1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khuôn mặt đóng một vai trò quan trọng trong việc biểu hiện cảm xúc
của con người. Teo lép tổ chức phần mền là một di chứng thường gặp sau
chấn thương, chiếu xạ, cắt bỏ khối u, các bệnh lý nhiễm khuẩn (HIV, lao…),
bệnh lý bẩm sinh. Thương tổn này gây nên những ảnh hưởng chức năng và
biến dạng về hình thể của vùng mặt, tổn hại nặng nề đến hình thức và tâm lý
bệnh nhân. Vì vậy tạo hình làm đầy khuôn mặt là cần thiết và là một phẫu
thuật mang tính thẩm mỹ cao.
Có rất nhiều cách phẫu thuật tạo hình khác nhau để tăng thể tích phần
mềm vùng mặt teo lép như vạt đùi trước ngoài tự do, vạt cơ lưng to… tuy
nhiên các phương pháp này kỹ thuật phức tạp, thời gian phẫu thuật kéo dài.
Ngoài ra, còn sử dụng các chất liệu độn như silicon, dầu paraffin …gây rất
nhiều biến chứng rất khó khắc phục, chất làm đầy axit hyaluronic tỉ lệ thành
công chưa cao.
Từ cuối thế kỷ 19, ghép mỡ tự thân đã được nghiên cứu áp dụng trong
tạo hình với ca ghép mỡ đầu tiên tạo hình vùng mặt do Gustav Neure mô tả
năm 1893.Năm 1909, Verderame công bố sử dụng mỡ tự thân từ vùng bụng
để làm đầy khuyết điểm trên gò má và cằm. Năm 1986, kỹ thuật cấy ghép mỡ
coleman ra đời với ưu điểm dễ dàng kiểm soát thể tích, khối lượng mỡ ghép,
sử dụng đường rach nhỏ 2mm, hạn chế gây thương tổn đến vùng cho mỡ và
vùng nhận mỡ, chăm sóc sau phẫu thuật đơn giản, phục hồi nhanh.
Kỹ thuật của coleman đã nhanh chóng được sử dụng rộng rãi trên y văn
và đạt nhiều kết quả khả quan. Ở Việt Nam, kỹ thuật này cũng đã được sử
dụng ở một số bệnh viện. Tuy nhiên kỹ thuật này chưa được phổ biến rộng
rãi và chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về hiệu quả của phương
2
pháp, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả sử
dụng kỹ thuật ghép mỡ tự thân coleman trong tạo hình vùng mặt” với hai
mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng các tổn thương vùng mặt được chỉ định ghép
giới của các đơn vị liền kề (trán, mí mắt, mũi, môi, cổ và tai). Đó là những
đường nét trước lỗ tai xoắn của vành tai; đi vòng quanh trên vòm gò má, và
vào ngã ba mí mắt-má thấp hơn, và sau đó đi ở phía dưới cùng vào rãnh mũi
má, xung quanh cằm và hướng tới các nếp gấp trước cằm. Sau đó nó mở rộng
sang hai bên dọc theo đường viền hàm dưới, đi lên góc hàm và trở lại tai.
1.1.2. Các cơ của vùng mặt
Sự phức tạp của các cơ mặt là một đặc trưng của loài người để biểu hiện
tình cảm và để khép,mở các hốc tự nhiên ở mặt. Các cơ có 3 đặc tính:
Một đầu bám vào xương,mạc hoặc dây chằng, đầu kia bám vào da nên
còn gọi là các cơ bám da mặt. Bám quanh các hốc tự nhiên của đầu – mặt
Vân động bởi các nhánh của thần kinh mặt
5
Hình 1.2. Các cơ vùng mặt
1.1.3. Hệ thống cân cơ nông ở mặt
Hệ thống cân cơ nông (SMAS- Superficial Facial Fascia) được cấu tạo bởi
những lớp sợi liên kết, giữa những lớp sợi này và phần trung bì có vách cơ.
- Lớp này chia lớp mỡ dưới da thành hai lớp
- Có các vách sợi cơ từ lớp này liên kết với lớp trung bì: Giữa lớp cân
này và lớp trung bì có vách ngăn, những vách ngăn này chia lớp mỡ ấy thành
nhiều vách nhiều khoang và xung quanh 1 đơn vị vách ngăn có tổ chức xơ rất
dày giữa lớp cân này với da tạo vách của cân da nếu lớp này phát triển mạnh
hơn nữa dầy hơn nữa nó tạo ra hệ thống dây chằng nối trực tiếp từ màng
xương cho đến da.
- Lớp mỡ không có vách nằm giữa lớp cân sâu và lớp cân cơ nông
6
- Các mạch máu và thần kinh nằm dưới lớp này, các nhánh nhỏ xuyên
qua lớp cân này để lên bề mặt.
Hệ thống cân hoạt động đặc biệt, hệ thống cơ bám da mặt hoặc là cơ biểu hiện
nét mặt có đặc điểm có một đầu bám vào xương và một đầu bám vào da. Khi
co các cơ biểu hiện trên da mặt thì nó chỉ tập trung vào một điểm của da mặt
di động của da khác nhau, da ở các vùng trán, quanh mắt, mũi, môi cằm là
khá chắc chắn ít di động, vùng má là lỏng léo nhất dễ di động.
1.1.4. Các khoang mỡ nông vùng mặt
Các khoang mỡ nông vùng mặt được hình thành do cấu trúc của hệ
thống SMAS
Các công trình tiên phong của Rohrich và Pessa , sử dụng kỹ thuật
nhuộm và mổ xẻ tử thi, đã tiết lộ các khoang mỡ nông riêng biệt trên mặt. Các
khoang được ngăn cách với nhau bởi các vách mỏng và các vách hội tụ nơi
khoang liền kề để tạo thành dây chằng giữ lại. Các khoang mỡ nông của mặt
bao gồm: khoang mỡ mũi má, khoang mỡ má trung gian, khoang mỡ má giữa,
khoang mỡ má- thái dương bên, khoang mỡ trán giữa, khoang mỡ trán bên,
khoang mỡ bên ổ mắt, khoang mỡ dưới ổ mắt, khoang mỡ trên ổ mắt. Giải
phẫu các khoang mỡ dưới da trên bề mặt của khuôn mặt có ý nghĩa trong quá
trình lão hóa. Sự tiêu mỡ dường như xảy ra ở mức độ khác nhau trong các
khoang mỡ khác nhau, dẫn đến mất cân đối đường viền khuôn mặt và mất liền
mạch, quá trình chuyển đổi hài hòa giữa độ lồi và độ lõm của khuôn mặt kết
hợp với sự trẻ trung và vẻ đẹp
9
Hình 1.5. Khoang mỡ nông vùng mặt
1.2. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA MÔ MỠ
Tổ chức mỡ dưới da xuất phát từ cấu trúc lưới nội mô đặc biệt từ tháng
thứ tư của thai kỳ được xem như cơ quan nguyên thuỷ ở dưới da. Tế bào mỡ
là một loại tế bào đặc biệt của mô liên kết. Mỡ bắt nguồn từ vùng mô liên kết,
quanh các mạch máu dưới da, từ tế bào mỡ nguyên thuỷ (adipopoblasts), tế
bào này không khác gì với các tế bào xung quanh và phát triển thành tế bào
nguyên bào mỡ (preadipocytes). Nguyên bào mỡ (Preadipocytes) chuyển
sang tế bào mỡ trưởng thành (adipocytes) nhờ tích tụ chất triglycerides. Tế
bào mỡ hợp lại thành từng thuỳ (lobule) có mạch máu nuôi riêng với động
mạch trung tâm cung cấp máu cho hệ thống mao mạch bao quanh từng tế
bào mỡ.
được bố trí theo dạng nữ ở phần mông và đùi, nam được bố trí theo dạng nam
với lượng mỡ tích tụ nhiều ở phần trên của cơ thể.
1.3. CÁC BỆNH LÝ GÂY TEO LÕM VÙNG MẶT
1.3.1. Bệnh lý bẩm sinh- Hội chứng Parry-Romberg
Parry-Romberg còn gọi là hội chứng teo lép nửa mặt tiến triển. Yếu tố
cơ bản là sự teo lép, thoái triển của da và mô dưới da, đôi khi cả cơ, sụn,
xương một nửa mặt hay trán. Đôi khi teo lép mở rộng ra chi thể, thân mình và
có thể có biến chứng về mắt và thần kinh. Hội chứng Parry- Romberg được
mô tả lần đầu tiên vào năm 1825 bởi Caleb Hillier Parry và sau đó đã được
mô tả lần thứ hai vào năm 1846 được Moritz Heinrich Romberg và Eduard
Heinrich Henoch mô tả chi tiết hơn. Đây là hội chứng da-thần kinh hiếm gặp,
tỷ lệ xuất hiện khoảng 1/700000 người và ở nữ gặp nhiều hơn nam. Có giả
thuyết cho rằng bệnh là do tự miễn, tuy nhiên cơ chế và nguyên nhân gây
bệnh vẫn chưa được làm sáng tỏ.
Hiện nay chưa có nghiên cứu hệ thống nào về cơ chế bệnh sinh của hội
chứng nhưng có nhiều bằng chứng ủng hộ giả thuyết về cơ chế tự miễn. Các
bằng chứng chứng minh cho giả thuyết này bao gồm: tăng tần số các tự kháng
thể, xuất hiện những đường xơ cứng da, xuất hiện vết bạch biến, sự biểu hiện
những dấu hiệu bất thường ở MRI não, đôi khi có báo cáo về bệnh học thần
kinh liên quan đến sự viêm trong não, làm giải phẫu bệnh về da ở thời kỳ khởi
phát cho thấy sự thay đổi của các yếu tố viêm. Hội chứng teo mặt thường bắt
đầu khi bệnh nhân còn nhỏ, khoảng 5 tuổi và phát triển tới khoảng 15tuổi. Sự
tiến triển của teo thường kéo dài từ 2 đến 10 năm và sau đó tiến trình dường
như đi vào một giai đoạn ổn định.
12
Hình 1.6. Bệnh nhân nữ 17 tuổi mắc hội chứng Parry - Romberg
Năm 1871 nhà thần kinh học người Đức Albert Eulenburg là người đầu
tiên sử dụng tiêu đề mô tả teo lép mặt tiến triển. Ban đầu, da và mô liên kết
dưới da bị teo dần ở một bên của khuôn mặt, 100% số trường hợp có lép một
nửa mặt, điển hình là teo tổ chức mỡ dưới da. Trung tâm vùng teo lép da và tổ
- Sẹo xấu gây co kéo lõm vùng mặt
- Các bệnh lý nhiễm khuẩn: như HIV, lao…
Trên những bệnh nhân bị HIV lớp mỡ bị tiêu dần đặc biệt khuôn mặt là
nơi có mỡ tiêu nhiều nhất chủ yếu giảm mỡ má và mỡ vùng thái dương, điều
này dẫn tới sự xuất hiện những nếp nhăn trên khuôn mặt. Ở phụ nữ, tiêu mỡ
14
trên khuôn mặt làm mất vẻ nữ tính. Hơn nữa, nhìn thấy rõ khuôn mặt hốc hác
và xanh xao, bên cạnh nỗi sợ tiết lộ.
Các bác sĩ Brazil đã phân loại mức độ teo mỡ vùng mặt dựa trên các chỉ
số mức độ teo mỡ vùng mặt (FLSI- The Facial Lipoatrophy Severity Index)
đánh giá ba vùng của khuôn mặt: vùng má, vùng thái dương, vùng trước tai
theo 4 cấp độ
Cấp I: teo mỡ trên khuôn mặt nhẹ, không có bằng chứng về cấu trúc giải
phẫu trong khu vực cũng không mất đường viền khuôn mặt.
Cấp II: teo mỡ trên khuôn mặt vừa, đặc biệt là gò má và tăng nếp mũi
má, không mất đường viền mặt.
Cấp III: teo mỡ trên khuôn mặt nhiều. Cấu trúc ở khu vực má được quan
sát tốt, chẳng hạn như xương gò má, trực quan của hố nanh, một phần gò má.
Tạo áp lực trên da rất chậm để trở về trạng thái nghỉ.
Cấp IV:teo mỡ trên khuôn mặt rất nghiêm trọng, gần như nhìn thấy hoàn
toàn của các đường viền giải phẫu, nhìn rõ xương và cơ của mặt, mất đường
viền khuôn mặt. Tạo áp lực trên da không trở về trạng thái nghỉ.
1.3.3. Teo tổ chức mỡ dưới da sinh lý
Ghép mỡ tự thân được chỉ định cho sự teo mỡ do lão hóa, teo mỡ trên
khuôn mặt của người gầy, nguyên nhân của sự thiếu hụt mô mềm dẫn đến sự
bất đối xứng hoặc đường viền bất thường. Đối với nữ giới sự tiêu mỡ có thể
xuất hiện từ độ tuổi tiền mãn kinh, ở nam giới từ độ tuổi mãn dục do các
hoocmon sinh dục suy giảm
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP LÀM ĐẦY
Sử dụng các chất liệu độn như silicon, paraffin, tiêm các chất làm đầy
16
nhỏ, kích cỡ bằng hạt đậu hoặc hạnh nhân, dường như có một cơ hội tốt để
sống sót. Verderame quan sát thấy rằng cấy ghép mỡ giải quyết vấn đề co rút
ở chỗ ghép, năm 1909 ông đã sử dụng mỡ tự thân từ vùng bụng để sửa chữa
những khuyết điểm trên vùng gò má và cằm. Lexer báo cáo cá nhân thí
nghiệm với cấy ghép mỡ và thấy rằng phần lớn mô mỡ ghép đã cho kết quả
tốt hơn. Brüning sử dụng ghép mỡ để tạo hình một biến dạng sau rhinoplasty
bằng cách ghép mỡ trong một ống tiêm và tiêm các mô thông qua một cây
kim. Cotton sử dụng kỹ thuật cắt và ghép những mô mỡ nhỏ làm đầy khuyết
tật. Peer lưu ý rằng việc sử dụng nhiều mảnh ghép nhỏ ít bị tiêu mỡ sau ghép
hơn là sử dụng những mảnh ghép mô mỡ lớn. Ông cũng phát hiện ra rằng1
năm hoặc hơn, sau khi cấy ghép mỡ ghép mất khoảng 45 % trọng lượng và
khối lượng do một số tế bào mỡ bị tổn thương trong quá trình cấy ghép và bị
tiêu. Peer nói rằng dưới kính hiển vi, sau 8 tháng mô mỡ ghép phát triển bình
thường tại nơi nhận. Sự phát triển của kỹ thuật hút mỡ của Fischer và Fischer,
báo cáo trong năm 1975 thay vì những mảnh ghép mô mỡ lớn ông cắt thành
nhiều mảnh ghép mô mỡ nhỏ. Kỹ thuật hút mỡ đã được hình thành bởi
Fischer năm 1974 và đưa vào thực hiện năm 1975. Đến đầu những năm 1980
ghép mô mỡ hiện đại được phát triển nhờ vào sự phổ biến của kỹ thuật hút
mỡ. Bircoll đầu tiên báo cáo việc sử dụng bơm mỡ tự thân từ kỹ thuật hút mỡ
làm đầy đường nét và khuyết tật. Illouz tuyên bố rằng vào năm 1983, ông bắt
đầu chuyển mô mỡ có được từ kỹ thuật hút mỡ, những thử nghiệm đầu tiên
báo cáo từ Illouz mô tả thành công lớn khi ghép mỡ tự thân được áp dụng cho
biến dạng khuôn mặt bằng kỹ thuật hút mỡ, nhưng sau đó những nghiên cứu
cho thấy một sự sống còn nghèo tỷ lệ cho các chất béo ghép tương tự như
collagen tiêm. Năm 1986, Ellenbogen công bố sử dụng mảnh ghép mô mỡ tự
thân dạng hạt cho các trường hợp teo và sau chấn thương vùng mặt. Johnson
nói rằng vào năm 1983, ông bắt đầu sử dụng tiêm mỡ tự thân cho đường nét
khiếm khuyết của mông, vùng xương chày trước, đùi bên, khu vực xương cụt,
17
- Giả thuyết thay thế tế bào mỡ: cơ chế này liên quan đến sự tích tụ
collagen và mô sợi do các nguyên bào sợi tiết ra được kích thích bởi phản ứng
viêm tại chỗ do sự thoái hóa của các mô mỡ được ghép vào. Tại mô ghép có
các tổ chức bào và phản ứng xơ với sự tham gia của nguyên bào sợi. Các tổ
chức bào sẽ biệt hóa và dần dần thay thế tế bào tạo mỡ.
1.5.3. Mô bệnh học mỡ ghép
Billings and May phân tích các mô ghép chất béo và lưu ý những điều
sau đây:
Mô học
+ Sau ghép 4 ngày đầu tiên tế bào thâm nhiễm: các tế bào đa nhân trung
tính, các tế bào huyết tương, các tế bào lympho, bạch cầu ái toan với mạch
ghép: các tế bào máu đỏ được kết tụ với nhau, các tế bào máu trắng là trong
quá trình thông qua các tế bào máu qua thành mạch còn nguyên vẹn. Không
có sự thoái hóa của các tế bào nội mô ghép và nguyên bào sợi của chất nền
+ Ngày thứ tư: và giãn nở của các mạch đệm nhỏ hơn với các tế bào
máu đỏ phong phú và các tế bào máu trắng chỗ nối giữa các mạch ghép nhỏ
hơn và lưu trữ nguồn cung cấp máu đỏ. Tăng bạch cầu ái toan trong số thâm
nhiễm tế bào. Loại nước ngoài cơ thể tế bào khổng lồ thường thấy.
+ Sau ghép 10 ngày: Khu vực của các mô mỡ hoại tử. Phổ biến tái sinh
của các tế bào mỡ ban đầu chủ yếu là ở ngoại vi của tiểu thùy - bao gồm các
tế bào mỡ phát triển hạt nhân của mô mỡ ghép và quanh mô mỡ nơi nhận
giống như mô tế bào, đã lên lipid và mở rộng 14-21 ngày. Tiếp tục phân tích
tế bào mỡ. Tăng số lượng mô tế bào xuất hiện để được chọn lên lipid với hình
thành các giọt trong tế bào chất.
+ 30-60 ngày: ngày càng có nhiều mô tế bào lớn mà đỉnh cao trong vòng
2 tháng. Hợp lại của mỡ trong tế bào chất.
19
1.5.4. Quy trình ghép mỡ coleman
1.5.4.1. Kỹ thuật
Phương pháp này lấy những khối mỡ nhỏ còn nguyên vẹn bằng các ống
bên dưới được dẫn lưu ra bên ngoài, lớp mỡ lỏng bên trên được hút thấm
bằng gạc khô, phần mô mỡ sạch còn lại được chuyển vào trong những bơm
tiêm Luer-Lok 1ml
Ghép mỡ
Tiêm tê Lidocain 0.5%và 1:200000 epinephrine tại nơi rạch da ( đường
rạch trùng với các nếp lằn trên da). Dùng dao số 11 rạch da với chiều dài từ 1-
2mm. Cannula dung để bơm mỡ là cannula số 17 có một đầu hở ở gần cuối, lỗ
thoát đủ lớn đểcacs mô mỡ chảy qua. Gắn cannula vào bơm tiêm 1 ml có chứa
mô mỡ bơm từ từ vào nơi cần ghép
Hình 1.10. Bơm mỡ vùng mặt
22
1.4.4.2. Chỉ định
- Những trường hợp mỡ của vùng mặt bị teo lõm do tuổi tác chỉnh sửa
khuôn mặt cân xứng, làm đầy những vùng mặt rãnh mũi má, gò má thái
dương, vùng trán, hốc mắt, môi, trẻ hóa vùng mặt.
- Bất đối xứng vùng mặt sau chiếu xạ, sau tai nạn, nhiễm trùng, bất
thường bẩm sinh: hội chứng Parry- Romberg, hội chứng Frey
- Teo lõm tổ chức hốc mắt
- Ghép mỡ dưới sẹo
1.4.4.3. Kết quả
Coleman và Saboeiro báo cáo thành công trong việc cấy ghép mỡ tự thân
vào ngực. Hai trong số 17 bệnh nhân bị ung thư vú được chẩn đoán bằng chụp
tuyến vú, một bệnh nhân sau 12 tháng và một bệnh nhân sau 92 tháng còn lại
mô mỡ cấy ghép ở vú. Cấy ghép mỡ cũng được sử dụng để tăng cường các
mô xung quanh vú sau khi điều trị ung thư vú.
Cấy ghép mỡ tự thân theo phương pháp Coleman được nhiều tác giả trên
thế giới nghiên cứu và áp dụng thành công đặc biệt trong tạo hình vùng mặt.
Từ tháng 5-2005 đến tháng 6-2006 Braccini F đã cấy ghép mỡ tự thân
theo kỹ thuật Coleman cho 32 bệnh nhân (7 nam và 25 nữ) với chỉ định nâng
chữa lành tổn thương bức xạ và điều trị loét mãn tính. Nhiều nghiên cứu đang
được thực hiện để chứng minh việc ghép mỡ dưới sẹo, và làm thế nào chúng
ta có thể sử dụng nó một cách có lợi. Những tế bào đặc biệt có thể làm việc
bằng cách giúp tạo ra một nguồn cung cấp máu mới trong các mô, do đó cung
cấp oxy và chất dinh dưỡng. Bây giờ có bằng chứng cho thấy ghép mỡ tự thân
bằng cách sử dụng phương pháp Coleman có thể ngăn ngừa và thậm chí đảo
24
ngược con đường tự nhiên của cơ thể để tạo ra và duy trì sẹo, cả trong da và
các mô sâu hơn. Ngoài ra, mô mỡ cũng có thể phát hành các yếu tố tăng
trưởng và hormone, ảnh hưởng đến các mô trong nhiều cách khác.
1.4.4.5. Biến chứng:
- Cấy ghép mỡ tự thân được xem như một cuộc phẫu thuật nên những
biến chứng về thuốc trong quá trình gây mê, gây tê, chảy máu tại nơi rạch
da… tuy canuyn hút mỡ đầu tù vẫn có thể gây tổn thương mạch, thần kinh,
cơ, các tuyến nếu như không đi đúng mốc giải phẫu có thể dẫn tới trụy tim,
thuyên tắc mạch, mất cảm giác nếu làm tổn thương dây thần kinh chi phối
vùng đó.
- Nhiễm trùng: do các bước trong quá trình phẫu thuật được vô trùng rất
tốt nên rất ít xảy ra nhiễm trùng. Do dùng canuyn hút mỡ đầu tù nên không bị
sẹo xấu không ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân sau hút mỡ. Theo
Coleman kỹ thuật cấy ghép mỡ là ít bị nhiễm trùng.
1.4.5. Nghiên cứu so sánh giữa kỹ thuật cấy ghép mỡ Coleman và kĩ thuật
ghép mỡ thông thường
Có khá nhiều công trình nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá tính
ưu việt của kỹ thuật Coleman so với các kỹ thuật ghép mỡ thông thường: khả
năng sống, thích nghi của tế bào mỡ,việc bảo quản, lưu giữ mô mỡ
Năm 2008,Pu LL, Coleman SR đã ghép mỡ theo 2 phương pháp trên 16
phụ nữ da trắng tiến hành nghiên cứu so sánh khả năng sống của mảnh ghép
mô mỡ thu được bằng kỹ thuật Coleman nhóm 1(n=8) bởi một bác sĩ phẫu
thuật duy nhất từ bụng của mỗi bệnh nhân theo phương pháp tiêu chuẩn của
bào mỡ được thu hoạch kết hợp với các yếu tố tăng trưởng trước khi bơm mỡ.
Năm 2010 khi nghiên cứu ghép mô mỡ thực nghiệm trên thỏ, Hong và cộng
sự của ông cho thấy ghép chất béo bổ sung với insulin và một nguyên bào sợi
- yếu tố tăng trưởng cho thấy ít nang, ít xơ, và toàn vẹn ghép lớn hơn và duy
Copyright: Tài liệu đại học ©