BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

NGUYỄN CÔNG TÍN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI
KHÔNG TẾ BÀO NHỎ Ở BỆNH NHÂN CÓ TUỔI
ĐƯỢC PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN K

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

NGUYỄN CÔNG TÍN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI
KHÔNG TẾ BÀO NHỎ Ở BỆNH NHÂN CÓ TUỔI
ĐƯỢC PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN K
Chuyên ngành: Ung thư

Ung thư
Phẫu thuật viên
Cắt lớp vi tính
Ung thư phổi không tế bào nhỏ
Ung thư phổi tế bào nhỏ
Bệnh viện
Xuất độ chuẩn tuổi
Computed Tomography Scanner
Magnetic Resonance Imaging
Positron Emisson Tomography
Single Photon Emission Computed Tomegraphy
Sqamous Cell Cancer
Carcino embryonic antigen
Cancer Antigen
Mô bệnh học
Tổ chức y tế thế giới
Ung thư biểu mô


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................................3
1.1. Lịch sử phẫu thuật điều trị ung thư phổi..........................................................3
1.2. Giải phẩu phổi và lồng ngực...........................................................................5
1.2.1 Hình thể ngoài.........................................................................................5
1.2.2 Cấu tạo hay hình thể trong.......................................................................6
1.2.3 Cuống phổi................................................................................................8
1.2.3.1 Liên quan giữa các thành phần của cuống phổi với nhau...................9
1.2.3.2 Liên quan của cuống phổi với các cơ quan lân cận..........................11

...............................................................................21
1.6.1. Chẩn đoán giai đoạn..............................................................................21
1.6.2. Phân loại mô bệnh học..........................................................................24
1.7. Các phương pháp điều trị:.............................................................................25
1.7.1 Giai đoạn I, II, IIIA................................................................................25
1.7.2. Giai đoạn IIIB........................................................................................26
1.7.3. Giai đoạn IV..........................................................................................26

Chương 2........................................................................................................27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................27
2.1. Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi được khám,
chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tại bệnh viện K, giai đoạn từ 5/2013 – 5/2015.
............................................................................................................................. 27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.............................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................27
2.2. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu...........................................27
2.3. Địa điểm nghiên cứu: khoa phẫu thuật lồng ngực bệnh viên K.....................27
2.4. Thời gian nghiên cứu: từ 5/2013 đến 5/2015................................................27
2.5. Cách chọn mẫu: Chọn mẫu ngẫu nhiên, lấy tất cả các hồ s ơ bệnh án có đủ
điều kiện vào nghiên cứu....................................................................................27
2.6. Phương pháp thu thập số liệu: Các số liệu được thu thập bao gồm các thông
tin về lâm sàng, cận lâm sàng, cách thức phẫu thuật, kết quả điều tr ị theo m ột
biểu mẫu thống nhất. Ngoài ra thông qua hình thức gọi điện hoặc trao đổi qua
thư, điện thoại.....................................................................................................28
2.7. Phương pháp phân tích số liệu. Sử dụng phần mềm SPSS 16.0....................28
2.8. Các biến số chỉ số nghiên cứu.......................................................................28
2.8.1. lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................................28
2.8.1.1. các chỉ số chung..............................................................................28
2.8.1.2. Tiền sử: hút thuốc lá ( 1:có, 2:không) thời gian..............................28
2.8.1.3 Triệu chứng lâm sàng: Những triệu chứng lâm s àng được phát hi ện

2.8.2.11 Tỷ lệ bệnh nhân chết sau mổ theo giai đoạn..................................31
2.8.2.12. Cách thức loại bỏ khối u và tỷ lệ sống chết..................................31
2.8.2.13 Tỷ lệ chết theo tuổi.........................................................................31
2.8.2.14 Liên quan thời gian chết sau mổ và giai đoạn................................31
31

Chương 3........................................................................................................32
DỰ KIẾN KẾT QUẢ....................................................................................32
3.1. Lâm sàng và cận lâm sàng...........................................................................32
3.1.1. Giới........................................................................................................32
Nam..................................................................................................................... 32
Số lượng............................................................................................................... 32
%......................................................................................................................... 32
Nữ........................................................................................................................ 32
Tổng..................................................................................................................... 32
3.1.2. Tuổi........................................................................................................32
3.1.3 Tiền sử....................................................................................................32
3.1.4 Thời gian hút thuốc.................................................................................33
3.1.5. Triệu chứng lâm sàng............................................................................33


3.1.6 Thời gian bị bệnh....................................................................................34
3.1.7. U trên X- quang ( kích thước, vị trí, tính chất)....................................34
3.1.8. Phân bố tổn thương thùy phổi trên CLVT..............................................35
3.1.9. Kích thước u trên CTScanner................................................................35
3.1.10. Tổn thương hạch rốn phổi và trung thất trên CTVT.............................35
3.1.11. Soi phế quản.........................................................................................37
3.1.12. Mô bệnh học và liên quan...................................................................37
3.2. Kết quả điều trị.............................................................................................38
3.2.1 Xếp Giai đoạn sau phẫu thuật.................................................................38

N.......................................................................................................................... 43
%......................................................................................................................... 43
Cắt thùy...............................................................................................................43
Cắt 2 thùy............................................................................................................43
Cắt lá phổi...........................................................................................................43
Cắt hạn chế..........................................................................................................43
Tổng..................................................................................................................... 43
Nhận xét:.............................................................................................................43
3.2.11 Tỷ lệ bệnh nhân chết sau mổ theo giai đoạn.........................................43
Số lượng bn chết..................................................................................................43
%......................................................................................................................... 43
Giai đoạn I..........................................................................................................43
Giai đoạn II.........................................................................................................43
Giai đoạn IIIA.....................................................................................................43
Giai đoạn IIIB.....................................................................................................43
Tổng..................................................................................................................... 43
Nhận xét:.............................................................................................................43
3.2.12 Tỷ lệ chết theo tuổi...............................................................................44
Nhóm tuổi............................................................................................................44
Số lượng bn chết..................................................................................................44
%......................................................................................................................... 44
60 → 64 tuổi.........................................................................................................44
65 → 69 tuổi.........................................................................................................44
≥ 70 tuổi..............................................................................................................44
Tổng..................................................................................................................... 44
Nhận xét:.............................................................................................................44
3.2.13 liên quan thời gian chết sau mổ và giai đoạn........................................44
I........................................................................................................................... 44
II.......................................................................................................................... 44
IIIA......................................................................................................................44

4.2.6 Cách loại bỏ khối u ở tổng số bệnh nhân................................................45
4.2.7 Tỷ lệ bệnh nhân chết sau mổ theo giai đoạn...........................................46
4.2.8. Cách thức loại bỏ khối u và tỷ lệ sống chết...........................................46
4.2.9 Tỷ lệ chết theo tuổi.................................................................................46
4.2.10 liên quan thời gian chết sau mổ và giai đoạn........................................46

.........................................................................................................................46
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1
1.Globocan 2012..............................................................................................1
2.Phạm Khuê (1998), Đặc điểm tuổi già, một số vấn đề lý luận và thực
tiễn về lão khoa cơ bản, kỷ niệm 10 năm ngày thành lập viện bảo vệ sức
khỏe người có tuổi, Hà Nội, tr 7-14................................................................1


3.Đoàn Yến (1998), “sự lão hóa và già: sinh học của sự lão hóa”, lão hóa
NXBYH, tr 25-47.............................................................................................1
4.Nguyễn Thùy Hương (1993), “khái niệm về y học tuổi già”, một số vấn
đề lý luận và thực tiễn về lão khoa cơ bản, kỷ niệm 10 năm thành lập viện
bảo vệ sức khỏe người có tuổi, Hà Nội, tr 249..............................................1
5.Phạm khuê (1998), “ung thư phế quản”, Lão khoa đại cương, NXBYH,
tr.202-207.........................................................................................................1
6.Phạm khuê (1998), “chăm sóc người có tuổi: người có tuổi( dữ liệu dân
số học)”, lão khoa đại cương, NXBYH, tr.376-395.......................................1
7.Nguyễn Dương Quang (1993) “đặc điểm phẫu thuật ở người cao tuổi”,
Bệnh học ngoại khoa sau đại học, tập 2, Hà Nội, trang 440-449.................1
8.Nguyễn Dương Quang (1984), “mổ cắt phổi”, phẫu thuật lồng ngực,
NXBYH, tr.43-91.............................................................................................1
9.Nguyễn Bá Đức , Lê Văn Quảng (2005), “Ung thư phế quản phổi”,
bệnh học ung thư đại cương – trường đại học y hà nội, NXBYH...............1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi là nguyên nhân hàng đầu nhất gây tử vong do ung thư
trên toàn cầu, ước tính có 1,59 triệu người chết chiếm 19,4% tổng số.[1]
Theo Globocan 2012, ung thư phổi đã được xếp loại ung thư phổ biến
nhất trên thế giới trong nhiều thập kỷ. Được ước tính có 1,8 triệu trường hợp
mới trong năm 2012 chiếm 12,9% tổng số các loại ung thư, trong đó 58% xảy
ra ở các nước kém phát triển. Ung thư phổi phổ biến nhất ở nam giới trên toàn
cầu ( 1,2 triệu trường hợp chiếm 16,7% tổng số).
Tại Việt Nam, ước tính mỗi năm có hơn 20.000 bệnh nhân mới và thống
kê năm 2010 cho thấy đây là loại ung thư có xu hướng tăng nhanh, đứng hàng
đầu ở nam giới.
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng tỷ lệ tử
vong do ung thư phổi (UTP) hiện này còn khá cao. Hàng năm số người tử
vong luôn gần bằng với số người mắc bệnh. Tại Mỹ, trong năm 2010 có
khoảng 222.520 ca mới mắc và 157.300 người chết vì UTP.
Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới, UTP được chia làm 2 nhóm
chính dựa trên đặc điểm mô bệnh học là ung thư phổi không tế bào nhỏ
(UTPKTBN) và ung thư phổi tế bào nhỏ (UTPTBN), trong đó UTPKTBN
chiếm 80 - 85%.
Do ở giai đoạn sớm triệu chứng bệnh thường nghèo nàn và không đặc
hiệu, nên có khoảng 2/3 số bệnh nhân đến khám khi bệnh ở giai đoạn muộn.
Các phương pháp chính để điều trị bao gồm phẫu thuật, hóa trị và xạ trị.
Trong đó, phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản đối với giai đoạn bệnh
còn khu trú ở lồng ngực (I, II, IIIa), hóa trị và xạ trị được áp dụng để điều trị
khi bệnh tiến triển tại vùng hay đã lan tràn không còn khả năng phẫu thuật
nhằm làm giảm nhẹ triệu chứng và kéo dài thời gian sống thêm.



R.J, Sabiston D.C. Dựa vào những nguyên lý này chuyên nghành phẫu thuật
lồng ngực đã phát triển lên một tầm cao mới trong nhiều thập kỷ và được áp
dụng rộng rãi tại các trung tâm phẫu thuật lồng ngực trên toàn thế giới
Năm 1821, Milton Anthony là người đầu tiên mở ngực mà không dùng
ống nội khí quản. Sau sự phát triển gây mê Ether (1840) và nguyên lý khử
trùng (1860), Billroth và Halsted đi đầu cho sự phát triển phẫu thuật ung thư.
Tuy nhiên vấn đề quan trọng nhất trong phát triển phẫu thuật lồng ngực là làm
thế nào kiểm soát tràn khí màng phổi ngực hở. Sauerbruch đề nghị tạo một
buồng áp lực âm giữa người bệnh và vị trí phẫu thuật viên, nhưng đề nghị này
không được áp dụng.
Năm 1990, Matas phát triển bơm khí nhân tạo vào lòng thanh quản để
duy trì hô hấp trong phẫu thuật lồng ngực. Từ đó cho đến năm 1909, Meltzer
và Auer đề xuất dùng ống nội khí quản gây mê nội khí quản sử dụng áp lực
dương, nên phẫu thuật lồng ngực được kiểm soát. Tuy nhiên kỹ thuật này vẫn
không được chấp nhận cho tới năm 1918.
Nguyên lý sinh học của tràn khí màng phổi mở được Graham và Bell
làm sang tỏ như một phần điều trị viêm mủ màng phổi đã tạo một bước nhảy
vọt trong bệnh học lồng ngực.


4

Năm 1922, Liliethan báo cáo cắt phổi nhiễm trùng mủ có tỷ lệ chết cao:
Nhiễm trùng 1 thùy chết 42% và nhiễm trùng 2 thùy chết 70%. Graham
(1923) mô tả cắt phổi dùng dây sắt hàn đỏ lấy đi tổ chức phổi bệnh.
Năm 1929, Burnn mô tả cắt phổi bằng garo buộc quanh rốn phổi.
Năm 1932, Churchill lần đầu tiên phẫu tích cuống phổi trong phẫu
thuật ung thư phổi. Như vậy sau nhiều năm, kỹ thuật thắt riêng rẽ từng thành
phần rốn phổi dựa trên cấu trúc giải phẫu đã được hình thành và phát triển. Tuy
nhiên phẫu thuật viên vẫn buộc rốn phổi thành một khối do trước đó Morriston

trị ung thư phổi đã có nhiều kết quả khả quan
1.2. Giải phẩu phổi và lồng ngực
1.2.1 Hình thể ngoài
Phổi có dạng một nửa hình nón, được treo trong khoang màng phổi bởi
cuống phổi và dây chằng phổi; có ba mặt, một đỉnh và hai bờ; mặt ngoài lồi,
áp vào thành ngực; mặt trong là giới hạn hai bên của trung thất; mặt dưới còn
gọi là đáy phổi, áp vào cơ hoành.
- Ðáy phổi
Nằm áp sát lên vòm hoành và qua vòm hoành liên quan với các tạng
của ổ bụng, đặc biệt là với gan.
- Ðỉnh phổi
Nhô lên khỏi xương sườn I. Phía sau, đỉnh phổi ngang mức đầu sau
xương sườn I, còn phía trước thì ở trên phần trong xương đòn khoảng 3cm.
- Mặt sườn
Ðặc điểm chung của hai phổi: áp sát mặt trong lồng ngực, có vết ấn của
các xương sườn. Mặt sườn có khe chếch bắt đầu từ ngang mức gian sườn 3 ở
phía sau chạy xuống đáy phổi, chia phổi ra thành các thuỳ phổi.


6

Ðặc điểm riêng của từng phổi: + phổi phải có thêm khe ngang, đi từ
khe chếch, ngang mức khoảng gian sườn 4 chạy ngang ra trước, nên phổi phải
có ba thuỳ là thùy trên, thùy giữa và thùy dưới.
+ Phổi trái chỉ có khe chếch, nên phổi trái chỉ có hai thuỳ là thùy trên
và thùy dưới. Ở phía trước dưới thuỳ trên, có một mẫu phổi lồi ra gọi là lưỡi
của phổi trái, tương ứng với thuỳ giữa của phổi phải.
- Mặt trong :Hơi lõm, gồm hai phần:
+ Phần sau liên quan với cột sống gọi là phần cột sống.
+ Phần trước quây lấy các tạng trong trung thất, gọi là phần trung thất.

mạch thuỳ, và cuối cùng họp thành hai tĩnh mạch phổi ở mỗi bên phổi, dẫn
máu giàu ôxy đổ về tâm nhĩ trái. Hệ thống tĩnh mạch phổi không có van.
- Ðộng mạch và tĩnh mạch phế quản: Là thành phần dinh dưỡng của
phổi. Ðộng mạch phế quản nhỏ, là nhánh bên của động mạch chủ. Thường có
một động mạch bên phải và hai ở bên trái.Tĩnh mạch phế quản đổ vào các
tĩnh mạch đơn, một số nhánh nhỏ đổ vào tĩnh mạch phổi.
- Bạch huyết: Gồm nhiều mạch bạch huyết chạy trong nhu mô phổi, đổ
vào các hạch bạch huyết phổi, cuối cùng đổ vào các hạch khí quản trên và
dưới ở chổ chia đôi của khí quản.
- Thần kinh đến phổi gồm:Hệ thần kinh giao cảm xuất phát từ đám rối
phổi. Hệ phó giao cảm các nhánh của dây thần kinh lang thang.
- Màng phổi: Gồm có lá thành và lá tạng, giữa lá thành và lá tạng là
khoang màng phổi trong có ít thanh dịch, gọi là khoang màng phổi. Khoang
màng phổi có đặc tính:
+ Là một khoang ảo nằm giữa màng phổi thành và màng phổi tạng.
+ Mỗi phổi có một khoang màng phổi kín, riêng biệt, không thông nhau.


8

1.2.3 Cuống phổi
Cuống phổi bao gồm các thành phần đi từ ngoài vào phổi (Phế quản
chính, động mạch phổi, động mạch phế quản, thần kinh) hoặc các thành
phần từ trong phổi đi ra (tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch phế quản, bạch mạch)
qua rốn phổi.
Như vậy, các thành phần của cuống phổi gồm 2 phần chính:
- Cuống phổi chức năng: gồm phế quản, động mạch phổi và 2 tĩnh
mạch phổi. tham gia trực tiếp vào chức năng hô hấp của phổi, các phẫu thuật
viên cần lưu y khi phẫu thuật.
- Cuống phổi dinh dưỡng: gồm các động mạch phế quản, tĩnh mạch

sau trên cùng.
Nhánh động mạch phế quản đi trước hoặc sau phế quản để vào phổi.
* Tĩnh mạch phế quản. Thường có hai tĩnh mạch phế quản trước và sau
đều đi ở phế quản chính rồi đổ vào tĩnh mạch đơn ( bên phải ) và tĩnh mạch
bán đơn phụ ( bên trái).
* Bạch huyết. Các hạch bạch huyết phể quản phổi, nhận bạch huyết của
phổi rồi đổ vào các hạch khí phế quản trên và dưới. Các hạch này nằm xung
quanh phế quản chính và chỗ chia đôi của khí quản.
* Thần kinh. Các sợi thần kinh của đảm rối phổi thường hợp thành hai
đám rối ( trước và sau). Đan xen ở mặt trước và sau của phế quản chinh, giữa
các thành phần của cuống phổi.


11

1.2.3.2 Liên quan của cuống phổi với các cơ quan lân cận.
* Cuống phổi trái liên quan ở phía sau với phần ngực của động mạch
chủ, thần kinh X trái, sau nữa là thực quản, ở phía trên liên quan với cung
động mạch chủ, thần kinh thanh quản quặt ngược trái vòng dưới cung động
mạch chủ, ở phía trước với phổi và màng phổi trái.
* Cuống phổi phải liên quan ở phía sau với tĩnh mạch đơn, thần kinh X
phải, ở trên với cung tĩnh mạch đơn và ở phía trước với tĩnh mạch chủ trên và
thần kinh hoành phải.
1.2.3.3 Bản đồ hạch phổi và trung thất
I. Nhóm hạch trung thất trên
+ Nhóm 1: Hạch trung thất trên cùng
+ Nhóm 2: Hạch cạnh khí quản trên
+ Nhóm 3: Hạch trước và sau khí quản
+ Nhóm 4: Hạch cạnh khí quản dưới và hạch cạnh tĩnh mạch Azygos
+ Nhóm 5: Hạch dưới động mạch chủ tại cửa sổ phế chủ

Ung thư phổi là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong do ung thư
trên toàn thế giới, ước tính có gần một phần năm (1,59 triệu người chết,
19,4% tổng số). Bởi vì tử vong cao (tỷ lệ tử vong tổng thể lên đến 0,87) và


13

sự thiếu tương đối của biến đổi trong sự sống còn trong các khu vực khác
nhau trên thế giới, các mô hình địa lý ở tỷ lệ tử vong theo dõi chặt chẽ
những người mắc.
Tại Việt Nam, theo ghi nhận của Nguyễn Bá Đức, Lê Văn Quảng và
cộng sự (2005) tỷ lệ mắc UTPQ là 30,7/100.000 dân ở nam giới, đứng hàng
đầu trong các loại ung thư phổ biến nhất ở nam giới và tỷ lệ này ở nữ giới
6,7/100.000 dân, đứng hàng thứ 3 trong các ung thư ở nữ giới phần lớn bệnh
nhân được phát hiện ở giai đoạn muộn, không còn khả năng điều trị triệt để.
Chỉ 10-20% số ca bệnh được phát hiện còn có khả năng cắt bỏ khối u. Theo
báo cáo kết quả hoạt động của hoạt động chương trình phòng chống ung thư
giai đoạn 2002 – 2008 của bệnh viện K, tại Việt Nam UTPQ đứng hàng đầu
trong các lạo ung thư phổ biến ở nam giới và đứng thứ 6 trong các loại ung
thư phổ biến ở nữ giới . Tại thành phố Hồ Chí Minh, UTPQ đứng thứ 2 ở nam
giới trong các loại ung thư phổ biến (25,6%), ở nữ giới UTPQ xếp thứ 4 trong
các loại ung thư phổ biến (8,7%). Tại các tỉnh, thành phố khác UTPQ cũng
chiếm tỷ lệ khá cao trong các loại ung thư. Kết quả từ công tác ghi nhận ung
thư tại 5 tỉnh thành phố trên cả nước từ năm 2001-2004 đã cho thấy số ca mắc
ung thư tăng dần theo từng năm. Hà Nội có số ca ung thư cao nhất là 16.079
ca, chiếm 48,81%, Cần Thơ đứng thứ 2 với 6.840 ca chiếm 20,65%. Tuy
nhiên các ghi nhận này còn chưa thự sự đầy đủ.
1.3.2. Các yếu tố liên quan
- Thuốc lá: hút thuốc là nguyên nhân chính gây UTP. Trong khói thuốc
lá không có đầu lọc có khoảng trên 4700 chất hóa học và theo Tổ chức nghiên

không phản ánh chính xác quá trình sinh học: Có người nhiều tuổi trông vẫn
trẻ khỏe mạnh, trái lại có người ít tuổi nhưng đã có biểu hiện tuổi già. Vì vậy
phân chia theo tuổi chỉ có tính chất ước lệ và có một giá trị tương đối. Tuổi
sinh học phản ánh 2 mặt là thời gian (tuổi theo lịch) và cấu trúc chức năng của
cơ thể. Những tổn thương ADN và màng tế bào do sự giáng hóa của nhiệt độ,