1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến giáp là tình trạng khi có sự xuất hiện của một hoặc nhiều
nhân trong nhu mô tuyến giáp. Nghiên cứu trên thế giới cho thấy u tuyến giáp
được phát hiện với tỉ lệ cao, khoảng từ 4% - 7% dân số. Đa số các khối u là lành
tính chiếm khoảng 90 - 95%, các khối u ác tính chiếm khoảng 5-10%. Bệnh
thường gặp ở nữ giới với tỉ lệ nữ/nam là 4/1, hay gặp nhất ở độ tuổi 30 - 59 tuổi.
Phần lớn các khối u tuyến giáp tiến triển âm thầm, gian đoạn ẩn bệnh
khéo dài, triệu chứng lâm sàng không rõ ràng nên người bệnh thường không
phát hiện sớm cho tới khi khối u đủ to để nhìn thấy hoặc có biểu hiện lâm
sàng rõ rệt như khàn tiếng, nuốt vướng, nuốt nghẹn…vv. Khối u tuyến giáp
nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng chỉ định sẽ mang lại hiệu quả cao
cho người bênh. Phẫu thuật u tuyến giáp được chỉ định đối với các trường hợp
như: u to gây chèn ép cơ quan xung quanh ảnh hưởng đến chức năng nuốt,
thở, nói, có nguy cơ ác tính hóa, có biểu hiện cường giáp mà không đáp ứng
với điều trị nội khoa hoặc u to ảnh hưởng đến thẩm mỹ [3][30][50]. Phẫu
thuật u tuyến giáp xếp vào phẫu thuật đầu cổ và được thực hiện nhiều bởi các
bác sĩ Tai Mũi Họng đã đem lại kết quả tốt, giảm thiểu được các tai biến [34].
Tuyến giáp là tổ chức giàu mạch máu nuôi dưỡng và liên quan với nhiều
tổ chức quan trọng xung quanh nên đối với những bệnh nhân có chỉ định phẫu
thuật tuyến giáp vấn đề đặt ra là tăng hiệu quả điều trị phẫu thuật và hạn chế
tối đa các biến chứng. Cầm máu tốt tạo được phẫu trường an toàn nhằm tránh
được các biến chứng phẫu thuật là điều rất quan trọng trong phẫu tích tuyến
giáp. Trước đây trong phẫu thuật tuyến giáp việc cầm máu được thực hiện chủ
yếu bằng kỹ thuật cặp rồi thắt hay khâu bằng chỉ đòi hỏi tốn thời gian. Thời
gian gần đây sử dụng dao điện là phương tiện để cắt đốt cầm máu nhưng chưa
2
giảm thiểu được nhiều tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ do nguy cơ bỏng
nhiệt làm tổn thương tới các cơ quan xung quanh.
Với sự phát triển khoa học và công nghệ ngày càng tăng, mong muốn
giảm thiểu các biến chứng của phẫu thuật u tuyến giáp càng đuợc quan tâm

Phẫu thuật tuyến giáp được Paulus thực hiện từ những năm 500 sau công
nguyên. Trong suốt 800 năm về sau, phẫu thuật tuyến giáp có tỉ lệ tử vong từ
20% đến 40%, làm cho nó được xếp vào loại phẫu thuật đe dọa tính mạng bậc
nhất. Ngày nay ở đầu thế kỷ 21, tử vong do phẫu thuật tuyến giáp là không
còn và những hậu quả do phẫu thuật tuyến giáp đã giảm nhiều. Do vậy, những
yêu cầu của phẫu thuật tuyến giáp trong kỉ nguyên mới là sự tập trung vào
việc cải tiến phương pháp phẫu thuật nhằm giảm thiểu các biến chứng trong
và sau mổ, giảm lượng máu mất, giảm mức độ đau đến mức tối thiểu, rút
ngắn hơn nữa thời gian điều trị nội trú tại viện và cải thiện về thẩm mỹ.
Những mục tiêu này đang được đáp ứng bởi phương pháp phẫu thuật tuyến
giáp có sử dụng dao siêu âm cũng như những lợi ích của nó mang lại.
1.1.2. Trong nước
Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người
đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có
các bệnh về tuyến giáp.
4
Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩn
đoán bệnh tuyến giáp.
Năm 1995 Phạm Văn Choang và cộng sự đánh giá kết quả siêu âm tuyến
giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho biết siêu âm có thể phát hiện được
những khối u rất nhỏ (0,5 – 1 cm) nằm ở sâu trong tuyến giáp mà khi thăm
khám lâm sàng dễ bỏ sót.
Năm 2000 Tạ Văn Bình nghiên cứu các đặc điểm của bướu giáp nhân
qua siêu âm cho biết các bướu giáp nhân có tỷ lệ ung thư từ 5 – 18%, bướu
nhân ở tuổi càng trẻ thì khả năng ung thư càng cao (từ 14 – 61%).
Trong chuyên ngành Tai Mũi Họng đã có một vài tác giả nghiên cứu về
BNTG. Năm 2006, tác giả Trần Xuân Bách nghiên cứu về chẩn đoán và kết
quả điều trị phẫu thuật của u lành tính tuyến giáp. Năm 2011, tác giả Nguyễn
Xuân Phong nghiên cứu về giá trị của siêu âm, chọc hút tế bào kim nhỏ và
sinh thiết tức thì trong chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp. Năm 2012, tác

mạng mạch nối phong phú, cần chú ý khi cắt thùy tuyến trong bao để tránh chảy
máu. Giữa bao giáp và các tạng xung quanh là tổ chức liên kết dễ bóc tách.
6
Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch giáp
dưới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên.
Động mạch giáp trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài, đến cực trên mỗi
thùy, chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, bờ trước và trong của mỗi thùy.
Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.
Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt sau
của thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở
gần cực trên. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần
kinh thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản.
Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng,
tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước
khí quản vào eo tuyến.
Hình 1.2: Mạch máu tuyến giáp
Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối tĩnh mạch ở trên mặt tuyến và
phía trước khí quản, trước khi đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giữa và dưới
7
hai bên. Ba đôi tĩnh mạch này dẫn lưu máu đi khỏi tuyến giáp, đổ vào tĩnh
mạch cảnh trong và thân cánh tay đầu ở hai bên.
Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải
đổ vào ống bạch huyết phải.
Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi giao cảm tách ra từ hạch
giao cảm cổ trên, giữa và dưới.
Vi thể: Nhu mô tuyến giáp có cấu trúc dạng nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu
thùy là một nang tuyến, nằm giữa các nang tuyến là mô đệm. Hình ảnh nang
tuyến là các đám tế bào có nhân tròn, đồng nhất, bào tương ranh giới không
rõ, chứa chất nền keo trong lòng nang. Chất nền keo có hình ảnh thuần nhất,
vô bào, màu xanh hay hồng tím với mức độ đậm nhạt thay đổi tùy theo chất

Triiodothyronin (T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang tuyến
giáp tổng hợp nên hormon Calcitonin.
Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn:
- Giai đoạn bắt Iod.
- Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử.
- Giai đoạn gắn Iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành
hormon ở dạng gắn với Thyroglobulin.
9
- Giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu.
Hormon tuyến giáp giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3
(7%). Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết tương,
chỉ có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3, FT4) trong
đó FT3 là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào.
1.3.2. Tác dụng của T3, T4
- Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể.
- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ
thể.
- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ.
- Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp.
- Tác dụng lên cơ quan sinh dục.
- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác.
1.3.3. Tác dụng của Calcitonin
Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết do
cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình thành
các hủy cốt bào. Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm đáp
ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể.
1.3.4. Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin
Thyroglobulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào tuyến giáp và
được tiết vào lòng nang tuyến. Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành
phần khác của cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó. Trong trường hợp

niên hoặc người già, khi khối u to chèn ép cơ quan xung quanh, bao gồm các
triệu chứng:
+ Cảm giác đầy nghẹn tức nặng ở vùng cổ
+ Nuốt vướng, nuốt nghẹn do tuyến giáp to đè lên thực quản
+ Khàn tiếng do chèn ép gây tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược
+ Khó thở do chèn ép khí quản.
 Các triệu chứng do rối loạn chức năng tuyến giáp:
- Hội chứng cường giáp: lo lắng, kích thích, dễ cáu gắt, nhịp tim nhanh,
đánh trống ngực, vã mồ hôi, sụt cân, tiêu chảy, yếu cơ, run chân tay, rối loạn
kinh nguyệt, rối loạn khả năng hoạt động tình dục
- Hội chứng suy giáp: mệt mỏi, trì độn, rối loạn trí nhớ, táo bón, sợ lạnh,
tăng cân, da lạnh và khô, tóc giòn dễ gãy, chuột rút, đau đầu, phản xạ gân
xương kéo dài, phù nề ở mặt và mi mắt, lưỡi dài và dày, nói khó với giọng
đầy lưỡi, mạch chậm, điện tâm đồ có điện thế và sóng T thấp.
 Triệu chứng thực thể
Khi khám cần đánh giá số lượng nhân giáp, vị trí, mật độ, kích thước, bề
mặt và sự di động của khối tuyến giáp.
Các nhân có đường kính < 1cm khó sờ thấy trừ khi nằm ở phía trước, còn
các nhân nằm ở sâu trong tuyến dù to cũng khó phát hiện.
12
Xác định độ to của bướu nhân tuyến giáp trên lâm sàng theo phân loại
năm 1979 của tổ chức Y tế thế giới:
Bảng 1.1. Phân loại độ to của bướu nhân tuyến giáp
Độ Mô tả
0a Tuyến giáp bình thường: Tuyến giáp không sờ thấy.
0b
Tuyến giáp sờ thấy nhưng không nhìn thấy ở tư thế đầu bình
thường hoặc ngửa cổ.
I Tuyến giáp sờ thấy được và nhìn thấy khi ngửa cổ.
II Tuyến giáp sờ thấy được và nhìn thấy khi cổ ở tư thế bình thường.

nhân nhỏ hoặc nằm sâu không sờ thấy được trên lâm sàng.
 Sinh thiết tức thì
Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tức thì trong phẫu
thuật, rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu
thuật, đặc biệt sinh thiết tức thì có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút
kim nhỏ là nghi ngờ. Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỉ lệ phải cắt bỏ toàn bộ
tuyến giáp và hạn chế tỉ lệ phải mổ lần hai để cắt phần tuyến giáp còn lại. Kết
quả sinh thiết tức thì gồm lành tính, ác tính và nghi ngờ[29], [3], [31].
 Sinh thiết khối u sau mổ
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chính xác mô bệnh học của khối u.
1.4.3. Chẩn đoán
 Chẩn đoán xác định
14
Chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp cần kết hợp nhiều phương pháp: hỏi
kĩ tiền sử bản thân và gia đình, khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với
các phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âm tuyến giáp, sinh thiết
tức thì trong khi mổ. Đôi khi phải chờ kết quả mô bệnh học sau mổ mới
khẳng định được chẩn đoán để đưa ra hướng điều trị đúng đắn.
 Chẩn đoán phân biệt
- Chẩn đoán phân biệt với khối ở vùng cổ trước bên dựa trên thăm khám lâm
sàng, siêu âm vùng cổ, xét nghiệm tế bào học, bao gồm các bệnh lý:
+ Nang và đường rò bẩm sinh vùng cổ
+ Hạch viêm quá sản, hạch di căn, lymphoma
+ U biểu bì, u xơ thần kinh, u mạch máu
1.5. Điều trị phẫu thuật u tuyến giáp
1.5.1 Điều trị phẫu thuật
 Lịch sử và hiện trạng của phẫu thuật tuyến giáp
Phẫu thuật tuyến giáp được Paulus thực hiện từ những năm 500 sau công
nguyên. Trong suốt 800 năm về sau, phẫu thuật tuyến giáp có tỉ lệ tử vong từ
20% đến 40%, làm cho nó được xếp vào loại phẫu thuật đe dọa tính mạng bậc

nhân tuyến giáp, cắt thùy giáp, cắt eo tuyến, cắt tuyến giáp gần toàn phần, cắt
tuyến giáp toàn phần.
Trong nghiên cứu này chúng tôi đề cập đến 3 phương pháp phẫu thuật
chính là:
- Cắt thùy tuyến giáp: cắt một thùy tuyến giáp và eo tuyến.
- Cắt tuyến giáp gần hoàn toàn: cắt toàn bộ thùy và eo chỉ để lại dưới
10% phần sau bên của thùy bên đối diện.
- Cắt tuyến giáp hoàn toàn: cắt toàn bộ hai thùy và eo tuyến giáp.
1.5.2. Iod phóng xạ: điều trị Iod phóng xạ được lựa chọn cho những bệnh
nhân có bướu nhân hoạt động, kèm hoặc không kèm theo cường giáp.
16
1.5.3. Thyroxin: chỉ định điều trị ức chế bằng Thyroxine còn nhiều tranh cãi
và không phải là điều trị thường quy vì tỷ lệ đáp ứng thấp.
1.5.4. Laser: làm nhỏ kích thước của nhân giáp bằng cách chiếu tia laser vào
nhân giáp. Phương pháp điều trị này mới chỉ được thực hiện tại một số trung
tâm ở Châu Âu và chưa có nhiều nghiên cứu đối chứng.
1.5.5. Tiêm ethanol vào nhân tuyến giáp: hiệu quả trong điều trị bướu nhân
tuyến giáp dạng nang và dạng hỗn hợp có thành phần nang chiếm ưu thế.
Nhược điểm chủ yếu là gây đau, bội nhiễm và liệt thần kinh quặt ngược.
17
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Mẫu nghiên cứu
Gồm khoảng 40 BN được chẩn đoán u tuyến giáp và được phẫu thuật u
tuyến giáp có sử dụng dao cắt đốt siêu âm tại BV Tai Mũi Họng Trung Ương.
2.1.2. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2013 đến tháng 8/2014.
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu: BV Tai Mũi Họng Trung Ương.
2.1.4. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Các đối tượng nghiên cứu gồm khoảng 40 BN được lựa chọn thống nhất

độ tuyến giáp trên lâm sàng (theo phân độ của tổ chức Y tế thế giới 1997).
- Hạch cổ: số lượng, vị trí, kích thước và tính chất hạch
- Tình trạng di động của dây thanh.
2.2.2.2 Kết quả cận lâm sàng
- Siêu âm tuyến giáp: đánh giá vị trí, kích thước, cấu trúc, số lượng
nhân của khối u.
- Đánh giá mô bệnh học
- Xét nghiệm hormon tuyến giáp và calci huyết
- Sinh thiết tức thì trong trường hợp nghi ngờ trên u đồ.
2.2.2.3. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật (phút): được tính từ lúc bắt đầu rạch da cho đến khi
cắt bỏ khố u và khâu đóng da.
19
2.2.2.4. Lượng máu mất trong phẫu thuật
Dùng máy hút để hút dịch và máu chảy ra trong quá trình phẫu thuật vào
bình chứa có chia vạch. Sau đó tính lượng máu mất bằng cách:
- Thể tích nước muối đã sử dụng = Thể tích nước muối lúc ban đầu
(trong chai 500ml) – lượng nước muối còn lại trong chai.
Lượng máu mất trong
phẫu thuật (ml) (1)
=
Thể tích dịch có trong
bình chứa (ml)
-
Thể tích nước muối
đã sử dụng (ml)
- Cân trọng lượng số gạc lúc ban đầu và sau phẫu thuật
Lượng máu mất trong phẫu
thuật (ml) (2)
=

Hình 2.1. Bộ phẫu thuật dao cắt đốt siêu âm
- Máy hút có bình chứa chia vạch.
- Đồng hồ bấm giờ.
- Cân
- Bệnh án mẫu.
- Phiếu theo dõi.
21
2.2.4 Các bước tiến hành
2.2.4.1 Phương pháp phẫu thuật: Cắt thùy, cắt gần hoàn toàn và cắt hoàn toàn
tuyến giáp
2.2.4.2. Chọn bệnh nhân
Theo tiêu chuẩn đã nêu ở trên.
2.2.4.3.Chọn phẫu thuật viên
Là những bác sỹ Tai Mũi Họng có nhiều kinh nghiệm phẫu thuật u tuyến
giáp và đã được đào tạo sử dụng dao cắt đốt siêu âm thành thạo.
2.2.4.4. Phương pháp vô cảm
Bệnh nhân được gây mê đặt nội khí quản
2.2.4.5. Các bước phẫu thuật
+ Cắt thùy tuyến giáp
- Sát khuẩn, gây tê dưới da, rạch da, bóc tách vạt da và cơ bám da cổ.
- Bộc lộ thùy tuyến giáp
Các bước trên chúng tôi sử dụng dao điện đơn cựu. Từ các bước tiếp
theo chúng tôi sử dụng dao cắt đốt siêu âm.
- Tiếp cận cực trên, đốt và cắt mạch máu ở cực trên: động mạch giáp trên.
- Tách tuyến cận giáp trên ra khỏi tuyến giáp nếu gặp
- Tiếp cận cực dưới, đốt và cắt mạch máu ở cựu dưới: động mạch giáp dưới.
- Tách tuyến cận giáp dưới nếu gặp
- Bộc lộ và tách thần kinh thanh quản quặt ngược
- Cắt dây chằng Berry
- Cắt eo tuyến giáp.

Tuổi
(năm)
< 10 11 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 > 70 N
n
Tỷ lệ %
Biểu đổ phân bố tuổi
Nhận xét:
3.1.2. Đặc điểm về giới
Bảng 3.2 Phân bố theo giới tính
Giới n Tỉ lệ %
Nam
Nữ
N
Biểu đồ phân bố giới tính
Nhận xét:
24
3.1.3. Các yếu tố nguy cơ.
Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ n Tỷ lệ %
Tiểu sử chiếu tia xạ vùng đầu, cổ
Sống trong vùng có bướu cổ địa phương lưu hành
Tiền sử gia đình có bệnh lý tuyến giáp
Tiền sử bệnh lý tuyến giáp
Không có tiền sử gì khác
N
Nhận xét:
3.1.4. Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng
Lý do vào viện n Tỷ lệ %
Khối sưng phồng vùng cổ