1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bàn tay là cấu trúc quan trọng của cơ thể con người. Nhờ có bàn tay mà
con người ta có thẻ sử dụng các công cụ lao động và sinh hoạt. Bàn tay có cấu
trúc giải phẫu tinh vi, phức tạp và có đặc điểm sinh lỹ riêng biệt.Mỗi thành
phần cấu tạo nên bàn tay đều có vai trò quan trọng, góp phần tạo nên chức
năng vận động và cảm giác tinh tế của bàn tay.
Bàn tay là cơ quan hoạt động nhiều nhất ở trên cơ thể, là cơ quan sờ mó,
cầm nắm mọi vật, vì vậy rất dễ bị tổn thương. Thương tổn bàn tay do nhiều
nguyên nhân, trong đó nguyên nhân bỏng thường để lại di chứng dính và co
kéo Theo số liệu của viện bỏng Quốc gia, mỗi năm có 6000 bệnh nhân đến
khám và điều trị, trong đó có 1200 bệnh nhân điều trị di chứng bỏng, trong số
đó có 300 bệnh nhân bị bỏng vùng bàn ngón tay, chiếm tỷ lệ lớn, sau đó rồi
mới đến bỏng vùng cằm, cổ mặt và thân [9, 10].
. Theo Phạm Văn Phúc tổn thương bỏng bàn tay nếu không điều trị tốt
thì đầu thì sẽ để lại di chứng nặng nề làm giảm chức năng của bàn tay. Việc
điều trị những di chứng của sẹo bỏng trở nên khó khăn và phức tạp. Hơn nữa
di chứng tái phát sau điều trị vẫn còn cao [4,9,10,17,20]. Tổn thương có thể là
sẹo da đơn thuần gây co kéo các ngón, dính ngón, hẹp khe ngón hoặc nặng
hơn là kèm theo tổn thương gân xương, khớp, mạch máu, thần kinh…
Việc điều trị các di chứng sẹo ở vùng bàn tay- ngón tay thường đòi hỏi can
thiệp phẫu thuật cắt sẹo, giải phóng co kéo, giải quyết các tổn thương phối hợp
và phục hồi khuyết da bằng các phương pháp tạo hình [28,32,36,43]. Những
khuyết da nhỏ sau cắt sẹo được tạo hình bằng các vạt da tại chỗ, khuyết da lớn
lớn được che phủ bằng phương pháp ghép da kinh điển, hoặc các vạt có chân
nuôi từ xa (như vạt da mỡ từ thành bụng hoặc vạt trụ filatov), các vạt da cân có
cuống mạch liền (vạt bẹn. vạt cẳng tay quay, vạt da cân liên cốt sau, vạt da cân
cẳng tay trụ …) hoặc các vạt tự do có mạch nuôi bằng kỹ thuật vi phẫu (vạt cân
thaí dương,vạt da cân bả vai, vạt da cân delta…) để che phủ [4,17,11,31,36,41].
2
Những đặc điểm tổ chức giải phẫu bàn tay, các khuyết da sau cắt sẹo bỏng

viêm nhiễm thường biến chứng viêm nhiễm gân xương. Tổ chức mỡ dưới da
của ngón tay, nhất là ở đốt 3 phía gân tay là những cum mỡ chắc, có một
mạng lưới dày các mạch máu và thần kinh giúp cho đốt 3 có khả năng xúc
giác [8,10,12,15,16].
 Xương: xương và hệ thống dây chằng bao khớp bảo đảm cho mọi hoạt động
tinh vi phức tạp của bàn-ngón tay. Không chỉ gãy xương, sái khớp mà với mọi
tổn thương dây chằng, bao khớp viêm nhiễm…nếu cố định lâu ngày ở tư thế
bất lợi sẽ làm giảm trầm trọng chức năng lao động.
 Cơ gân: với hai hệ thống cơ dài (từ cẳng tay) và cơ ngắn ( trong bàn tay) bao
gồm hang chục cơ khác nhau, là động lực cho mọi hoạt động của bàn tay,
ngón tay.Các gân gấp có bao gân, vòng hãm làm cho các động tác cầm nắm
được khỏe, chắc và dẽ dàng nhưng khi tổn thương thì rất khó xử lỹ.
 Thần kinh: chi phối vận động, cảm giác ở bàn-ngón tay do 3 dây thần kinh
giữa, quay trụ chi phối. Dây giữa chi phối vận động gấp đối chiếu, chi phối
4
cảm giác ba ngón rưỡi phía ngoài của gan tay và các đầu mút các ngón đó
phía mu. Dây quay chi phối hoạt động duỗi cổ tay, đốt 1 các ngón, dạng duỗi
ngón cái, cảm giác 3 ngón rười phía ngoài mu tay. Dây trụ chi phối dạng khép
các ngón, khép ngón cái, duỗi đốt 2,3 các ngón, cảm giác một ngón rưỡi phía
trong. Thương tổn một dây thần kinh nào đó cũng đều làm ảnh hưởng đến
hoạt dộng của bàn, ngón tay.
 Mạch máu:
*Động mạch:bàn ngón tay được cung cấp máu dồi dào từ hai động mạch
quay trụ, nối với nhau bằng 2 cung gan tay nông và sâu.Từ hai cung đó chia
các nhánh chia ra hai bên ngón
5
*Tĩnh mạch
Phần lớn tĩnh mạch dẫn lưu theo đường mu tay, các tĩnh mạch ở mu tay
nối tiếp với nhau tạo thành mạng lưới tĩnh mạch chạy dưới da (cung tĩnh
mạch mu tay), Từ các cung tĩnh mạch chính của mu tay cho các nhánh đi.

 Do đặc điểm là vùng có nhiều xương, khớp, cân lại chia ra thành từng ô, trong
ô có từng lớp và có các bao gân, mạch máu, thần kinh chạy từ cổ tay xuống
gan tay, từ gan tay đến ngón tay, từ ô nọ thông sang ô kia cho nên một vết
thương ở bàn tay khi bị nhiễm khuẩn có thể lan rộng làm nhiễm trùng cả bàn
tay, gây khó khăn cho việc điều trị.
7
 Da ở cổ tay, bàn tay, ngón tay ít di động nên kỹ thuật khâu đóng vết thương
trực tiếp thường không liền da được nếu vết thương mất da trên 2 cm, vì
đường khâu dễ bị căng, gây hoại tử bục toác vết mổ
 Da bàn tay lại dày, luôn phải chịu áp lực va chạm do có chức năng cầm nắm.
Do vậy, khi có khuyết hổng lớp da này trong nhiều trường hợp, việc phục hồi
phải cần có lớp mỡ dưới da (lớp đệm) chịu va chạm.
 Bàn tay, ngón tay có giải phẫu rất phức tạp. Về cơ năng, nó thực hiện nhiều
động tác tinh vi: xấp ngửa, ngón cái đối chiếu với ngón khác, cầm nắm được.
Bởi vậy, những thương tổn làm mất da để lại di chứng sẹo xấu, co quắp, biến
dạng cổ tay, bàn tay và ngón tay đều phải loại bỏ sẹo, tạo hình che phủ bằng
các vạt tổ chức có sức sống tốt nhằm trả lại vị trí giải phẫu chức năng cho bàn
tay
1.2. Các dạng sẹo
1.2.1 Sẹo bỏng nói chung:
Các tổn thương di chứng bỏng liền sẹo nhanh hay chậm tùy thuộc vào
độ sâu của bỏng cũng như biện pháp ngoại khoa kết hợp. Có thể không thành
sẹo nếu tổn thương nông hay sẹo quá phát, sẹo lồi trong trong trường hợp
bỏng sâu. Các tổn thương bỏng sâu có nhiễm khuẩn nếu không được điều trị
bằng ghép da hay các phương pháp ngoại khoa khác thì sẽ liền sẹo chậm,
khi khỏi thường để lại di chứng về chức năng vận động hay xuất hiện tổn
thương loét lâu liền (có thể ác tính hóa) trên nền sẹo [15,16,52,54].
1. Các biểu hiện lâm sàng:
- Sẹo đơn thuần như sẹo xơ, sẹo quá phát hay sẹo lồi:
+ Sẹo xơ: diện sẹo thường bằng phẳng, nền có thể chắc, thay đổi màu

Các dải xơ dưới lớp cân nông của bàn tay gây co kéo các ngón tay với
các mức độ:
 Nhẹ: chưa có ảnh hưởng đến hệ xương khớp
 Vừa: gây bán sái khớp
 Nặng: gây sái khớp, biến dạng xương
Có 2 thể co kéo:
Co kéo các ngón về phía mu hoặc phía gan tay
 Co kéo các ngón về phía bên(phía trụ hoặc phía quay)
1.2.2.3.Sẹo dính
Gây dính các ngón vào nhau hoặc dính các ngón với bàn tay.
Có 5 thẻ dính:
 Dính các kẽ ngón tay (Dính kiểu màng, dính hẹp).
 Dính kiểu chồng ngón về phía mu tay.
 Dính chụm các vào gan tay (bàn tay chụm).
 Đính kiểu gấp các ngón tay về phía gan tay.
 Dính chụm các ngón và dính kẽ.
10
1.2.2.4.Thể kết hợp nhiều di chứng trên
Có 3 thể:
 Co kéo 4 ngón về phía mu và dính các kẽ cá ngón tay
 Co kéo 4 ngón, kéo lệch bên và dính kẽ
 Co kéo 5 ngón và và dính trụ các ngón.
1.2.2.5. Thể di chứng co kéo cổ tay:
 Co kéo lệch bên cổ tay
 Co kéo gấp cổ tay về phía gan tay
1.2.2.6.Thể đặc biệt
 Sái khớp bàn-ngón về phía gan tay
 Mất ngón cái
 Rối loạn vận mach (viêm tắc động mạch)
 Cứng khớp bàn tay ở thể duỗi

Thể co kéo
cổ tay
-Sáikhớp bàn ngón
về phía gan tay
-Rối loạn vận
mạch (viêm tắc
động mạch)
-Cứng khớp bàn
tay ở tư thế duỗi
Thể phối
hợp
-Tổn thương
gân xương, cơ
khớp, thần
kinh
11
Để đóng khuyết da sau khi cắt sẹo bỏng có thể dùng các phương pháp:
+ Đóng trực tiếp
+ Ghép da:xẻ đôi, toàn bộ
+ Dùng Vạt
- Tại chỗ:
- Lân cận:
- Từ xa
Ngẫu nhiên: Vạt kiểu Ý, vạt Filatov
Trục mạch: Cuống liền, Cuống ghép vi phẫu.
Các phương pháp đóng khuyết tổ chức:
1.3. Đóng trực tiếp:
Đóng ngay, đóng thì 2. Thực tế những sẹo nhỏ < 1 cm có thể ứng dụng
phương pháp này
1.4.Ghép da:

C. Theo hình đáng vạt: Gồm các loại: vạt tam giác, vạt chữ Z, vạt hình thoi,
vạt hai thùy
D. Theo thành phần cấu tạo vạt: Vạt có một thành phần: vạt da, cân,
xơ Vạt hỗn hợp : có từ hai thành phần.
E. Theo cách thước chuyển vạt Là cách phân loại phổ biến được áp dụng
trên lâm sàng.Vạt đẩy (advancement flap): Hướng di chuyển của vạt đọc theo
trục của tổn thương. Vạt trượt (sliding flap ): biến thể của vạt đẩy. Vạt xoay
(Rotation flap) vạt được xoay vào tổn thương quanh một điểm cố định (pivot
point).Vạt chuyển vị trí (Transposition flap): vạt được xoay hoặc đẩy qua 1
cầu da lành lân cận trước khi đến được tổn thương (VD: vạt hình thoi, vạt 2
thùy …).Vạt hoán vị (interpositionflap): vạt chữ Z. Vạt ghép (interpolated
flap): Vạt chui dưới hoặc băng qua trên 1 cầu da lành, có cuống, đòi hỏi phải
phẫu thuật thì 2 để cắt cuống.
1.5.1. Vạt da ngẫu nhiên
Từ năm 1973, Mc Gregor đã chia các vạt thành thành hai nhóm: vạt da
ngẫu nhiên và vạt da có trục mạch.Các vạt ngẫu nhiên. Các vạt da ngẫu nhiên
có đảm bảo máu nuôi bằng các mạch xuyên của lớp cơ bì, do đó để đảm bảo
cho vạt sống không bị hoại tử phần đầu của vạt thì chiều dài của vạt chỉ được
phép kích thước tối đa gấp 1,5 lần chiều rộng vạt [8,13,33,34,39]. Đây là vạt
14
da được sử dụng kinh điển trong phẫu thuật tạo hình [31,42]. Vạt tại chỗ được
chuyển từ vùng da lành bên cạnh đến che phủ khuyết tổ chức được tạo ra sau
khi cắt sẹo bỏng. Tùy theo cách chuyển các vạt da ngẫu nhiên vào mục đích
tạo hình mà có thể chia thành các dạng khác nhau, các vạt chuyển, vạt xoay
và vạt đẩy.
1.5.1.1. Vạt chuyển (transposition flaps)
Bao gồm các vạt da sử dụng một điểm trục (Pivot point) để di chuyển
đến một điểm mới. Đây là vạt thông dụng nhất trong phẫu thuật tạo hình sẹo
di chứng bỏng [2,13,39,62]
Tạo hình chữ Z: Denonvilliers mô tả năm 1856, gồm 3 đường rạch da

sẹo co kéo ở nách do bỏng điều trị hiệu quả bằng vạt IC.
Hình 1.6. Vạt IC
1.5.1.2.Vạt xoay (Rotation flaps)
Là các vạt có hình bán nguyệt, vạt xoay trên một điểm trục che phủ
18
khuyết tổ chức kế cận (vạt xoay tròn, vạt imre) nơi cho vạt cóa thể đóng trực
tiếp hay ghép da, để tăng khả năng di động của vạt, có thể sử dụng đường
back-cut nơi chân vạt hoặc sử dụng tam giác burrow để giảm sức căng cho
vạt. Hoặc là những vạt sẹo hình thoi (propeller flap, được mô tả bởi
Hyakosuku 1991) xoay 90
o
trên trục là tổ chức dưới da để đổi hướng và làm
giảm sự co kéo của vạt [43,57,59]. Với bàn tay vạt xoay hay sử dụng vùng mu
vì tính di động của da, sử dụng ở vùng gan tay và mặt gan ngón tay ít hơn
Hình 1.7. Vạt xoay
1.5.1.3. Vạt đẩy:
Là các dạng vạt da được chuyển trực tiếp vào khuyết tổ chức mà không phải
huy động tổ chức 2 bên [31]:
 Tạo hình V-Y: có nguyên tắc vạt đẩy với hai đường rạch da hình chữ V tạo ra một
hình vạt da có thể đẩy ngược hướng với hướng co kéo của sẹo, tổ chức da hai bên
19
đường rạch được đẩy vô để đóng kín nơi cho vạt. Kỹ thuật này cho phép kéo dài
đường căng
 Tạo nhiều vạt Y-V: Tạo hình nhiều vạt Y-V liên tiếp mà đặc biệt là vạt Y-V tương
phản liên tiếp sẽ giúp giải phóng sẹo co kéo sau bỏng [27]
Hình 1.8: Nhiều vạt Y-V ngược chiều nhau.
 Tạo hình vạt V-M: Được tạo thành dựa trên nguyên tắc tương tự vạt Y-V, có tác
dụng giảm sự co kéo do sẹo [27,53,71]
Hình 1.9. vạt V-M
 Vạt hình thoi (Rhomboid flap): Còn gọi là 2 vạt Y-V đối nhau . Uzunismail mô tả

phủ bằng các vạt tại chỗ (tạo hình chữ Z, V-Y, Vạt da xoay …) hoặc ghép da
dày. Đối với mảng sẹo rộng ở bàn tay, khi cắt bỏ sẹo co kéo thường phải che
phủ khuyết da bằng các mảnh da dày ghép tự do hoặc các vạt có chân nuôi từ
xa kinh điển như vạt da mỡ thành bụng, thành ngực…Tuy nhiên, đối với
khuyết da sâu rộng, phức tạp có kèm theo cả tôn thương gân, thần kinh mạch
máu thì việc sử dụng vạt da có cuống nuôi (vạt bẹn, vạt có cuống mạch từ
cẳng tay, hoặc vạt tự do vi phẫu) thay thế cho các phương pháp kinh điển là
cần thiets và mang lại nhiều lợi điểm trong điều trị [60,61]
Theo Danniel M.F [67], việc lựa chọn phương pháp điều trị cần dựa vào
vị trí và mức độ tổn thương. Đối với sẹo co kéo ở bàn tay và ngón tay sau khi
cắt lọc mà không lộ gân thì có thể che phủ bằng ghép da dày toàn bộ. Nếu có
lộ gân thì phải che phủ bằng vạt da xoay tại chỗ hoặc vạt từ xa.Đối với mặt
gan các ngón có thể che phủ bằng vạt chéo ngón nếu da mặt mu các ngón kế
cận không bị tổn thương. Các sẹo da vùng kẽ ngón gây hẹp kẽ ngón thì tùy
23
theo mức độ hẹp và mức độ tổn thương của da mà áp dụng phương pháp phẫu
thuật khác nhau. Nếu hẹp nhẹ và sẹo da nhỏ thì tạo hình chữ Z, vạt IC để mở
rộng kẽ ngón. Nếu tổn thương nặng thì phải cắt sẹo, ghép da dày toàn bộ. Các
tổn thương ở đầu mút các ngón thì che phủ bằng vạt da trượt, vạt xoay tại chỗ
hoặc vạt da ở mô cái, vì các vạt này sẽ phục hồi cảm giác tốt hơn.
Theo Roger.E.S và George P.D phương pháp điều trị sẹo co kéo ở mu tay
tốt nhất là cắt bỏ sẹo và che phủ bằng vạt da đủ rộng như vạt bẹn hay vạt da
bụng để không hạn chế động tác cầm nắm và không gây dính gân duỗi. Việc
điều trị sẹo co kéo mặt gan bàn tay và các ngón phụ thuộc vào mức độ thương
tổn và tình trạng da lành xung quanh. Cố gắng bảo tồn da vùng gan tay vì da
ở vùng này chức năng cảm giác bao giờ cũng tốt hơn mảnh da ghép Roger.E.S
và George P.D áp dụng phương pháp rạch da theo đường nếp gấp khớp, nắn
chỉnh các ngón về tư thế duỗi sau đó che phủ các khuyết da bằng mảnh ghép
da dày toàn bộ hoặc các vạt da xoay kế cận. Cần thiết thì cắt mở bao khớp để
nắn chỉnh, sau đó xuyên đinh Kirchner để giữ các ngón ở tư thế duỗi trong 2

cách tạo hình chữ Z, V-Y, Các vạt xoay…mà đòi hỏi phải dung các chất liệu
lấy từ nơi khác đến như ghép da dày, các vạt cân có cuống mạch liền (vạt bẹn,
vạt cẳng tay quay, vạt da cân liên cốt, vạt cẳng tay trụ) hoặc vạt tự do có nối
mạch vi phẫu (vạt da cân bả vai, vạt cân thái dương, vạt da cân delta, vạt da
cân cánh tay ngoài…) Riêng vạt kinh điển có chân nuôi tạm thời (như vạt da
mỡ từ thành bụng, trụ filatov…) ngày nay ít được sử dụng do những hạn chế
của nó.
khuyết da ngón
tay sau cắt sẹo
dính ngón
nông, rộng
-Ghép da mỏng
- Ghép da dày
sâu, hẹp
-vạt da gan ngón xoay đẩy
Hueston
Vạt bên ngón ngẫu nhiên
IC
-vạt bên ngón có nối tiếp
đốt bàn ngón
-Vạt mu dạng cờ
Khuyết rộng,
không có CĐ
ghép da
-vạt chéo ngón
mặt mu ngón
-Vạt cờ
Rộng và nhiều
ngón
-Vạt trung và thượng