BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------------

TRẦN MINH BẢO LUÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI
KHÔNG TẾ BÀO NHỎ BẰNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI VÀ NẠO HẠCH

Ngành: Ngoại Lồng Ngực
Mã số: 62720124

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2018


Công trình được hoàn thành tại:
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. NGUYỄN HOÀI NAM
2. PGS.TS. NGUYỄN TRUNG TÍN
Phản biện 1:

Phản biện 2:

Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp

cạnh đó, cũng còn nhiều quan điểm về cách thức phẫu thuật nạo hạch
như: phẫu thuật nạo hạch hệ thống, nạo hạch chọn lọc, nạo hạch giới
hạn hay chỉ lấy mẫu hạch… Nhưng đa số các tác giả đều cho rằng
phẫu thuật nội soi có thể thay thế mở ngực kinh điển trong cắt thùy
phổi và nạo hạch triệt căn đối với ung thư phổi nguyên phát giai đoạn
I và IIA, cũng có một số tác giả báo cáo thực hiện cho cả giai đoạn
IIIA (T2a,N2).
Tại Việt Nam, PTNS lồng ngực đã áp dụng tại nhiều bệnh viện
lớn trong cả nước ta như BV Chợ Rẫy, BV ĐH Y Dược TP HCM,
BV Phạm Ngọc Thạch, BV Nhân Dân Gia Định, BV Việt Đức …
Mặc dù đã có những báo cáo về PTNS cắt thùy phổi ở nước ta, nhưng
chủ yếu là cắt thùy phổi, còn vấn đề nạo hạch qua NSLN chưa được
đề cập nhiều. Hiện nay, chưa có công trình nghiên cứu trong nước
báo cáo về khả năng nạo hạch của phẫu thuật nội soi lồng ngực.
Vì vậy, đánh giá kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi
và nạo hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ là đề tài bức
thiết, xuất phát từ nhu cầu thực tiển trong thực hành lâm sàng của
nước ta hiện nay. Câu hỏi đặt ra là khi áp dụng phẫu thuật nội soi


2 
 
lồng ngực cho những chỉ định đã được các tác giả trên thế giới đề cập
đến (giai đoạn I, II và IIIA-T2a,N2), thì khả năng nạo hạch như thế
nào? có thực hiện được không? tai biến, biến chứng và hiệu quả của
việc nạo hạch (kết quả dài hạn) như thế nào?
Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm: “đánh giá
kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng phẫu thuật
nội soi cắt thùy phổi và nạo hạch”.
Mục tiêu nghiên cứu

3 
 
Chư
ương 1: TỔNG QUAN
Q
TÀI LIỆU
U
1.1. BẢN ĐỒ HẠCH
H RỐN PHỔI VÀ
À TRUNG THẤT
n đồ 14 vị trí nhóm hạch trong un
ng thư phổi nguy
yên phát
Bản

H
Hình 1.1: phân bốố 14 vị trí nhóm hạch
h
trong lồng ngực của UICC
““Nguồn: Mountaain C. F. (2009)
Hạch trung thất kký hiệu là “N2” đư
H
ược biểu thị bằng
g các chữ số từ
1 – 99. Những hạch rốốn phổi và trong phổi
p
ký hiệu là “N1” được biểu
thị bbằng các chữ số từ 10 – 14, và đều
đ nằm trong màng phổi tạng.
Theoo hệ thống xếp looại hiện nay, đườ

% bệnh nhân có


4 
 
hạch N1 di căn, 8,9% bệnh nhân có hạch N2 di căn, thời gian sống
thêm 3 năm của nhóm N1 và N2 là 59% và 33%, tương tự mổ mở. Vì
vậy, tác giả đề nghị không chuyển mổ mở mà tiếp tục PTNS nạo
hạch ngay cả khi phát hiện có hạch trung thất trong lúc phẫu thuật.
Phẫu thuật lấy hạch có thể là nạo hạch nguyên khối hay là chỉ
phẫu thuật lấy những nhóm hạch bất thường. Trong phác đồ điều trị
của Hội phẫu thuật Lồng ngực Châu Âu (ESTS) định nghĩa:
- Phẫu thuật nạo hạch: tất cả các hạch trong các vùng phải được
nạo nguyên một khối cùng mạch bạch huyết và mô mỡ xung quanh
để bảo đảm lấy sạch tất cả tế bào ung thư tiềm tàng từ hệ bạch huyết.
- Phẫu thuật lấy hạch: lấy hạch đơn thuần, không lấy mô xung
quanh, các hạch được xác định nhờ CLVT trước phẫu thuật hay được
phát hiện trong phẫu thuật.
Cả hai phẫu thuật lấy hạch hay nạo hạch đều giúp xác định chính
xác giai đoạn ung thư sau phẫu thuật hơn so với việc phân giai đoạn
trước phẫu thuật, đồng thời cũng tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị
hỗ trợ về sau. Nghiên cứu của Goldstraw cho thấy 24% bệnh nhân
được phát hiện có hạch trung thất di căn (N2) ở những bệnh nhân
được phân loại N1 trước phẫu thuật. Một số nghiên cứu khác cho
thấy bệnh nhân được hóa trị sau lấy hạch có thời gian sống kéo dài
hơn so bệnh nhân không được lấy hạch.
Nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm của ACOSOG (The
American College of Surgeons Oncology Group), trên 1023 bệnh
nhân, cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng, tử vong
giữa hai nhóm bệnh nhân được phẫu thuật nạo hạch và phẫu thuật lấy

sau mổ, thời gian phục hồi ngắn, rút ngắn thời gian nằm viện... Kết
quả phẫu thuật cắt thùy phổi nội soi cũng được nhiều tác giả báo cáo
cho thấy tương đương với phẫu thuật mở ngực tiêu chuẩn. Tác giả
Jesus Loscertales báo cáo 260 trường hợp cắt thùy phổi nội soi,
chuyển mổ hở 9,2% (24 trường hợp) trong đó 12 trường hợp chảy
máu, 11 trường hợp khó khăn về mặt kỹ thuật. Thời gian nằm viện
trung bình sau mổ 4,1 ngày. Tác giả Kirby cho thấy biến chứng
thường gặp nhất là xì khí kéo dài trên 4 ngày. Tử vong chu phẫu là
2%. Tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 77,7%. Tác giả Akinori Iwasaki
thực hiện phẫu thuật 100 trường hợp cắt thùy phổi qua NSLN, không
biến chứng hay tử vong chu phẫu, có 3 trường hợp chuyển mổ hở
trong đó: 1 trường hợp chảy máu không kiểm soát được qua nội soi,
2 trường hợp khó khăn về mặt kỹ thuật. Tỷ lệ sống còn sau 5 năm là:
80,9% đối với UTP giai đoạn I; 70,3% đối với giai đoạn II. Daniel
báo cáo 110 trường hợp cắt thùy phổi nội soi, tỷ lệ chuyển mổ mở là
1,8%; tử vong chu phẫu là 3,6%, không tai biến trong mổ. Gần đây,
báo cáo tác giả Mc Kenna với 1100 trường hợp cho thấy tỷ lệ tử vong
được hạ thấp hơn nữa chỉ còn 0,8%.
Vấn đề còn lại được nhiều tác giả nhắc đến đó là tính khả thi và
hiệu quả của kỹ thuật cắt thùy phổi nội soi về mặt ung thư học. Đa số
các tác giả đều cho rằng phẫu thuật được thực hiện bởi phẫu thuật


6 
 
viên có kỹ năng thì việc cắt thùy phổi nên bao gồm cả nạo hạch như
phẫu thuật mở tiêu chuẩn. Tác giả Shigemura chứng minh hiệu quả
của việc nạo hạch trung thất qua nội soi cũng như các báo cáo trước
đây cũng khẳng định điều này. Tác giả Shiraishi cũng cho rằng về
mặt kỹ thuật, PTNS cắt thùy phổi và nạo hạch tương đương như phẫu


Tử vong
tích lũy
(%)

0
0.8%
0
0.8%
3.6%

24%

Sống còn 3
năm (%)
90%

Sống còn
5 năm
(%)
90%
94.4%

11.6%
15.3%
19.1%

85%; 90%gđ I
93%


- UTP tế bào nhỏ và UTP thứ phát.
- UTP KTBN giai đoạn IIIA (T2b, T3, T4), IIIB hoặc IV.
2.2.Phương pháp nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu: NC can thiệp không đối chứng, tiến cứu
Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
Nghiên cứu được thực hiện tại BV Phạm Ngọc Thạch và BV
Đại học Y dược TPHCM từ 01/01/2012 đến 31/12/2016.
Cở mẫu thuận tiện: nhằm thuận tiện cho nghiên cứu được hoàn
thành trong thời gian từ 2012 – 2016, chúng tôi thực hiện nghiên cứu
với cở mẫu thuận tiện, chọn tất cả những bệnh nhân phù hợp tiêu
chuẩn chọn bệnh tại BV Phạm Ngọc Thạch và BV Đại học Y Dược
TPHCM trong thời gian trên.
2.4.Các bước tiến hành nghiên cứu:
CLVT ngực cản quang: tất cả bệnh nhân được chụp CLVT
ngực có tiêm thuốc cản quang với tiêu chuẩn độ dày lát cắt 0,625mm,
chụp cả hai cửa sổ phổi và trung thất, được thực hiện tại BV với máy
CT scanner hiệu SOMATOM Definition AS - Siemens.
Kỹ thuật phẫu thuật: PT NSLN hoàn toàn được thực hiện với
vết mổ nhỏ thao tác 4 -6cm và 2 lỗ trocar, không dùng dụng cụ banh
ngực và phẫu thuật viên nhìn hoàn toàn qua màn hình để thao tác.
Các nhóm hạch được nạo vét khi cắt từng thùy phổi:
Theo hướng dẫn NCCN (2015), chúng tôi tiến hành nạo vét hạch
hệ thống khi cắt từng thùy phổi chứa khối u như sau:
- Thùy trên phổi trái sẽ nạo các nhóm hạch 10L, 7L, 5L, 6L, 4L.
- Thùy trên phải và thùy giữa sẽ nạo các nhóm hạch 10R, 7R, 2R, 4R.


8 
 
- Thùy dưới phổi phải và trái sẽ nạo các nhóm hạch:

Tất cả các thông tin ghi nhận trên mẫu “hồ sơ nghiên cứu” được
nhập vào bảng biến số của phần mềm thống kê SPSS 16.0.
Các kiểm định xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.
Tất cả các thuật toán thống kê dùng để phân tích trong các bảng,
biểu đều được ghi chú phía dưới bảng.


9 
 
ƯƠNG 3: KẾT Q
QUẢ NGHIÊN CỨU
C
CHƯ
Trong thời gian từ 2012 – 2016,, chúng tôi có 10
09 trường hợp
UTP
P KTBN được điềều trị bằng PTNSL
LN cắt thùy phổi và nạo hạch.
3.1.Đ
Đặc điểm nhóm nghiên cứu
33.1.1.Tuổi và giớ
ới: tuổi trung bình 59,18 ± 10,08 (31
( – 80)
Bảng 3.11: tỷ lệ phân bố giiới tính theo độ tu
uổi
Giới
Tuổii
≤ 440
40 – 60
≥ 660

hùy trên (P)
Th
hùy giữa
Th
hùy dưới (P)
Th
hùy trên (T)
Th
hùy dưới (T)

Biểu đồ 3.1: tỷ lệ từng thùy
t
phổi chứa kh
hối u
3.2.K
KẾT QUẢ SỚM
M PHẪU THUẬT
T NSLN
33.2.1.Đặc điểm cchung
Bảng 33.2: đặc điểm chun
ng của phẫu thuậtt
Đặc điểm
Số
ố bệnh nhân
Tỷ lệ %
Phươ
ơng pháp phẫu thuậật
Nộội soi hoàn toàn
10
05


10 
 
3.2.2.Thời gian phẫu thuật: trung bình 128,8 ± 31,3 (70 – 220)
Lượng máu mất:
trung bình 165,1 ± 95,6 (50 – 600)
Thời gian DLMP:
trung bình 3,1 ± 1,8 (2 – 14)
Thời gian nằm viện: trung bình 5,9 ± 1,9 (4 – 18)
3.2.3.Đặc điểm hậu phẫu
Bảng 3.3: biến chứng và mức độ đau sau phẫu thuật
Đặc điểm
Biến chứng hậu phẫu
Không
Dò khí kéo dài
Viêm phổi
Suy hô hấp, thở máy

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

105
2
1
1

96,3
1,8
0,9

18
32

Độ chính xác (%)
71,6%

3.2.5.Kết quả chung của phẫu thuật nội soi lồng ngực
PT NSLN cho thấy kết quả tốt chiếm đa số 91,7%, chỉ 5 trường
hợp (4,6%) kết quả trung bình và 4 trường hợp (3,7%) cho kết quả
xấu. Trong đó, 3 trường hợp chuyển PTNS có hỗ trợ do không thể
tiếp cận hạch (4L, 7R, 10R) và 1 trường hợp mở ngực vì chảy máu
lượng lớn do rách TM đơn trong lúc nạo hạch nhóm 2R, 4R.
3.2.6..CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN KẾT QUẢ SỚM PT NSLN
Tai biến trong mổ và các nhóm hạch được PT nạo vét
Có 2 trường hợp tai biến xảy ra trong mổ (1 rách TM đơn, 1 rách phế
quản gốc đối bên); không có sự liên quan về vị trí hạch, kích thước
hạch và hạch nghi ngờ di căn trên CLVT. Tuy nhiên, hạch > 1cm
trong mổ khả năng tai biến xảy ra nhiều hơn (p < 0,05).
Chuyển PTNS hỗ trợ hay mổ mở và các nhóm hạch:
Có 3 trường hợp chuyển PT nội soi có hỗ trợ và 1 trường hợp mở
ngực không liên quan đến vị trí các nhóm hạch, chủ yếu liên quan
đến kích thước, hạch nghi ngờ di căn trên CLVT và kích thước hạch
trong mổ (p < 0,05).


11 
 
Bảng 3.5: các yếu tố liên quan đến biến chứng sau mổ
Số biến chứng
OR (KTC 95%)

- Khi phẫu thuật có 309 vị trí có hạch và 110 vị trí không có hạch.
Bảng 3.6: khả năng PTNSLN nạo hạch trong mổ và trên CLVT
CLVT
Không hạch
Có hạch
Tổng số

PT không
thấy hạch
110
0
110 (26,3%)

Lấy hết
84
195 (86,7)
279 (66,3)

PT có hạch
Không lấy hết
0
30 (13,3)
30 (7,2)

Tổng số
194
225
419

3.3.1.Vị trí hạch

29 (93,5)
2 (7,1)
26 (92,9)
0 (0,0)
13 (100,0)
5 (11,4)
39 (88,6)
30 (9,7)
279 (90,3)

Giá trị p

0,049*


12 
 
Khả năng phẫu thuật nạo các nhóm hạch thấy được trên CLVT
Bảng 3.8: Khả năng phẫu thuật nạo các nhóm hạch thấy trên CLVT
Vị trí hạch trên
CLVT (N=225)
Bên phải
Nhóm 2,4
Nhóm 7
Nhóm 8,9
Nhóm 10
Bên trái
Nhóm 4
Nhóm 5,6
Nhóm 7

195 (86,7)

Giá trị p

0,017*

3.3.2.Kích thước hạch
Bảng 3.9: Khả năng PT nạo hạch theo kích thước trong mổ
Kích thước hạch



13 
 
Khả năng PT lấy hết hạch khi nghi ngờ di căn trên CLVT thấp
hơn so với hạch không nghi ngờ di căn trên CLVT. Khi phân tích
từng vị trí hạch cho thấy sự khác biệt ở vị trí hạch nhóm 7 và nhóm
10 hai bên có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.12: khả năng PT nạo các nhóm hạch nghi di căn - CLVT
Hạch nghi ngờ di căn
trên CLVT
Không
Có
Tổng cộng

Khả năng PT nạo hạch
Giá trị P
Không hết
Lấy hết
9 (5,3)
161 (94,7)
P < 0,001*
21 (38,2)
34 (61,8)
30 (13,3)
195 (86,7)
*: Chi – Square Test

Khả năng PT lấy hết hạch đối với hạch di căn được xác định trên
GPB kém hơn so với hạch không di căn. Khi phân tích từng vị trí

Tái phát/
Di căn
29 (27,6)
2,0
22,2
36,3
42,1
42,1

Tái phát

Di căn

9 (8,6)
1,0
9,0
9,0
12,5
12,5

25 (23,8)
2,0
18,1
29,0
38,3
38,3


14 
 

56,8%

Thời gian sống
trung bình
47,76 ± 1,96
95%CI = 43,9 –
51,6
Min = 13; Max =
60

Đường cong Kaplan-Meier về tỷ lệ sống toàn bộ

Tỷ lệ bệnh nhân cộng dồn (%)

100

80

60

40

20

0
0

12

24

Carcinoma tb gai (n=7)
3 (42,9)
Carcinoma tb lớn (n=6)
0 (0,0)

Hồi quy Cox
HR (KTC 95%)
Giá trị p
1
1,60 (0,72 - 3,56)

0,253

1
1,75 (0,24 - 12,55)
7,92 (1,63 - 38,51)
13,92 (3,12 - 62,18)

0,578
0,010
0,001

1
1,74 (0,52 - 5,89)
-

0,367
-



5 (8,1)
20 (46,5)

1
7,77 (2,90 - 20,78)


4.1.KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT NSLN
4.1.1.Tai biến trong mổ, chuyển PTNS hỗ trợ hay mổ mở
Tai biến nguy hiểm nhất trong mổ thường là chảy máu lượng lớn
do tổn thương mạch máu phổi. Trong PTNS, đường mổ nhỏ nên sẽ
gây khó khăn cho phẫu thuật viên kiểm soát cầm máu. Tuy nhiên,
nếu phẫu thuật được tiến hành bởi phẫu thuật viên nhiều kinh
nghiệm, nguy cơ chảy máu lượng lớn ít xảy ra hơn, nhờ khả năng xử
lý chảy máu của họ trong lúc phẫu thuật.
Theo Sawada S., nguyên nhân chuyển mổ mở được chia hai nhóm:
- Nhóm 1: các nguyên nhân liên quan khó khăn kỹ thuật như: chảy
máu khi bóc tách, chảy máu do staplers bị lỗi khi cắt mạch máu
- Nhóm 2: các nguyên nhân khác không liên quan đến kỹ thuật: hạch
dính, rãnh liên thùy không hoàn toàn, phổi dính.


16 
 
Trong 109 trường hợp của chúng tôi:
- Chỉ 1 trường hợp chảy máu lượng lớn do rách TM đơn
khi phẫu tích nạo hạch nhóm 2R, 4R phải mở ngực và 1
trường hợp rách PQ gốc đối bên xữ lý được qua nội soi.
- Có 3 trường hợp chuyển nội soi hỗ trợ trong đó:
1 trường hợp xảy ra khi nạo hạch nhóm 4L do vị trí giải phẫu
nằm sâu, cần nhiều dụng cụ banh vén và nhìn trực tiếp để thao tác;
khi phẫu thuật trường hợp này chúng tôi nhận thấy, dùng nhiều dụng
cụ nội soi cùng lúc gây khó khăn cho góc quan sát của camera vì bị
che khuất bởi các dụng cụ dùng để banh vén cùng lúc.
1 trường hợp nạo hạch nhóm 7R do hạch dính sát phần màng
của phế quản và trường hợp này được phẫu thuật chỉ vài ngày sau
trường hợp rách phế quản đối bên trước đó, được chúng tôi xữ lý tốt

1,8%, suy hô hấp 0,3%.
Qua kết quả của các tác giả trên, biến chứng thường gặp và nhiều
nhất là xì khí kéo dài, điều này cũng phù hợp với kết quả của chúng
tôi. Theo tác giả Elseyed H. và cs (2012) cho rằng: biến chứng xì khí
kéo dài là nguyên nhân kéo dài thời gian nằm viện sau mổ (13 ngày
so với 7 ngày, p < 0,0001), có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm
theo và phổi dính là yếu tố làm tăng tỷ lệ biến chứng này.
4.1.3.Kết quả chung của PTNS LN cắt thùy phổi và nạo hạch
Nhìn chung, tỷ lệ thành công của PT NSLN trong báo cáo của
các tác giả Akinori Iwasaki (2004) 100 trường hợp, Jesus Loscertales
(2010) 260 trường hợp và Daniel (2012) 110 trường hợp, cho thấy
kết quả tốt dao động 90 – 95% và biến chứng nặng như tử vong chu
phẫu cũng được các tác giả ghi nhận với tỷ lệ rất thấp. Kết quả phẫu
thuật của chúng tôi cũng tương tự như của các tác giả trên về tỷ lệ
thành công, nhưng chúng tôi không có trường hợp nào tử vong chu
phẫu. Điều này có thể giải thích do chúng tôi chọn lựa bệnh nhân với
khối u phổi chủ yếu nằm ngoại vi và không hình ảnh xâm lấn mạch
máu lớn vùng rốn phổi; thêm vào đó tỷ lệ bệnh nhân có bệnh lý nội
khoa kèm theo thấp và độ tuổi trung bình của bệnh nhân không cao,
nên phẫu thuật được thực hiện dể hơn, ít biến chứng nặng hơn.
4.2.KHẢ NĂNG NẠO HẠCH CỦA PT NSLN VÀ GIÁ TRỊ
CLVT NGỰC TRONG TIÊN ĐOÁN KHẢ NĂNG NẠO HẠCH
4.2.1.Khả năng phẫu thuật nạo vét các nhóm hạch theo vị trí
Theo tác giả Nguyễn Khắc Kiểm (2016), với 168 bệnh nhân có
khối u phổi phải, nạo hạch triệt để chiếm 91,7%, không triệt để
(6,5%) và không nạo vét được (1,8%). Tỷ lệ nạo hạch triệt để cao
nhất ở nhóm 8-9 đạt 100%, thấp nhất ở nhóm 10 và nhóm 7 là 90,8%
- 92,7% do hai nhóm này nằm sâu trong trung thất kỹ thuật nạo vét
khó khăn hơn. Đối với khối u phổi trái gồm 114 bệnh nhân thấy tỷ lệ
nạo hạch triệt để chiếm 91,2%. Nhóm 4L có tỷ lệ triệt để thấp là

hạch càng thấp (p = 0,001). Điều này cũng tương tự như ghi nhận của
tác giả Nguyễn Khắc Kiểm (2016) với 282 BN, nạo vét được tổng số
3492 hạch, khả năng nạo vét hạch triệt để giảm dần theo kích thước,
kích thước hạch càng lớn khả năng xâm lấn nhiều nên nạo vét triệt để
càng khó, đặc biệt những hạch xâm lấn mạch máu. Khả năng nạo vét
triệt để cao đạt 97,9% ở nhóm hạch có kích thước ≤ 10 mm; hạch
>10 -20 mm tỷ lệ này giảm còn 91,4% và khi hạch lớn > 20 mm thì
chỉ còn 80,0% được nạo vét triệt để (p = 0,001).
Hiện tại, chúng tôi không tìm thấy nhiều thông tin về vấn đề này
được các tác giả nước ngoài báo cáo, đa số các tác giả xoay quanh
vấn đề có nên phẫu thuật nạo hạch triệt để theo bản đồ hạch (nạo
hạch hệ thống) hay chỉ cần lấy những hạch nghi ngờ di căn nhằm
giảm thiểu tai biến trong quá trình nạo hạch; Và dựa vào tỷ lệ hay
thời gian sống thêm làm thước đo cho hiệu quả của hai phương án


19 
 
trên, mà không thấy đề cập đến khả năng phẫu thuật lấy được hết và
không hết hạch có liên quan đến các tính chất của hạch hay không.
Theo tác giả Zongren G (2009), với 403 trường hợp, ghi nhận
phẫu thuật nạo vét hạch đạt triệt để 93,1%; không triệt để là 6,9%; tỷ
lệ tai biến ở mức chấp nhận được 5% và khả năng nạo hạch triệt để
phụ thuộc vào vị trí của từng nhóm hạch. Tác giả Zhi X.Y (2010)
trong một báo cáo phẫu thuật cắt thùy phổi kèm nạo hạch một cách
hệ thống tại các vị trị hạch cho thấy tỷ lệ triệt để cao 95,7%; không
triệt để 4,3%. Ngoài ra, có tác giả còn cho rằng chỉ cần lấy bỏ những
hạch có kích thước lớn (+), còn những hạch nhỏ được coi là (−) thì
không cần phải nạo vét để tránh nguy cơ tai biến. Tuy nhiên, các tác
giả Nhật Bản với quan điểm tích cực, chủ động nạo hạch dự phòng

không, cho các vị trí hạch tìm thấy trên CLVT trước mổ nhằm đưa ra
chiến lược phẫu thuật phủ hợp. Do đó, chúng tôi phân tích từng vị trị
hạch nghi ngờ di căn trên CLVT và khả năng lấy được hạch trong
mổ, giúp cho việc tiên đoán và lựa chọn bệnh nhân cho PTNS. Kết
quả cho thấy hầu hết các vị trí nhóm hạch đều khó phẫu thuật lấy hết
khi nghi ngờ di căn trên CLVT. Chỉ có hạch nhóm 8,9 hai bên cho
thấy hầu như lấy được triệt để 100%, cho dù có hay không nghi ngờ
di căn, điều này cũng được một số tác giả ủng hộ cho rằng hạch
nhóm 8,9 rất dễ tiếp cận và phẫu thuật nạo vét. Tại vị trí hạch 2R và
4R, kết quả chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm
nghi ngờ di căn hay không nghi ngờ trên CLVT, khả năng phẫu thuật
lấy hết hạch tại vị trí này cao 28/30 trường hợp. Điều này có thể giải
thích do vị trí dễ tiếp cận và hạch nằm trên phần sụn cứng chắc của
khí phế quản, nên có thể cố gắng bóc tách tối đa nhằm lấy trọn hạch
mà không quá lo lắng khả năng làm tổn thương khí – phế quản như
một số vị trí nhóm hạch khác: nhóm 7 nằm gần phần màng của phế
quản 2 bên, nhóm 10 thì kế cận là mạch máu phổi vốn có thành rất
mõng manh dễ tổn thương và đưa đến tai biến chảy máu nặng.
4.3.KẾT QUẢ DÀI HẠN PT NSLN ĐIỀU TRỊ UTP KTBN
4.3.1.Thời gian sống thêm toàn bộ
Hiện nay, với chiến lược điều trị đa mô thức, phẫu thuật kết hợp
hóa-xạ trị hổ trợ và nhiều tiến bộ trong hóa trị ung thư phổi không tế
bào nhỏ cho thấy kết quả tương đối khả quan. Điều này được khẳng
định qua thời gian sống thêm toàn bộ sau phẫu thuật trong nghiên
cứu của chúng tôi, cũng như trong các nghiên cứu khác trong và
ngoài nước. Nguyễn Khắc Kiểm (2016), đánh giá kết quả cắt thùy
phổi và nạo hạch hệ thống theo bản đồ điều trị UTP không TBN bằng
PT mở ngực, kết quả sống thêm toàn bộ 1, 2 và 3 năm lần lượt là
89,0%, 73,0% và 67,0%. Nguyễn Hoàng Bình (2015), thực hiện
PTNS điều trị, tỷ lệ sống thêm toàn bộ là 74,5% (theo dõi 3 - 31

và sống 3 năm toàn bộ ở giai đoạn I là 87%; giai đoạn II là 73%; giai
đoạn IIIA là 42% (p=0,001). Wenlong Shao (2014), thực hiện tổng
kết 1139 bệnh nhân được PTNS hoàn toàn và nội soi có hỗ trợ từ
2000 – 2007, cũng cho thấy tỷ lệ sống thêm tương tự cho các giai
đoạn. Tỷ lệ sống thêm trung bình 5 năm giai đoạn I, II, và III theo hệ
thống phân loại TNM cập nhật mới nhất (7th Edition) là 72,2%,
47,5% và 29,8%. Cerfolio R. J. (2017), nghiên cứu 1339 bệnh nhân,
tỷ lệ sống thêm 5 năm là 83% với giai đoạn IA, 77% đối với giai
đoạn IB, 68% giai đoạn IIA, và 31% giai đoạn III.
Qua phân tích nhiều báo cáo của các tác giả nước ngoài về
PTNS, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ sống còn thay đổi rất nhiều. Nhìn
chung tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 1 năm, 3 năm của chúng tôi cũng
như nhiều tác giả khác tương đối giống nhau. Bên cạnh đó, thời gian
sống còn sau 5 năm của cho giai đoạn I và giai đoạn II cũng khác


22 
 
nhau không nhiều, ngược lại giai đoạn IIIA tỷ lệ sống còn rất thấp và
theo các tác giả trên cho thấy thay đổi từ 8,9% đến 31%, tỷ lệ của
chúng tôi 20,6% cũng nằm trong khoảng dao động này. Điều này có
thể lý giải do tiêu chuẩn chọn bệnh trong mỗi nghiên cứu của các tác
giả có chút khác biệt, mặc dù đều là giai đoạn IIIA nhưng khác nhau
về phân loại T và N (của chúng tôi, giai đoạn IIIA chỉ có T2aN2),
đưa đến kết quả thay đổi khá nhiều.
Khả năng phẫu thuật lấy hết hạch
Nhiều tác giả cho rằng di căn hạch trong ung thư phổi ảnh hưởng
rất lớn đến tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân sau phẫu thuật, do đó nạo
hạch triệt để trong phẫu thuật rất quan trọng để đảm bảo lấy tất cả
hạch di căn. Mặc dù thời gian gần đây, hóa xạ trị hỗ trợ có nhiều

Từng giai đoạn I, II, IIIA lần lượt là 87,7% - 22,2% - 0% (p = 0,019).
Tác giả Graham J. (2011) 83 BN ở giai đoạn II, IIIA, cho kết quả
sống 3 năm không bệnh là 38,6% và sống 5 năm không bệnh là
26,5%. Tác giả Higuchi (2014), 114 trường hợp PTNS và 46 PT mở
cho ung thư phổi giai đoạn IA, cho thấy tỷ lệ sống thêm không bệnh
5 năm là 91,5% cho nhóm PTNS và 93,8% cho nhóm PT mở. Tuy
nhiên sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa. (P=0,26).
Yamamoto (2010), PTNS 325 trường hợp ung thư phổi, cho thấy thời
gian sống thêm không bệnh 5 năm cho các giai đoạn: 83% cho IA,
64% cho IB, 37% cho II và chỉ 19% cho giai đoạn III (p < 0,05).
Qua phân tích số liệu nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài
nước, chúng tôi nhận thấy thời gian sống còn tại thời điểm 1 năm và
3 năm không khác nhau nhiều giữa chúng tôi vàcác tác giả khác. Và
thời gian sống thêm không bệnh 5 năm cho giai đoạn I, II cũng tương
tự. Tuy nhiên, đối với giai đoạn III thì thay đổi khá nhiều giữa các tác
giả 19% - 26,5%, đặc biệt tác giả Bùi Chí Viết không có trường hợp
nào sống thêm không bệnh quá 3 năm cho giai đoạn IIIA. Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi 20,4% sống không bệnh cho giai đoạn IIIA,
cũng nằm trong khoảng dao động vế kết quả của các tác giả trên.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 109 trường hợp PTNS cắt thùy phổi và nạo hạch,
chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
1.Khả năng nạo hạch của PT NSLN và giá trị của CLVT ngực
trong tiên đoán khả năng nạo hạch
- Khả năng PT NSLN lấy hết hạch tại các vị trí hạch trong mổ
cao (90,3%). Khó khăn và không thể nạo vét triệt để qua NSLN chủ
yếu xảy ra tại vị trí hạch 10 cả hai bên và hạch 4 bên trái.
- Hạch thấy trên CLVT được PT lấy hết cao nhất tại vị trí hạch
8,9 hai bên (100%), kế đến là hạch 2,4 bên phải và hạch7 hai bên.
Kích thước hạch càng lớn thì khả năng PT lấy hết hạch càng thấp.