1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

H
H
À
ÀH
H
Ả
Ả
I
IN
N
A
A
M
M

Q
Q
U
U
Ả
ẢỨ
Ứ
N
N
G
GD
D
Ụ
Ụ
N
N
G
GM
M
Á
Á
T
T
R
R
O
O
N
N
G
GP
P
H
H
Ẫ
Ẫ
U
UT
T
H
H
U
U

D
D
À
À
Y
YU
U
N
N
G
GT
T
H
H
Ư
ƯP
P
H
H
Ầ
Ầ

B
B
Ệ
Ệ
N
N
H
HV
V
I
I
Ệ
Ệ
N
NK
K
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ


Ả
I
IN
N
A
A
M
M

Đ
Đ
Á
Á
N
N
H
HG
G

D
D
Ụ
Ụ
N
N
G
GM
M
Á
Á
Y
YC
C
Ắ
Ắ
T
TN
N
Ố
Ố

H
H
Ẫ
Ẫ
U
UT
T
H
H
U
U
Ậ
Ậ
T
TC
C
Ắ
Ắ
T
TĐ
Đ

T
T
H
H
Ư
ƯP
P
H
H
Ầ
Ầ
N
NB
B
A
AD
D
Ư
Ư
Ớ
Ớ

N
NK
K
Chuyên ngành : UNG THƯ
Mã số : 60.72.23 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ HÀ NỘI – 2011

3

LI CM N
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu
kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực và chưa ai công bố trong bất
kỳ công trình nghiên cứu nào khác, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả

Hà Hải Nam
6 Mục lục

Đặt vấn đề 1
Ch-ơng 1: Tổng quan tài liệu 14
1.1. Giải phẫu và mô học 14
1.1.1. Hình thể dạ dày 14
1.1.2. Mô học 15
1.1.3. Liên quan của dạ dày 16
1.1.4. Mạch máu 16
1.1.5. Thần kinh của dạ dày 18
1.1.6. Bạch huyết của dạ dày 18
1.2. Dịch tễ học 20
1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh 20
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ 21
1.3. Giải phẫu bệnh 23
1.3.1. Vị trí ung th- 24
1.3.2. Hình ảnh đại thể 24
1.3.3. Hình ảnh vi thể 25
1.4. Xếp giai đoạn ung th- dạ dày 26
1.4.1. Xếp giai đoạn theo AJCC-2010 26
1.4.2. Phân loại của Nhật Bản 27
1.4.3. Phân loại theo Dukes 27

Ch-ơng 4: bàn luận 73
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 73
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 73
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 76
4.1.3. Phân loại khối u và hạch theo AJCC-2010 79
4.1.4. Đặc điểm tổn th-ơng mô bệnh học sau mổ 82
4.2. So sánh kết quả điều trị của ph-ơng pháp sử dụng máy cắt nối thẳng
và ph-ơng pháp không dùng máy 83
4.2.1. Kết quả trong mổ 83
4.2.2. Kết quả sau mổ 87
KếT LUậN 90
Kiến nghị 92

8
Tµi liÖu tham kh¶o
Phô lôc 9
Danh mục các bảng

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo khoảng tuổi 55
Bảng 3.2. Tiền sử bản thân và gia đình 56
Bảng 3.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện 57
Bảng 3.4. Thể trạng chung của ng-ời bệnh 58
Bảng 3.5. Các triệu chứng lâm sàng 58
Bảng 3.6. Các chỉ số xét nghiệm máu 59
Bảng 3.7. Siêu âm ổ bụng 60
Bảng 3.8. Đặc điểm nội soi 61
Bảng 3.9. Số l-ợng hạch phẫu tích 63
11
Danh mục các hình

Hình 1.1. Phân chia 3 vùng của dạ dày 15
Hình 1.2. Các nhóm hạch của dạ dày theo phân loại của Nhật Bản 19
Hình 1.3. Mức độ xâm lấn theo bề dày thành dạ dày 26
Hình 1.4. Máy cắt nối thẳng Linear cutter 44
Hình 1.5. Bốn hàng đinh ghim của máy cắt nối thẳng 44
Hình 1.6. Máy Ethicon Endo Surgery loại 75mm 44
Hình 2.1. Cắt và đóng mỏm tá tràng 49
Hình 2.2. Thực hiện miệng nối dạ dày-ruột 50
thuật viên, việc phân chia nh- vậy là t-ơng đối khó khăn vì các vùng trên chỉ
có thể phân biệt bằng tính chất mô học từng vùng. Do đó, các nhà nghiên cứu

13
Nhật Bản đã đ-a ra cách phân chia dạ dày mới là phần ba trên, phần ba giữa,
phần ba d-ới, phục vụ tốt hơn công tác vét hạch cho từng khu vực.
Hiện nay, phẫu thuật cắt dạ dày kèm theo nạo vét hạch theo tr-ờng phái
Nhật Bản đang đ-ợc áp dụng rộng rãi ở các n-ớc Châu á, dù còn nhiều tranh
luận, nh-ng vét hạch D2 đ-ợc công nhận là quy trình chuẩn trong phẫu thuật
cắt đoạn dạ dày [41].
Trên thế giới, hiện có rất nhiều cải tiến trong ph-ơng pháp cắt dạ dày và
phục hồi l-u thông dạ dày-ruột. Trong ó, phng pháp ct và khâu ni máy,
c bit đ-ợc áp dụng trong phu thut ct d dày ni soi, ã c nghiên
cu, phát trin và ng dng thng quy ti nhiu nc: M, Châu Âu, Nht,
óng góp quan trng vào vic nâng cao hiu qu iu tr, rút ngắn thời gian
mổ, cũng nh- hạn chế các tai biến, biến chứng của phẫu thuật. iu này c
bit có ý ngha với các bnh nhân già, yu, các bnh nhân có bnh lý khác
kèm theo, òi hi cuc m phi hoàn thành càng sm càng tt.
Với cơ sở lý luận và thực tiễn nói trên, chúng tôi tiến hành đề tài Đánh
giá kết quả ứng dụng máy cắt nối thẳng trong phẫu thuật cắt đoạn dạ dày
ung th- phần ba d-ới với hai mục tiêu chính: .
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UTDD 1/3 d-ới và
xếp loại hạch trên bệnh phẩm sau phẫu thuật theo phân loại AJCC
năm 2010.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng máy cắt nối thẳng trong phẫu thuật cắt
đoạn dạ dày ung th- phần ba d-ới .

14
Ch-ơng 1
Tổng quan tài liệu

trên của dạ dày (vùng C) ăn lan vào thực quản thì mô tả u nằm trong vùng CE
1.1.2. Mô học:
Cấu tạo của thành dạ dày từ trong ra ngoài gồm có 4 lớp.
Lớp niêm mạc:
+ Lớp bề mặt: toàn bộ niêm mạc đ-ợc phủ bởi tế bào biểu mô chế nhầy hình
trụ, nhân nhỏ, lệch về phía đáy, nguyên sinh chất có chứa các hạt nhầy sáng ở
vùng trên nhân. D-ới kính hiển vi điện tử, tế bào biểu mô bề mặt có viền vi
nhung mao ngắn bao phủ mặt đỉnh, phía ngoài mặt đỉnh là lớp mỏng Glycolyx
có sợi. Tế bào biểu mô phủ sắp xếp một cách tinh vi với những hố lõm nơi đổ
vào của các tuyến dạ dày.
+ Lớp đệm: là mô liên kết th-a có chứa các tuyến dạ dày, các sợi cơ trơn và
mạch máu.
+ Lớp cơ niêm: là loại cơ trơn ngăn cách niêm mạc với hạ niêm mạc và lớp cơ.
Lớp d-ới niêm mạc.
Lớp cơ: gồm cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài.
Lớp thanh mạc.

16
1.1.3. Liên quan của dạ dày
- Thành tr-ớc: liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở d-ới
+ Phần thành ngực: liên quan với các cơ quan trong lông ngực qua vòm
hoành trái nh- phổi và màng phổi trái, tim và màng ngoài tim. Thùy gan trái
ít nhiều xen vào nằm ở mặt tr-ớc dạ dày.
+ Phần thành bụng: dạ dày nằm sát d-ới thành bụng tr-ớc , trong một
tam giác giới hạn bởi bờ d-ới gan, cung s-ờn trái và mặt trên đại tràng ngang.
- Thành sau:
+ Phần đáy vị: nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng vị hoành gắn
vào nên ít di động
+ Phần thân vị: là thành tr-ớc của hậu cung mạc nối và qua đó dạ dày
có liên quan với đuôi tụy, các mạch máu của rốn lách năm trong dây chằng

- Bó mạch vị mạc nối trái: động mạch vị mạc nối trái phát sinh từ động
mạch lách trong rốn lách hay từ một nhánh của động mạch vị ngắn đi vào mạc
nối vị lách, rồi dọc theo bờ cong lớn trong dây chằng vị đại tràng để cho
những nhánh bên nh- động mạch vị mạc nối phải. Tĩnh mạch vị mạc nối trái
theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách trong rốn lách.
1.1.4.3 Những động mạch vị ngắn:
Phát sinh từ động mạch lách hay một nhánh của nó,khoảng 5-6 nhánh
qua mạc nối vị lách phân phối cho phần trên BCL.
1.1.4.4. Động mạch vùng đáy vị và tâm vị gồm:
- Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái đi ng-ợc lên phân
phối cho mặt tr-ớc và sau vùng tâm vị và đáy vị.
- Động mạch đáy vị sau bất th-ờng sinh ra từ động mạch lách đi trong
dây chằng vị-hoành phân phối cho đáy vị và mặt sau thực quản.
- Các động mạch hoành d-ới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị. 18
1.1.5. Thần kinh của dạ dày
Dạ dày đ-ợc chi phối bởi 2 thần kinh X tr-ớc và sau thuộc hệ phó giao
cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm.
1.1.6. Bạch huyết của dạ dày
Gồm 3 chuỗi cơ bản: chuỗi vành vị,chuỗi gan và chuỗi lách .
+ Chuỗi vành vị gồm 3 nhóm: nhóm liềm động mạch vành vị, nhóm sát
tâm vị và thành, nhóm bờ cong nhỏ dạ dày, thu nhận bạch huyết của bờ cong
nhỏ và 2/3 trên của phần ngang dạ dày.
+ Chuỗi gan gồm 5 nhóm: nhóm động mạch gan chung và gan riêng,
nhóm động mạch vị tá tràng,nhóm d-ới môn vị và động mạch vị mạc nối phải,
nhóm động mạch môn vị và nhóm tá tụy. Thu nhận bạch huyết của bờ cong
lớn, phần trên, phần ngang bờ cong nhỏ, góc và 1/4 d-ới bờ cong nhỏ.
+ Chuỗi lách gồm 4 nhóm: Nhóm vị mạc nối phải; nhóm của dây chằng

Các nhóm hạch trên đ-ợc chia làm 3 chặng:
Chặng 1: Các hạch nhóm 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ cong
nhỏ, bờ cong lớn.
Chặng 2: Các hạch nhóm 7, 8, 9, 10, 11, 12. Các bạch mạch chạy về
phía động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động
mạch gan chung.
Chặng 3: Các hạch nhóm 13, 14, 15, 16. Bạch huyết tập trung lại ở vùng
cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực.
1.2. Dịch tễ học
1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh:
UTDD đ-ợc xếp vào nhóm bệnh lý ác tính phổ biến ở hầu hất các quốc
gia, đứng thứ 3 sau ung th- phổi, ung th- đại trực tràng ở nam giới và vị trí thứ
4 sau ung th- vú, ung th- cổ tử cung và ung th- đại trực tràng ở nữ giới [11].
Theo -ớc tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trên thế giới, mỗi năm phát
hiện thêm 1 triệu bệnh nhân UTDD mới mắc [21].
UTDD là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các tr-ờng hợp tử
vong do ung th- trong suốt thế kỷ 20. UTDD phân bố không đồng đều trên thế
giới. Tỷ lệ mắc cao nhất đ-ợc thấy ở Nhật Bản, Trung Quốc, Hàn Quốc, tỷ lệ
mắc thấp nhất ở Bắc Mỹ, ấn Độ, Nigieria và úc [24], [76].
Về giới, tại Mỹ, tỷ lệ mắc UTDD ở nam cao hơn nữ với tỷ lệ nam/nữ là
2/1, và bệnh gặp phổ biến ở đàn ông da đen hơn da trắng (1,5/1). Tỷ lệ chết

21
của UTDD đã giảm từ 31,5/100.000 dân đối với đàn ông da trắng vào năm
1935 xuống còn 7,8/100.000 dân năm 1983. Tuy nhiên, tỷ lệ sống trên 5 năm
thay đổi không đáng kể [76].
Tại Việt Nam, tỷ lệ UTDD ở Hà Nội cao gấp đôi ở TP. Hồ Chí Minh và
rất gần với tỷ lệ UTDD trên ng-ời Trung Quốc và Singapore, thấp hơn tỷ lệ ở
Osaka và Th-ợng Hải. Bệnh gặp nhiều ở nam hơn nữ (tỷ lệ 2/1) [24],[2]. Tuổi
hay gặp là 50-60 tuổi, hiếm gặp ở tuổi d-ới 40 [24].

- R-ợu, thuốc lá.
1.2.2.2. Yếu tố sinh học:
Vai trò của xoắn khuẩn Helico bacter pylori (HP)
Vào năm 1983, Marshall và Warren phân lập đ-ợc vi khuẩn HP từ các
mảnh sinh thiết biểu mô dạ dày, các nghiên cứu tiếp sau đó đã chứng minh
đ-ợc nó có khả năng gây tổn th-ơng niêm mạc dạ dày, gây viêm dạ dày theo
từng mức độ và dần dần dẫn đến dị sản, loạn sản rồi đến UTDD. Parsonet và
cộng sự đã thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa HP và UTDD ở phụ nữ và ng-ời
da đen [91]. Đối với UTDD týp ruột thì thấy sự có mặt của HP ở mô không
ung th- là 90% so với loại lan tỏa là 32%. Bằng ph-ơng pháp chẩn đoán
huyết thanh, tỷ lệ huyết thanh (+) với HP trong UTDD là 64 - 70% [4]
Virus Epstein - Barr:
Genom của virus này đã đ-ợc phát hiện ở 1 số bệnh nhân UTDD [48].
Nó ít liên quan hơn ở những bệnh nhân UTDD d-ới 35 tuổi, ung th- tâm vị,
ung th- mỏm cụt [103].
1.2.2.3. Tiền sử bệnh lý ở dạ dày:
Năm 1922, Balfour đã thấy có sự liên quan giữa UTDD với những
tr-ờng hợp cắt dạ dày bán phần do bệnh lành tính. Theo tác giả, chính yếu tố
này đã làm tăng nguy cơ UTDD lên 2-6 lần [24], [51].
Một số bệnh lý đ-ợc coi là nguy cơ cao gây UTDD là viêm teo dạ dày,
vô toan, thiếu máu ác tính, dị sản ruột, u tuyến của dạ dày (polyp có kích

23
th-ớc trên 2cm) [24]. Đặc biệt dị sản ruột và loạn sản có khả năng ác tính hóa
cao, trong đó dị sản ruột hoàn toàn có thể coi là tiền UTDD [43]. Loét dạ dày
hiếm khi ác tính hóa nh-ng khó phân biệt với UTDD thể loét giai đoạn sớm,
do đó những tr-ờng hợp loét dạ dày điều trị nội khoa không đỡ cần phải đ-ợc
chẩn đoán chắc chắn có phải là UTDD thể loét hay không [27].
1.2.2.4. Yếu tố di truyền:
Ước tính UTDD có tính chất gia đình chiếm tỷ lệ từ 1% - 15% trong

Orleans, Mỹ cho biết ung th- hang vị giai đoạn 1948 - 1963 chiếm 70%, giai
đoạn 1963 - 1973: 73%; giai đoạn 1973 -1983: 61% [73].
Theo Đỗ Đức Vân, ung th- vùng hang môn vị chiếm 62%, bờ cong nhỏ
28%, tâm vị 7,5%, bờ cong lớn 0,5% [47]. Theo Trịnh Hồng Sơn, tỷ lệ t-ơng
ứng là 55,8%, 28%, 9,8% và 0,33% [41]. Theo Phạm Duy Hiển, vị trí tổn
th-ơng 1/3 d-ới là 68,1%, 1/3 giữa là 21,2%, và 1/3 trên là 6,5% [22].
1.3.2. Hình ảnh đại thể:
Hình ảnh đại thể của UTDD đ-ợc mô tả theo nhiều cách khác nhau
[5],[64]. Cách phân loại của Borrmann từ năm 1926 còn đang đ-ợc sử dụng
rộng rãi [57], [64], [80]:
- Dạng 1: Thể sùi, u sùi vào lòng dạ dày, loét, dễ chảy máu
- Dạng 2: Thể loét không xâm lấn, loét sâu vào thành dạ dày, bờ gồ cao.
- Dạng 3: Thể loét xâm lấn, loét không rõ giới hạn, đáy ổ loét thâm
nhiễm cứng xung quanh.
- Dạng 4: Thể thâm nhiễm tổn th-ơng th-ờng lan rộng, giới hạn không
rõ, có khi toàn bộ dạ dày bị thâm nhiễm cứng.
Cách phân loại này của Borrmann chỉ áp dụng cho UTDD tiến triển.
Năm 1995, Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) đã gộp cả UTDD
sớm và UTDD tiến triển để phân loại nh- sau [90].
- Dạng 0 (UTDD sớm) gồm: 0I: thể lồi lên; 0IIa: thể nhô nông; 0IIb:
Thể phẳng; 0IIc: Thể lõm nông; 0III: Thể lõm sâu.

25
- Dạng 1, dạng 2, dạng 3, dạng 4 t-ơng tự nh- Borrmann, ngoài ra còn
có thêm dạng 5 là UTDD không thể xếp loại. Cách sắp xếp này của các tác giả
Nhật Bản bao trùm hơn vì UTDD sớm và UTDD tiến triển là hai giai đoạn
của một bệnh.
1.3.3. Hình ảnh vi thể:
Hình ảnh vi thể UTDD đa dạng và phức tạp. Cách phân loại của Lauren
năm 1965 [79] và của tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2000 [40] đ-ợc áp