1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y
TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
MAI THANH TÚ
§¸NH GI¸ KÕT QU¶ øNG DôNG Kü THUËT
VI PHÉU TRONG PHÉU THUËT NèI NGãN TAY §øT
RêI
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2014
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y
TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
MAI THANH TÚ
§¸NH GI¸ KÕT QU¶ øNG DôNG Kü THUËT
VI PHÉU TRONG PHÉU THUËT NèI NGãN TAY §øT
RêI
Chuyên ngành : Phẫu thuật tạo hình
Mã số : 60.72.01.23
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS: TRẦN THIẾT SƠN
HÀ NỘI - 2014
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bàn tay có vai trò rất quan trọng trong cuộc sống con người, cả trong
sinh hoạt cũng như trong lao động sản xuất.
Vết thương bàn tay là một thương tổn thường gặp, với di chứng để lại
theo nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng. Trước tình hình công nghiệp hóa hiện đại
hóa nền kinh tế nước ta, xu hướng phát triển công nghiệp, tiểu thủ công

Mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của thương tổn ngón tay đứt rời.
2. Đánh giá kết quả của kỹ thuật vi phẫu thuật mạch máu trong điều trị
các vết thương đứt rời ngón tay.
5
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu bàn tay, ngón tay.
Bàn tay, ngón tay chứa đựng nhiều mô có cấu trúc tinh vi, phức tạp như
gân, cơ, xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch. Các
mô quan trọng này chỉ được che phủ bởi da và mô dưới da mỏng.
1.1.1. Các xương bàn tay, ngón tay .
Với 27 xương và hệ thống dây chằng bao khớp đảm bảo cho mọi hoạt
động tinh vi phức tạp của bàn tay và được chia thành 3 nhóm.
- 8 xương cổ tay.
- 5 xương bàn tay.
- 14 xương ngón tay hay đốt ngón tay.
Ngón I có 2 đốt: đốt gần (đốt 1), đốt xa (đốt 2).
Ngón II, III, IV, V (ngón dài) có 3 đốt: đốt gần (đốt 1), đốt giữa (đốt 2),
đốt xa (đốt 3).
Các xương ngón tay tiếp nối với bàn tay qua khớp bàn – ngón tay, giữa
các đốt trong mỗi ngón là khớp liên đốt: khớp liên đốt gần (khớp giữa đốt 1-
2) khớp liên đốt xa (khớp giữa đốt 2-3). Ngón I chỉ có một khớp liên đốt.
Dựa trên các đốt ngón tay và khớp liên đốt để phân loại mức độ đứt rời
ngón tay theo vùng tổn thương.
6
Hình 1.1 Xương bàn tay .
1.1.2. Hệ thống gân .
Trong một ngón tay (trừ ngón tay cái), luôn có hai gân gấp và một gân
duỗi. Gân gấp có vai trò rất quan trọng trong chức năng ngón tay.

8
thực hiện nối siêu vi phẫu khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm với phương
tiện đầy đủ.
Trong khâu nối vi phẫu, nếu chỉ nối một ĐM ưu thế đã có khả năng
đảm bảo tuần hoàn nuôi dưỡng cho cả ngón tay .
Hình 1.4. ĐM và TK từng ngón tay .
1.1.4. Hệ thống tĩnh mạch (TM).
Máu hồi lưu ở ngón tay chủ yếu qua hệ thống TM nông tại mu ngón
tay, bên trong TM nhờ có hệ thống van mà máu luôn được đẩy về hệ thống
cung tĩnh mạch mu bàn tay .
Ở đốt xa ngón tay hệ thống TM tập trung phía mặt gan ngón tay nhiều
và lớn hơn. Do đó trong khâu TM ở đốt xa cần tìm mạch máu ở khoang trước
của ngón tay để khâu nối .
Những trường hợp đứt rời đốt gần và đốt giữa, nên tìm nối TM phía mu
ngón tay vì TM dễ tìm và đường kính mạch cũng to hơn, thuận lợi cho khâu nối.
Trong nghiên cứu các tác giả xác định được tại mu ngón tay, vị trí da cách nếp
móng 5mm đã tìm được TM có đầu mạch thích hợp cho khâu nối .
9
Hình 1.5 Phân bố hệ thống TM ngón tay .
1.1.5. Hệ thần kinh (TK) .
Mỗi ngón tay có 2 TK gan ngón riêng đi tùy hành cùng 2 ĐM gan ngón
riêng và 2 nhánh mu ngón tay đi cùng ĐM mu ngón tay. Các TK ngón tay có
chức năng thu nhận cảm giác, các TK này là nhánh cảm giác, nhánh tận của 3
dây TK quay, giữa, trụ.
Thần kinh quay.
Nhánh nông TK quay là nhánh cảm giác đơn thuần đi từ cẳng tay
xuống mu bàn tay cảm giác cho nửa ngoài mu bàn tay và mu ba ngón rưỡi ở
phía ngoài.
Thần kinh giữa.
Là dây hỗn hợp vận động và cảm giác.

hoàn máu. Nếu không được phục hồi lưu thông máu thì phần đứt lìa sẽ bị hoại
tử.
• Nối lại (Replantation).
Được sử dụng để chỉ lại sự giáp nối lại bằng phẫu thuật những cấu trúc
giải phẫu cần thiết để phục hồi chức năng của một bộ phận cơ thể đã bị đứt rời.
Khoảng cách thời gian từ lúc xảy ra chấn thương gây mất tuần hoàn
nuôi phần chi thể đứt rời đến lúc nối xong các mạch máu thường được goi là
“thời gian thiếu máu”.
• Tái lập tuần hoàn máu (Revascularisation).
Tái lập tuần hoàn máu là khái niệm mô tả việc phục hồi những mạch
máu chính đã bị đứt trên một bộ phận cơ thể chưa bị đứt rời hẳn mà vẫn còn
một số cơ cấu giải phẫu lành lặn với một lượng máu lưu hành nhất định.
1.2.2. Phân loại đứt rời bàn tay, ngón tay theo mức độ thương tổn.
Đứt rời được chia làm đứt rời hoàn toàn và đứt rời không hoàn toàn.
Đứt rời hoàn toàn (total amputation): các cấu trúc giải phẫu (phần chi
thể) bị đứt rời khỏi hẳn cơ thể.
Đứt rời gần hoàn toàn (subtotal amputation): chỉ các trường hợp đứt rời
mà các cơ cấu giải phẫu quan trọng nhất như mạch máu đã bị đứt và không
còn hiện tượng tuần hoàn máu ở phần đứt nữa trong khi một số phần mềm
khác vẫn còn lành. Biemer phân ra làm các các dạng tổn thương cụ thể cho
chi thể đứt rời như sau .
Dạng thương tổn Các tổ chức còn lại
12
Dạng I
Dạng II
Dạng III
Dạng IV
Dạng V
Xương
Gân duỗi

Tuy thế, kết quả chức phận lại khó đạt kết tốt như nối lại ở vùng II, tại vùng
III gân gấp nông và gấp sâu ngón tay nằm chung trong ống ngón tay chật hẹp,
mối nối gân rất dễ dính vào ống ngón tay nên ảnh hưởng đến chức năng vận
động của ngón. Vì lý do trên chỉ cần nối một gân gấp sâu là đủ đảm bảo chức
năng ngón tay tương đối. Nhiều tác giả chủ trương không nối lại ngón tay khi
chỉ có một ngón dài bị đứt tại vùng này.
14
- Vùng IV: Từ khớp bàn ngón đến cung động mạch gan tay ở giữa
bàn tay. Tại vùng này, kích thước mạch máu khá lớn, thuận lợi cho khâu
nối, phục hồi chức phận thuận lợi hơn so với nối tại vùng III.
- Vùng V: Đây là đứt bàn tay tại cổ tay. Phẫu thuật nối lại bàn tay bị đứt
rời tại vị trí này là tuyệt đối và thuận lợi cả về kỹ thuật cũng như khả năng
phục hồi chức phận.
Như vậy với thương tổn đứt rời ngón tay theo phân loại trên là thuộc
vùng I, II và III.
Ngoài phân loại của Biemer còn có các phân loại khác như của Taima,
Daniel v.v
Hình 1.10. Phân mức độ cắt
cụt ngón tay theo Taima .
1.2.4. Phân lại theo đặc điểm thương tổn.
Hiện nay hầu hết các tác giả thống nhất chia tổn thương đứt rời ngón
tay thành 3 nhóm chính :
Thương tổn sắc gọn: khi thương tổn chỉ giới hạn trên bề mặt vết
thương, không có bầm dập phần mềm lan rộng xung quanh vết thương.
Xương bị cắt gọn, không bể nát nơi mặt gẫy, không dòi hỏi cắt lọc nhiều.
Nguyên nhân thường là do dao chém hoặc các máy cắt sắc gọn. Loại chấn
thương này không làm dập nát mô nhiều.
Thương tổn bầm dập: khi thương tổn do các máy cưa, cánh quạt cắt, da
rách nham nhở, xương có thể bể nát ít hoặc gọn, nhưng mô mềm có thể dập
15

vòng nhẫn .
1.2.5. Phân loại theo thời gian thiếu máu.
Thời gian thiếu máu: được định nghĩa là thời gian kể từ lúc xảy ra tai
nạn, máu không còn đến nuôi các mô cho đến khi tái lập tuần hoàn, tức là cho
đến khi khâu nối xong ĐM để cho máu đem oxy và các chất dinh dưỡng đến
nuôi tế bào . Thời gian thiếu máu phải nhỏ hơn thời gian mà các mô của phần
chi thể đứt rời có thể chịu đựng được, nếu không tế bào sẽ chết.
Khi phần chi thể đứt rời được giữ ở nhiệt độ bình thường thì gọi thời
gian này là thời gian thiếu máu nóng, khi chi thể bị đứt rời được giữ ở nhiệt độ
lạnh thì gọi là thời gian thiếu máu lạnh. Phần chi thể đứt rời một thời gian lâu
sau tai nạn mới được giữ ở nhiệt độ lạnh thì gọi là thời gian thiếu máu hỗn hợp.
Vùng ngón tay là vùng chỉ có cấu trúc da gân xương và có rất ít cơ do
đó khả năng chịu đựng thiếu máu cao hơn các dạng đứt rời khác, trung bình
trong điều kiện bảo quản lạnh đúng các có thể để được 24 giờ, trong điều kiện
không được bảo quản có thể để 8 đến 12 giờ , đã có nhiều báo cáo nối lại
ngón tay đứt rời đến muộn trên 24 giờ thậm chí có trường hợp báo cáo thời
gian thiếu máu lên đến 42 giờ thậm chí là 96 giờ . Điều này có ý nghĩa lớn
với các trường hợp bệnh nhân từ xa đến hay vì lý do nào đó mà phải trì hoàn
phẫu thuật nối lại ngón tay đứt rời như: có bệnh lý toàn thân, có tổn thương
phối hợp nặng. Tuy nhiên do điều kiện khí hậu Việt Nam mang đặc điểm
17
nóng ẩm nên khả năng chịu thiếu máu của phần chi thể đứt rời không được
lâu như các báo cáo trên. Kéo dài thời gian thiếu máu ngoài làm giảm tỷ lệ
sống khi nối ngón còn gây hạn chế phục hồi chức năng sau phẫu thuật .
Do đó cần bảo quản ngón tay đứt rời đúng cách ở nhiệt độ từ 2° - 8°C
Gói phần chi đứt rời trong 1 lớp gạc
vô khuẩn, đặt trong 1 túi nylon thổi
đầy khí, sau đó để tất cả vào 1 túi
nylon nước.
Đặt túi nylon nước chứa chi

có tỷ lệ nối thành công cao phục hồi chức năng tốt.
• Chỉ định không ưu tiên.
- Có tổn thương phối hợp khác quan trọng cần ưu tiên điều trị.
- Bệnh nhân tâm thần, có bệnh toàn thân nặng không chịu đựng được
phẫu thuật lớn kéo dài.
- Đứt rời nhiều tầng trên một ngón tay.
- Ngón tay dập nát nhiều, vết thương nguy cơ nhiễm trùng cao.
- Ngón tay bị nhổ đứt.
- Thời gian thiếu máu nóng trên 12 giờ.
• Chỉ định cần cân nhắc.
- Đứt rời một ngón từ ngón II đến ngón V: chỉ định nối lại ngón tay
theo nhu cầu của bệnh nhân.
- Bệnh nhân lớn tuổi.
19
- Có bệnh lý nội khoa như: tiểu đường, xơ vữa mạch máu.
- Tổn thương vùng đầu ngón (vùng 1) là vị trí khó thực hiện vi phẫu
thuật thông thường vì mạch máu quá nhỏ, chức năng ngón tay bị khiếm
khuyết ít. Nhóm bệnh nhân này thường được thực hiện kỹ thuật ghép búp cho
kết quả khá khả quan vể thẩm mỹ cũng như chức năng .
1.3.2. Quy trình kỹ thuật.
• Nguyên tắc: tuân thủ theo nguyên tắc 10 điểm của Biemer .
1) Thực hiện tuần tự, không sai sót các bước của phẫu thuật.
2) Chuẩn bị các cấu trúc nối phải thật rõ ràng, tránh bị chấn thương thêm.
3) Chỉ nối những mạch máu không bị tổn thương.
4) Tránh sức căng cho bất kỳ cấu thúc nào.
5) Nối tận tận cho các mạch máu có khẩu kính tương đồng, nối tận bên
chỉ nên áp dụng khi khẩu kính chênh lệch nhiều.
6) Khi nối đã thông mạch thì tránh làm ngưng trệ tuần hoàn.
7) Có kế hoạch trước mổ chi tiết.
8) Bám sát kế hoạch đã đề ra.

3. Nối gân gấp
4. Nối ĐM
5. Nối TM
6. Khâu da
1. Đánh dấu
2. Cắt ngắn và kết hợp xương
3. Nối gân duỗi
4. Nối TM
5. Nối ĐM
6. Nối TK
7. Nối gân gấp
8. Khâu da.
1.4. Tình hình nghiên cứu nối ngón tay tại Việt Nam và thế giới.
• Trên thế giới.
Kính hiển vi được Janssen sáng chế vào năm 1590 được sử dụng trong
nhiều chuyên nghành của y học trước đó, lần đầu tiên được Carren ứng dụng
trong thực nghiệm nối các mạch máu nhỏ, nhưng sau đó đã không được khai
thác .
Năm 1960 được đánh dấu bởi thành công nổi bật của Jacobson và
Suarez trong thực nghiệm nối các mạch máu nhỏ có đường kính ngoài khoảng
1mm, thành công này đã đặt nền móng bước đầu cho vi phẫu thuật mạch máu.
Sau đó kinh nghiệm của hai tác giả đã nhanh chóng được phổ biến và áp dụng
21
trên toàn thế giới với Kleimert và Kasden năm 1965, Chien và cộng sự 1966,
Tsui và cộng sự 1966, Lendway 1968, Kutz và cộng sự 1969 .
Cũng vào khoảng những năm của thập kỷ 60, vi phẫu thuật trên các dây
thần kinh đã được nghiên cứu và áp dụng với Sunderland 1953, Smith 1964, Ito
và Ishikawa 1964, Michon và Masse 1964, Hakstian 1968, Milesi 1969 .
Với việc áp dụng kỹ thuật vi phẫu mạch máu và thần kinh thành công
đặc biệt có ý nghĩa trong việc nối lại các bộ phận bị đứt rời của cơ thể đặc biệt

đã được công bố tại Việt Nam như các công trình nghiên cứu của cố GS
Nguyễn Huy Phan các công trình nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương quân
đội 108 trải qua nhiều năm , bệnh viện Việt Đức , các công trình được thực
hiện bởi Viện chấn thương chỉnh hình TP Hồ Chí Minh . Không chỉ ở những
trung tâm lớn của Hà Nội hay TP Hồ Chí Minh, nghiên cứu áp dụng kỹ thuật
vi phẫu nối ngón tay đứt rời cũng đã bước đầu triển khai ở các trung tâm y tế
khác trong cả nước . Có những nghiên cứu của Việt Nam đã được ghi nhận
trên thế giới trong các hội nghị khoa học quốc tế , điều này khẳng định vi
phẫu thuật nói chung cũng như vi phẫu thuật trong nối ngón tay đứt rời của
Việt Nam đã được khẳng định và góp phần vào y văn trên thế giới.
1.5. Kỹ thuật vi phẫu nối mạch máu nhỏ. .
Việc khâu nối ĐM hay TM trước tùy thuộc vào từng phẫu thuật viên,
một số phẫu thuật viên thích nối TM trước để hạn chế mất máu và dễ thao tác
vì máu chảy ít không che khuất phẫu trường (O’Brien) một số khác thì thích
nối ĐM trước để có thể dễ dàng tìm kiếm TM (Wright). Tuy nhiên thứ tự khâu
nối ĐM trước hay TM trước còn tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân .
- Nếu TM mặt mu ngón tay tìm thấy dễ dàng và đủ lớn hoặc trường hợp
đứt nhiều ngón tay thì nên nối TM trước để tránh nguy cơ mất máu sau nối ĐM.
23
- Trong trường hợp thời gian thiếu máu đã lâu thì nên tiến hành khâu
nối ĐM trước nhằm phục hồi tái tưới máu nuôi sống phần chi thể đứt rời. Nếu
nối ĐM sau làm kéo dài thời gian thiếu máu sẽ làm tăng nguy cơ hoại tử phần
chi đứt rời.
- Trường hợp TM mặt mu khó tìm thì cũng nên nối ĐM trước để dễ tìm
TM khi máu về. Máu về làm TM căng phồng dễ tìm dễ bóc tách để khâu nối,
tuy nhiên cũng có khó khăn vì máu về sẽ làm mờ phẫu trường.
- Trường hợp mạch máu quá căng không nối trực tiếp được có thể tiến
hành ghép mạch. Khi đó cần lựa chọn đoạn mạch ghép có sự tương đương khẩu
kính với đọan mạch thiếu hụt, và đoạn mạch ghép nên dài hơn đoạn mạch thiếu
hụt khoảng 25% để tránh làm căng mạch dẫn đến căng miệng nối .

được sử dụng hút
máu ứ tại ngón tay
đứt rời sau nối vi
phẫu .
+ Một kỹ thuật cũng được áp dụng trong trường hợp không nối được
TM: lựa chọn một nhánh của ĐM ở phía xa của ngón đứt rời, tạo một cầu nối
với TM mu ngón tay phía đầu trung tâm, giải pháp này giúp giảm ứ máu sau
25
khi máu đã đi qua nuôi dưỡng phần ngón tay đứt rời. Cầu nối này được mở ra
và kẹp lại sau mỗi 3 đến 6 giờ. Sau 6 – 8 ngày khi các TM tân tạo đã hình
thành, cầu nối này có thể được cắt bỏ .
Hình 1.15 Hình thức dẫn lưu
máu đầu ngón tay bằng cầu nối
ĐM-TM khi không thể nối được
TM đầu ngón .
• Khâu nối động mạch.
+ Nên khâu nối ĐM lớn nhất mà phẫu thuật viên có thể tìm được.
Trong các nghiên cứu trong nước cũng như nước ngoài có thể nhận thấy mỗi
ngón tay có 1 ĐM ưu thế hơn. Ngón I, II có ĐM ưu thế bên phía trụ, ngón IV,
V có ĐM ưu thế bên quay, ngón III cả 2 ĐM tương đương nhau . Việc khâu
nối được ĐM ưu thế thường đủ để đảm bảo cấp máu cho cả ngón tay thông
qua vòng nối giữa các ĐM trong mỗi ngón tay .
+ Trong trường hợp thời gian thiếu máu đã quá lâu, nên khâu nối ngay
ĐM nào thuận tiện, dễ dàng tìm thấy nhất giúp việc tái tưới máu sớm cho
ngón tay, sau đó ĐM thứ hai cần khâu nối tiếp hay không tùy theo đánh giá
lâm sàng cụ thể. Nhưng tốt nhất nên khâu nối cả 2 ĐM nhằm đảm bảo chức
năng về sau .
+ Cần kiểm tra xem dòng máu từ đầu trung tâm có chảy hay không là
điều cần kiểm tra trước khi khâu nối ĐM, nếu máu chảy yếu cần kiểm tra để
khắc phục, thường nguyên nhân do huyết khối hoặc do mạch bị co thắt phía