NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
AO

: Arbeitsgemeins chaft fur
Osteosynthesen fragen
(Hiệp hội Chấn thương
Chỉnh hình của nhiều quốc

BN
CT
CTSN
GXĐ
KHX

gia trên thế giới)
: Bệnh nhân
: Chấn thương
: Chấn thương sọ não
: Gãy xương đòn
: Kết hợp xương

SLT

: Số lưu trữ

TNGT
TNLĐ
TNSH

: Tai nạn giao thông
: Tai nạn lao động



2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.............................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................30
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu hồi cứu..................................................................31
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu tiến cứu.................................................................31
2.3. Cỡ mẫu, chọn mẫu....................................................................................32
2.4. Phương pháp điều trị gãy kín xương đòn bằng nẹp vít khóa....................32
2.4.1. Thông số nẹp của hãng Intercus – German...........................................32
2.4.2. Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện kết hợp xương.................................33
2.4.3. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ...............................................................34
2.4.4. Phương pháp vô cảm: Gây tê đám rối thần kinh cổ nông.....................34
2.4.5. Kỹ thuật mổ kết xương đòn bằng nẹp vít khóa.....................................34
2.4.6. Điều trị sau mổ......................................................................................35
2.5. Nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu...............................................................35
2.5.1. Nghiên cứu đặc điểm chung..................................................................35
2.5.2. Nghiên cứu trước mổ.............................................................................35
2.5.3. Nghiên cứu trong mổ.............................................................................36
2.5.4. Giai đoạn hậu phẫu................................................................................36
2.5.5. Đánh giá kết quả gần và xa....................................................................37
2.6. Xử lý số liệu...........................................................................................40
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.............................................................40
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................41
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu...............................................................41
3.1.1.Tuổi và giới.............................................................................................41
3.1.2. Nguyên nhân và cơ chế gãy xương.......................................................42
3.2. Triệu chứng lâm sàng...............................................................................44


4.4.2. Thời điểm phẫu thuật.............................................................................63
4.4.3. Đường mổ và vị trí đặt nẹp....................................................................64
4.4.4. Các phương tiện kết hợp xương phối hợp với nẹp vít khóa..................65
4.5. Kết quả sau phẫu thuật.............................................................................65
4.5.1. Kết quả sau mổ (kết quả gần)................................................................65
4.5.2. Kết quả xa..............................................................................................67
4.6. Bàn luận về biến chứng............................................................................71
4.7. Bàn luận về chỉ định.................................................................................72
4.8. Ưu và nhược điểm của phương pháp KHX nẹp vít khóa.........................74
4.8.1. Ưu và nhược điểm của phương pháp KHX nẹp vít nói chung..............74
4.8.2. Ưu và nhược điểm của phương pháp KHX nẹp vít khóa so với nẹp vít
thường..............................................................................................................74
KẾT LUẬN....................................................................................................76
1. Đặc điểm lâm sàng......................................................................................76
2. X quang.......................................................................................................76
3. Kết quả điều trị............................................................................................76
4. Về chỉ định..................................................................................................77


DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuồi và giới...................................41
Bảng 3.2: Phân bố theo nguyên nhân gãy xương............................................42
Bảng 3.3: Phân loại bệnh nhân theo tuổi và nguyên nhân..............................43
Bảng 3.4: Phận loại bệnh nhân theo giới và nguyên nhân..............................44

Biểu đồ 3.6: Phương pháp KHX.....................................................................50
Biểu đồ 3.7: Người bệnh đến kiểm tra............................................................52


DANH MỤC HÌNH VÀ ẢNH
Hình

Tên hình

Trang

Hình 1.1. Xương đòn.........................................................................................3
Hình 1.2. Liên quan của xương đòn (nhìn mặt trước).......................................4
Hình 1.3. Liên quan của xương đòn (nhìn mặt sau)..........................................5
Hình 1.4. X – quang các dạng tổn thương của xương đòn................................8
Hình 1.5: Phân loại theo AO (kiểu A).............................................................11
Hình 1.6: Phân loại theo AO (kiểu B).............................................................11
Hình 1.7: Phân loại theo AO (kiểu C).............................................................12
Hình 1.8: Phân loại theo Edinburgh................................................................13
Hình 1.9: Phân loại theo Edinburgh................................................................14
Hình 1.10: Phân loại theo Edinburgh..............................................................14
Hình 1.11: Bất động xương đòn bằng đai số 8...............................................15
Hình 1.12: Bất động xương đòn bằng băng kiểu Desault..............................15
Hình 1.13: Kết xương đòn bằng đinh nội tuỷ..................................................19
Hình 1.14: Kết xương đòn bằng đinh nội tủy có ren.......................................20
Hình 1.15: Phẫu thuật kết xương néo ép số 8 cố định ổ gãy đầu ngoài xương
đòn...................................................................................................................21
Hình 1.16. Cơ chế làm việc của nẹp vít thông thường................................23
Hình 1.17. Cấu tạo của hệ nẹp vít khóa.......................................................25
Hình 1.18.Cơ chế tác dụng của nẹp vít khóa...............................................25

nhẹ. Chính vì những điểm ưu việt đó mà ngày nay phương pháp phẫu thuật


2

ngày càng được áp dụng nhiều và rộng rãi hơn trong điều trị gãy xương đòn.
Phẫu thuật điều trị gãy kín xương đòn bằng nẹp vít nói chung đã được
nhiều nơi áp dụng với ưu điểm là nắn chỉnh phục hồi hoàn hảo về giải phẫu,
cố định ổ gãy vững chắc và sau mổ bệnh nhân tập vận động phục hồi chức
năng sớm [2] ít ảnh hưởng tới chất lượng sống.
Tại Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình của Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp,
phẫu thuật kết hợp xương đòn bằng nẹp vít khóa đã được áp dụng từ năm
2015 cho đến nay và kết quả thu được rất khả quan. Tuy nhiên cho đến nay,
tại đây cũng như tại Việt Nam vẫn chưa có một nghiên cứu tổng kết một cách
đầy đủ và có hệ thống về vấn đề này. Để đánh giá một cách khách quan, đầy
đủ khi thực hiện điều trị gãy kín xương đòn bằng phẫu thuật kết hợp xương
bằng nẹp vít khóa, qua đó rút kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng điều trị.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, X quang và kết quả điều trị gãy kín xương đòn bằng nẹp vít khóa
tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang của gãy kín xương đòn được
điều trị phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít khóa tại bệnh viện Hữu nghị
Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 4/2017 đến tháng 3/2018.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị của nhóm nghiên cứu trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

dưới, cơ ức đòn chũm kéo đoạn trong lên và ra sau làm xương gãy di lệnh
nhiều. Đây là vị trí xương đòn dễ bị gãy, tạo ra di lệch lớn nhất.

Hình 1.2. Liên quan của xương đòn (nhìn mặt trước)
(Nguồn Frank H. Netter(2013 [10])
Liên quan về mạch máu thần kinh: động mạch dưới đòn ở cổ, lách qua
khe giữa xương đòn và xương sườn I, để vào nách và đổi tên là động mạch


5

nách. Đám rối thần kinh cánh tay nguyên phát từ vùng trước bên cổ đi qua 1/3
ngoài xương đòn đến vùng nách. Khi xương đòn gãy, đầu xương gãy có thể
làm tổn thương bó mạch thần kinh ở dưới xương đòn [19].
Xương đòn nằm ở vị trí nông, gắn bó mật thiết với xương bả vai bởi
khớp cùng vai đòn và dây chằng quạ đòn. Đồng thời, xương đòn gắn chặt với
phần ngực bởi khớp ức đòn và dây chằng sườn đòn. Vì vậy, chức năng xương
đòn là cùng với xương bả vai nằm sau lồng ngực tạo cho chi trên cử động
rộng rãi và đảm bảo nối giữ trực tiếp chi trên với thân người.
Như vậy về giải phẫu xương đòn có 2 đặc điểm nổi bật liên quan đến
việc KHX bên trong xương đòn đó là:
- Xương đòn cong hình chữ S.
- Nằm nông ngay dưới da.
Do vậy khi kết xương nẹp vít nói chung, nếu để nẹp nằm bờ trước
xương đòn dễ bị cộm và nếu nhiễm khuẩn toác vết mổ sẽ lộ xương và nẹp vít.

Hình 1.3. Liên quan của xương đòn (nhìn mặt sau)
(Nguồn Frank H. Netter (2013) [10])



7

Stanley, Trowbridge và Norris cho rằng xương đòn hay bất cứ một
xương nào nói chung của cơ thể đều có độ đàn hồi nhất định, khi xương bị va
đập mạnh làm biến dạng quá mức sẽ dẫn đến gãy xương [74].
Cơ chế ngã chống tay: khi ngã thì tay sẽ chống xuống đất, nén cả trọng
lượng cơ thể đè ép lên khớp vai, như vậy lực từ cánh tay đẩy lên, đẩy xương
bả vai lên trên và giật mạnh ra sau đồng thời lực do trọng lượng cơ thể đè
xuống hợp lại đập vuông góc với trục xương đòn hoặc di lệch khớp vai.
Các tác giả đều cho rằng cơ chế gãy xương khác nhau thì gây nên GXĐ
ở vị trí khác nhau, nhưng không có sự tương quan giữa vị trí gãy và cơ chế
chấn thương.
Hình thể giải phẫu của xương đòn cong hình chữ S tại chỗ tiếp giáp 1/3
ngoài và 1/3 giữa. Vì vậy đây là điểm chủ yếu của xương nên rất dễ xảy ra
gãy xương khi bị chấn thương và gãy xương hầu hết do cơ chế chấn thương
gián tiếp.
1.4. Đặc điểm lâm sàng, X quang của gãy xương đòn
1.4.1. Lâm sàng [7]
Xương đòn bị gãy có thể rất đau đớn và có thể làm cho không vận động
được cánh tay. Các triệu chứng bao gồm:
- Sưng đau, mất cơ năng ( không giơ tay lên đầu được).
- Vai xệ, tay lành đỡ tay đau.
- Mất hõm thượng đòn.
- Sờ thấy xương gãy gồ lên dưới da.
- Điểm đau chói.
- Tiếng lạo xạo.
- Chiều dài mỏm cùng vai - xương ức ngắn hơn bên lành.


8

trường hợp ổ gãy xương còn di lệch chồng không nhiều.
1.5.2. Không liền xương
Không liền xương ổ gãy là một biến chứng ít gặp trong gãy xương
đòn. R. Williams và cộng sự gặp không quá 2 % GXĐ, J. Nowak [61] nhận
thấy 95 BN gãy xương đòn liền xương tốt, chỉ có 5% xương không liền, J. B.
Jupiter và cộng sự [52] gặp 3 % BN gãy xương đòn không liền xương. Khi
xương gãy chậm liền dễ dẫn đến không liền và tạo thành khớp giả, gây đau
cho bệnh nhân khi vận động khớp vai và chi trên. Mặt khác, sự biến dạng của
ổ gãy sẽ đè ép lên tĩnh mạch dưới đòn hoặc đám rối thần kinh cánh tay, do đó
làm cho việc điều trị càng thêm khó khăn và phức tạp. J. B. Jupiter và cộng sự
gặp 5 trường hợp trong số 23 bệnh nhân gãy xương không liền đè ép đám rối
thần kinh và một trường hợp thiếu máu thứ phát do tắc động mạch dưới đòn
[52].
Robinson C. M và cộng sự [70], nhận thấy tỷ lệ xương không liền
thường gặp ở gãy 1/3 giữa xương đòn. Theo tác giả, về giải phẫu một phần ba
giữa xương đòn là chỗ nối hai đoạn cong, đoạn trong thì cong lồi ra trước và
đoạn ngoài cong lồi ra sau, nên khó có một phương tiện KHX nào hay
phương pháp cố định điều trị bảo tồn nào có thể giữ vững ổ gãy ở vị trí này.
Mặt khác, đây là chỗ xương cứng, nuôi dưỡng kém hơn vùng xương xốp ở hai
đầu và ít có cơ che phủ xương...


10

Trái lại, Eric J. Strauss [41] cho rằng gãy 1/3 ngoài xương đòn tỷ lệ
chậm liền hoặc khớp giả cao hơn so với gãy 1/3 giữa xương đòn, đặc biệt là
trong điều trị bảo tồn.
J.Nowak [61] gặp tỷ lệ không liền xương ở gãy phần ba giữa và phần
ba ngoài xương đòn là như nhau.
Các tác giả đều thống nhất cho rằng những yếu tố có thể dẫn đến không

- A1: Gãy xoắn.
- A2: Gãy xiên.
- A3: Gãy ngang.

Hình 1.6: Phân loại theo AO (kiểu B)
(Nguồn Jame F. Kellam (2018) [49])
Kiểu B: Gãy có mảnh rời hình chêm:
- B1: Gãy có mảnh chêm xoắn.


12

- B2: Chêm uốn cong.
- B3: Mảnh rời hình chêm vụn.

Hình 1.7: Phân loại theo AO (kiểu C)
(Nguồn Jame F. Kellam (2018) [49])
Kiểu C: Gãy phức tạp:
- C1: Có nhiều mảnh rời xoắn ít di lệch.
- C2: Phân tầng nhều đoạn.
- C3: Có nhiều mảnh rời di lệch.
1.6.2. Phân loại theo Craig E. V [67]
- Nhóm I: gãy 1/3 giữa, phổ biến nhất chiếm 80 % tổng số.
- Nhóm II: gãy 1/3 ngoài chiếm 12 – 15 % tổng số có 5 kiểu :
+ Kiểu 1: di lệch tối thiểu (gãy giữa các dây chằng).
+ Kiểu 2: di lệch thứ phát vì gãy ở trong dây chằng quạ đòn, chia
ra:
 2A: các dây chằng nón và thang còn.
 2B: dây chằng nón rách, dây chằng thang còn.
+ Kiểu 3: gãy diện khớp.

cố định ổ gãy vững chắc, làm liền xương và phục hồi chức năng.
1.7.1. Phương pháp điều trị bảo tồn
Mặc dù còn có nhiều ý kiến khác nhau song các phẫu thuật viên chỉnh
hình đều thống nhất là gãy kín xương đòn nếu không có biến chứng và ít di
lệch thì điều trị bảo tồn là chính [20].
Hiện nay có nhiều cách cố định ổ gãy xương đòn, nhưng nhìn chung
các phương pháp này đều chỉ cố định được ổ gãy một cách tương đối.
Phương pháp cố định bằng đai số 8, áo Desault, treo tay (hình 1.4, 1.5)
… Vẫn là phương pháp đơn giản và có hiệu quả được đa số các bác sỹ sử
dụng hiện nay.


15

Hình 1.11: Bất động xương đòn bằng đai số 8
(Nguồn Nguyễn Ngọc Long (2017) [14])

Hình 1.12: Bất động xương đòn bằng băng kiểu Desault
(Nguồn Trương Đồng Tâm (2003) [20])
Các tác giả đều cho rằng phương pháp cố định bằng đai số 8 kết hợp
băng treo tay bất động chi bên gãy là phương pháp thông dụng nhất đối với
gãy xương đòn ở mọi lứa tuổi. Cố định bằng đai số 8 có tác dụng cố định giữ
khớp vai hai bên luôn luôn ở tư thế ngực ưỡn ra phía trước nên chống được di
lệch chồng. Việc treo tay bất động chi bên gãy là cần thiết để nắn sửa di lệch
đầu ngoại vi xuống dưới, hạn chế ổ gãy bị gập góc hoặc di lệch thêm. Thời
gian cố định 6 đến 8 tuần đối với người lớn và từ 3 đến 4 tuần đối với trẻ em.
Trương Đồng Tâm và cộng sự (2003) [20] báo cáo nghiên cứu điều trị
gãy kín 1/3 giữa xương đòn bằng băng bột số 8 cải tiến tại Bệnh viện đa khoa




17

xương có di lệch chồng, di lệch sang bên hoặc gập góc điều trị bảo tồn thì sẽ
ảnh hưởng đến chức năng vận động khớp vai và khả năng lao động.
Oliver A. Van der Meijden [62] cho rằng gãy xương đòn nếu điều trị
bảo tồn thì tỷ lệ gặp biến chứng khớp giả cao.
Ilias Bisbinas (2010) [48] cho rằng: nếu gãy xương đòn ở phía trong
hay ngoài dây chằng quạ đòn mà không có di lệch hoặc di lệch ít thì điều trị
bảo tồn bằng băng số 8 có treo tay tăng cường là tốt nhất. Nếu gãy xương đòn
có di lệch lớn trên nửa thân xương thì tỷ lệ chậm liền xương là cao, do đó
theo tác giả để đảm bảo liền xương chắc chắn thì nên phẫu thuật và kết xương
nẹp vít là phương pháp kết xương phù hợp nhất.
1.7.2. Điều trị phẫu thuật kết hợp xương đòn trên thế giới
Mục đích của điều trị phẫu thuật là nắn chỉnh phục hồi hình thể giải
phẫu một cách hoàn hảo, cố định vững chắc ổ gãy bằng các phương tiện kết
xương bên trong, cho phép bệnh nhân tập vận động sớm để phục hồi chức
năng khớp vai.
1.7.2.1. Về chỉ định phẫu thuật
Mặc dù điều trị phẫu thuật kết xương đòn có nhiều các ưu điểm song chỉ định
mổ vẫn còn một số quan điểm chưa thống nhất.
A.Stanley, E.A. Tronbridge, S.H. Norris (1988) [74], cho rằng: gãy kín
xương đòn chỉ có chỉ định phẫu thuật khi đã điều trị bảo tồn mà bệnh nhân
vẫn đau, ổ gãy còn di lệch lớn, hoặc các trường hợp gãy có biến chứng tổn
thương mạch máu, tổn thương đỉnh phổi do đầu xương sắc nhọn chọc vào.
Brians S. Cohen [31] cho rằng trong điều trị gãy kín thân xương đòn,
các trường hợp có chỉ định mổ tuyệt đối là khi ổ gãy di lệch lớn và có phần
mềm chèn vào giữa hai đầu gãy làm cản trở sự liền xương hoặc điều trị bảo
tồn không đạt kết quả, hoặc khi hai đầu gãy giãn cách quá xa không thể liền
xương được.