1
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN : Bệnh nhân
ĐM : Động mạch
TK TQQN : Thần kinh thanh quản quặt ngược
TK TQT : Thần kinh thanh quản trên
2
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 7
Chương 1 9
TỔNG QUAN 9
1.1. Lịch sử nghiên cứu 9
1.1.1. Trên thế giới 9
1.1.2. Trong nước 11
1.2. Giải phẫu vùng cổ trước, tuyến giáp và tuyến cận giáp 12
1.2.1. Giải phẫu vùng cổ trước 12
1.2.2. Giải phẫu tuyến giáp 18
1.2.3. Giải phẫu tuyến cận giáp: 22
1.3. Sinh lý tuyến giáp 23
1.3.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4 23
1.3.2. Tác dụng của T3, T4 24
1.3.3. Tác dụng của Calcitonin 24
1.3.4. Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin 24
1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u tuyến giáp 25
1.4.1. Lâm sàng 25
1.4.2. Cận lâm sàng 27
1.4.3. Chẩn đoán 28
1.5. Điều trị phẫu thuật u tuyến giáp 29
1.5.1 Chỉ định phẫu thuật tuyến giáp: Khối u tuyến giáp gây ra các triệu
chứng chèn ép hoặc ảnh hưởng đến thẩm mỹ, nhân gây cường giáp
mà điều trị nội khoa thất bại 29
3.1.3. Các yếu tố nguy cơ 44
3.1.4. Triệu chứng cơ năng 44
3.1.5. Triệu chứng thực thể 44
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng: 46
3.2.1 Siêu âm tuyến giáp 46
3.2.2 Chọc hút tế bào kim nhỏ 48
3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật 48
3.3.1. Phân bố BN theo loại phẫu thuật 48
3.3.2. Chiều dài đường rạch da 49
4
3.3.3. Bóc tách dễ hay khó 49
3.3.4. Thời gian phẫu thuật: 49
3.3.5. Lượng máu mất trong phẫu thuật: 49
3.3.6. Các biến chứng sớm sau phẫu thuật 49
3.3.7. Mức độ đau sau phẫu thuật: 50
3.3.8. Thời gian nằm viện 51
3.3.9. Đánh giá tình trạng sẹo sau phẫu thuật: 51
CHƯƠNG 4 51
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 51
Bàn luận dựa trên kết quả nghiên cứu 52
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 52
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 52
KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 53
Có Không 62
+ Khàn tiếng 62
+ Nuốt sặc 62
+ Tê tay chân 62
+ Chảy máu sau phẫu thuật 62
+ Nhiễm trùng vết mổ 62
5
Hình 1.3. Mô học tuyến giáp bình thường 21
Hình 2.4. Đánh giá theo thang điểm đau VAS 42
7
ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến giáp là tình trạng khi có sự xuất hiện của một hoặc nhiều nhân
trong nhu mô tuyến giáp. Nghiên cứu trên thế giới cho thấy u tuyến giáp được
phát hiện với tỉ lệ cao, khoảng từ 4% - 7% dân số. Đa số các khối u là lành tính
chiếm khoảng 90 - 95%, các khối u ác tính chiếm khoảng 5-10%. Bệnh thường
gặp ở nữ giới với tỉ lệ nữ/nam là 4/1, hay gặp nhất ở độ tuổi 30 - 59 tuổi.
Phần lớn các khối u tuyến giáp tiến triển âm thầm, gian đoạn ẩn bệnh
khéo dài, triệu chứng lâm sàng không rõ ràng nên người bệnh thường không
phát hiện sớm cho tới khi khối u đủ to để nhìn thấy hoặc có biểu hiện lâm
sàng rõ rệt như khàn tiếng, nuốt vướng, nuốt nghẹn…vv. Khối u tuyến giáp
nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng chỉ định sẽ mang lại hiệu quả cao
cho người bênh. Phẫu thuật u tuyến giáp được chỉ định đối với các trường hợp
như: u to gây chèn ép cơ quan xung quanh ảnh hưởng đến chức năng nuốt,
thở, nói, có nguy cơ ác tính hóa, có biểu hiện cường giáp mà không đáp ứng
với điều trị nội khoa hoặc u to ảnh hưởng đến thẩm mỹ [3][30][50]. Phẫu
thuật u tuyến giáp xếp vào phẫu thuật đầu cổ và được thực hiện nhiều bởi các
bác sĩ Tai Mũi Họng đã đem lại kết quả tốt, giảm thiểu được các tai biến [34].
Tuyến giáp là tổ chức giàu mạch máu nuôi dưỡng và liên quan với nhiều
tổ chức quan trọng xung quanh nên đối với những bệnh nhân có chỉ định phẫu
thuật tuyến giáp vấn đề đặt ra là tăng hiệu quả điều trị phẫu thuật và hạn chế
tối đa các biến chứng. Cầm máu tốt tạo được phẫu trường an toàn nhằm tránh
được các biến chứng phẫu thuật là điều rất quan trọng trong phẫu tích tuyến
giáp. Trước đây trong phẫu thuật tuyến giáp việc cầm máu được thực hiện chủ
yếu bằng kỹ thuật cặp rồi thắt hay khâu bằng chỉ đòi hỏi tốn thời gian. Thời
gian gần đây sử dụng dao điện là phương tiện để cắt đốt cầm máu nhưng chưa
8
giảm thiểu được nhiều tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ do nguy cơ bỏng
Hơn một thế kỷ sau, Morgagni viết rằng ở vùng cổ có 2 tuyến tiết dịch và chất
dịch này được tiết vào máu. Năm 1812, Gay-Lussac phát hiện ra chất iod và
rất nhiều bác sĩ đã sử dụng iod trong việc điều trị bướu cổ, tuy nhiên phải đến
năm 1895 Eugen Bauman mới chứng minh được sự có mặt của iod trong hợp
chất sinh học ở trong tuyến giáp.
Năm 1869, Valderver là người đầu tiến tiến hành cắt bỏ một phần tuyến
giáp.
Năm 1877, Lister công bố một trường hợp cắt bỏ phần lớn tuyến giáp
cho bệnh nhân u tuyến giáp.
Năm 1884, Mikulicz đã đề nghị phương pháp cắt tuyến giáp hình chóp:
sau khi thắt các động mạch giáp trên, phẫu thuật viên tiến hành cắt nhu mô
tuyến giáp theo hình chêm và khâu lại mỏm cắt bằng chỉ với mũi vắt.
Tuy nhiên, trong thời kỳ đầu do những yếu kém về vô cảm, vô trùng
và kỹ thuật mổ nên tỷ lệ tử vong rất cao lên đến 40% ở cuối thế kỷ 19. Ðiều
này khiến cho các phẫu thuật viên rất ngại khi phẫu thuật trên tuyến giáp.
Phải đến khi Emil Theodor Kocher (25/8/1841 - 7/7/1917) đưa ra những
nghiên cứu sâu hơn về tuyến giáp và chủ trương điều trị bệnh bướu cổ bằng
phẫu thuật cắt bỏ triệt để tuyến giáp thì căn bệnh mới được khống chế và tỷ lệ
tử vong do bướu cổ mới giảm thiểu.
10
Sau này các phẫu thật viên tuyến giáp đều biết "đường rạch Kocher",
một đường rạch da ngang, hơi cong lên khoảng 2cm trên khớp ức đòn giúp
giảm tối đa các thương tổn. Đến cuối sự nghiệp, Kocher đã thực hiện hơn
5.000 ca cắt tuyến giáp để chữa bệnh bướu cổ với tỷ lệ tử vong rất thấp,
khoảng 1%. Với những thành tựu vĩ đại từ công trình nghiên cứu về sinh lý
học và bệnh học của tuyến giáp và phát kiến về đường mổ tuyến giáp cùng
hàng ngàn ca phẫu thuật thành công, năm 1909, Kocher trở thành bác sĩ ngoại
khoa đầu tiên được nhận giải Nobel về sinh lý của y học.
Cùng với những tiến bộ về khoa học và kỹ thuật, việc sử dụng dao điện
trong phẫu thuật mổ mở tuyến giáp đã trở nên phổ biến và mang lại những ưu
nhân ở tuổi càng trẻ thì khả năng ung thư càng cao (từ 14 – 61%).
Trong chuyên ngành Tai Mũi Họng đã có một vài tác giả nghiên cứu về
u tuyến giáp. Năm 2006, tác giả Trần Xuân Bách nghiên cứu về chẩn đoán và
kết quả điều trị phẫu thuật của u lành tính tuyến giáp. Năm 2011, tác giả
Nguyễn Xuân Phong nghiên cứu về giá trị của siêu âm, chọc hút tế bào kim
nhỏ và sinh thiết tức thì trong chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp. Năm
2012, tác giả Nguyễn Thị Hoa Hồng nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, siêu
âm, tế bào học và kết quả mô bệnh học của bướu nhân tuyến giáp. Năm 2013,
tác giả Nguyễn Văn Hùng nghiên cứu về kết quả điều trị ung thư tuyến giáp
tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TW và Bệnh viện Bạch Mai.
12
1.2. Giải phẫu vùng cổ trước, tuyến giáp và tuyến cận giáp
1.2.1. Giải phẫu vùng cổ trước
Tuyến giáp nằm ở vùng cổ trước, vì vậy phần giải phẫu chỉ đề cập đến
vùng cổ trước và bên :
1.2.1.1. Da, tổ chức dưới da:
- Cơ bám da cổ: Là một dải cơ rộng, ở ngoài lớp nông mạc cổ, bám vào
mạc phủ phần trên của cơ ngực lớn và cơ delta, vượt qua xương đòn chạy
chếch lên trên và vào trong ở hai bên của cổ. Các sợi trước đến dưới cằm thì
13
đan xen với các sợi của bên đối diện và bám vào phần dưới thân xương hàm
dưới. Các sợi sau bắt chéo góc xương hàm dưới và phần trước cơ cắn để bám
vào da dưới của mặt.
- Các mạc của cổ trước: được tạo nên bởi các mô liên kết, tạo nên các
ngăn và khe, chứa đựng các cấu trúc khác nhau. Bao gồm lá nông và lá trước
khí quản.
+ Lá nông mạc cổ : bọc vòng quanh cổ, nằm dưới cơ bám da cổ và các
mô dưới da .
- ở trên dính vào đường gáy trên của xương chẩm
- ở dưới bám vào mỏm cùng vai, xương đòn và bờ trên cán ức.
và các cơ lớp giữa dưới móng )
• Cơ ức đòn chũm: là một cơ chạy chếch lên trên và ra sau ở mặt bên
của cổ. Cơ dày và hẹp ở phần trung tâm, rộng và mỏng ở hai đầu.
- Nguyên uỷ : có hai đầu :
+ Đầu ức ( hay đầu trong): bám vào phần trên mặt trước cán ức.
+ Đầu đòn( hay ngoài ) : bám vào mặt trên 1/3 trong xương đòn.
i
- Bám tận :vào mặt ngoài mỏm chũm bởi một gân khoẻ và vào ở
ngoài đường gáy trên xương chẩm bởi một dải cân nông.
• Các cơ dưới móng: gồm 4 cơ, xếp thành 2 lớp. Lớp nông có 2 cơ: cơ
ức móng và cơ vai móng. Lớp sâu gồm 2 cơ: cơ ức giáp và cơ giáp móng. Các
cơ của 2 lớp giới hạn một khe hình trám ngay trước khí quản gọi là trám mở
khí quản.
+ Cơ ức móng:
15
Nguyên uỷ: bám vào mặt sau cán ức, mặt sau đầu trong xương đòn và
dây chằng ức đòn sau.
Bám tận: phần trong bờ dưói thân xương móng.
+ Cơ vai móng: có hai bụng
Bụng dưới bám vào bờ trên xưong bả vai, gần khuyết vai và dây chằng
ngang vai trên. Các thớ cơ chụm lại đi lên trên, ra trước tận hết bởi một gân
trung gian ở sau cơ ức đòn chũm.
Bụng trên: từ gân trung gian đi lên, bám tận vào thân xương móng.
Cơ vai móng chạy theo hướng lên trên và vào trong, có thể tách cớ này
gạt lên trên ra ngoài để bộc lộ cơ ức giáp, mà ngay phía dưới cơ ức giáp là
thuỳ tuyến giáp.
+ Cơ ức- giáp: Tiếp giáp ngay mặt trước của thuỳ tuyến giáp, các thớ cơ
chạy dọc mặt trước thuỳ tuyến giáp. Do đó có thể vào trực tiếp nhờ vào việc
tách dọc cơ này.
Nguyên uỷ : bám vào mặt sau cán ức và sụn sườn I.
+ Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên tuyến
giáp và dây thần kinh thanh quản quặt ngược.
+ Phía trước ngoài có cơ vai móng bắt chéo và cơ ức- đòn- chũm đậy lên
rãnh, biến rãnh thành một ống lăng trụ tam giác. ở trong rãnh, đi cùng động
mạch có tĩnh mạch cảnh trong ở ngoài, và dây thần kinh lang thang ở góc nhị
diện sau động mạch và tĩnh mạch. Tất cả được bọc trong bao cảnh. Động
mạch cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào.
17
+ Tĩnh mạch cảnh ngoài :
Tĩnh mạch tai sau tiếp nối với tĩnh mạch sau hàm dưới ngang mức với
góc của xương hàm dưới tạo nên tĩnh mạch cảnh ngoài .
Tĩnh mạch cảnh ngoài chạy xuống dưới theo một đường kẻ từ góc hàm
tơi điểm giữa xương đòng, và đổ vào tĩnh mạch dưới đòn, ở phía ngoài hay
phía trước cơ bậc thang trước.
Tĩnh mạch cảnh ngoài nằm trên lá nông của bao cơ ức đòn chũm (lá
nông mạc cổ)
+ Tĩnh mạch cảnh trong:
Tĩnh mạch cảnh trong nhận máu từ não, từ cổ và một phần nông của mặt.
Ngay khi tạo thành, tĩnh mạch cảnh phình ra tạo nên hành trên tĩnh mạch
cảnh, rồi đi xuống dưói cổ trong bao cảnh. Khi tới phía sau đầu ức của xương
đòn, tĩnh mạch lại phình ra, tạo nên hành dưới tĩnh mạch cảnh, rồi hợp với
tĩnh mạch dưới đòn, tạo nên tĩnh mạch cánh tay đầu. Trên suốt đường đi, tĩnh
mạch đi cùng với động mạch cảnh trong ở trên, động mạch cảnh chung ở dưới
và dây thần kinh lang thang.
Tĩnh mạch cảnh trong nhận các tĩnh mạch sau :
* Tĩnh mạch cống ốc tai
* Đám rối hầu
* Các tĩnh mạch màng não
* Tĩnh mạch lưỡi
* Tĩnh mach mặt
Do được treo vào khung sụn thanh-khí quản bởi các dây chằng treo
trước và sau nên tuyến giáp di động lên trên khi nuốt vào. Đặc tính này
19
cho phép phân biệt một khối thuộc tuyến giáp với các khối khác ở vùng cổ
vốn không di động theo nhịp nuốt.`
Hình 1.1 : Tuyến giáp nhìn từ trước
Tuyến giáp được bọc trong vỏ giáp, là lớp mô sợi liên kết mỏng giống
như bao Glisson của gan, bao phủ sát mặt nhu mô tuyến và đi sâu vào trong
tạo nên các vách chia tuyến giáp thành các phân thùy đồng thời mang theo các
vi mạch, các nhánh giao cảm của tuyến. Ngoài cùng là bao giáp, bao này được
hình thành bởi các lớp cân cổ giữa và cân tạng. Giữa lớp mô sợi và bao giáp có
mạng mạch nối phong phú, cần chú ý khi cắt thùy tuyến trong bao để tránh chảy
máu. Giữa bao giáp và các tạng xung quanh là tổ chức liên kết dễ bóc tách.
Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch giáp
dưới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên.
Động mạch giáp trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài, đến cực trên mỗi
thùy, chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, bờ trước và trong của mỗi thùy.
Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.
Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt sau
20
của thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở
gần cực trên. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần
kinh thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản.
Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng,
tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước
khí quản vào eo tuyến.
Hình 1.2: Mạch máu tuyến giáp
Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối tĩnh mạch ở trên mặt tuyến và
phía trước khí quản, trước khi đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giữa và dưới
hai bên. Ba đôi tĩnh mạch này dẫn lưu máu đi khỏi tuyến giáp, đổ vào tĩnh
thanh quản trên, cho nhánh cảm giác vùng thượng thanh môn và xoang lê.
1.2.3. Giải phẫu tuyến cận giáp:
Là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng nâu, nằm ở bờ
sau của thuỳ tuyến giáp và trong bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm,
rộng 3- 4mm và dày khoảng 1-2mm, nặng chừng 50mg. Có từ 2 - 6 tuyến,
thường là 4 tuyến, mỗi bên 2, một trên và một dưới. Sự tiếp nối giữa hai động
mạch giáp trên và giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên tuyến giáp có liên
quan mật thiết với các tuyên cận giáp, và là mốc để tìm tuyến cân giáp.
Vị trí của tuyến cận giáp và dây thanh quản (nhìn nghiêng)
- Vị trí :
+ Tuyến cận giáp trên: Thường có hơn tuyến cận giáp dưới, nằm ở điểm
giữa bờ sau của thuỳ bên tuyến giáp hoặc ở cao hơn một chút.
+ Tuyến cận giáp dưới: có vị trí thay đổi
23
+ Có thể nằm trong bao tuyến giáp, dưới động mạch giáp dưới, trên cực
dưới của thuỳ tuyến giáp khoảng 1,5cm.
+ ở sau ngoài bao tuyến giáp, ngay trên động mạch giáp dưới.
+ ở bên trong nhu mô, gần đầu dưới của bờ sau thuỳ tuyến giáp.
- Mạch máu tuyến cận giáp:
Các tuyến cận giáp được cấp huyết bởi các nhánh nhỏ của động mạch
giáp dưới hoặc trên, hoặc các nhánh từ vòng nối giữa hai động mạch giáp trên
và dưới .
1.3. Sinh lý tuyến giáp
1.3.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4
Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dưới
đồi và tuyến yên. Các tế bào nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormon
Triiodothyronin (T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang tuyến
giáp tổng hợp nên hormon Calcitonin.
Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn:
- Giai đoạn bắt Iod.
1.4.1. Lâm sàng
Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ
* Dịch tễ học:
U tuyến giáp là bệnh lý khá thường gặp, tỷ lệ phát hiện qua khám lâm
sàng là khoảng 4% - 8% dân số, 10% - 41% qua siêu âm tuyến giáp và 50%
trên tiêu bản mô bệnh học trong khám nghiệm tử thi.
Bệnh thường gặp ở phụ nữ hơn nam giới. Tỉ lệ mắc bệnh của nữ trên
nam dao động từ 1,2/1 đến 4,7/1.
* Yếu tố nguy cơ:
- Yếu tố được đề cập nhiều nhất là tiền sử chiếu tia phóng xạ vào vùng
đầu cổ (kể cả sống trong môi trường bị nhiễm xạ), đặc biệt chiếu xạ để điều
trị các bệnh vùng đầu cổ khi còn nhỏ.
- Giới: U tuyến giáp gặp ở nữ nhiều gấp 4 lần nam giới.
- Chế độ ăn: U tuyến giáp thường gặp ở các khu vực thiếu hụt iod trong
chế độ ăn địa phương.
Các triệu chứng do sự hình thành và phát triển của khối u:
- Đa số bệnh nhân đến khám vì tự phát hiện hoặc do người thân, bạn bè phát
hiện ra khối vùng cổ.
- Điều quan trọng là cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian xuất hiện, sự thay đổi
mật độ và thể tích của u.
- Một khối mềm phát triển nhanh, tồn tại ngắn ngày rồi mất hoặc giảm nhanh
thường gợi ý một tổn thương viêm, khối u chảy máu, hoại tử hoặc nang.
- Triệu chứng đau thường do chảy máu trong nang tuyến giáp gây ra.
Copyright: Tài liệu đại học ©