1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày chiếm hàng đầu trong các ung thư đường tiêu hóa và thứ nhì
trong tất cả các loại ung thư. Theo WHO, năm 1997 có hơn 1 triệu trường hợp bệnh
mới chiếm 10% các loại ung thư [10], [11]. Tại Việt Nam, ung thư dạ dày đứng hàng
thứ nhất trong ung thư tiêu hóa, đứng hàng thứ 4 trong tất cả các loại ung thư.
Hạch lympho là con đường di căn chính của ung thư dạ dày và có giá trị về mặt
tiên lượng bệnh và đánh giá kết quả điều trị. Theo Đỗ Đức Vân [34] và các tác giả
Nhật Bản: cần phải nạo vét hạch và phải nạo vét hạch tỷ mỷ trong điều trị phẫu thuật
ung thư dạ dày [104]. Kỹ thuật cắt bán phần hay cắt toàn bộ dạ dày do ung thư là hiển
nhiên nhưng vét hạch ở mức độ nào là vừa đủ thì chưa được chứng minh nhiều. Về
mặt lý luận, cần kiểm tra chặng hạch đó và kiểm tra vượt quá 1 chặng hạch. Vì vậy
phải kiểm tra cả 3 chặng hạch, công việc này có thể sử dụng sinh thiết tức thì hoặc
chẩn đoán mô bệnh học sau mổ với điều kiện phải vét hạch cả 3 chặng và phẫu tích
hạch trên bệnh phẩm chưa cố định.
Tại Bệnh viện T
W Huế, hàng năm số lượng bệnh nhân vào phẫu thuật triệt để
bằng cắt đoạn dạ dày và vét hạch trong điều trị ung thư dạ dày ngày càng tăng dần.
Vấn đề đặt ra là vét hạch cả 3 chặng một cách có hệ thống hay chọn cách làm khác.
Dùng sinh thiết tức thì kiểm tra di căn hạch ở chặng 1, chặng 2 và chặng 3. Dự đoán
kết quả có thể là vét hạch chặng 3, bệnh nhân có thời gian sống 2 năm cao hơn vét
hạch chặng 2 nhưng cũng có thể vét hạch chặng 3 bệnh nhân có thời gian sống 2 năm
bằng hoặc thấp hơn vét chặng 2. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu phẫu
thuật cắt đoạn dạ dày và vét hạch chặng 2, chặng 3 trong điều trị ung thư dạ dày”
nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu một số đặc điểm bệnh học, đặc điểm di căn hạch, yếu tố tuổi, vị
trí u, mức độ xâm lấn và loại mô bệnh học ung thư dạ dày.
2. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật nạo vét hạch và đánh giá điều trị phẫu thuật
ung thư dạ dày có vét hạch chặng 2 hoặc chặng 3.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

tổn thương không còn khả năng lấy bỏ. Khi đã có xâm lấn rộng hoặc di căn xa, việc
cắt không triệt để một phần dạ dày mang tổn thương ung thư cũng có tác dụng làm
tăng thời gian sống trung bình từ 4,5 tháng lên 9 tháng, chất lượng sống của bệnh
nhân trong thời gian còn lại cũng được cải thiện. Nếu việc cắt dạ dày không thực hiện
được thì nối vị tràng nên làm khi có tắc môn vị và phẫu thuật mở thông dạ dày nuôi
dưỡng khi có tắc tâm vị - thực quản. Năm 1891, Billroth thực hiện thành công trường
hợp cắt gần toàn bộ dạ dày lần đầu tiên cho một bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến
nhầy vùng môn vị, những ý tưởng về phạm vi cắt dạ dày đã thay đổi rất nhiều. Phẫu
thuật của tác giả được thay thế bằng cắt gần toàn bộ dạ dày triệt căn, đây là một
phương pháp được lựa chọn cho tất cả các trường hợp ung thư dạ dày trong suốt 2
thập kỷ 1940 và 1950. Tuy nhiên, sự tăng lên về thời gian sống sau mổ đã không thể
bù đắp được sự tăng lên về tỷ lệ tử vong và biến chứng phẫu thuật. Vì vậy, chủ
trương này đã bị loại bỏ trong những thập kỷ sau ở hầu hết các nước phương Tây.
Những năm gần đây, xu hướng chung là phạm vi cắt dạ dày được quyết định bởi vị trí
của tổn thương và các kiểu lan rộng đã được biết đến từ vị trí đó. Phẫu thuật phải tuân
thủ theo những nguyên tắc sau:
- Đường cắt dạ dày: ở phía dưới nói chung nên cách môn vị 2 - 3 cm. Ở phía
trên, nên cắt xa tổn thương ít nhất 6 cm vì ung thư dạ dày có xu hướng phát triển lên
trên nhưng ít khi vượt quá 6 cm.
- Lấy bỏ hết mạc nối lớn, mạc nối nhỏ cùng với lá trên của mạc treo đại tràng
ngang.
- Lấy bỏ hệ thống hạch di căn: Tại Nhật Bản phạm vi vét hạch ngày càng được
mỏ rộng, phẫu thuật cắt dạ dày vét hạch mức DII được coi là phẫu thuật tiêu chuẩn,
phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn mở rộng và siêu mở rộng (cắt kết hợp nhiều cơ quan vét
hạch mức D3) được thực hiện ngày một nhiều thì tại các nước phương Tây, người ta
3

không thể chứng minh được bất cứ một lợi ích nào của việc mở rộng phạm vi vét hạch
mà chỉ thấy làm tăng tỷ lệ tử vong phẫu thuật và biến chứng sau mổ [34], [38].
- Cắt triệt để các tạng bị xâm lấn hay di căn: Theo Cushieri A. 1986 [89], tiêu

Miễn dịch liệu pháp: Phối hợp với phẫu thuật và hóa trị cải thiện thời gian sống sau
mổ. Hiện nay vấn đề điều trị bằng miễn dịch liệu pháp đối với ung thư dạ dày vẫn
đang được nghiên cứu thêm.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: 83 bệnh nhân (53 nam và 30 nữ) được chẩn đoán xác
định là ung thư dạ dày bằng kết quả giải phẫu bệnh lý, được điều trị phẫu thuật cắt dạ
dày tại Bệnh viện T
W Huế từ 1/2003 đến 6/2006. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là K dạ dày bằng kết quả giải phẫu bệnh
lý. Sau khi phẫu thuật mở bụng, lấy một số hạch nhóm D3 làm sinh thiết tức thì, khi
kết quả trả lời (-), tiến hành bốc thăm ngẫu nhiên chọn bệnh vét hạch D2 hoặc D3.
4

- Bệnh nhân được điều trị triệt để bằng phẫu thuật cắt bán phần hay toàn bộ dạ
dày kèm vét hạch D2 (41 bệnh nhân) hoặc D3 (42 bệnh nhân).
Tiêu chuẩn loại trừ: Các trường hợp có bệnh phối hợp như cao huyết áp, đái
đường, suy thận; Bệnh nhân đã mắc một bệnh ung thư khác; Bệnh nhân ung thư dạ
dày di căn xa: di căn gan nhiều ổ, di căn lan tràn ổ phúc mạc, di căn phổi.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu theo phương pháp quan sát mô tả, tiến cứu.
2.2.1 Nghiên cứu một số đặc điểm bệnh lý
- Đặc điểm chung tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi sinh sống, tiền sử bệnh nhân, thói quen
sinh hoạt.
- Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Triệu chứng toàn thân; Cơ năng; Thực thể;
Nhóm máu; Siêu âm; Nội soi dạ dày và sinh thiết.
2.2.2. Nghiên cứu vét hạch tức thì trong phẫu thuật ung thư dạ dày
- Mô tả kiểm tra hạch chặng D3 bằng sinh thiết tức thì.
- Quy định về hạch chặng 1, 2, 3: Các nhóm hạch đánh số từ 1 đến 16 theo các tác
giả Nhật Bản [102]. Phân bố các chặng hạch tương ứng với vị trí u như sau:

- Tách mạc nối lớn ra khỏi đại tràng ngang từ phải sang trái tới sát cực dưới lách.
Phẫu tích, thắt, cắt tĩnh mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối phải. Cắt và đóng
mỏm tá tràng, lật dạ dày lên quan sát tụy.
Bước 4: - Phẫu tích dọc sau dưới ống mật chủ từ ống túi mật tới mặt sau tá tràng làm
tách chuỗi hạch sau dưới cuống gan (nhóm 12) và chuỗi hạch sau tá tràng đầu tụy
(nhóm 13). Bóc tách phúc mạc sau tĩnh mạch cửa liền với các chuỗi hạch trên.
- Phẫu tích tách hạch (nhóm 8) sát động mạch gan chung ở phía trên đầu tụy,
hạch (nhóm 11) dọc động mạch lách, bờ trên thân đuôi tụy từ phải sang trái, hạch
(nhóm 9) cạnh động mạch thân tạng. Thắt tĩnh mạch vị trái sát nơi đổ về tĩnh mạch chủ
ở bờ trên đầu tụy, thắt động mạch vị trái sát động mạch thân tạng.
- Kiểm soát cuống gan giữa ngón trỏ phía sau và ngón cái phía trước. Luồn
ngón trỏ vào sau cuống gan đẩy chuỗi hạch (nhóm 12) sau dưới, hạch nhóm 13 đã
phẫu tích lật ngược từ dưới lên trên để lấy cùng nhóm hạch 12 sau trên. Kết quả được
một chuỗi hạch nhóm 13, 12 sau dưới, nhóm 12 sau trên, nhóm 8, 9, 11, 7, 1, 3.
Bước 5: Cắt dạ dày, tái lập lại lưu thông tiêu hóa, kiểm tra, lau ổ phúc mạc, đặt dẫn lưu và
đóng bụng.
Trường hợp ung thư thâm nhiễm vùng rốn lách: cắt lách toàn bộ, ung thư xâm
lấn thân đuôi tụy có kèm cắt lách, thân đuôi tụy thành một khối. Một số trường hợp
được nạo vét hạch nhóm 16 dọc động mạch, tĩnh mạch chủ. Nạo vét hạch nhóm 14
dọc động mạch đại tràng giữa; hạch nhóm 15 ở góc mạc treo ruột non.
2.2.3. Kỹ thuật sinh thiết tức thì: Dùng máy cắt lạnh MICROM HM 505N; Pha
bệnh phẩm; Kỹ thuật cắt và dán mảnh mô; Kỹ thuật nhuộm H.E (Hematoxylin-
Eosin) nhanh.
2.2.4. Xét nghiệm giải phẫu bệnh sau mổ:
- Ung thư dạ dày: Giai đoạn ung thư; Loại ung thư; Mức độ biệt hóa: tốt, vừa, xấu,
không biệt hóa.
- Xét nghiệm các nhóm hạch xác định: Không di căn; Di căn chặng 1; Di căn chặng
2; Di căn chặng 3.
- Nghiên cứu một số đặc điểm liên quan mô bệnh học
2.2.5. So sánh kết quả sau mổ của 2 phương pháp vét hạch chặng 2 và chặng 3

2
1
0
2
Sinh hoạt hàng ngày:
- Tự hoạt động sinh hoạt hàng ngày kể cả di chuyển
- Đòi hỏi có sự giúp đỡ đối với sinh hoạt hàng ngày
- Không tự chăm sóc bản thân ngay cả việc nhẹ

2
1
0
3
Sức khoẻ
- Cảm thấy khoẻ trong phần lớn thời gian trong ngày
- Cảm thấy suy nhược
- Cảm thấy rất yếu

2
1
0
4
Sự giúp đỡ
- Có mối quan tâm và sự giúp đỡ của người khác tốt
- Giúp đỡ hạn chế do điều kiện bệnh nhân
- Giúp đỡ khi thật cần thiết

2
1
0

vùng thượng vị, 80,7% bệnh nhân có biểu hiện của rối loạn tiêu hóa. Biểu hiện xuất
huyết tiêu hóa chiếm 21,7%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm,
p > 0,05. Triệu chứng sờ thấy u khi thăm khám lâm sàng chiếm tỷ lệ cao nhất với
57,8%, nhìn thấy khối u ở vùng thượng vị gặp ở 32 trường hợp chiếm 38,6%, dấu
hiệu hạch thượng đòn trái chỉ thấy ở 2,4%. Nhóm máu O chiếm tỷ lệ cao nhất với
40,9%, nhóm máu A gặp ở 27 trường hợp chiếm 32,5%, nhóm máu B chiếm 21,7%,
nhóm máu AB chiếm tỷ lệ ít nhất với 4,8%. Có 4 bệnh nhân có số lượng hồng cầu <
2,5 triệu/mm
3
chiếm 4,8%. Có 26,5% bệnh nhân có số lượng hồng cầu nằm trong giới
hạn 2,5 - 3,5 triệu/mm
3
. Phần lớn bệnh nhân đều có số lượng hồng cầu trên 3,5
triệu/mm
3
chiếm 68,7%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm D2
và D3, p>0,05. Tỷ lệ phát hiện hình ảnh bệnh lý ung thư dạ dày qua siêu âm chiếm
73,5%. Có đến 26,5% số bệnh nhân không phát hiện được hình ảnh bệnh lý của ung
thư dạ dày trên siêu âm.
Bảng 3.12. Vị trí tổn thương ở dạ dày qua nội soi

Vị trí tổn thương
D2 D3
N
Tỷ lệ %
p
Hang môn vị 25 21 46 55,4
> 0,05
Bờ cong nhỏ 13 17 30 36,1
> 0,05


Mô bệnh học D2 D3 N Tỷ lệ %
Ung thư mô liên kết
0 0 0 0
Ung thư biểu mô tuyến 41 42 83 100
- Biệt hóa tốt 21 16 37 44,6
- Biệt hóa vừa 11 15 26 31,3
- Biệt hóa kém 6 8 14 16,9
- Không biệt hóa 3 3 6 7,2
Bảng 3.15. Liên quan giữa mô bệnh học và hình thái đại thể khối u
Mô
bệnh học
Đại thể
BH tốt BH vừaBH kém
Không
BH
Tổng
Sùi 12 7 2 0 21
Loét 21 13 7 3 44
Thâm nhiễm 0 0 4 2 6
Sùi loét 4 6 1 1 12
Tổng 37 26 14 6 83
9

Loại ung thư biểu mô tuyến có độ biệt hóa tốt thường có hình ảnh sùi loét trên
lâm sàng với 21 trường hợp chiếm 25,3%, loại ung thư biểu mô tuyến với độ biệt
hóa kém đa số có hình ảnh thâm nhiễm với 4 trường hợp chiếm 4,8%.
Bảng 3.16: Kích thước khối u
Kích thước u
(cm)

5 - 7 cm 11 8 3 1 23
≥ 7 cm 3 1 2 1 7
Tổng
37 26 14 6 83
Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt và vừa chủ yếu có kích thước nằm 3 - 5 cm
chiếm 40,9%.
Bảng 3.18 : Số hạch nạo vét và di căn
Nhóm hạch Số hạch nạo vét Tỷ lệ hạch dương tính Tỷ lệ %
1 85 34/85 40
2 80 47/80 58,8
3 78 75/78 96,1
4 70 69/70 98,5
5 84 69/84 82,1
6 83 65/83 78,3
10

7 87 56/87 64,4
8 78 50/78 64,1
9 76 48/76 63,1
10 45 15/75 46,7
11 70 24/70 34,3
12 80 22/80 27,9
13 78 7/78 8.9
14 92 6/92 6,5
15 88 6/88 6,8
16 71 2/71 2,8
Tổng 1.245 613 49,6
Tổng số hạch nạo vét: 1.245 hạch trong đó với tổng số hạch của bệnh nhân
được nạo vét D2 là 41 bệnh nhân và tổng số hạch của bệnh nhân được nạo vét D3 là
42 bệnh nhân. Tổng số hạch dương tính: 613 hạch (chiếm tỷ lệ 49,6%). Các nhóm

> 0,05
Tổng 41 42 83 100
11

Đa số bệnh nhân vào viện ở giai đoạn III chiếm tỷ lệ đến 49,4%, có 22,9% vào
viện ở giai đoạn IV, giai đoạn II chiếm tỷ lệ 27,7%, đặc biệt không có trường hợp nào
đến viện ở giai đoạn sớm (giai đoạn 0-I). Không có sự khác biệt có ý nghĩa về phân
giai đoạn giữa 2 nhóm vét hạch D2 và D3 với p >0,05.
* Thời gian phẫu thuật:
Bảng 3.21. Thời gian phẫu thuật (phút)

Thời gian phẫu thuật
Nhóm hạch
Ngắn nhất Dài nhất Trung bình
P
D2 185 230 215 ± 47,4
D3 210 265 245 ± 44,5
< 0,05

Thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm vét hạch D2 là 215 ± 47,4 phút, đối với
nhóm vét hạch D3 là 245 ± 44,5 phút. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.22. Tai biến và biến chứng trong và sau mổ (n=83)

Tai biến, biến chứng D2 D3 N
Tỷ lệ %
Vỡ lách 2 3 5 6
Dò, bục miệng nối 1 1 2 2.5
Nhiễm trùng vết mổ 1 2 3 3,6
Chảy máu miệng nối 1 0 1 1,2
Tỷ lệ tai biến và biến chứng chiếm 13,3%, tổn thương lách ở 5 trường hợp

> 0,05
Tổn thương gan 2 3 6,6 5
> 0,05
Hạch ổ bụng 1 3 5,3 4
> 0,05
Tổng 39 37 100 76
Trong tổng số 76 trường hợp được siêu âm kiểm tra, có 5 trường hợp phát hiện
tổn thương ở gan chiếm 6,6%, dấu hiệu hạch ổ bụng gặp ở 4 trường hợp chiếm 5,3%.

Bảng 3.25. Kết quả nội soi kiểm tra miệng nối dạ dày-ruột

Số bệnh nhân
Kết quả nội soi
D2 D3 N
Tỷ lệ
%
p
Miệng nối bình thường 12 9 21 33,3
> 0,05
Viêm phù nề miệng nối 20 22 42 66,7
> 0,05
Loét sùi tái phát miệng nối 0 0 0 0
> 0,05
Tổng 32 31 63 100

Trong tổng số 63 trường hợp nội soi, có 42 trường hợp có biểu hiện viêm, phù nề
miệng nối chiếm tỷ lệ 66,7%.

Bảng 3.26. Chất lượng cuộc sống theo thang điểm Spitzer


> 0,05
Hạch ổ bụng 4 2 6 9,8
> 0,05
Tổn thương buồng trứng 0 1 1 1,6
> 0,05
Tổn thương gan + hạch bụng 3 1 4 6,6
> 0,05
Tổng 32 29 61 100
Trong 61 trường hợp siêu âm có 5 trường hợp tổn thương gan (8,2%), dấu hiệu
hạch ổ bụng 6 trường hợp (9,8%), có 4 bệnh nhân vừa có biểu hiện hạch ổ bụng vừa
có biểu hiện tổn thương ở gan chiếm 6,6%
Bảng 3.28. Kết quả nội soi kiểm tra miệng nối dạ dày-ruột
Kết quả nội soi D2 D3 N
Tỷ lệ
%
p
Miệng nối bình thường 13 10 23 37,7
> 0,05
Viêm phù nề miệng nối 19 17 36 59
> 0,05
Loét sùi tái phát miệng nối 0 2 2 3,3
> 0,05
Tổng 32 29 61 100
Trong tổng số 61 trường hợp được tiến hành nội soi, còn có 36 trường hợp có
biểu hiện viêm, phù nề miệng nối chiếm tỷ lệ 59%, có 2 trường hợp loét sùi tái phát
miệng nối chiếm tỷ lệ 3,3%.
Bảng 3.29. Chất lượng cuộc sống theo thang điểm Spitzer

Chất lượng cuộc sống (điểm) D2
D3

Tổng 23 19 42 100
Trong 42 trường hợp được siêu âm, có 4 trường hợp phát hiện tổn thương ở
gan chiếm 9,5%, dấu hiệu hạch ổ bụng gặp ở 3 trường hợp chiếm 7,1%, 3 bệnh nhân
vừa có biểu hiện hạch ổ bụng, vừa có tổn thương ở gan chiếm 7,1%.
Bảng 3.31. Kết quả nội soi kiểm tra miệng nối dạ dày-ruột
Kết quả nội soi D2 D3 N Tỷ lệ % p
Miệng nối bình thường 11 8 19 45,2
> 0,05
Viêm phù nề miệng nối 12 10 22 52,4
> 0,05
Loét sùi tái phát miệng nối 0 1 1 2,4
> 0,05
Tổng 23 19 42 100
Trong tổng số 42 trường hợp được tiến hành nội soi, có 22 trường hợp có biểu hiện
viêm, phù nề miệng nối chiếm tỷ lệ 52,4%, có 1 trường hợp biểu hiện sùi loét miệng
nối chiếm 2,4%.
4,3
15,8
21,7
31,6
47,8
36,8
26,2
15,8
0
5
10

15

3.5.1. Thời gian sống thêm toàn bộ sau 24 tháng:
Survival Function
403020100-10
Cum Survival
1.1
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
T
ỷ
l
ệ
b
ệ
nh nhân

Survival Function
ensored
C

SONG

ời gian sống thêmTh
3.5.2. Thời gian sống thêm toàn bộ theo từng giai đoạn

16

Biểu đồ 3.8: Thời gian theo dõi trung bình 28 tháng (9 tháng - 42 tháng). Tỷ lệ bệnh
nhân sống thêm toàn bộ sau 24 tháng là 66,27%. Ước tính tỷ lệ bệnh nhân có thời
gian sống thêm toàn bộ sau 2 năm là 58,16%.
Biểu đồ 3.9: Thời gian bệnh nhân sống thêm toàn bộ sau 2 năm ở giai đoạn II là
100%; ở giai đoạn III là 38,4% và giai đoạn IV là 0%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với p=0,0001.
3.5.3. Thời gian sống thêm toàn bộ theo từng chặng:
3.5.3.1. Vét hạch chặng 2:
Survival Functions
CHANG = 1.00
SONG
403020100-10
Cum Survival
1.2
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
2
GIAIDOAN
4.00
4.00-censored
3.00
3.00-censored

3020100-10
Cum Survival
1.2
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
2
GIAIDOAN
4.00
4.00-censored
3.00
3.00-censored
2.00
2.00-censored
Giai đoạn

Säúng
ời gian sống thêmTh

Biểu đồ 3.11. Biểu đồ sống thêm toàn bộ sau 2 năm theo từng giai đoạn trong vét
hạch chặng 3
Thời gian theo dõi trung bình 28 tháng (ngắn nhất 9 tháng, dài nhất 42 tháng). Tỷ
lệ sống thêm toàn bộ sau 24 tháng là 66,27% (55/83). Ước tính thời gian sống thêm
toàn bộ sau 2 năm là 58,16%.
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
Nhóm tuổi thường gặp nhất từ 41 - 60 chiếm 47%. Nam giới mắc bệnh

Tần [50] , nhưng kết quả thấp hơn nhiều so với kết quả của Hoàng Ngọc Linh
[26] với 51,5% bệnh nhân nam và 1,9% bệnh nhân nữ có uống rượu bia. Đặc biệt
có 9,6% bệnh nhân của chúng tôi có thói quen vừa hút thuốc, vừa uống rượu.
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Trong 83 bệnh nhân được nghiên cứu thì 100% bệnh nhân đều có triệu chứng
đau bụng vùng thượng vị, rối loạn tiêu hóa (80,7%), xuất huyết tiêu hóa (21,7%). Kết
quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của Phạm Duy Hiển [12], Phan
Văn Hội [15] với triệu chứng đau bụng vùng thượng vị chiếm một tỷ lệ cao > 90%.
Triệu chứng đau vùng thượng vị chiếm một tỷ lệ cao như vậy có thể là do đa số bệnh
nhân vào viện ở giai đoạn muộn (giai đoạn III, giai đoạn IV).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng sút cân chiếm tỷ lệ 59,1%.
Nghiên cứu của tác giả De Wys trên 179 bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển cho kết
quả có trên 80% bệnh nhân mất trên 10% trọng lượng cơ thể. Nguyễn Chấn Hùng
[20], Nguyễn Lam Hồ và Lê Trung Dũng [12] cho tỷ lệ triệu chứng này cũng gần
tương tự so với nghiên cứu của chúng tôi.
Triệu chứng thực thể
Triệu chứng sờ được khối u trên lâm sàng chiếm 57,8 %. Theo Nguyễn
Đình Hối [17], Nguyễn Chấn Hùng [20], Nguyễn Văn Phan [30] có đến 60%
bệnh nhân đến khám đã có sờ được khối u nghĩa là ở giai đoạn muộn (giai đoạn
III, giai đoạn IV), điều này cũng phù hợp trong nghiên cứu của chúng tôi.
19

Có 32 trường hợp nhìn thấy khối u ở thượng vị chiếm 38,6%, 7 trường
hợp có biểu hiện tràn dịch ổ phúc mạc chiếm tỷ lệ 8,4%, có 5 trường hợp có gan
lớn 2 - 3 cm dưới bờ sườn (6%), chỉ có 2 trường hợp có hạch thượng đòn bên
trái chiếm tỷ lệ 2,4%.
Chẩn đoán hình ảnh
Trong 83 bệnh nhân được siêu âm, tỷ lệ phát hiện dấu hiệu bệnh lý ung
thư dạ dày qua siêu âm là 73,5 %. Kết quả nghiên cứu của Đặng Nguyên Khôi

40,24% ung thư biểu mô tuyến ống có độ biệt hóa cao, 30,48% ung thư biểu mô
tuyến có độ biệt hóa kém. Như vậy, so với các kết quả nghiên cứu của các tác
giả khác kết quả nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt với ung thư
biểu mô tuyến có độ biệt hóa cao và trung bình chiếm đa số.
20

Liên quan giữa mô bệnh học và hình thái đại thể khối u cho thấy trong
nghiên cứu của chúng tôi loại ung thư biểu mô tuyến có độ biệt hóa tốt thường
có hình ảnh sùi loét trên lâm sang (25,3%), loại ung thư biểu mô tuyến với độ
biệt hóa kém đa số có hình ảnh thâm nhiễm (4,8%). Theo Huỳnh Ngọc Linh
[26], có sự liên quan giữa loại mô bệnh học, độ biệt hóa và hình thái tổn thương
đại thể (p<0,01): loại ung thư biểu mô tuyến ống thường có tổn thương chồi sùi
hoặc loét sùi. Một số tác giả khác như Ming, Nakamura cũng cho những nhận
xét tương tự như trên.
Phần lớn bệnh nhân đến viện muộn với kích thước khối u khá lớn, kết quả
cho thấy số lượng u có kích thước >3 – 5 cm chiếm đa số với tỷ lệ 53%; có
8,5% bệnh nhân có kích thước khối u >7 cm. Kích thước khối u ≤ 3 cm chỉ
chiếm tỷ lệ 10,8%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với p >
0,05. Theo Đặng Nguyên Khôi [22] trên 362 bệnh nhân ung thư dạ dày tại thành
phố Hồ Chí Minh thì các khối u > 10 cm chiếm 30,7%, nhiều nhất là các khối u
có kích thước từ 5 - 10 cm với tỷ lệ 39,2%, các khối u có kích thước < 5 cm chỉ
chiếm 30,1%. Nghiên cứu của Nguyễn Minh Hải [9] cũng có kết quả kích thước
khối u từ 5 - 10 cm cũng chiếm đa số với tỷ lệ 60%, các khối u có kích thước <
5 cm chiếm tỷ lệ ít hơn với 35%. Một nghiên cứu tại Đức của Siewert và cộng
sự [129] cho các kết quả: đường kính u <4cm chiếm 30,2%, 4 - 6 cm chiếm
22,9%, 6 - 8 cm chiếm 20,6% và >8 cm chiếm 26,4%.
Nghiên cứu của Yasuda K [134] cho thấy khi u có kích thước < 1cm thì
không có di căn hạch quanh dạ dày và ngoài dạ dày; còn khi u có kích thước 1 -
4 cm, tỷ lệ di căn hạch quanh dạ dày là 5% và ngoài dạ dày là 1%, nhưng khi u
đã có kích thước > 4 cm thì tỷ lệ di căn hạch quanh dạ dày lên tới 46% và ngoài

ảnh hưởng của sự di chuyển giai đoạn bệnh được tính toán là làm tăng 1% với giai đoạn IIA
và 1,5% với giai đoạn IIIB. Sự tăng độ chính xác của giai đoạn bệnh sẽ làm tăng tỷ lệ sống
5 năm riêng của từng giai đoạn. Vì những lý do đó các báo cáo Nhật Bản đã không nhận
được sự ủng hộ của các nước phương Tây. Người ta cho rằng nếu các nghiên cứu ngẫu
nhiên được thực hiện thì tỷ lệ sống 5 năm tại Nhật Bản không còn tốt như vậy nữa. Cuộc
tranh luận vẫn đang tiếp tục, nhiều nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên đang được thực hiện.
Một tiến bộ rất quan trọng trong kỹ thuật vét hạch là phương pháp của Sawai
và cộng sự (1984) [125], tác giả đưa ra một kỹ thuật vét hạch rộng rãi được hướng
dẫn bằng nhuộm hạch bởi dung dịch cacbon dạng phân tử ký hiệu CH40, kích thước
hạt 20 nm. Bằng phương pháp này các hạch dọc động mạch chủ, dọc động mạch lách,
dọc cuống gan, gốc mạc treo tiểu tràng có thể được nhận biết và lấy đi dễ dàng.
Trong 83 bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật vét hạch thì tổng số hạch nạo
vét là 1.275 hạch, trung bình mỗi bệnh nhân nạo vét 1 –2 hạch ở mỗi nhóm hạch.
Tổng số hạch dương tính: 633 hạch (chiếm tỷ lệ 49,6%). Các nhóm hạch 3, 4, 5, 6
chiếm tỷ lệ dương tính cao với tỷ lệ > 80%. Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16 chiếm
tỷ lệ dương tính thấp với tỷ lệ < 10%.
Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn các nhóm hạch thường bị di căn
bao gồm nhóm 3, 4, 6 thuộc chặng 1 và nhóm 7, 8, 9 thuộc chặng 2 và trong
tổng số 306 trường hợp được nghiên cứu thì tỷ lệ di căn hạch chiếm 80,7% [34].
Theo Kiyoshi Sawai và cộng sự [125], đối với bệnh nhân ung thư dạ dày
có u T1 thì hạch di căn giới hạn ở chặng 1, nếu bệnh nhân ung thư dạ dày ở 1/3
giữa và 1/3 trên xâm lấn cơ hoặc thanh mạc thì hạch di căn giới hạn ở chặng 2,
nếu ung thư dạ dày 1/3 dưới thì hạch di căn giới hạn ở chặng 3. Nghiên cứu của
Nguyễn Xuân Kiên [24] trên 40 bệnh nhân cho kết quả có mối liên quan giữa độ
xâm lấn của ung thư ở thành dạ dày với mức độ di căn hạch: các bệnh nhân có
ung thư ở lớp niêm mạc không thấy có di căn hạch, các bệnh nhân có ung thư
xâm lấn đến lớp dưới niêm mạc thì di căn hạch dừng ở chặng 2 (N2), các bệnh
nhân có ung thư xâm lấn ở lớp cơ thì di căn hạch đến chặng 3 (N3), và các bệnh
nhân ung thư dạ dày xâm lấn đến thanh mạc và quá thanh mạc có di căn hạch
đến chặng 4 (N4).

D2 và D3.
Thời gian nằm viện ngắn nhất: 8 ngày. Thời gian nằm viện dài nhất: 19
ngày. Thời gian nằm viện trung bình cho cả 2 nhóm: 10 ± 1,2 ngày. Không có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với p>0,05.
4.6. Đánh giá tái khám sau mổ
Chúng tôi tiến hành tái khám 2 đợt: đợt I vào tháng thứ 3-6 sau phẫu
thuật, đợt II từ tháng 9 -12 sau phẫu thuật bằng cách tái khám bệnh nhân tại
khoa và đợt III từ tháng 22 - 24 sau phẫu thuật.
Trong tổng số 76 trường hợp được siêu âm kiểm tra ở lần tái khám đầu
tiên, có 5 trường hợp phát hiện tổn thương ở gan (6,6%), dấu hiệu hạch ổ bụng
(5,3%). Các trường hợp này đều có kích thước nốt ở gan và hạch < 2-3 cm,
không có trường hợp nào phải nhập viện để điều trị. Ở lần tái khám thứ hai, có
tổng cộng 61 trường hợp được siêu âm kiểm tra, trong đó có 8,2% trường hợp
tổn thương ở gan, 9,8% trường hợp có dấu hiệu hạch ổ bụng, đặc biệt có 6,6%
23

Ở lần tái khám thứ ba, có tổng cộng 42 trường hợp được siêu âm kiểm tra, còn
có 9,5% phát hiện tổn thương ở gan, dấu hiệu hạch ổ bụng (7,1%), đặc biệt vẫn
còn 7,1% bệnh nhân vừa có biểu hiện hạch ổ bụng, vừa có tổn thương gan
63 trường hợp được tiến hành nội soi ở lần tái khám đầu tiên, 66,7% có
biểu hiện viêm, phù nề miệng nối và được tiến hành điều trị bằng nội khoa theo
đúng phác đồ với Amoxcillin + Clarithromycin + Omeprazole + Phosphalugel.
Lần tái khám thứ hai, trong tổng số 61 trường hợp được tiến hành nội soi, 59%
trường hợp có biểu hiện viêm, phù nề miệng nối, 3,3% trường hợp loét sùi tái
phát miệng nối. Lần tái khám thứ ba, trong tổng số 42 trường hợp được tiến
hành nội soi, có 52,4% trường hợp có biểu hiện viêm, phù nề miệng nối, 2,4%
trường hợp biểu hiện sùi loét miệng nối. Các trường hợp viêm, phù nề miệng
nối đều được điều trị nội khoa theo đúng phác đồ và tiến hành nội soi kiểm tra
sau 1 tháng, kết quả cho thấy tỷ lệ biểu hiện viêm, phù nề giảm.
Đa số bệnh nhân có tổng điểm Spitzer nằm trong giới hạn 8- 10 điểm chiếm

Trong ung thư dạ dày, đa số các nghiên cứu cho thấy tuỳ thuộc vào từng giai
đoạn mà thời gian sống thêm sau phẫu thuật có khác nhau. Kết quả nghiên cứu của
tác giả Trịnh Hồng Sơn [34] cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có thời gian sống thêm ở giai
đoạn II cao hơn có ý nghĩa đối với giai đoạn III và giai đoạn IV. Kết quả nghiên cứu
của chúng tôi cho thấy: thời gian sống thêm toàn bộ sau 2 năm ở giai đoạn II là
100%, ở giai đoạn III là 38,4% và ở giai đoạn IV là 0%, sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với p=0,0001. Về thời gian sống thêm theo giai đoạn của vét hạch chặng II và vét
hạch chặng III, kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian sống
thêm toàn bộ sau 2 năm theo từng giai đoạn giữa 2 nhóm. Như vậy, giai đoạn bệnh là
một trong những yếu tố tiên lượng về thời gian sống thêm của bệnh nhân sau phẫu
thuật do ung thư dạ dày và chúng tôi cũng thống nhất với ý kiến này.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 83 trường hợp ung thư dạ dày được điều trị bằng phẫu thuật
kèm vét hạch D2 hoặc D3 có tuổi trung bình là 52,13 ± 6,72 (37 - 75), nam/nữ =
1,77, nhóm tuổi thường hay gặp nhất là từ 41- 60 (47%). Trong đó có 100% đau bụng
vùng thượng vị, 57,8% bệnh nhân nhìn, sờ thấy u, tỷ lệ phát hiện ung thư dạ dày qua
siêu âm là 73,5%. Vị trí tổn thương ở vùng hang môn vị chiếm tỷ lệ cao nhất với
55,4%, trong đó tổn thương dạng loét chiếm cao nhất (53%). Kết quả giải phẫu bệnh
lý cho thấy 100% trường hợp là ung thư biểu mô tuyến với độ biệt hóa tốt chiếm
44,6%, thường có hình ảnh sùi loét còn lại là hình ảnh thâm nhiễm ở tổn thương loại
ung thư biểu mô tuyến có độ biệt hóa kém. Số lượng u có kích thước 3 - 5 cm chiếm
53% với p > 0,05 ở cả 2 nhóm, ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt và vừa trong nhóm
này chiếm 40,9%.
1. Đặc điểm phẫu thuật vét hạch: Tổng số hạch nạo vét: 1.245 hạch, trung bình
mỗi bệnh nhân nạo vét 1-2 hạch ở mỗi nhóm hạch.
Trong đó số hạch dương tính: 613 hạch (chiếm tỷ lệ 49,6%).
Các nhóm hạch 3, 4, 5, 6 chiếm tỷ lệ dương tính cao với tỷ lệ > 80%. So với
các nhóm hạch 13, 14, 15, 16 chiếm tỷ lệ dương tính thấp với tỷ lệ < 10%.
Thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm vét hạch D2 là 215 ± 47,4 phút ngắn
hơn so với nhóm vét hạch D3 là 245 ± 44,5 phút có