ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên cơ thể con người, mặt là vùng có nhiều cơ quan cảm giác và
đường nét tinh tế, là vùng đòi hỏi cao nhất về tính thẩm mỹ. Những tổn
khuyết phần mềm vùng hàm mặt do chấn thương, do cắt bỏ khối u, hoặc do
sẹo bỏng gây ảnh hưởng xấu đến thẩm mỹ cũng như chức năng, là gánh nặng
tâm lý đối với bệnh nhân và gia đình. Vì vậy việc tạo hình lại những tổn
khuyết phần mềm vùng hàm mặt luôn là một thách thức đối với các nhà phẫu
thuật tạo hình.
Có nhiều phương pháp tạo hình các tổn khuyết trên mặt như: khõu
đúng trực tiếp, ghép da dầy toàn bộ, ghép phức hợp, sử dụng các vạt da tại
chỗ và kế cận, các vạt da từ xa và các vạt tự do, vạt giãn tổ chức Việc lựa
chọn giải pháp phù hợp tuỳ thuộc vào kích thước, vị trí và tính chất của tổn
khuyết. Với phương pháp sử dụng vạt da tại chỗ, sự cấp máu tương đối tốt và
màu sắc da vạt đáp ứng yêu cầu về thẩm mỹ. Vạt da tại chỗ thích hợp cho
việc phục hồi những tổn khuyết nhỏ. Chính vì vậy, trong tạo hình các tổn
khuyết vùng hàm mặt, việc sử dụng các vạt da tại chỗ hoặc kế cận là một giải
pháp thường xuyên được lựa chọn và đôi lúc có thể đem lại hiệu quả tối ưu.
Trong các vạt da tại chỗ và kế cận , vạt chuyển vị tại chỗ đem lại
nhiều lựa chọn cho việc phục hồi các tổn khuyết phần mềm vùng mặt. Vạt
chuyển vị bao gồm vạt chuyển vị đơn giản, vạt hình thoi và vạt da hai thì. Vạt
hình thoi là vạt chuyển vị được ứng dụng nhiều, đơn giản, có nhiều ưu điểm.
Vạt hình thoi có thể được áp dụng rộng rói trờn nhiều vùng cơ thể. Ở vùng
mặt, vạt hình thoi có thể được sử dụng ở nhiều vị trí khác nhau như vựng trỏn,
mũi, mỏ, mụi,
1
Vạt hình thoi được GS Alexander Alexandrovich Limberg giới thiệu lần
đầu vào năm 1928. Cho đến nay, trên thế giới đã xuất hiện nhiều nghiên cứu
đề cập đến việc sử dụng vạt hình thoi trong phục hồi tổn khuyết phần mềm
của nhiều vựng trờn cơ thể cũng như vùng mặt.
Ở trong nước, chúng tôi thấy đó cú một số tác giả đề cập đến việc sử

cỏc vựng khác nhau trên khuôn mặt cũng như cơ thể, tính chất này được ứng
dụng để lựa chọn những vùng cho mảnh da ghép hoặc vạt tạo hình phù hợp
với tổn thương (Gonzalez, Ulloa 1956). [26][30]
Dưới da vùng mặt còn có hệ thống khung độn gồm xương, sụn, khoang
hốc tự nhiên và đặc biệt cơ bám da mặt có vai trò đặc biệt trong việc thể hiện
cảm xúc, tạo nên sự cân đối hài hoà và sinh động cho khuôn mặt. Các cơ này
cũng chính là yếu tố tạo nên các đường, nếp tự nhiên của khuôn mặt [20][16].
• Đường căng da được Dupuytren đề xuất năm 1832 và Langer mô tả
hoàn chỉnh năm 1861[37][16] .
• Các nếp nhăn da được Borger nghiên cứu năm 1973.
3
Nếu vết thương hoặc đường rạch da trùng với những đường căng da, nếp
rãnh tự nhiên trên khuôn mặt thì sức căng tại vết thương là nhỏ nhất, sẹo liền
đẹp, không co kéo và có thể che giấu được sẹo. Ngược lại nếu chúng vuông
góc hoặc cắt đứt những đường này thì sẽ gây co kéo, giãn sẹo.
Hình 1.1: Các đường căng da trên mặt[18]
1.1.2. Đặc điểm giải phẩu hệ thống cấp mỏu vựng hàm mặt:
Cấp máu cho vùng hàm mặt chủ yếu là cỏc nhỏnh của động mạch cảnh
ngoài, trừ phần mắt do động mạch cảnh trong. Trong đó hai động mạch chính
cấp máu cho mặt là động mạch mặt và động mạch thái dương nông. Ngoài ra,
rất nhiều nhánh của động mạch ổ mắt và động mạch hàm trên đi cùng với cỏc
nhỏnh da của thần kinh số 5 đã làm cho hệ mạch cấp máu của vùng hàm mặt
thêm phong phú [8]
4
1.1.1.1. Động mạch mặt [8][20]
Là nhánh của động mạch cảnh ngoài, tách ra từ mặt trước của động mạch
này, trong tam giác cảnh, trờn nguyờn uỷ của động mạch lưỡi, ngay trên sừng
lớn xương móng, ở phía trong của ngành hàm dưới, động mạch chạy cong lên
trên và đào thành rãnh ở mặt sau tuyến nước bọt dưới hàm rồi chạy xuống
giữa tuyến và cơ chân bướm trong. Khi tới mặt trong xương hàm dưới, động

mũi bên, động mạch góc đều cho rất nhiều cỏc nhỏnh xiờn lờn nuôi dưỡng
cho da phía trên nú, đú chớnh là nguồn cấp máu của vạt rãnh mũi má.

Hình 1.2: Động mạch mặt và cỏc nhỏnh [45]
6
1.2. Phân loại các tổn khuyết vùng hàm mặt.
Đa số các tác giả trên thế giới cũng như ở Việt Nam đều phân chia các
tổn khuyết theo các tiểu vùng và tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ của mặt.
Do yêu cầu của phẫu thuật tạo hình che phủ các tổn khuyết vùng mặt
phải đảm bảo được hai yêu cầu lớn: chức năng và tính thẩm mỹ cao, vì vậy
các kỹ thuật được áp dụng ở vùng này đều phải tính đến việc làm giảm tối
thiểu các đường sẹo, cũng như che giấu các đường sẹo. Langer(1861) đã mô
tả các đường nhăn da tương ứng vuông góc với hướng đi của cỏc bú cơ bám
da mặt, dựa vào các đường này các nhà phẫu thuật có thể hạn chế được những
đường sẹo có tính thẩm mỹ thấp. Tuy nhiên, đường Langer còn bộc lộ những
hạn chế mà sau này đã được nhiều nhà nghiên cứu khắc phục bằng cách đưa
ra khái niệm đơn vị giải phẫu thẩm mỹ (Esthetic unit).
Năm 1956, dựa vào việc nghiên cứu độ dầy của từng vùng da ở mặt,
Gonzalez-Ulloa đề xuất đơn vị giải phẫu thẩm mỹ cho vùng mặt và được
nhiều nhà phẫu thuật tạo hình áp dụng trên lâm sàng. Sau đó, Burget,
Menic(1985) và các tác giả khác tiếp tục chia các đơn vị này thành các tiểu
đơn vị nhỏ hơn dựa trên các đường gờ hoặc lõm của da cũng như những thay
đổi của thành phần nâng đỡ phía dưới da[9][38].
Để tạo được hiệu quả thẩm mỹ, đưa sẹo phẫu thuật từ chỗ dễ nhận thấy
tới chỗ khó nhận thấy hơn nhờ sự ngụy trang bởi các gờ, nếp tự nhiên ở trên
mặt, đôi khi phải hy sinh một phần tổ chức lành bên cạnh khuyết tổn, biến
một khuyết tổn không hoàn toàn thành một khuyết tổn nằm toàn bộ trong một
đơn vị hoặc tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ.
- Theo phân loại của Gonzalez-Ulloa: Mặt được chia thành 9 đơn vị giải
phẫu thẩm mỹ:

động kém.
- Tiểu đơn vị mũi theo Burget và Menick[30]
Dựa vào tính chất của da và cấu trúc của tổ chức nâng đỡ phớa dưới, mũi
có thể chia nhỏ thành 9 tiểu đơn vị:
1 TĐV sống mũi, 2 TĐV sườn mũi, 2 TĐV góc mũi( tam giác mềm), 1
TĐV vách mũi, 2 TĐV cánh mũi, 1 TĐV đầu mũi
- Gần đây, tác giả người Nhật Yotsuyanagi (2000)[46] cho rằng đặc điểm
cấu trúc giải phẫu của khung xương và sụn của nguời châu á không phù hợp
với cách phân chia này nờn đó cải tiến cách phân chia các tiểu đơn vị thẩm
9
mỹ của mũi người châu Á thành 5 tiểu đơn vị : 1 tiểu đơn vị gốc mũi, 1 tiểu
đơn vị. sống mũi, 1 tiểu đơn vị đầu mũi, 2 tiểu đơn vị cánh mũi. Như vậy
điểm khác biệt là không có 2 tam giác mềm và cú thờm tiểu 1 đơn vị gốc mũi
như một đơn vị riêng biệt.
• Môi
Giới hạn ngoài chạy theo nếp mũi má và môi cằm , ranh giới phía dưới
với đơn vị cằm bởi nếp hằn giữa môi dưới và cằm,bao gồm môi trên và môi
dưới. . Môi trên và môi dưới đều có phần da hay còn gọi là môi trắng, phần
niêm mạc hay còn gọi là môi đỏ.
-Tiểu đơn vị môi (Burget và Menick 1985)[38]: Đối với đơn vị môi, môi
trên là quan trọng nhất và được chia thành 4 tiểu đơn vị: 2 tiểu đơn vị ngoài,
hai tiểu đơn vị trong hợp thành nhân trung, ngăn cách với tiểu đơn vị ngoài
bằng gờ nhân trung. Tiểu đơn vị ngoài ngăn cách với má bằng rãnh mũi má.
Các tổn khuyết ở vựng mụi có thể phân chia như sau: khuyết da niêm
mạc vựng mụi, khuyết toàn bộ chiều dầy môi trên, khuyết toàn bộ chiều dầy
môi dưới.
• Má
Phía trên tiếp giáp với đơn vị ổ mắt và trán, phía sau chạy theo nếp trước
tai tới góc hàm, phía sau chạy ở bờ dưới xương hàm dưới, phía trước giáp với
đơn vị môi bởi rãnh mũi má và môi cằm.

mang tính chất lành tính nhất. Khi cắt u cần cắt cỏch rỡa tổn thương 0.5-
1cm.
+ Ung thư biểu mô tế bào gai: Khi phẫu thuật cần cắt cỏch rỡa
tổn thương trên 2 cm.
Ngoài ra cũn cỏc loại ung thư da khỏc ớt gặp như ung thư biểu mô
tuyến mồ hôi, ung thư biểu mô ngoại tiết, ung thư biểu mô tuyến bã, ung thư
hắc tố…
Tuỳ từng loại ung thư mà có thể chỉ định các phương pháp điều trị tia
xạ hoặc hoá chất phối hợp với phẫu thuật.
1.4. Các phương pháp đang được sử dụng để điều trị các tổn khuyết phần
mềm vùng hàm mặt.
1.4.1 Khâu trực tiếp
+ Ưu điểm: đơn giản dễ thực hiện, kết quả thẩm mỹ tương đối tốt
+ Nhược điểm: chỉ áp dụng với các tổn khuyết có kích thước nhỏ
1.4.2 Ghép da rời tự thân.
Có hai phương pháp ghép đó là ghép da dầy toàn bộ và ghép da mỏng.
Mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm khác nhau.
- Ghép da mỏng :
Tuỳ vào độ dầy của mảnh da ghép người ta lại phân chia thành các loại
ghép da mỏng khác nhau.
+ Ưu điểm : da ghép dễ sống, che phủ được những tổn khuyết rộng,
nơi cho da không phải chăm sóc gì đặc biệt
12
+ Nhược điểm: chất lượng sẹo sau ghộp kộm thẩm mỹ: màu sắc
không phù hợp, da ghép co rút, chịu đựng chấn thương kém .
- Ghép da dầy toàn bộ :
+ Ưu điểm: màu sắc mảnh ghép tương đối phù hợp, giữ lại kích thước
ban đầu của mảnh ghép, chịu đựng chấn thương tốt hơn da mỏng.
+ Nhược điểm: độ bỏm dớnh của mảnh ghép da dầy toàn bộ kém hơn da
mỏng, vì vậy yêu cầu nền nhận phải ở tình trạng tốt nhất, nơi cho da nếu nhỏ có

Dạng vạt có cuống mạch liền dể điều trị các tổn khuyết tại chỗ, kế cận,
hoặc dến cỏc vựng xa hơn trong cơ thể (trong trường hợp này phải làm phẫu
thuật kỳ 2 để cắt cuống vạt).
Dạng vạt tự do: cuống mạch của vạt được cắt rời ra và chuyển đến nối
với mạch máu vùng nhận bằng kỹ thuật vi phẫu.
Dựa trên đặc điểm cấp máu cho da của động mạch, chia vạt thành hai dạng:
+ Vạt cân da:
Bao gồm cân và da phủ bên trên, được nuôi dưỡng bởi các động mạch
xuyờn cõn da. Dưạ trên đặc điểm của cuống mạch nuôi, Cormack và
Lamberty đã chia vạt cân da thành bốn type [30]:
14
Lo¹i I Lo¹i II
Lo¹i III
Lo¹i IV Lo¹i V
. Type A: Vạt được nuôi dưỡng bởi rất nhiều mạch cân da đi vào nền
vạt. Trục dài của vạt nằm song song với mạng mạch ngang mức cõn sõu. Loại
này thường gặp ở vùng chi dưới.
. Type B: Vạt được nuôi dưỡng dựa trên một cuống mạch xuyờn cõn
da với kích thước trung bình.
. Type C : Vạt được nuôi dưỡng bởi rất nhiều những nhỏnh xiờn dọc
theo chiều dài của vạt. Những nhỏnh xiờn này chạy từ động mạch khu vực
xiên qua vách gian cơ đi vào vạt.
.Type D : Là một dạng đặc biệt của type C, bao gồm cả cơ và xương,
được cấp máu từ cùng một động mạch.
+ Vạt cơ da.
Là vạt bao gồm cơ và da phủ bên trên nó, được nuôi dưỡng bởi các động
mạch xuyên cơ da. Đó là cỏc nhỏnh mạch được tách ra từ các mạch ở trong
cơ, các động mạch trong cơ này lại được tách ra từ các mạch ở ngoài cơ. Tuỳ
từng cơ mà các động mạch đi vào trong cơ theo một trong năm kiểu theo phân
loại của Mathes và Nahai[34].

và 120
o
, tất cả các cạnh của hình thoi và cạnh của vạt có kích thước bằng nhau.
Hình 1.5 : Thiết kế vạt hình thoi của Limberg[18]
Vạt hình thoi với góc 60
o
và 120
o
sẽ đem lại kết quả điều trị với tai mèo ở
sẹo là nhỏ nhất. Tuy nhiên thì khuyết hổng để lại rộng hơn so với tạo vạt hình
vuông. Thêm nữa, sẽ có sự co kéo ở góc tạo vạt.
Việc sử dụng vạt có một số hạn chế vì vậy người ta bổ sung thêm 1 số
thiết kế khác như của Dufoutmental, Becker và Webster để hoàn chỉnh hơn
mô tả của Limberg.
17
Năm 1962, Dufourmental đã mở rộng mô hình vạt của Limberg để có thể
chỉ định được rộng rãi hơn trong các trường hợp và mô tả thành phương pháp
có thể đóng bất kỳ khuyết hổng nào
Năm 1977, Webster sửa đổi cải tiến vạt của Limberg bằng cách sử dụng
góc tạo vạt 30
o
trên nền vạt chữ W để tạo điều kiện đóng vết thương tốt hơn.
Thiết kế này đòi hỏi phải cắt lọc bỏ 1 ớt cỏc mụ bình thường để sửa chữa giúp
sẹo vết thương bị co kéo ít hơn và ít tạo tai mèo hơn[18].
Hiện nay trên thế giới có rất nhiều đánh giá về kết quả điều trị của vạt
hình thoi, tuy nhiên việc nghiên cứu tập trung chủ yếu vào việc điều trị xoang
ổ lông (pilonidal sinus) và 1 số phần khỏc trờn cơ thể. Một số nghiên cứu về
phục hồi tổn khuyết vùng hàm mặt bằng vạt hình thoi nhưng chỉ dừng lại ở
báo cáo ca lâm sàng hay nghiên cứu trong thời gian ngắn.Ở vùng mặt có
nghiên cứu của Inkster và Leatherbarrow năm 2001 tái tạo khuyết hổng ở góc

chính cạnh đầu tiên, song song với cạnh của tổn thương và tạo một góc 60
o
tại
góc của vạt. Vì vậy, từ tổn thương Z thì có thể tạo 4 vạt. Tuy nhiên để lựa
chọn vạt cần cân nhắc tới sự co kéo của tổ chức. Vì vậy trục của đường căng
tối đa của tổn thương cần trùng với hướng của LME ( đường kéo căng tối đa
của da). Các vết tạo từ vạt Limberg có thể được tiên lượng chính xác, thường
là những đường thẳng mà không hoàn toàn song song với RSTLs (đường
căng nằm ngang khi da thư giãn). Do vậy, phẫu thuật viên có thể tiờnlượng
sẹo và hướng đường căng tối đa vết khâu bằng cách vẽ vạt và đặt ngón tay lên
2 đường song song của vạt[33].
Vạt Limberg thường dùng ở những tổn thương ở má, thái dương, mí mắt,
mũi, môi, cằm và cổ. Nhược điểm của vạt Limberg là sự méo mó của da và
đòi hỏi cắt bỏ da lành để chuyển các khuyết tổn thành hình Z cú cỏc gúc 60
và 120
o
và sẹo không nằm trên đường RSTLs[18].

19
Hình 1.6: Kỹ thuật thiết kế tạo vạt của Limbetg[44]
Hình 1.7: Kỹ thuật tạo vạt của Limberg kết hợp đường cắt loại bỏ tai
mèo ở mép gần vạt[18]
- Vạt hình thoi sửa đổi của Dufourmental: Dufourmental sửa góc tạo
vạt để giảm thiểu sự co kéo ở mép vạt, khi tạo hình người ta có thể sửa đổi ở
góc gần của vạt để loại bỏ tai mèo.
Dufourmental đã mở rộng ứng dụng của vạt chữ Z. Dufourmental cho
phép phục hội mọi khuyết hổng hình chữ Z với bất kỳ góc trong nào chứ
không giới hạn 60 và 120
o
. Hơn nữa, những khuyết hổng càng vuụng thỡ khi

khuyết hổng lớn.
Hình 1.10: Vạt hình thoi kép[18]
22
Hình 1.11: Vạt hình thoi 360
0
[18]
23
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Địa điểm nghiên cứu
 Khoa Phẫu thuật Laser- Viện Da liễu Quốc gia
 Khoa Bệnh lý và phẫu thuật tạo hình hàm mặt - Bệnh
viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân có thiếu hổng tổ chức phần mềm vùng mặt có thể tạo
hình bằng vạt hình thoi.
2.2.1 Cỡ mẫu:
Mẫu nghiờn cứu của chúng tôi bao gồm 28 bệnh nhân được điều trị tạo
hình bằng vạt hình thoi trong thời gian từ tháng 9/2010 đến tháng 1/2011, tuy
nhiên chúng tôi chỉ theo dõi và khám lại được cho 26 bệnh nhân do có 2 bệnh
nhân không quay lại khám sau phẫu thuật.
2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Tất cả các bệnh nhân có tổn khuyết phần mềm vùng mặt có thể
tạo hình che phủ bằng vạt hình thoi.
- Các bệnh nhân có thiếu hổng tổ chức phần mềm vùng mặt có kích
thước chiều dài tối đa là 4cm và rộng tối đa là 2cm.
- Không phân biệt tuổi và giới tính
- Có đủ điều kiện gây mê hoặc gây tê
24
- Không có viêm nhiễm tiến triển tại vùng tổn thương, tổ chức lân