BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

VŨ ANH HẢI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI
KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

Chuyên ngành: Ngoại lồng ngƣc
Mã số: 62 72 01 24

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI 2017


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi nguyên phát là bệnh lý ác tính phổ biến nhất.
Thống kê của Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế năm 2012, Ung
thư phổi đứng ở vị trí dẫn đầu cả về tỷ lệ mắc và chết ở cả hai giới.
Tại Việt Nam, Ung thư phổi chiếm vị trí dẫn đầu ở Nam giới và thứ 2
hoặc 3 ở Nữ giới trong các bệnh lý ung thư.
Nhiều kỹ thuật hiện đại đã được ứng dụng trong chẩn đoán ung
thư phổi, trong đó sinh thiết qua nội soi phế quản và sinh thiết xuyên
thành ngực được ứng dụng phổ biến. Mặc dù vậy, chẩn đoán mô
bệnh ung thư phổi vẫn còn nhiều hạn chế, khó khăn. Có tới 7,2% đến
22,6% được chẩn đoán mô bệnh học bằng phẫu thuật.

+ PTNSLN được ứng dụng trong chẩn đoán các tổn thương dạng
u ở phổi trên những bệnh nhân đã được sinh thiết bằng các kỹ thuật
xâm nhập (sinh thiết xuyên thành phế quản 12,8%; xuyên thành ngực
hướng dẫn cắt lớp vi tính 46,8% và kết hợp 2 kỹ thuật 15,8%) nhưng
kết quả mô bệnh không rõ ràng hoặc khi không thể thực hiện sinh thiết
(7,9%). Khả năng phát hiện u bằng quan sát nội soi 47,4%. Có thể lấy
mẫu bằng bấm sinh thiết u (76,3%) hoặc lấy trọn u bằng cắt phổi hình
chêm (23,7%). Nhăn nhúm màng phổi tạng trên u là yếu tố chi phối
phương pháp lấy mẫu (100,0% bấm sinh thiết u, p = 0,016).
+ Chỉ định PTNSLN phẫu thuật cắt thùy phổi gồm: U phổi vị trí
ngoại vi, kích thước lớn nhất đến 5cm, giai đoạn TNM trước mổ sớm
(từ I đến IIA).
- Ứng dụng PTNSLN hỗ trợ cắt thùy phổi điều trị UTPKTBN có tỷ lệ
thành công cao (98,9%), an toàn, tỷ lệ tai biến trong mổ 3,2%, tỷ lệ biến
chứng phẫu thuật thấp (10,6%), chủ yếu là biến chứng nhẹ (tỷ lệ 88,9%).
Có thể thực hiện vét hạch hiệu quả, giúp xác định 12,8% trường hợp có
di căn hạch N2 sau phẫu thuật. Giảm đau sau mổ, đa số bệnh nhân đau
nhẹ và vừa (98,9%). Kết quả trung hạn khả quan, với tái phát tại chỗ tỷ
lệ thấp (1,2%), sống thêm sau phẫu thuật tương đương các nghiên cứu
khác: ước tính thời gian sống thêm toàn bộ 30,8 ± 1,2 tháng, tỷ lệ sống
thêm toàn bộ 1 năm là 95,9%, 2 năm là 80,8%.
* Cấu trúc của luận án
Luận án có 137 trang, gồm có: đặt vấn đề 2 trang, 4 chương:
chương 1 - tổng quan tài liệu: 37 trang, chương 2 - đối tượng và phương
pháp nghiên cứu: 24 trang, chương 3 - kết quả nghiên cứu: 33 trang,
chương 4 - bàn luận: 38 trang, kết luận: 2 trang, kiến nghị: 1 trang.
Luận án có 48 bảng, 28 hình ảnh, 16 biểu đồ và 144 tài liệu tham
khảo (30 tiếng Việt, 110 tiếng Anh, 1 tiếng Pháp, 1 tiếng Tây Ban Nha)
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm bệnh lý ung thƣ phổi

Các hội chứng nội tiết: hội chứng tiết ADH không phù hợp tổ
chức, tăng can xi huyết không do di căn, hội chứng Cushing …
Các hội chứng thần kinh: bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp, viêm
dây thần kinh, giả tắc ruột non, hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton
Các hội chứng thận; Các hội chứng chuyển hóa; Các hội chứng
mạch, collagen …
- Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân UTP không TBN được điều trị
bằng PTNSLN
UTP không TBN được PTNSLN điều trị thường ở giai đoạn
sớm từ I đến II II. Do vậy bệnh cảnh lâm sàng ở những bệnh nhân
này kém phong phú, chủ yếu là những triệu chứng tại chỗ.
Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bình (2015) cho biết các triệu
chứng lâm sàng chủ yếu ở bệnh nhân UTP không TBN được PTNS cắt
thùy phổi gồm: đau ngực (tỷ lệ 45,7%), ho khan (23,9%), ho ra máu
(9,8%), sụt cân (3,3%), sốt 1,1% và không triệu chứng lâm sàng 13,1%.
1.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
1.1.2.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
- Chụp X quang lồng ngực quy ước.
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực
- Chụp cắt lớp tán xạ positron (Positron Emission Tomography)
- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging)
- Siêu âm: được chỉ định trong thăm dò và hướng dẫn chọc hút các
hạch nghi ngờ có di căn ở vùng cổ, tràn dịch khoang màng phổi, …
- Xạ hình xương: được chỉ định trong tầm soát di căn UTP tới xương
khi lâm sàng hay sinh hóa có những dấu hiệu nghi ngờ


4
1.1.2.2. Các kỹ thuật xâm nhập chẩn đoán
- Nội soi phế quản: là thủ thuật thăm khám bên trong hệ thống hô hấp.

100,0%
- Sinh thiết phổi mở
Chỉ định khi các phương pháp sinh thiết không mang lại kết quả
chẩn đoán hoặc khi thật cần thiết cho điều trị.
Là kỹ thuật cho phép quan sát, đánh giá trực tiếp nhu mô phổi,
KMP, rốn phổi… và cắt mảnh phổi ở vị trí tổn thương để chẩn đoán
mô bệnh. Do vậy, hiệu quả chẩn đoán của phương pháp này rất cao (có
thể đạt 100%) và có thể đưa ra phương pháp xử lý tổn thương phù hợp.


5
1.1.2.3. Phân loại mô bệnh học
Phân loại mô học UTP được Marchesani đề xuất lần đầu tiên
gồm 4 nhóm cơ bản năm 1924. Đến nay, tổ chức Y tế Thế giới đã
nhiều lần công bố các bảng phân loại vào các năm 1967, 1981, 1999,
lần gần đây vào năm 2004.
1.1.2.4. Giai đoạn ung thư phổi
Mountain C. F là người đầu tiên đề xuất hệ thống phân loại giai
đoạn TNM ở bệnh nhân UTP vào năm 1973. Phân loại lần thứ 7 được
cập nhật, bổ sung bởi Hiệp hội nghiên cứu ung thư Quốc tế năm 2009
đang được áp dụng phổ biến hiện nay.
1.2. Điều trị ung thƣ phổi
- Phẫu thuật
+ Chỉ định: Hội ung thư Châu Âu, Hội phẫu thuật lồng ngực
Anh (BTS) hay Hội các bác sĩ hô hấp Hoa Kỳ (ACCP) khuyến nghị:
Phẫu thuật triệt căn với UTPKTBN giai đoạn I, II (T1-2N0,
T2N1, T3N0) và một phần giai đoạn IIIA (T3N1, T4N0-1)
Với UTPTBN giai đoạn khu trú (T1-3N0-1M0), phẫu thuật đóng
vai trò là một phần của điều trị đa trị liệu.
+ Các loại hình phẫu thuật

PTNSLN có khả năng lấy mẫu và hiệu quả chẩn đoán tương
đương với mở ngực. Ưu điểm là tỷ lệ biến chứng thấp, giảm đau sau
mổ, rút ngắn thời gian nằm viện sau mổ
- Hiệu quả điều trị UTPKTBN
An toàn: tỷ lệ tai biến thấp (0,2% đến 4,2%), chuyển mổ mở
0,0% đến 19,1%.
Giảm mất máu phẫu thuật, giảm đau sau mổ, hồi phục nhanh,
thời gian nằm viện sau mổ ngắn. Sống thêm sau phẫu thuật tương
đương mổ mở.
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 94 bệnh nhân UTPKTBN được điều trị bằng PTNSLN tại
Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch - thành phố Hồ Chí Minh, thời gian từ
tháng 11/2011 đến 7/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Là những bệnh nhân được chẩn đoán UTPKTBN dựa theo kết quả
sinh thiết qua SPQ, XTN hướng dẫn CLVT, PTNSLN và kết quả mô
bệnh học sau phẫu thuật
- Bệnh nhân được PTNSLN điều trị
- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân được PTNSLN điều trị nhưng có kết quả mô bệnh học
không phải là UTPKTBN
- Bệnh nhân UTPKTBN nhưng chỉ được thăm dò, chẩn đoán bằng
PTNSLN hoặc điều trị bằng mổ mở
- Bệnh nhân không đủ hồ sơ bệnh án.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, có phân tích và theo dõi dọc
- Cỡ mẫu nghiên cứu: lấy mẫu thuật tiện, bao gồm tất cả các đối

- Cắt thùy phổi: Các thành phần cuống thùy phổi được phẫu tích và
xử lý riêng. Kỹ thuật cắt thùy phổi theo Gottsot D. (2010).
- Vét hạch: Thăm dò, vét hạch tại các vị trí theo hướng dẫn của Hội
phẫu thuật ung thư Hoa Kỳ: Phổi phải vét các hạch trung thất số 2, 4,
7, 8, 9; phổi trái vét các hạch số 5, 6, 7, 8, 9; Các hạch trong phổi (số
10, 11, 12) được vét như nhau ở hai bên phổi.
- Kết thúc phẫu thuật: Đặt dẫn lưu KMP, khâu vết mổ.
2.2.3.4. Xử lý bệnh phẩm phẫu thuật
Khối u được đo kích thước thực là số đo đường kính lớn nhất
khi cắt ngang qua u. Các hạch vét được trong phẫu thuật được đánh
số vị trí theo sơ đồ hạch của Hiệp hội nghiên cứu ung thư quốc tế.
Bệnh phẩm được cố định trong dung dịch Formol 10%, đúc Farafin
và nhuộm HE làm tiêu bản. Định típ mô bệnh UTP theo hướng dẫn
phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2001.


8
2.2.3.5. Điều trị, chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật
2.2.4. Các tham số, biến số đáp ứng mục tiêu nghiên cứu
2.2.4.1. Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý ung thư phổi được điều trị
bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực
- Tuổi, giới
- Thói quen hút thuốc, mức độ hút thuốc (tính theo bao/năm)
- Tình trạng toàn thân theo thang điểm Karnofsky
- Triệu chứng lâm sàng gồm: triệu chứng toàn thân, cơ năng và thực
thể hô hấp
- Cận lâm sàng:
Đặc điểm tổn thương trên phim CLVT lồng ngực; kết quả soi
phế quản; đo chức năng hô hấp, điện tim
Phương pháp chẩn đoán mô học và hiệu quả: Sinh thiết xuyên



9
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
Số bệnh nhân (n = 94) Tỷ lệ (%)
Triệu chứng toàn thân
Mệt mỏi
15
16,0
Sút cân
6
6,4
7
7,4
Sốt
Triệu chứng cơ năng
Đau ngực
56
59,8
Ho khan
41
43,6
Khó thở
3
3,1
Ho đờm
20
21,3
Ho ra máu

Trung bình
Tròn
Oval
Nhiều cạnh
Khó xác định
Bờ rõ
Có múi, đa cung
Có tua
Thuần nhất
Không đồng đều
Có hang
Vôi hóa
Phế quản khí
N1
N2

Số bệnh nhân
Tỷ lệ (%)
23
24,5
30
31,9
41
43,6
3,1 ± 1,0 (LN 5cm - NN 1cm)
31
33,0
50
53,2
12

Bảng 3.8. Kết quả sinh thiết xuyên thành phế quản
Kết quả
n
%
UTPKTBN
12
36,4
U chƣa rõ bản chất
21
63,6
Tổng
33
100,0
Sinh thiết xuyên thành phế quản cho 33 trường hợp (do xác định
được nhánh phế quản dẫn đến tổn thương khi SPQ). Kết quả mô bệnh
có 12 bệnh nhân UTPKTBN; 21 bệnh nhân có kết quả không rõ ràng.
Bảng 3.10. Kết quả sinh thiết xuyên thành ngực hƣớng dẫn
cắt lớp vi tính
Số lần sinh thiết
Tổng
(n = 61)
Kết quả mô bệnh
1 lần
2 lần
n
%
n
%
n
%

Kết hợp hai kỹ thuật
6
15,8
Tổng
35
92,1
35/38 trường hợp (tỷ lệ 92,1%) được sinh thiết chẩn đoán mô
bệnh trước PTNSLN. Tuy vậy kết quả mô bệnh không rõ ràng.
3 bệnh nhân (tỷ lệ 7,9%) chưa thực hiện sinh thiết chẩn đoán,
trong đó 2 trường hợp không thể thực hiện sinh thiết XTN do u nằm
sâu, bị xương sườn che (hồ sơ 84 và 99). 1 bệnh nhân không sinh
thiết (trường hợp được chẩn đoán u Lao, điều trị thuốc kháng Lao
theo phác đồ, sau 3 tháng không kết quả, u tăng kích thước).


11
Bảng 3.13. Phƣơng pháp xác định vị trí u
Phƣơng pháp xác định
Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nội soi, quan sát thấy u
18
47,4
Sờ ngón tay và sử dụng dụng cụ
20
52,6
Tổng
38
100,0
Soi quan sát phát hiện các dấu hiệu tổn thương đại thể gợi ý vị
trí u phổi để sinh thiết mẫu chiếm tỷ lệ 47,4% (trong đó nhăn nhúm

(n = 02) 0
0,0
2 100,0
U xâm lấn Có
màng phổi Không (n = 36) 9 25,0 27 75,0 0,578b
thành
Có
(n = 03) 1 33,3 2 66,7
U dính
0,567b
thành ngực
Không (n = 35) 8 22,9 27 77,1
Nhăn nhúm màng phổi tạng trên u có liên quan đến cách thức
lấy mẫu mô xét nghiệm mô bệnh tức thì, 100% trường hợp có nhăn
nhúm màng tạng trên u được lấy mẫu bằng bấm sinh thiết u. Sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,02).
Bảng 3.15. Đối chiếu kết quả mô bệnh trƣớc và sau phẫu thuật
Mô bệnh học Kết quả mô bệnh sau phẫu thuật
trƣớc phẫu
Biểu mô
Tế bào
Tế bào Tổng (%)
thuật
tuyến
vảy
lớn
Biểu mô tuyến
87
1
0

- Thùy phổi cắt trong phẫu thuật
Tất cả bệnh nhân được cắt 1 thùy phổi. Cắt thùy trên chiếm tỷ lệ
cao nhất (52,1%), thùy dưới 31,9% và thùy giữa 16,0%.
- Vét hạch trong phẫu thuật
Trung bình có 2,1 ± 0,9 vị trí hạch được vét (nhiều nhất 5 vị trí)
trong phẫu thuật.
Bảng 3.22. Vị trí vét đƣợc hạch trung thất theo thùy phổi bên phải
Thùy phổi đƣợc cắt (bên phải)
Vị trí vét
Trên
Giữa
Dƣới
Tổng (n = 64)
hạch N2
(n=29)
(n=15)
(n=20)
n
%
n
%
n
%
n
%
Số 4
13 44,8
2
13,3
7

n
%
n
%
n
%
Số 5
12
60,0
4
40,0
16
53,3
Số 6
1
5,0
0
0,0
1
3,3
Số 7
6
30,0
2
20,0
8
26,7
Số 9
3
15,0

Rãnh liên thùy
PKết quả trong mổ
Hoàn toàn
Không hoàn
values
(n = 54)
toàn (n = 40)
Thời gian (phút)
137,0 ± 41,2
153,0 ± 33,8 0,042t
Lƣợng máu mất (ml)
196,7 ± 151,5 192,3 ± 151,1 0,889t
Có chảy máu nặng trong mổ
2 (3,7%)
1 (2,5%)
0,612b
Có truyền máu trong mổ
2 (3,7%)
3 (7,5%)
0,648b
Rãnh liên thùy không hoàn toàn làm kéo dài thời gian phẫu thuật
(153,0 so với 137 phút), với p < 0,05. Lượng máu mất, tỷ lệ tai biến chảy
máu nặng và truyền máu trong mổ khác biệt không có ý nghĩa thống kê
(p > 0,05).
Bảng 3.27. Liên quan kết quả trong mổ và thùy phổi cắt
Thùy phổi cắt
Kết quả
P 1-2.3
Trên (1)
Dƣới (2)

5(10,2%)
0
0
máu trong mổ


14
Cả 3 trường hợp chảy máu nặng trong mổ đều xảy ra khi cắt thùy
trên phổi. Cắt thùy trên có tỷ lệ truyền máu trong mổ cao hơn thùy dưới
và giữa, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Thời gian dài nhất, máu mất phẫu thuật nhiều nhất khi cắt thùy trên.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
3.3.2.1. Kết quả theo dõi hậu phẫu
Bảng 3.32. Biến chứng sau phẫu thuật
Loại biến chứng
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
Dò khí kéo dài
5
5,3
Tràn dịch dƣỡng chấp KMP
1
1,1
Tràn khí KMP sau rút dẫn lƣu
1
1,1
Loạn nhịp tim
1
1,1
Xẹp phổi

Phải
Trái
Phải
Trái
di căn
n
%
n
%
n % n
%
n %
Số 4
4 66,7 0
0
0 0 3 50,0 0 0
Số 5
0
0
2 66,7 0 0 0
0
0 0
Số 6
0
0
1 33,3 0 0 0
0
0 0
Số 7
2 33,3 0

chiếm tỷ lệ 1,2 %.
- Về di căn xa, chúng tôi ghi nhận có 10 trường hợp, chiếm 11,8%. Thời
gian phát hiện trung bình là 10,7 ± 9,7 tháng sau phẫu thuật. Di căn
xương nhiều nhất (4 trường hợp); di căn não 2 bệnh nhân; di căn phổi
đối bên, tủy sống, thượng thận cùng có 1 trường hợp; 1 bệnh nhân có di
căn tới 3 vị trí (gan, não và phổi).
3.2.3.2. Kết quả theo dõi sống còn sau phẫu thuật
Bảng 3.39. Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn TNM sau phẫu thuật
Trung bình
Tỷ lệ (%)
Giai đoạn TNM
PThời gian
12
24
sau phẫu thuật
values
95% CI
(tháng)
tháng tháng
I
(n = 61)
33,2
30,9 - 35,4 97,8
93,7
II
(n = 16)
26,9
22,8 - 31,1 92,3
70,3
0,001

từ 40 đến 69 tuổi chiếm chủ yếu (80,8%), nhóm tuổi từ 50 đến 59
chiếm tỷ lệ cao nhất (27,9%).
Như vậy, tuổi trung bình và phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
trong nghiên cứu chúng tôi tương tự như các tác giả trên.
- Giới tính: Nam giới mắc UTP chiếm tỷ lệ cao hơn nữ, tuy nhiên tỷ
lệ nam/nữ khác nhau trong các báo cáo. Theo Cù Xuân Thanh
(2002), tỷ lệ nam/nữ là 9/1; Lê Sỹ Sâm (2009), tỷ lệ 1,7/1; Bùi Chí
Viết (2010), tỷ lệ là 1,8/1.
Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 1/1, thấp hơn so
với các tác giả khác. Theo chúng tôi, tỷ lệ này bị chi phối bởi rất
nhiều yếu tố, liên quan đến nhóm đối tượng mà mỗi nghiên cứu
hướng tới cũng như cỡ mẫu nghiên cứu. Bên cạnh đó, qua thực tế
nghiên cứu chúng tôi cũng thấy những bệnh nhân nữ thường quan
tâm đến vấn đề như tính thẫm mỹ của vết mổ, đau sau phẫu thuật
hơn. Do vậy, khi được tư vấn để lựa chọn phương pháp phẫu thuật,
các bệnh nhân nữ thường ưu tiên lựa chọn phương pháp PTNS.
4.1.2. Về đặc điểm lâm sàng
Bệnh nhân đi khám và phát hiện bệnh khi có những triệu chứng
lâm sàng thường gặp như: Đau ngực, ho khạc đờm, ho ra máu, gầy


17
sút cân ... Phát hiện bệnh khi khám sức khỏe định kỳ (không triệu
chứng lâm sàng) thường có tỷ lệ thấp, từ 4,1% đến 13,5%.
Bệnh nhân được phát hiện bệnh khi khám sức khỏe định kỳ
trong nghiên cứu chúng tôi là 14,9%. Như vậy, có lẽ chế độ khám
sức khỏe định kỳ nhằm phát hiện bệnh sớm có lẽ vẫn chưa được cải
thiện và quan tâm đúng mức.
Các triệu chứng lâm sàng được ghi nhận ở bảng 3.4. Theo đó,
đau ngực, ho khan là triệu trứng cơ năng hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ

Như vậy, khác biệt của chúng tôi so với các tác giả này là chỉ
PTNSLN cho những bệnh nhân có u phổi vị trí ngoại vi và có kích


18
thước u nhỏ (≤ 5cm). Đặc điểm này phù hợp tiêu chuẩn chỉ định cắt
thùy phổi bằng PTNSLN được công nhận rộng rãi hiện nay.
- Xét nghiệm mô bệnh học
Kết quả nghiên cứu cho thấy, chẩn đoán mô bệnh học trước
PTNSLN điều trị được thực hiện bằng một trong ba phương pháp:
sinh thiết xuyên thành phế quản (tỷ lệ 12,8%), sinh thiết XTN hướng
dẫn CLVT (tỷ lệ 46,8%) và sinh thiết bằng PTNSLN (tỷ lệ 40,4%).
+ Kết quả chẩn đoán mô bệnh bằng các kỹ thuật sinh thiết xâm
nhập
Trong nghiên cứu, sinh thiết qua SPQ được thực hiện ở những
trường hợp quan sát thấy được nhánh phế quản dẫn đến vị trí tổn
thương trong khi SPQ kiểm tra. Kết quả sinh thiết được 33 bệnh nhân
(bảng 3.9). Sinh thiết XTN hướng dẫn CLVT được chỉ định trên
những trường hợp sau khi đã sinh thiết qua SPQ nhưng kết quả mô
bệnh không rõ ràng hoặc không thực hiện sinh thiết được qua SPQ.
Kết quả, thực hiện sinh thiết được 61 bệnh nhân (bảng 3.11). Kết quả
phân tích cho thấy hiệu quả chẩn đoán của hai kỹ thuật này lần lượt
là 36,4% (bảng 3.10) và 72,1% (bảng 3.12).
Theo Ost D. (2008), kết quả chẩn đoán bằng SPQ liên quan với
kích thước u (độ nhạy từ 55% với u lớn hơn 2cm giảm xuống 11%
với u nhỏ hơn 2cm) và liên quan của u với phế quản liền kề (khi u
nằm ngoài phế quản, hiệu quả chẩn đoán thấp, từ 14% đến 30%.
Nghiên cứu của Ngô Thế Hoàng và cs (2010) cho thấy: sinh thiết
phổi xuyên thành phế quản dưới hướng dẫn Xquang trong chẩn đoán
UTP ngoại vi có độ nhạy 65,9%, độ đặc hiệu 100%. Tác giả chỉ ra

dẫn CLVT 34,4%; kết hợp sinh thiết xuyên thành phế quản và XTN
hướng dẫn CLVT 15,8%), 7,9% không thực hiện sinh thiết vì lý do
chỉ định và kỹ thuật. Như vậy, sinh thiết bằng PTNSLN được áp
dụng trong nghiên cứu này với tư cách là phương pháp hỗ trợ, được
thực hiện khi các kỹ thuật xâm nhập đã tiến hành không đem lại kết
quả chẩn đoán.
Về khả năng xác định vị trí u bằng PTNSLN: Chúng tôi thấy các
dấu hiệu khác biệt tại vị trí u phổi đóng vai trò quan trọng, là yếu tố
chỉ điểm, giúp xác định vị trí u để thực hiện sinh thiết. Quan sát thấy
u chiếm tỷ lệ 47,4% nhờ các dấu hiệu này, trong đó nhăn nhúm màng
phổi tạng trên u là dấu hiệu thường gặp nhất (tỷ lệ 34,2%). Theo
Litzky L. A. (2008), đa số UTP ngoại vi, típ biểu mô tuyến thường
kết hợp với nhăn nhúm màng phổi tạng hoặc tổn thương xơ sẹo trong
nhu mô. Giả thuyết đưa ra để giải thích hiện tượng này là do UTP
thường hình thành trên nền tổ chức xơ sẹo cũ hoặc do phản ứng tạo
mô xơ kích thích bởi khối u. Báo cáo của Edwards C. và cs (1986)
cho thấy nhăn nhúm màng phổi tạng gặp trong UTP típ biểu mô
tuyến chiếm tỷ lệ 80,0%. Nghiên cứu của Lê Sỹ Sâm (2009) cho biết,
dấu hiệu nhăn nhúm màng phổi tạng gặp trong u phổi ngoại vi là
29,6%, với UTP tỷ lệ là 40%.
Báo cáo của Loscertales M. C. và cs (2002) cho biết, quan sát và
thăm dò bằng dụng cụ xác định được vị trí u chiếm 56,0%, dùng
ngón tay sờ trực tiếp 31,0%. Kết quả tương tự theo Loscertales J. và
cs (2009), tỷ lệ lần lượt là 53,1% và 27,2%; Jime’nez M. F. và cs
(2001), quan sát thấy u với tỷ lệ 49,0%, sờ ngón tay hoặc dụng cụ
39,2%.
Về kỹ thuật sinh thiết mẫu: Trong nghiên cứu, bấm sinh thiết u
chiếm tỷ lệ cao (76,3%), cắt phổi hình chêm lấy trọn u, tỷ lệ 23,7%.



máu nặng là nguyên nhân chính cần chuyển mổ mở khi thực hiện
PTNSLN. Tỷ lệ chuyển mổ mở do chảy máu nặng từ 0,2% đến 8,3%.
Chuyển mở ngực trong PTNSLN từ 0% đến 14,7%.
Kết quả chúng tôi: Tai biến phẫu thuật tỷ lệ 3,2%, tất cả đều là
chảy máu nặng trong mổ (3/94 trường hợp). Trong đó 2 bệnh nhân
được chúng tôi cầm máu thành công bằng PTNSLN. Chuyển mổ mở
tỷ lệ 1,1% (để xử lý tai biến chảy máu nặng).
* Các yếu tố chi phối kết quả trong mổ
- Tình trạng rãnh liên thùy
Với một số phẫu thuật viên, rãnh liên thùy không hoàn toàn
không được lựa chọn trong cắt thùy phổi bằng PTNSLN. Theo


21
Nomori H. và cs (2003), thời gian, máu mất phẫu thuật trong
PTNSLN cắt thùy phổi khác biệt không có ý nghĩa thống kê khi rãnh
liên thùy hoàn toàn hay không. Chúng tôi thấy, khi rãnh liên thùy
không hoàn toàn, thời gian phẫu thuật sẽ dài hơn (153,0 ± 33,8 phút
so với 137,0 ± 41,2 phút, với p < 0,05).
- Vị trí thùy phổi cắt: Yim A.P.C. khẳng định, cắt thùy trên là khó
nhất bởi phải phẫu tích và xử lý nhiều nhánh động mạch phổi. Theo
kinh nghiệm cá nhân, tác giả chỉ thực hiện cắt thùy trên phổi trái khi
có gần hai năm kinh nghiệm PTNS cắt thùy phổi. Theo Giudicelli R
và Srisomboon C., thời gian phẫu thuật tăng dần khi cắt thùy giữa
đến thùy dưới, thùy trên. Liang C (2013) cho biết, trong số 05 trường
hợp có tai biến chảy máu nặng thì 3 bệnh nhân được phẫu thuật cắt
thùy trên phổi phải, 01 trường hợp cắt thùy trên phổi trái.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự những nhận định
trên: khi cắt thùy trên, thời gian kéo dài hơn (152,9 ± 39,8 phút so
với 133,0 ± 30,3 và 134,3 ± 38,6 phút), máu mất nhiều hơn (229,6 ±

Kết quả của chúng tôi, giai đoạn sau mổ như sau: giai đoạn I tỷ
lệ 77,0%, giai đoạn II, 19,2% và giai đoạn IIIA, 13,8%. Phù hợp giai
đoạn trước và sau mổ 55,3%, tăng giai đoạn 41,5% và 3,2% giảm
giai đoạn. Như vậy phù hợp giai đoạn là không cao. Khuyến cáo của
BTS cho biết, chẩn đoán giai đoạn dựa theo kết quả chụp CLVT lồng
ngực, không phù giai đoạn trước và sau phẫu thuật có tỷ lệ là 40%.
Điều đó cho thấy, để chẩn đoán giai đoạn trước mổ chính xác hơn
cần ứng dụng nhiều phương pháp hiện đại, có độ tin cậy cao như
chụp cắt lớp tán xạ positron, nội soi trung thất, PTNSLN.
4.2.2. Kết quả trung hạn
4.2.2.1. Tái phát và di căn
Nghiên cứu của Kelsey C. R. và cs (2009) cho thấy di căn xa
được phát hiện với tỷ lệ từ 29%, tái phát tại chỗ với tỷ lệ từ 25% với
thời gian theo dõi sau mổ trung bình 33 tháng trên những bệnh nhân
giai đoạn 1 (84%) và II (15%) sau phẫu thuật. Bùi Chí Viết (2011)
cho biết, tỷ lệ tái phát tại chỗ là 5,2%; di căn xa đến các cơ quan
gồm: xương (tỷ lệ 8,6%), não (8,6%), phổi đối bên (5,2%), hạch trên
đòn (5,2%) và gan (1,7%), thời gian tái phát trung bình là 9,4 ± 8,4
tháng.
Như vậy, tỷ lệ tái phát và di căn trong nghiên cứu chúng tôi thấp
hơn các tác giả trên. Nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt này có thể
do: số lượng bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi còn ít, giai đoạn
TNM sớm, thời gian theo dõi ngắn …
4.2.2.2. Sống thêm sau phẫu thuật
Nghiên cứu trên 1067 bệnh nhân UTPKTBN được PTNSLN cắt
thùy phổi, Choi M. S. và cs (2011) cho thấy kết quả khả quan: sống
thêm toàn bộ 1 và 3 năm sau phẫu thuật, tỷ lệ 96,6 ± 7% và 89,5 ±
1,6%. Với UTPKTBN giai đoạn I sau phẫu thuật, tỷ lệ sống thêm lần
lượt là 98,6 ± 6% và 94,1 ± 1,8%. Tỷ lệ sống thêm giảm dần theo giai
đoạn I đến III, với p = 0,001. Theo Hoàng Đình Chân (1996), tỷ lệ

nhập.
Khả năng xác định vị trí u bằng quan sát nội soi là 47,4%
Lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh tức thì bằng bấm sinh thiết u
chiếm chủ yếu (tỷ lệ 76,3%), cắt phổi hình chêm 33,3%
Nhăn nhúm màng phổi tạng trên u có liên quan đến phương
pháp lấy mẫu (100,0% được bấm sinh thiết, p = 0,016).
- Giai đoạn TNM trước mổ từ IA đến IIA, trong đó giai đoạn I chiếm
chủ yếu (IA tỷ lệ 54,3%; IB tỷ lệ 40,4%).
2. Kết quả sớm và trung hạn phẫu thuật nội soi lồng ngực điều
trị ung thƣ phổi không tế bào nhỏ
PTNS hỗ trợ cắt thùy phổi, vét hạch điều trị UTP không TBN khả
quan, với:
- Tỷ lệ thành công cao (98,9%)
- Kết quả trong mổ: thời gian phẫu thuật 143,8 ± 38,9 phút, lượng
máu mất phẫu thuật 194,8 ± 150,5 ml. Tỷ lệ tai biến và truyền máu


24
trong phẫu thuật thấp (3,2% và 5,3%). Các yếu tố chi phối kết quả
gồm:
+ Rãnh liên thùy không hoàn toàn: làm kéo dài thời gian phẫu
thuật (153,0 ± 33,8 so với 137,0 ± 41,2 phút, với p = 0,042)
+ Vị trí thùy phổi được cắt: Cắt thùy trên thời gian dài nhất
(152,9 ± 39,8 phút so với 134,3 ± 38,6 và 133,0 ± 30,3 phút, với p