B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH LAN

NGHIÊN CứU PHẫU THUậT CắT KHốI Tá TụY,
NạO VéT HạCH CHUẩN ĐIểU TRị UNG THƯ VùNG
ĐầU TụY
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoai tiờu húa
Mó s

: 9720104

CNG D TUYN NGHIấN CU SINH
D kin ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Pham Hong H

H NI 2018


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Phần I:
BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU
Họ và tên thí sinh: Nguyễn Thị Lan
Cơ quan công tác: Khoa phẫu thuật Gan mật- Bệnh viện Việt Đức

nạo vét hạch mở rộng. So với nạo vét hạch tiêu chuẩn (với điều kiện nạo vét tối
thiểu 15 hạch [10]), nạo vét hạch mở rộng có tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ
cao hơn nhưng không đem lại hiệu quả hơn về thời gian sống thêm sau mổ [11].
Ở Việt Nam, phương pháp mổ cắt khối tá tràng đầu tụy kèm vét hạch
tiêu chuẩn đã được thực hiện ở một số bệnh viện tuyến trung ương trong điều trị
ung thư vùng đầu tụy. Dù vậy, nghiên cứu (NC) về ung thư đầu tụy cũng như
phương pháp nạo vét hạch trong phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư vùng
đầu tụy vẫn còn hạn chế. Trong vòng hơn 10 năm trở lại đây, chỉ có một số NC
và báo cáo được công bố như NC về ung thư tụy ngoại tiết năm 2004 [12]; về u
tụy nội tiết năm 2007 [13]; NC về UT vùng đầu tụy của Nguyễn Văn Cường
năm 2009 [14]. Hiện tại, nghiên cứu đánh giá kết quả nạo vét hạch tiêu chuẩn
trong phẫu thuật điều trị ung thư vùng đầu tụy còn chưa nhiều và chưa mang tính
hệ thống .
2. Mục tiêu và mong muốn đạt được khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu phẫu
thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư vùng đầu tụy
tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” từ tháng 04/2014 với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kỹ thuật cắt khối tá tụy, nạo vét
hạch chuẩn điều trị ung thư vùng đầu tụy.

2.

Đánh giá kết quả cắt khối tá tụy, nạo vét hạch tiêu chuẩn trong điều trị
ung thư vùng đầu tụy tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.


Những vấn đề chúng tôi lựa chọn trong nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu
quả cũng như mức độ an toàn của phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy, nạo vét

trao đổi, học hỏi khi gặp những khó khăn trong nghiên cứu.
6. Dự kiến việc làm và các nghiên cứu tiếp theo sau khi tốt nghiệp.
Sau khi tốt nghiệp tôi muốn xây dựng kế hoạch điều trị ung thư vùng đầu
tụy phù hợp với điều kiện của bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
7. Đề xuất người hướng dẫn.
Để hoàn thiện được đề tài này xin trân trọng đề xuất giáo viên hướng dẫn là
PGS. TS. Phạm Hoàng Hà (Bộ môn Ngoại – trường Đại học Y Hà Nội), TS. Đỗ
Tuấn Anh ( trưởng khoa phẫu thuật Gan mật- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức).


PHẦN II
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Anh
Borderline resectable

Nhóm phẫu thuật tiếp cận

CA 19-9 (Cancer Antigen 19-9)

Kháng nguyên ung thư 19.9

DFS (Disease free survival)

Thời gian sống thêm bệnh không tiến
triển

Distal metastasis


UICC (Union for International Cancer
Control)

Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế

Tiếng Việt
BN

Bệnh nhân

CKTTĐT

Cắt khối tá tràng đầu tụy

CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐM

Động mạch

GPB

Giải phẫu bệnh

MRI

Cộng hưởng từ

1.2. Giải phẫu vùng đầu tụy- khung tá tràng..................................................3
1.2.1. Hình thể ngoài và vị trí đầu tụy.......................................................3
1.2.2. Vị trí hình thể ngoài của tá tràng.....................................................4
1.2.3. Sự liên quan giữa đầu tụy ống mật chủ và tá tràng.........................5
1.2.4. Hệ thống mạch nuôi vùng đầu tụy tá tràng.....................................6
1.3. Cấu tạo của tụy........................................................................................8
1.4. Sinh lý tụy...............................................................................................8
1.5. Phân loại u tụy.........................................................................................9
1.5.1. Phân loại u tụy theo giải phẫu bệnh................................................9
1.5.2. Phân chặng hạch trong ung thư tụy...............................................10
1.5.3. Phân loại ung thư tụy theo TNM:..................................................12
1.6. Đặc điểm lâm sàng của ung thư đầu tụy...............................................12
1.6.1. U tụy ngoại tiết..............................................................................13
1.6.2. U tụy nội tiết.................................................................................14
1.7. Các phương pháp chẩn đoán u tụy........................................................15
1.8. Các phương pháp điều trị ung thư vùng đầu tụy...................................18
1.8.1. Theo khuyến cáo của hiệp hội ung thư châu Âu 2015..................18
1.8.2. Điều trị hỗ trợ................................................................................19
1.8.3. Chăm sóc giảm nhẹ.......................................................................22
1.8.4. Điều trị phẫu thuật.........................................................................22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............34
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................34


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................34
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................35
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................35
2.2.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu.....................................................35


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hệ thống mạch của tụy tạng..............................................................7
Hình 1.2. Sơ đồ vị trí các nhóm hạch ung thư dạ dày và tụy..........................10
Hình 1.3. Hình ảnh CTscan u đầu tụy.............................................................16


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư (UT) tụy là bệnh lý ác tính của đường tiêu hóa, đứng hàng thứ 6
trong các ung thư đường tiêu hóa phổ biến và thứ 5 về tỉ lệ tử vong. Theo
GLOBOCAN 2018, mỗi năm trên thế giới có khoảng gần 460.000 ca mắc
mới và hơn 430.000 ca tử vong. Tại Việt Nam, ung thư tụy cũng là dạng ung
thư đường tiêu hóa hay gặp với gần 1000 trường hợp mắc mới và tử vong mỗi
năm [1]. UT vùng đầu tụy là một nhóm của UT tụy với các khối u nằm trên
cấu trúc thuộc đầu tụy, chiếm khoảng 70% các trường hợp UT tụy [7, 12, 15].
UT vùng đầu tụy được chia thành UT tụy ngoại tiết và UT tụy nội tiết, trong
đó UT tụy ngoại tiết chiếm 95%.
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong các phương tiện chẩn đoán như siêu
âm, chụp CLVT, các chất chỉ điểm khối u, và gần đây nhất là chọc sinh thiết
tụy dưới hướng dẫn của siêu âm, siêu âm nội soi [2-4]; nhưng việc chẩn đoán
sớm ung thư vùng đầu tụy nói riêng và ung thư tụy nói chung còn gặp nhiều
khó khăn vì các triệu chứng nghèo nàn, không điển hình, nhất là các khối u
vùng đầu tụy. Tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ được khối u ở thời điểm chẩn đoán chỉ
10-20 % và tiên lượng sau mổ còn hạn chế [5-7].
Chiến lược điều trị ung thư tụy có nhiều thay đổi trong những năm gần
đây, đặc biệt nhờ phát triển các hóa chất mới như Gemcitabine trong phác đồ
hóa chất bổ trợ hoặc tân bổ trợ giúp làm tăng thời gian sống thêm không bệnh
và thời gian sống thêm toàn bộ. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt tụy và nạo vét hạch


Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kỹ thuật nạo vét hạch chuẩn
trong điều trị ung thư vùng đầu tụy tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

2.

Đánh giá kết quả cắt khối tá tràng đầu tụy, nạo vét hạch tiêu chuẩn
trong điều trị ung thư vùng đầu tụy tại bệnh viện Việt Đức.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học ung thư tụy
Ung thư tụy là một trong những bệnh lý ác tính nhất của đường tiêu hóa,
đứng hàng thứ 6 trong các ung thư đường tiêu hóa phổ biến và thứ 5 về tỉ lệ tử
vong. Theo GLOBOCAN 2018, có khoảng gần 460.000 ca mắc mới và hơn
430.000 ca tử vong mỗi năm trên thế giới. Nguy cơ mắc tích lũy khi đến 74
tuổi là 0.45% [1].
Thống kê năm 2012 cho thấy tỉ lệ mắc ung thư tụy cao hơn ở những
nước phát triển, trong đó Bắc Mỹ và Tây Âu có tỉ lệ cao nhất (tương ứng 7.4
và 7.3/100.000 người) [16]. Thấp nhất là ở vùng Trung Phi và Nam Trung Á.
Nam giới có nguy cơ mắc cao hơn nữ giới (4.9 so với 3.6/100.000 người).
Phần lớn các trường hợp được chẩn đoán muộn sau tuổi 55 (chiếm 90%) [17].
Tiên lượng sống của ung thư tụy cũng tương đối thấp và khác biệt giữa các
quốc gia. Tỉ lệ sống sau 5 năm ở tất cả các giai đoạn chỉ khoảng 6% [18].
Nguyên nhân gây ung thư tụy chưa được biết rõ. Một số yếu tố nguy cơ
của ung thư tụy bao gồm hút thuốc lá, béo phì, di truyền, đái tháo đường, chế
độ ăn, lối sống ít hoạt động [19]

phải cột sống thắt lưng từ đốt sống thắt lưng I đến ngang mức bờ dưới đốt thắt
lưng III thì tiếp xúc với phần ngang bởi một góc gấp khúc thứ 2 gọi là góc
gấp góc tá tràng dưới.
- Phần ngang dài 5 đến 10 cm, nằm vắt ngang trước CSTL, ngang mức
đốt lưng 3-4, nằm trước ĐM chủ bụng và TM chủ dưới. ĐM mạc treo tràng
trên ở trước cùng ĐM chủ bụng tạo gọng kìm kẹp khúc III tá tràng. Do ở
trước cột sống nên phần này hay bị tổn thương khi có chấn thương bụng.


5

- Phần lên dài 2,5 cm chạy chếch lên trên và sang trái và nối với hỗng
tràng tạo góc gấp tá hỗng tràng.
Tóm lại tá tràng có thể chia làm 2 đoạn di động và đoạn cố định, đoạn di
động là một phần đoạn một và một phần đoạn bốn, còn đoạn II và III cùng
đầu tụy gắn vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy [21].
1.2.3. Sự liên quan giữa đầu tụy ống mật chủ và tá tràng
Đây là 3 thành phần có liên quan mật thiết với nhau trong mối tương quan
về vị trí, về chức năng sinh lý. Ngoài ra một phần rất quan trọng đó là quan hệ
trong hệ thống cấp mạch của chúng, khiến cho người phẫu thuật viên không thể
cắt bỏ riêng đầu tụy mà để lại tá tràng và phần thấp ống mật chủ được.
Tá tràng và đầu tụy có hai mặt liên quan trước và sau. Mỗi mặt có 3 phần
liên quan: Liên quan với phúc mạc, liên quan gần với các cấu trúc mạch,
đường mật ở sát tá tụy, liên quan xa với các thành phần ở sau phúc mạc.
- Mặt trước:
Có rễ mạc treo đại tràng ngang bám theo một đường hơi chếch lên trên và
sang trái vắt ngang qua phần xuống của khúc II tá tràng và đầu tụy ở trên khuyết
tụy rồi dọc theo bờ trước thân tụy. Mạc treo đại tràng ngang chia mặt trước khối
tá tụy thành 2 phần liên quan trên và dưới mạc treo đại tràng ngang:
o Tầng trên: Góc tá tràng trên và phần xuống tá tràng liên quan với

hai ống có vách ngăn suốt chiều dài đến khi đổ vào tá tràng thì không có bóng
vater. Chỉ có khoảng 63% trường hợp có bóng vater.
1.2.4. Hệ thống mạch nuôi vùng đầu tụy tá tràng.
Hệ thống mạch máu: Vùng đầu tụy –tá tràng được cung cấp máu bởi hai
cặp động mạch: Động mạch tá tụy trên trước và động mạch tá tụy trên sau:
- Động mạch tá tụy trên trước: Là một trong 2 nhánh của động mạch vị tá
tràng chạy chếch sang phải và xuống dưới ở trước đầu tụy rồi chui vào khe


7

giữa đoạn xuống tá tràng và đầu tụy, rồi ra sau nối với động mạch tá tụy trước
dưới tạo thành cung mạch trước của tá tụy.
- Động mạch tá tụy trên sau: Là nhánh đầu tiên của động mạch vị tá
tràng chạy sang phải và xuống dưới ở sau tụy và bắt chéo phía trước ống mật
chủ đi xuống vài cm thì lại vòng sang trái ở sau ống mật chủ để nối tiếp với
nhánh sau dưới của động mạch tá tụy dưới tạo cung mạch sau tá tụy.

Hình 1.1. Hệ thống mạch của tụy tạng [21]
Hệ bạch huyết của tụy:
Hệ bạch huyết của tụy rất phong phú, là một mạng mạch nối với nhau
xung quanh các tiểu thùy. Các kênh bạch huyết chạy dọc theo bề mặt tuyến
tụy và trong các khoảng giữa của tiểu thùy cùng các mạch máu. Các hạch
bạch huyết này đổ vào 5 thân chính và 5 nhóm hạch chính (trên, dưới, trước,
sau và hạch lách). Không có sự giao lưu giữa hệ thống bạch huyết của tụy và
bờ cong lớn nhỏ của dạ dày.
Thần kinh tụy
Tụy được chi phối bởi hai hệ: Hệ thần kinh (TK) giao cảm gồm các dây
tách ra từ TK hoành và hệ phó giao cảm tách ra từ TK X. Nhìn chung TK tụy
đi cùng mạch máu và các ống của tụy.

của nang và các tế bào ống tuyến khi có sự kích thích của secretin.


9

Dịch tụy chứa từ 1-3% protein trong đó 90% là thành phần của các men
tiêu hoá. Một số men tiêu hoá được tụy tiết ra dưới dạng hoạt động như
amylase, lipase. Một số men tiêu hoá khác được tiết ra dưới dạng chưa hoạt
động, đặc biệt là men tiêu đạm như trypsin, chymotripsin, carboxypeptidases
A và B. Các men này được kích hoạt trong lòng tá tràng nhờ enterokinase [4].
1.5. Phân loại u tụy
1.5.1. Phân loại u tụy theo giải phẫu bệnh.
U tụy là các tổn thương của tụy ngoại tiết hoặc tụy nội tiết
1.5.1.1. Ung thư biểu mô tuyến ống
Ung thư biểu mô tuyến ống nhỏ - Tubular (conventional) adenocarcinoma
Ung thư biểu mô chế nhày không tạo nang - Colloid (mucinous
noncystic) carcinoma
Ung thư biểu mô dạng tuỷ xương - Medullary carcinoma
Ung thư biểu mô tuyến vảy - Adenosquamous carcinoma
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn - Signet ring cell carcinoma 
Ung thư biểu mô dạng gan - Hepatoid carcinoma 
Ung thư biểu mô không biệt hoá - Undifferentiated carcinoma
Ung thư biểu mô không biệt hoá - Undifferentiated carcinoma
Ung thư biểu mô mất biệt hoá (có tế bào khổng lồ) - Anaplastic (giant
cell) carcinoma: gồm dạng liên kết, phối hợp biểu mô- liên kết, không biệt
hóa với các tế bào dạng xương.
Ung thư biểu mô hỗn hợp ngoại tiết - nội tiết - Mixed ductal-endocrine
carcinoma 
1.5.1.2. Tổn thương tân sinh nội biểu mô tụy (PanIN).
PanIN1A and PanIN1B

- Nhóm 2 : Các hạch bạch huyết bên trái tâm vị
- Nhóm 3 : Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ
- Nhóm 4 : Các hạch dọc theo bờ cong lớn
- Nhóm 5 : Các hạch bờ trên môn vị
- Nhóm 6 : Các hạch bờ dưới môn vị
- Nhóm 7 : Hạch liềm động mạch vành vị
- Nhóm 8 : Hạch dọc động mạch gan chung
- Nhóm 9 : Hạch quanh động mạch thân tạng
- Nhóm 10 : Hạch rốn lách
- Nhóm 11 : Hạch dọc động mạch lách
- Nhóm 12 : Hạch cuống gan
- Nhóm 13 : Hạch sau tá tràng, đầu tuỵ
- Nhóm 14 : Hạch động mạch đại tràng giữa
- Nhóm 15 : Hạch gốc mạc treo ruột
- Nhóm 16 : Hạch cạnh động mạch chủ
Theo đó, 16 nhóm hạch trong ung thư tụy kể trên được xếp vào 3 chặng
cụ thể:
Chặng 1:
Bờ cong nhỏ: Nhóm hạch 1-3-5
Bờ cong lớn: Nhóm hạch 2-4-6
Chặng 2:
Dọc động mạch thân tạng và các nhánh của nó : nhóm hạch 7-8-9-10-11-12.
Chặng 3:
Nằm quanh tụy: nhóm hạch 13-14-15-16.


12

1.5.3. Phân loại ung thư tụy theo TNM:
- T (Khối u)

1.6.1. U tụy ngoại tiết
2/3 số bệnh nhân u tụy ngoại tiết xuất hiện ở vùng đầu. Chủ yếu là dạng
ung thư biểu mô tuyến ống, hầu hết gặp ở người lớn, nam nhiều hơn nữ. Thường
chỉ có một khối u, 20% có nhiều u, diện cắt của u thường có màu vàng nhạt ranh
giới không rõ. 90% trường hợp có u xâm lấn vào mô xung quanh [23]. Các khối
u tuyến tụy ngoại tiết thường là ác tính. Khoảng 95% ung thư tuyến tụy là bắt
đầu từ các tế bào tuyến trong ống dẫn của tuyến tụy.
1.6.1.1. Lâm sàng
U tụy ngoại tiết thường xảy ra ở đầu tụy, ở giai đoạn sớm thường khó
phát hiện, khi có biểu hiện lâm sàng rõ thì đã ở giai đoạn tiến triển.
- Sút cân: Thường biểu hiện sớm, biếng ăn và hội chứng kém hấp thu.
- Đau bụng: Đau vùng thượng vị âm ỉ, thường đau lệch phải, nếu đau
nhiều lan sau lưng chứng tỏ u đã di căn đến các hạch giao cảm vùng thân tụy.
Người ta cho rằng triệu chứng đau là do khối u xâm lấn vào mô xung quanh.
- Vàng da: Do u chèn ép vào đường mật hoặc sau chỗ hội lưu mật tụy.
- Triệu chứng khác ít gặp như ỉa lỏng, táo bón, buồn nôn, nôn, sốt rét run
hiếm gặp, ngứa là do bilirubin thấm ra da.
- Gan to: mấp mé bờ sườn và kèm theo túi mật căng to. Một người
trưởng thành có vàng da, vàng mắt tăng dần không đau bụng, không sốt rét
run sẽ giúp định hướng đến u vùng đầu tụy hay u bóng vater.
1.6.1.2. Đặc điểm mô bệnh học
- Đại thể: 60-70% ở đầu tụy
Ung thư tụy điển hình là một khối có mật độ chắc, ranh giới rõ ràng. Mặt
cắt u màu vàng pha trắng, hoại tử chảy máu ít gặp. U có đường kính
15

trong bệnh cảnh khối u nội tiết ở nhiều nơi. U có thể lành tính hoặc ác tính,
hiếm gặp ở đầu tụy, hay gặp ở thân và đuôi tụy [26].
Các thể của u tụy nội tiết:
- Insulinoma
- Gastrinoma
- Glucagonoma.
- Somatostatinoma, VIPoma
1.6.2.2. U tụy nội tiết không chức năng
Vi thể u tụy nội tiết không chức năng giống như u tụy nội tiết chức năng
[27]. Tuy nhiên chúng không có biểu hiện lâm sàng do tăng tiết hormone đặc
trưng, đó là do nó tiết ra hormone không hoạt động hoặc không đủ. Đau bụng,
xuất huyết tiêu hóa, sụt cân vàng da là những biểu hiện lâm sàng thường gặp.
Xét nghiệm máu thường không có gì đặc biệt.
1.7. Các phương pháp chẩn đoán u tụy
Hầu hết bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn, tỷ lệ cắt bỏ được u thấp, chỉ
10-20% [6], dẫn đến thời gian sống thêm ngắn. Vì vậy cần phải chẩn đoán sớm
và chính xác nhằm cải thiện kết quả điều trị. Các biện pháp như SA, SANS,
chụp CT, MRI, chụp mạch, XN tế bào học được coi là các biện pháp hữu ích.
- Siêu âm: Giúp đánh giá vị trí khối u, bờ khối u, kích thước u, tình trạng
đường mật, ống tụy... Tuy nhiên nó phụ thuộc vào trình độ và kinh nghiệm
của bác sỹ [5, 15],. Độ nhạy của siêu âm là khoảng 76 - 90% [12, 28], siêu âm
là biện pháp thường quy và mang tính định hướng.
- Siêu âm nội soi (SANS):
Là phương tiện chẩn đoán hình ảnh xâm hại tối thiểu hữu hiệu, cho phép
phát hiện những khối u nhỏ, sự xâm lấn mạch máu, tình trạng hạch và có thể
cho phép sinh thiết. Theo Rosch và cộng sự, thì nó là phương tiện chẩn đoán và
đánh giá mức độ xâm lấn u vùng đầu tụy chính xác nhất (95%) so với chụp