích thước, hình
thái tổn thương (u và hạch). Các hình ảnh kèm theo như xẹp phổi, viêm phổi,
áp xe, tràn dịch màng phổi, tiêu xương sườn bệnh lí. Phim Xquang thường
cho phép phát hiện khối u có kích thước > 2cm.
- Chụp C.T Scanner
+ Đối với u nguyên phát: Có thể phát hiện được khối u < 1 cm, không


11

thấy được tổn thương < 0,5 cm.
+ Đối với hạch: Trên phim CT thấy hạch < 1cm là hạch bình thường
không cần soi trung thất, hạch > 1cm cần soi trung thất trước khi cắt bỏ khối u
nguyên phát. Hạch > 2 cm chắc chắn là hạch di căn. Hiệu quả phát hiện sự
xâm nhập vào hạch của CT thế hệ mới có độ nhạy là 80% - 90%. Độ đặc hiệu
63% - 94% tuỳ từng nghiên cứu.

Hình 1.1. Đám mờ ở phổi trên phim

Hình 1.2. Đám mờ ở phổi trên phim

CT (mũi tên) [19].
XQ thường quy (mũi tên) [19].
- Chụp MRI: cho thấy những tổn thương < 0,5cm và nhiều ổ tổn thương
cùng lúc. Mặt khác do thấy được không gian 3 chiều nên có thể định vị được
tổn thương, đặc biệt với những khối u ở đỉnh phổi, vùng trên cơ hoành, màng
tim, mạch máu lớn và thành ngực.
- Chụp SPECT: là một công cụ chẩn đoán không xâm nhập sử dụng đồng



13

1.2.2.3. Xét nghiệm mô bệnh học:
Giúp chẩn đoán xác định, phân loại mô bệnh học, phân độ mô học và
được coi là chẩn đoán có ý nghĩa của tiêu chuẩn vàng.
- Trước phẫu thuật: có thể sinh thiết qua nội soi phế quản, hoặc có thể
sinh thiết kim nhỏ xuyên thành ngực có sự hướng dẫn của CT Scanner.
- Xét nghiệm MBH bệnh phẩm sau phẫu thuật.
1.2.2.4. Tế bào học
Xét nghiệm tế bào học các bệnh phẩm như: đờm, dịch chải rửa phế quản,
chất quét tổn thương qua soi phế quản, phiến đồ áp các mảnh sinh thiết, bệnh
phẩm sau phẫu thuật, chọc hút kim nhỏ xuyên thành phế quản hoặc chọc hút
kim nhỏ xuyên thành ngực. Với các trường hợp di căn hạch, xương hoặc dưới
da, xét nghiệm tế bào học giúp chẩn đoán gián tiếp.

Hình 1.5. Ung thư biểu mô tế

Hình 1.6. Ung thư biểu mô

bào vảy không sừng hóa. Tế bào học tuyến thứ typ Lepidic. HE x 200.
chải phế quản x 400.
1.2.2.5. Xét nghiệm khác
- Xét nghiệm kháng nguyên biểu mô phôi CEA: có giá trị trong tiên
lượng và theo dõi nhưng ít giá trị.
- Kháng thể đơn dòng: mới được phát triển và sử dụng trong UTP, có thể
có giá trị trong chẩn đoán tế bào học và chẩn đoán phân biệt.




15

- Ung thư biểu mô tuyến: Đây là typ có sự thay đổi sâu sắc nhất, gần như
đổi mới hoàn toàn so với các phân loại trước đó do liên quan đêì trị trúng đích
và tiên lượng bệnh. Các thay đổi bao gồm:
* Thuật ngữ UTBMT tiểu PQ - PN không còn được sử dụng và mô hình
tăng trưởng của BAC không chế nhầy được gọi là mô hình lepidic;
* UTBMT tại chỗ (AIS) được đề xuất cho những UTBMT có kích thước
nhỏ ≤3 cm, đơn độc với mẫu tăng trưởng lepidic thuần khiết và không có
bằng chứng của sự xâm nhập;
* UTBMT xâm lấn tối thiểu (MIA) được đề xuất cho những UTBMT có
kích thước nhỏ ≤3 cm, đơn độc với mẫu cấu trúc lepidic chiếm ưu thế và xâm
nhập mô đệm ≤0.5 cm;
* UTBMT xâm lấn được phân loại theo các thứ typ chiếm ưu thế sau khi
thực hiện kiểm tra mô học toàn diện với việc đánh giá theo phương pháp bán
định lượng bằng cách đánh giá ngẫu nhiên trong khoảng 5% mô u;
* UTBMT vi nhú (Micropapillary adenocarcinoma) được thêm vào như
là một thứ typ chính vì ý nghĩa tiên lượng xấu của nó đã được chứng minh
trong nhiều nghiên cứu UTBMT phổi giai đoạn sớm [28, 29, 30].
* Các UTBMT tiểu PQ - PN chế nhầy được phân loại là ung thư tuyến
nhầy xâm lấn vì hầu hết các khối u này sẽ có các thành phần xâm lấn, ít biểu
hiện dấu ấn TTF-1, thường xuyên có đột biến KRAS, trên CT phát hiện chủ
yếu là đám đặc, tiên lượng xấu hơn so với loại ung thư có mẫu cấu trúc
lepidic và không chế nhầy chiếm ưu thế, đồng thời chúng không đáp ứng với
các thuốc ức chế tyrosine kinase [31].
- Các typ mô học khác hầu như không có thay đổi đáng kể.


16


các thứ typ: Lepidic /Chùm

+ UTBMV tại chỗ

- U cacxinoit

nang/ Nhú/Vi nhú/Đặc/ UT

U cacxinoit điển hình

tuyến nhầy xâm nhập.

U cacxinoit không điển Biến thể : Dạng keo/ Tuyến
4. UTBMTB lớn

hình
thai và biến thể typ ruột
5. UTBM với các phần 6. Các UTBM không xếp
tử

sacôm

hay

dạng loại khác

sacôm, đa hình

- UTBM giống u lympho biểu