Công trình đợc hoàn thành tại : học viện quân y Ngời hớng dẫn khoa học : GS. TS. Đỗ Đức Vân
PGS. TS. Vũ Huy Nùng Phản biện 1 : GS. TS. Nguyễn Khánh Trạch
Phản biện 2 : PGS. TS. Nguyễn Duy Huề
Phản biện 3 : PGS. TS. Phạm Duy Hiển Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc
họp tại Học viện Quân Y.

Vào hồi: 14 giờ, ngày 12 tháng 9 năm 2008

Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Th viện Quốc gia
- Th viện Học viện Quân Y
- Th viện Thông tin Y học Trung ơng
- Th viện Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Hà Nội

Danh mục các công trình nghiên cứu
của tác giả đ đăng in có liên quan đến luận án

Sỏi đờng mật trong gan là sỏi nằm ở trong các ống gan từ hợp lu
đờng mật ở rốn gan đến các nhánh đờng mật trong gan, tới bao
Glisson ở ngoại biên của gan. ở Việt Nam sỏi đờng mật chính kết hợp
với sỏi trong gan chiếm tỷ lệ cao 31,9-61%. Việc điều trị đối với sỏi
trong gan còn rất phức tạp và gặp nhiều khó khăn. Mặc dù đã có nhiều
phơng pháp phẫu thuật đợc áp dụng, tuy nhiên tỷ lệ sót sỏi còn rất cao,
ở Việt Nam là 31- 49%, trong đó sỏi trong gan sót sỏi là 50-81,5%. Các
tác giả nớc ngoài là 78,2- 90,1%. Mặt khác, sỏi ở đờng mật trong gan
diễn biến tiềm tàng, xen kẽ với các đợt tắc mật, nhiễm trùng cấp tính,
gây ra những tổn thơng nặng nề đối với nhu mô gan và đờng mật. Đặc
biệt trong những năm gần đây ngời ta đã thấy có sự liên quan chặt chẽ
giữa viêm mãn tính đờng mật do sỏi mật với ung th gan đờng mật, tỷ
lệ ung th đờng mật trên bệnh nhân có sỏi dao động từ 2 10%.
Từ những đặc điểm nặng nề của bệnh lý sỏi trong gan nh vậy
cắt gan do sỏi mật là một phơng pháp đợc lựa chọn.
Chính vì lý do đó chúng tôi thực hiện đề tài "Đánh giá kết quả
ứng dụng kỹ thuật cắt gan theo phơng pháp Tôn Thất Tùng
trong điều trị bệnh sỏi trong gan"
nhằm các mục tiêu sau:
1.
ứ
ng dụng kỹ thuật cắt gan theo phơng pháp Tôn Thất Tùng
trong điều trị bệnh sỏi trong gan, trên cơ sở đó rút ra các
chỉ định cắt gan thích hợp
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của phơng pháp này.

2. Tớnh cp thit ca ti
Si trong gan chim 31,9-61% trong cỏc bnh si mt, trong ú
gan trỏi t l l 69,1%. Cú nhiu phng phỏp iu tr si trong gan nhng
t l si sút con rt cao (78,2- 90,1%). Chớnh vỡ ý ngha ú vic iu tr ct

Duval (1920) thành công trong cắt bỏ thùy gan trái đầu tiên ở Pháp.
Ngời ta dùng kỹ thuật sau đây: đa khối u ra ngoài, gây thiếu
máu chậm ở khối u bằng một ga rô ở gốc của nó, khối u sẽ tự hủy do
hoại tử ở ngoài bụng, hoặc là bằng cách thắt thành chuỗi dọc theo tất
cả chiều ngang của thùy gan định cắt bỏ.
Caprio (1931), ngời đầu tiên mổ cắt thùy gan trái có kế hoạch do sỏi
mật.
Mayer May và Tôn Thất Tùng (1939) thông báo trong kỷ yếu
của Viện hàn lâm phẫu thuật Paris cắt bỏ thùy trái đầu tiên sau khi đã
tìm và thắt lần lợt hai cuống Glisson và tĩnh mạch trên gan trái (nay
gọi là tĩnh mạch gan trái) nhờ tách mô gan bằng kìm Kocher. Các tác
giả đã thắt các cuống mạch ở bên trong gan.
Lortat Jacob (1952) đã thông báo phơng pháp cắt gan của
mình, đó là cắt gan có kế hoạch bằng cách phẫu tích và thắt các mạch
máu từ ngoài gan ở rốn gan.
Tôn Thất Tùng (1960) thực hiện cắt gan do sỏi ở Việt Nam. Đến
năm 1962 ông đã thông báo phơng pháp cắt gan khô mang tên mình.
1.2. Nguyên tắc chung của cắt gan:
Lấy bỏ phần tổ chức gan bị tổn thơng nhng phải bảo đảm các yêu
cầu sau.
Hạn chế nhất tỷ lệ mất máu trong mổ. Không để lọt khí vào lòng mạch.
Phần gan lành và các thành phần bên trong (đờng mật và mạch

3
máu) phải đợc bảo đảm an toàn.
Có nhiều phơng pháp cắt gan đợc đề cập đến nh : Khống chế
cuống mạch, mật trong nhu mô (Tôn Thất Tùng), hay ngoài nhu mô
gan (Lortat-Jacob), hay cả hai (Bismuth. H).
Có tác giả áp dụng kỹ thuật khống chế mạch chọn lọc, hay dùng
một Clampe mềm cặp toàn bộ nhu mô gan định cắt.

Kỹ thuật cắt gan trong sỏi mật theo phơng pháp Tôn Thất Tùng:
kỹ thuật cắt gan qua nhu mô, khống chế các cuống Glisson trong gan
và tĩnh mạch gan, hay còn gọi là phơng pháp cắt gan khô.
Ưu điểm của cắt gan trong sỏi mật đã đợc nhiều tác giả trên thế

4
giới khẳng định.
Cắt gan cho phép lấy sỏi một cách tối đa trong các trờng hợp
lấy sỏi đờng dới không thực hiện đợc. Cắt gan cho phép loại bỏ
đợc các tổn thơng hẹp đờng mật mà đây chính là nguyên nhân
hình thành sỏi mật. Cắt gan còn cho phép loại trừ đợc một yếu tố
nguy cơ của ung th tế bào biểu mô đờng mật.
Theo Kyong Sik Lee và Javaid. B thông báo một số nghiên cứu về
ảnh hởng của sỏi trong gan với sự xuất hiện ung th đờng mật. Các
tác giả cho rằng: những kích thích cơ học của sỏi gan và kích thích hóa
học của dịch mật nhiễm trùng lên trên thành đờng mật gây tổn thơng
các tế bào biểu mô đờng mật dẫn đến loạn sản và ung th đờng mật.
Otani. K. đã theo dõi và so sánh hai nhóm bệnh nhân có sỏi
trong gan: một nhóm 26 bệnh nhân đợc cắt gan, còn một nhóm 28
bệnh nhân đợc lấy sỏi và tán sỏi qua da, kết quả cho thấy: ở nhóm
đợc cắt gan, do loại bỏ đợc các chỗ hẹp của đờng mật nên tỷ lệ tái
phát sỏi sau 5 năm chỉ là 5,6%, trong khi đó ở nhóm bệnh nhân
không đợc cắt gan không giải quyết triệt để đợc chỗ hẹp đờng
mật, tỷ lệ tái phát sỏi cao đến 31,5%.
Tôn Thất Tùng [59] trong 86 trờng hợp cắt gan tỷ lệ tử vong là
17,2%. Theo Đỗ Kim Sơn [4*] tỷ lệ tử vong cắt gan do sỏi mật là
3%.
Otani. K [93] thông báo trong 26 bệnh nhân đợc cắt gan do sỏi
có : 1 trờng hợp chảy máu sau mổ, 3 trờng hợp xì mật, 2 trờng
hợp nhiễm trùng vết mổ, 1 trờng hợp áp xe gan ở mỏm cắt.

2
2
1
)1(.
E
ppZ
N

=



N = Số bệnh nhân tối thiểu cần có.
Z
1-

/2
= 1,96 (ứng với độ tin cậy 95%).
E
2
= 0,01 (sai số tối thiểu cho phép).
P: Tỷ lệ thành công (hết sỏi) của phơng pháp điều trị phẫu thuật sỏi
trong gan. Chúng tôi sử dụng công trình của Trần Đình Thơ với P = 0,64.
Thay vào ta có cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu cần có là 89 bệnh
nhân.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
Mô tả tiến cứu không đối chứng, theo dõi dọc theo thời gian.
2.3. Đánh giá kết quả gần
+ Tốt: trên lâm sàng bệnh nhân không đau, không sốt. Xét
nghiệm men gan bình thờng hoặc giảm hơn so với trớc mổ,

bệnh viện nào nữa không ?
- Kết quả siêu âm gần nhất ?
* Nhóm bệnh nhân liên lạc qua điện thoại: cũng với các thông
tin nh nhóm đợc trả lời qua th.
2.5. Xử lý số liệu
Các biến định lợng liên tục đợc trình bày dới dạng các số
trung bình(

X ) và độ lệch chuẩn (SD). Các biến định tính, biến thứ
hạng đợc trình bày dới dạng tỷ lệ %. Dùng phân tích đơn biến để tìm
mối liên quan giữa các yếu tố tiên lợng và kết quả điều trị (biến
chứng, tử vong). Sự khác biệt đợc coi là có ý nghĩa thống kê khi
p < 0.05. Phân tích thống kê với sự trợ giúp của phần mềm SPSS 14.0.Chơng 3. Kết quả nghiên cứu

3.1. Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Số liệu bệnh nhân
Từ 01/2001 đến 12/2005 đã mổ cắt gan theo phơng pháp Tôn
Thất Tùng cho 91 trờng hợp do sỏi đờng mật trong gan.
3.1.2 Tuổi
- Cao nhất : 84
- Thấp nhất : 20
- Trung bình : 49 14,5
3.1.3 Giới: 68,1% là nữ.
3.1.4 Nghề: 67% làm ruộng.

7
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

bệnh và vào viện (86,8%), sốt trên 37
o
là 37,4%, vàng da 20,9%. Đa
số nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là đợc mổ theo kế
hoạch 76/91 (83,5%). Chỉ có 15/91 (16,5%) là đợc mổ cấp cứu.

8
3.2.3. Biểu hiện cận lâm sàng
Bảng 3.3. Xét nghiệm cận lâm sàng
TT Cận lâm sàng n %
1
BC tăng ( 9 x 109/l)
29 31,9
2 Máu lắng tăng (K* > 10) 89 97,8
3
SGOT tăng 170 UI/l
6 6,6
4
SGPT tăng 60 UI/l
30 33,0
5
Ure máu tăng > 9

mol /l
1 1,1
6
Creatinin máu tăng > 120mol /l/l
0 0
7
Bilirubin máu > 20mol/l

đơn thuần là 0% . Sỏi gan trái đơn thuần là 40/91 (43,9). Sỏi 2 gan là
19/91 (20,9%).
3.2.5. Nguy cơ của phẫu thuật
Dựa trên bảng phân loại của hiệp hội gây mê Hoa Kỳ ASA.

9
Bảng 3.5. Phân loại nguy cơ phẫu thuật ASA
TT ASA n %
1 Độ I 0 0
2 Độ II 83 91,2
3 Độ III 8 8,8
4 Độ IV 0 0
5 Độ V 0 0
Tổng 91 100
Đối tợng nghiên cứu của chúng tôi thuộc nhóm ASA II và
III là nhóm có nguy cơ phẫu thuật ở mức độ nhẹ và vừa. Không có
trờng hợp nào nhóm I, IV,V.
3.3. Tổn thơng trong mổ
Sau khi mở bụng, ghi nhận mô tả tổn thơng thực thể trong ổ
bụng, đánh giá tổn thơng nhu mô gan và tình trạng ổ bụng.
3.3.1. Hình ảnh tổn thơng nhu mô gan
Sau khi mở bụng, bộc lộ gan và đờng mật, chúng tôi ghi
nhận các tổn thơng trên đại thể. Kết quả thể hiện ở bảng 3.11.
Bảng 3.6. Tổn thơng nhu mô gan trong mổ

TT Nhu mô gan n Tỷ lệ (%)
1 Bình thờng 14 15,4
2 Gan to ứ mật 7 7,7
3 Xơ gan mật 5 5,5
4

Bảng 3.8. Số lợng chỗ hẹp đờng mật
TT Số chỗ hẹp n %
1 Có 1 vị trí 34 82,9
2 Có 2 vị trí 7 17,1
3 Trên 2 vị trí 0 0
Tổng 41 100
Có một vị trí hẹp 82,9%, trong số này, hẹp đờng mật bên gan
trái là 30/41 chiếm 73,2%, 4/41 là hẹp đờng mật rốn gan. Nếu cắt
gan qua chỗ hẹp đợc, nguy cơ sót sỏi ở đây là ít nhất.
Khi có 2 vị trí hẹp nằm ở 2 bên gan (17,1%) giải quyết đợc 1 vị
trí hẹp bằng cắt gan qua chỗ hẹp. Phần hẹp còn lại phải nong rộng, đa
dụng cụ vào lấy sỏi. Nhóm này có nguy cơ sót sỏi và sỏi mật cao nhất.
* Phân bố mức độ hẹp theo phân cấp đờng mật
Trong tổng số 41 bệnh nhân có hẹp đờng mật trong gan, có 48 vị trí
hẹp đợc phân bố theo phân cấp đờng mật nh sau:
Bảng 3.9. Hẹp theo phân cấp đờng mật
TT Vị trí hẹp n %
1 Mức độ HPT 7 14,6
2 Mức độ phân thùy 19 39,6
3 Mức độ ống gan 22 45,8
Tổng 48 100

11
Mức độ hẹp hạ phân thùy 14,6% là vị trí rất khó lấy sạch sỏi.
Mức độ hẹp ống gan chiếm đa số 45,8%. Vị trí này dễ lấy sỏi, ít bị sót sỏi.
* Mức độ hẹp :
Nặng : Sau khi nong, rất khó khăn đa dụng cụ lên để lấy sỏi.
Vừa : Sau khi nong, có thể đa dụng cụ lên lấy sỏi.
Bảng 3. 10. Mức độ hẹp
TT Mức độ n %

Tổng 363
Vị trí sỏi trên một bệnh nhân là: 363 vị trí trên 91 bệnh nhân :
4,0 (4,0 vị trí sỏi trên một bệnh nhân).

12
* Vị trí sỏi trong gan mô tả khi mổ
Bảng 3.12. Vị trí sỏi trong mổ
TT Vị trí sỏi n %
Gan P 0 0
Gan T 31 34,0
1
Sỏi trong gan đơn thuần
(n = 38)
2 gan 7 7,7
OMC- gan P 0 0
OMC- gan T 36 39,6
2
Sỏi trong và ngoài gan
(n = 53)
OMC- 2 gan 17 18,7
Tổng

91 100

Sỏi trong gan đơn thuần 38/91 (41,8%) chủ yếu là sỏi gan trái 31/38
(81,6%).
Sỏi 2 gan phải và trái (có thể là có sỏi ngoài gan hoặc không),
chiếm tỷ lệ 24/91 (26,4%). Đây là nhóm rất phải cân nhắc khi cắt
gan. Sỏi gan trái đơn thuần 31/38 (81,6%).
Sỏi gan trái (có thể có sỏi ngoài gan hoặc không) chiếm tỷ lệ

3.5.2. Các chỉ định cắt gan do sỏi
Bảng 3.14. Chỉ định cắt gan
TT Chỉ định cắt gan n
%
1 Sỏi khu trú (không có khả năng lấy sỏi) 36 39,6
2 Hẹp đờng mật 41 45,0
Chảy máu đờng mật 2 2,2
áp xe gan đờng mật
10 11,0
3
Tổn thơng
nặng về nhu
mô gan
Thùy gan trái xơ teo 2 2,2
Tổng số 91 100
Chiếm tỷ lệ cao nhất cắt gan do sỏi là hẹp đờng mật 41/91
trờng hợp (45,0%). Tổn thơng nặng về nhu mô gan 14/91 (15,4%).
Chủ yếu (86,8%) cắt thùy gan trái. Trong đó hẹp và sỏi khu trú
chiếm tỷ lệ khá cao trong cắt thùy trái 66/79 (83,5%). Cắt gan trái
(cắt gan lớn) do hẹp và chảy máu đờng mật 5/91 (5,5%). Cắt gan
trái, thùy gan trái và hạ phân thùy của gan trái 90/91 (98,9%), chỉ có
1/91 (1,1%) cắt gan hạ phân thùy VI của gan phải do sỏi khu trú.
3.5.3. Chỉ định cắt gan khi có sỏi trong gan hai bên
Bảng 3.15. Cắt gan do sỏi 2 gan
Cắt gan Phẫu thuật kèm theo
TT Tổn thơng
Thuỳ
trái
Gan
trái

0

0
0
0

0
0
0
Tổng số 19 5 6 2
Sỏi 2 gan chiếm 24/91 trờng hợp trong đó cắt gan đơn thuần là
18/24; cắt gan kết hợp với mở nhu mô gan lấy sỏi, nối mật ruột là
2/24 trờng hợp và cắt gan nối mật ruột đơn thuần là 4/24 trờng hợp.

14
3.5.4. Tai biến trong mổ, biến chứng sau mổ và cách điều trị
Ghi nhận các tai biến trong mổ và theo dõi phát hiện các biến
chứng sau mổ ( 30 ngày ít nhất sau mổ). Thu đợc kết quả nh sau:
Bảng 3.16. Biến chứng
TT Loại biến chứng
Mổ
cấp cứu
Mổ
phiên
n %
1 Thủng tá tràng trong mổ 1 1 2 2,2
2 Chảy máu đờng mật sau mổ 0 1 1 1,1
3
áp xe tồn d
0 3 3 3,3

3.5.5.1. Sự phân bố sỏi sót
Bảng 3.18. Sự phân bố sót sỏi
TT Vị trí sót sỏi n Tỷ lệ (%)
1 Gan trái (ống gan trái) n=2 2 13,3
OMC - gan phải 2
2
Gan phải
n=10
Đơn thuần 8
10 66,7
3 2 gan đơn thuần n=3 3 20,0
Tổng 15 100
Tỷ lệ sót sỏi gan phải rất cao : 66,7%.
Sót sỏi ống mật chủ-gan phải là 2/15 (13,3%).
Vị trí sót sỏi có trong gan phải : 13 vị trí
Vị trí sót sỏi có gan trái: 5 vị trí
3.5.5.2. Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ sót sỏi
* Vị trí sót sỏi trên cây đờng mật
- 32 vị trí sót sỏi trên 15 bệnh nhân sót sỏi, xấp xỉ 2,13 vị trí sót
sỏi trên một bệnh nhân.
- Tỷ lệ sót sỏi cao nhất ở HPT IV và HPT V là 75% sót sỏi. HTP
VI,VII, VIII tỷ lệ sót sỏi đều rất cao.
* Sỏi sót liên quan đến vị trí sỏi trong gan.
Bảng 3.19. Sỏi sót và liên quan đến vị trí sót sỏi
TT Vị trí sỏi Tần suất sót sỏi %
1 Sỏi gan trái n = 67 2/67 3,0
2 Sỏi 2 gan n = 24 13/24 54,2
Tỷ lệ sót sỏi ở bệnh nhân có sỏi trong gan 2 bên rất cao 54,2%.
Sỏi ở gan trái, tỷ lệ sót sỏi thấp 3,0%.
Ta thấy sỏi hai gan có tỷ lệ sót sỏi là 54,2% và sót ỏi bên gan trái

Tổng 91 100
- Viêm đờng mật mãn tĩnh xơ hoá 71/91 chiếm tỷ lệ 78%.
- áp xe gan đờng mật là 18/91 chiếm tỷ lệ 19,8%.
- Ung th đờng mật là 2/91 chiếm tỷ lệ 2,2%.
3.7. Phân loại kết quả gần
Bảng 3.2.3. Kết quả phẫu thuật
TT Kết quả Tần suất %
1 Tốt 70 76,9
2 Trung bình 17 18,7
3 Xấu 4 4,4
Biến chứng: Tỷ lệ 4/91 (4,4%) (chỉ tính những biến chứng nặng
có ảnh hởng sức khoẻ: apxe tồn d sau mổ, chảy máu đờng mật sau
mổ). Trong đó có một trờng hợp bệnh nhân nặng xin về do suy đa
tạng.

17
3.8. Kết quả xa
Theo dõi sau mổ từ 12 đến 60 tháng sau mổ. Tỷ lệ kiểm tra sau mổ là
90/91 trờng hợp không tính bệnh nhân tử vong.
Bảng 3.24. Kết quả bệnh nhân kiểm tra lại
TT Nhóm bệnh nhân Hết sỏi Sót sỏi Sỏi mật tái phát
1
Đến khám lại
(n= 50)
39/50 11/50 20/39
2
Qua điện thoại
(n=20)
18/20 2/20 1/18
3

2 gan 0 1 8,3
Tổng 15 12 100
Khám lâm sàng và cận lâm sàng trong nhóm này chỉ có 1
trờng hợp sỏi mật sót ở ống mật chủ- 2 gan. Khi khám lại có
billirubin máu, men gan tăng cao. Còn các trờng hợp khác khi
khám không có biểu hiện vàng da tắc mật.
1 trờng hợp sỏi mật sót gan trái đơn thuần di chuyến xuống ống
mật chủ khi khám lại.

18
1 trờng hợp sỏi 2 gan đơn thuần di chuyển xuống sỏi ống mật
chủ và 2 gan khi khám lại.
1 trờng hợp sỏi ống mật chủ gan phải di chuyển xuống ống mật
chủ khi khám lại.
3.8.2. Sỏi tái phát: 22/76 (28,9%)
22 bệnh nhân sỏi mật tái phát phân bố nh sau:
Bảng 3.26. Tần suất tái phát của sỏi mật
TT Vị trí sỏi Tần suất %
1 Mỏm cắt gan 6/22 27,3
2 HPT IV 1/22 4,5
3 Gan phải 9/22 40,9
4 OMC Gan phải 5/22 22,8
5 OMC 2 gan 1/22 4,5
Tổng 22 100
Đã mổ lại 1 trờng hợp sỏi ống mật chủ-gan phải sau 6 tháng.
Trong nhóm này sỏi mật tái phát ở mỏm cắt gan là 6/22 (27,3%).
Sỏi mật tái phát có ở gan phải là 14/22 (63,7%).
Khám lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm này không có bệnh
nhân nào có biểu hiện vàng da tắc mật.


kết quả nghiên cứu trong nớc cũng nh trong khu vực.
4.1.2. Những hình ảnh tổn thơng của gan và đờng mật trên giải
phẫu bệnh lý
4.1.2.1. Hình ảnh tổn thơng nhu mô gan
- Tổn thơng giai đoạn không có biến chứng nhiễm trùng:
15,4% gan có vẻ bình thờng, mầu nâu đỏ, mịn.
7,7 % gan có biểu hiện ứ mật: gan to, chắc, màu xanh đen.
5,5% gan có hình ảnh xơ gan ứ mật, nhu mô gan thô, bề mặt
xuất hiện các hạt xơ, trên nền gan màu xám.
- Tổn thơng giai đoạn có biến chứng nhiễm trùng chúng tôi có
19,8% trờng hợp trên đại thể có hình ảnh áp xe gan đờng mật với
các ổ áp xe nhỏ trên bề mặt.
Trên siêu âm trớc mổ (Bảng 3.4) chúng tôi chỉ phát hiện 14/91
trờng hợp (15,4%) có áp xe gan đờng mật. Trong nghiên cứu này
thì 18/91 trờng hợp (19,8%) có áp xe gan đờng mật đợc phát hiện
trong mổ (Bảng 3.6).
Một dạng tổn thơng trong mổ mà chúng tôi gặp nhiều nhất,
chiếm tỷ lệ cao 45/91 trờng hợp (49,4%) là tình trạng nhu mô gan
không đều, với những sẹo sơ dăn dúm trên bề mặt, hoăc xơ gan teo
(2,2%). Thì trên siêu âm trớc mổ (Bảng 3.4) không thấy mổ tả.
4.1.2.2. Hình ảnh tổn thơng đờng mật

Tổn thơng hẹp đờng mật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổn thơng hẹp đờng mật đợc
phát là 45%.

20
* Vị trí hẹp đờng mật:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ hẹp đờng mật trong gan
(Bảng 3.7) 41/91 trờng hợp (45%), một vị trí hẹp thuộc đờng mật

phẫu bệnh lý trả lời có tế bào ung th. Qua đó thấy vai trò cắt gan do
sỏi trong gan có u điểm loại bỏ đ
ợc tổ chức ung th, ổ nhiễm khuẩn.
4.1.3. Sỏi trong gan
Tần suất xuất hiện của sỏi trong gan trái là 91/91: 100% (sỏi
gan trái, sỏi 2 gan, có hay không có sỏi ống mật chủ kèm theo).
Tần suất xuất hiện của sỏi trong hai gan là 24/91: 26,4%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sỏi gan trái chiếm tỷ lệ cao hơn

21
hẳn, đa số là cắt gan trái và thùy gan trái, các hạ phân thùy của gan
trái là 90/91 trờng hợp (98,9%).
4.1.4. Nghiên cứu về các chỉ định cắt gan do sỏi trong gan
và kỹ thuật cắt gan
Cắt gan là biện pháp cần thiết để loại bỏ biến chứng của sỏi
.
Qua đó chứng tỏ cắt gan ít đợc chỉ định khi sỏi ở nhiều vị trí
của hệ thống đờng mật, nhất là khi có cản trở lu thông dịch mật
xuống tá tràng. Trong những trờng hợp này, cắt gan chỉ là một
phơng pháp kết hợp với các phơng pháp khác.
4.1.4.1. Chỉ định cắt gan do sỏi
- Sỏi khu trú ở 1 phân thùy hay 1 hạ phân thùy mà không có khả
năng lấy hết bằng dụng cụ là 36/91 trờng hợp (39,6%) (Bảng 3.24).
- Hẹp đờng mật : 41/91 trờng hợp (45,0
- Tổn thơng nặng về nhu mô gan : 14/91 chiếm tỷ lệ 15,4%.
- Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ sỏi trong gan 2 bên là
24/91 trờng hợp. Cắt gan do sỏi trong gan hai bên khi:
+ Khi có sỏi trong gan 2 bên kèm theo hẹp đờng mật (12/24
trờng hợp, chiếm 50%).
ở vị trí rốn gan (4/12 trờng hợp.

8/91 trờng hợp, tỷ lệ 8,8%. Báo cáo của Nguyễn Cao Cơng [6]
là 30,76%, Otani. K [93]là 38,5%.
Biến chứng của phẫu thuật
* Chảy máu đờng mật sau mổ cắt gan do sỏi mật: 1,1%.
Theo Trần Đình Thơ [53] chảy máu đờng mật sau mổ là 5,98%.
*
á
p xe tồn d : có 3/91 trờng hợp (3,3%)
Nặng về, tử vong sau mổ: 1/91 (1,1%)
4.2. Đánh giá kết quả điều trị cắt gan theo phơng pháp Tôn
Thất Tùng trong điều trị bệnh sỏi tron gan
4.2.1. Đánh giá kết quả
4.2.1.1. Kết quả gần
* Tỷ lệ sót sỏi (Bảng 3.17)
Tỷ lệ sót sỏi là 16,5%. Tỷ lệ sót sỏi của Nguyễn Cao Cơng sau
mổ cắt gan là 11,53%, Chen. M. F. Tỷ lệ sót sỏi chung do sỏi trong
gan là 85,46%. Trong đó nhóm có cắt gan, sót sỏi là 60%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sót sỏi 15/91 (16,5 %), chủ yếu
gặp ở nhóm có sỏi hai gan, sót sỏi là 13/24 (54,2%) (Bảng 3.19).
Sỏi gan trái, có tỷ lệ sót sỏi 2/67 (3,0%) (Bảng 3.19) (P<0,05).
Tóm lại:
Cắt gan do sỏi trong gan:
- Vị trí sỏi chủ yếu là bên trái 67/91 (73,6%) (Bảng 3.12).
- Cắt gan chủ yếu là bên gan trái 90/91 trờng hợp (98,9%) (bảng 3.14).
- Sót sỏi chủ yếu ở nhóm có sỏi trong gan hai bên 13/24 (54,2%)

23
(Bảng 3.19).
- Vị trí sót sỏi chủ yếu bên gan phải là 10/15 (66,7%) (Bảng 3.18)
* Kết quả phẫu thuật: (Bảng 3.23)

Sót sỏi sau mổ (Bảng 3.17): tỷ lệ sót sỏi trong mổ cấp cứu là
33,3% cao hơn mổ phiên là 13,1% (P <0,05). Điều đó chứng tỏ trong
mổ cấp cứu nguy cơ sót sỏi cao hơn trong mổ phiên. 24
Kết luận

Qua nghiên cứu 91 bệnh nhân có sỏi trong gan đợc cắt gan theo
phơng pháp Tôn Thất Tùng đợc theo dõi từ 12 - 60 tháng sau mổ,
chúng tôi đa ra các kết luận sau:
1. Để có đợc kết quả tốt trong điều trị sỏi trong gan, cắt gan
phải đợc dựa trên các chỉ định rất chặt chẽ, chỉ cắt gan khi :
- Sỏi khu trú ở một phân thùy, hạ phân thùy mà không có khả
năng lấy hết bằng dụng cụ qua đờng dới (39,6%) hoặc có kèm theo
chít hẹp đờng mật ở hạ lu (45%).
- Có tổn thơng nặng về nhu mô gan (chảy máu đờng mật, áp
xe gan đờng mật, nhu mô gan xơ teo) do biến chứng của sỏi trong
gan (15,4%). Đặc biệt khi thấy các tổn thơng này thuộc về gan trái
thì chỉ định cắt gan đợc đa ra là tuyệt đối.
2. Kỹ thuật cắt gan theo phơng pháp Tôn Thất Tùng là phơng
pháp có thể lấy đợc sỏi tối đa, hạ thấp đợc tỉ lệ sót sỏi
(16,5%),
loại bỏ đợc chỗ hẹp đờng mật, hạn chế nguy cơ ung th đờng
mật (2,2%), hạ thấp tỉ lệ tái phát của sỏi (29,8%).
Đây là một kỹ thuật khá an toàn, tỉ lệ tử vong và biến chứng thấp
(1,1%-11%), trong đó chủ yếu là biến chứng nhẹ, dễ sửa chữa (áp xe
tồn d 3,3%; chảy máu đờng mật sau mổ 1,1%; tràn dịch màng phổi
3,3%; nhiễm trùng vết mổ 1,1%; thủng tá tràng 2,2%).