1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
MAI THANH TÚ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ỨNG DỤNG KỸ THUẬT VI PHẪU TRONG PHẪU
THUẬT
NỐI NGÓN TAY ĐỨT RỜI
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hà Nội – 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
2
MAI THANH TÚ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ỨNG DỤNG KỸ THUẬT VI PHẪU TRONG PHẪU
THUẬT
NỐI NGÓN TAY ĐỨT RỜI
Chuyên ngành: phẫu thuật tạo hình
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HOC
PGS.TS: TRẦN THIẾT SƠN
Hà nội 2014
MỤC LỤC

Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
3
1. Chương 1- TỔNG QUAN 3

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bàn tay có vai trò rất quan trọng trong cuộc sống con người, cả
trong sinh hoạt cũng như trong lao động sản xuất.
Vết thương bàn tay là một thương tổn thường gặp, với di chứng để
lại theo nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng. Trước tình hình công nghiệp
hóa hiện đại hóa nền kinh tế nước ta, xu hướng phát triển công
nghiệp, tiểu thủ công nghiệp, tai nạn lao động có liên quan đến vết
thương bàn tay khó tránh khỏi và ngày càng gia tăng nhất là khi ý
thức bảo hộ lao động còn kém. Trong các thương tổn bàn tay thì vết
thương đứt rời ngón tay cũng khá thường gặp và gia tăng trong những
năm gần đây và việc các thương tổn này được phục hồi bằng kỹ thuật
vi phẫu đã giúp giảm thiểu được nhiều di chứng nặng nề cho bệnh
nhân, trả họ lại với cuộc sống và lao động.
Với phát minh kính hiển vi phẫu thuật cùng chỉ khâu vi phẫu. Việc
ứng dụng kỹ thuật vi phẫu trong nối chi nói chung và nối ngón tay nói
riêng trên thế giới đã được áp dụng và mở rộng sau báo cáo lần đầu
tiên của Tamai (nối thành công ngón tay cái đứt rời năm 1965) . Tại
Việt Nam năm 1987 cố Giáo sư Nguyễn Huy Phan và Nguyễn Bắc
Hùng đã thành công trong việc nối lại ngón tay bị đứt rời tại bệnh
viện Trung ương Quân đội 108 . Kể từ đó nhiều báo cáo thành công
trong kỹ thuật vi phẫu nối lại ngón tay đứt rời tại các bệnh viện, trung
tâm lớn như bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Viện Chấn thương
chỉnh hình TP.HCM, Viện quân y 103, Bệnh viện Xanh pôn, Bệnh
viện Việt đức đã được công bố .
Tuy nhiên thương tổn ngón tay tay đứt rời vẫn là thách thức lớn với
nhiều bệnh viện, phẫu thuật viên phẫu thuật tạo hình cũng như chấn
thương chỉnh hình cả về kỹ thuật cũng như trang thiết bị. Kết quả nối
ngón tay đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu ở Việt Nam cũng như trên thế
giới được đã được thông báo với tỷ lệ thành công từ gần 60% đến
trên 90% .

(đốt 2), đốt xa (đốt 3).
Các xương ngón tay tiếp nối với bàn tay qua khớp bàn – ngón tay,
giữa các đốt trong mỗi ngón là khớp liên đốt: khớp liên đốt gần (khớp
giữa đốt 1-2) khớp liên đốt xa (khớp giữa đốt 2-3). Ngón I chỉ có một
khớp liên đốt.
Dựa trên các đốt ngón tay và khớp liên đốt để phân loại mức độ đứt
rời ngón tay theo vùng tổn thương.
Hình 1.1 Xương bàn tay .
7
1.1.2. Hệ thống gân .
Trong một ngón tay (trừ ngón tay cái), luôn có hai gân gấp và một
gân duỗi. Gân gấp có vai trò rất quan trọng trong chức năng ngón tay.
Hai gân gấp nông và sâu nằm trong bao hoạt dịch chui qua ống gân
chật hẹp tạo bởi các dây chằng, do đó dễ bị dính gân sau nối gân.
Trong khâu nối ngón tay, nếu còn một gân thì chức năng sẽ không
thiệt hại đáng kể, nhưng nếu đứt cả hai gân thì việc nối lại gân gấp là
quan trọng, khi đó chỉ cần nối một gân là đủ đồng thời tránh được
nguy cơ dính gân về sau. Gân được chọn ưu tiên nối trong trường hợp
này là gân gấp sâu. Đối với ngón cái (ngón I), do chỉ có một gân gấp
dài là có lực vận động mạnh và kháng lực chính cho đối ngón, do đó
ngón cái cần chú trọng nối lại gân gấp dài.
Gân duỗi là gân dẹt, không có bao hoạt dịch.
Hình 1.2. Hệ thống gân gấp nông và sâu của ngón tay dài .
1.1.3. Hệ thống động mạch (ĐM) ngón tay.
Ngón tay có hệ thống mạch máu nuôi phong phú nhờ nhánh nối rất
dồi dào. Thông thường mỗi ngón tay có 2 ĐM chính ở gan ngón tay.
Ngón I, II, III còn có 2 ĐM phụ ở mặt mu ngón tay (có nguồn gốc từ
cung ĐM mu cổ tay) . Trong 2 ĐM chính nói trên luôn có một bên là
ĐM ưu thế: cụ thể, ngón I, II có ĐM ưu thế ở bên trụ, ngón IV, V có
ĐM ưu thế bên quay, ngón III cả 2 ĐM tương đương nhau .

tại mu ngón tay, vị trí da cách nếp móng 5mm đã tìm được TM có đầu
mạch thích hợp cho khâu nối .
Hình 1.5 Phân bố hệ thống TM ngón tay .
1.1.5. Hệ thần kinh (TK) .
Mỗi ngón tay có 2 TK gan ngón riêng đi tùy hành cùng 2 ĐM gan
ngón riêng và 2 nhánh mu ngón tay đi cùng ĐM mu ngón tay. Các TK
ngón tay có chức năng thu nhận cảm giác, các TK này là nhánh cảm
giác, nhánh tận của 3 dây TK quay, giữa, trụ.
Thần kinh quay.
Nhánh nông TK quay là nhánh cảm giác đơn thuần đi từ cẳng tay
xuống mu bàn tay cảm giác cho nửa ngoài mu bàn tay và mu ba ngón
rưỡi ở phía ngoài.
Thần kinh giữa.
Là dây hỗn hợp vận động và cảm giác.
- Vận động các cơ mô cái trừ bó sâu cơ gấp ngắn và cơ khép ngón cái,
cơ giun I và II.
10
- Cảm giác cho hơn nửa gan tay từ phía ngoài (trừ 1 phần nhỏ da phía
ngoài do dây quay chi phối), mặt gan 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ
ngón cái và cả mặt mu các đốt II, III của các ngón 2,3.
Thần kinh trụ.
- Vận động cơ ô mô út, bó sâu cơ gấp ngắn ngón cái, cơ khép ngón
cái, cơ gan tay ngắn, các cơ gian cốt, cơ giun 1 cơ giun 2.
- Cảm giác cho nửa trong mặt gan và mu tay, mặt gan và mu 1 ngón
rưỡi ở phía trong kể từ ngón út.
Hình 1.6 Chi phối cảm giác
vùng bàn tay.
1.1.6. Da tổ chức dưới da .
Da mặt gan ngón tay dày, tổ chức mỡ dưới da (đặc biệt ở đầu búp
ngón tay) là các cụm mỡ chắc được phân lập thành từng ô nhỏ do các

1.2.2. Phân loại đứt rời bàn tay, ngón tay theo mức độ
thương tổn.
Đứt rời được chia làm đứt rời hoàn toàn và đứt rời không hoàn toàn.
12
Đứt rời hoàn toàn (total amputation): các cấu trúc giải phẫu (phần
chi thể) bị đứt rời khỏi hẳn cơ thể.
Đứt rời gần hoàn toàn (subtotal amputation): chỉ các trường hợp
đứt rời mà các cơ cấu giải phẫu quan trọng nhất như mạch máu đã bị
đứt và không còn hiện tượng tuần hoàn máu ở phần đứt nữa trong khi
một số phần mềm khác vẫn còn lành. Biemer phân ra làm các các
dạng tổn thương cụ thể cho chi thể đứt rời như sau .
Dạng thương tổn Các tổ chức còn lại
Dạng I
Dạng II
Dạng III
Dạng IV
Dạng V
Xương
Gân duỗi
Gân gấp
Các dây TK chính
Cầu da
1.2.3. Phân loại theo vị trí thương tổn.
Trong tổn thương ở bàn tay Biemer phân loại thương tổn đứt rời theo
vị trí đứt thành 5 vùng .
Hình 1.7. Phân vùng tổn thương đứt rời bàn ngón tay .
- Vùng I: Giới hạn từ vùng đầu mút ngón tay đến nền móng. Tại vùng
này, động mạch hai bên sườn ngón đều rất nhỏ và cho các nhánh tiểu
13
động mạch để nối với nhau, các tĩnh mạch cũng đều rất nhỏ vì mới

bàn tay. Tại vùng này, kích thước mạch máu khá lớn, thuận lợi cho
khâu nối, phục hồi chức phận thuận lợi hơn so với nối tại vùng III.
- Vùng V: Đây là đứt bàn tay tại cổ tay. Phẫu thuật nối lại bàn tay bị
đứt rời tại vị trí này là tuyệt đối và thuận lợi cả về kỹ thuật cũng như
khả năng phục hồi chức phận.
Như vậy với thương tổn đứt rời ngón tay theo phân loại trên là thuộc
vùng I, II và III.
Ngoài phân loại của Biemer còn có các phân loại khác như của
Taima, Daniel v.v
Hình 1.9. Phân mức độ
cắt cụt ngón tay theo
Taima.
1.2.4. Phân lại theo đặc điểm thương tổn.
Hiện nay hầu hết các tác giả thống nhất chia tổn thương đứt rời ngón
tay thành 3 nhóm chính :
Thương tổn sắc gọn: khi thương tổn chỉ giới hạn trên bề mặt vết
thương, không có bầm dập phần mềm lan rộng xung quanh vết
thương. Xương bị cắt gọn, không bể nát nơi mặt gẫy, không dòi hỏi
cắt lọc nhiều. Nguyên nhân thường là do dao chém hoặc các máy cắt
sắc gọn. Loại chấn thương này không làm dập nát mô nhiều.
Thương tổn bầm dập: khi thương tổn do các máy cưa, cánh quạt
cắt, da rách nham nhở, xương có thể bể nát ít hoặc gọn, nhưng mô
mềm có thể dập nát nhiều, mạch máu chủ yếu bị cắt đứt bởi vật cùn
hoặc do nghiền nát tạo nên. Loại chấn thương này làm tổn thương
rộng phần mềm xung quanh vết cắt, da nơi vết thương thường bị dập
một phần. Trường hợp mô mềm dập nát nhiều, đòi hỏi cắt lọc rộng
15
thậm chí phải làm ngắn xương. Loại tổn thương dập nát mà phải cắt
lọc mạch máu rộng cho đến vùng lành thì thường khó kéo 2 đầu mạch
lại gần nhau. Đối với loại thương tổn này cần ghép mạch máu hoặc

tai nạn, máu không còn đến nuôi các mô cho đến khi tái lập tuần
hoàn, tức là cho đến khi khâu nối xong ĐM để cho máu đem oxy và
các chất dinh dưỡng đến nuôi tế bào . Thời gian thiếu máu phải nhỏ
hơn thời gian mà các mô của phần chi thể đứt rời có thể chịu đựng
được, nếu không tế bào sẽ chết.
Khi phần chi thể đứt rời được giữ ở nhiệt độ bình thường thì gọi
thời gian này là thời gian thiếu máu nóng, khi chi thể bị đứt rời được
giữ ở nhiệt độ lạnh thì gọi là thời gian thiếu máu lạnh. Phần chi thể
đứt rời một thời gian lâu sau tai nạn mới được giữ ở nhiệt độ lạnh thì
gọi là thời gian thiếu máu hỗn hợp .
Vùng ngón tay là vùng chỉ có cấu trúc da gân xương và có rất ít cơ
do đó khả năng chịu đựng thiếu máu cao hơn các dạng đứt rời khác,
trung bình trong điều kiện bảo quản lạnh đúng các có thể để được 24
giờ, trong điều kiện không được bảo quản có thể để 8 đến 12 giờ , đã
có nhiều báo cáo nối lại ngón tay đứt rời đến muộn trên 24 giờ thậm
chí có trường hợp báo cáo thời gian thiếu máu lên đến 42 giờ thậm
chí là 96 giờ . Điều này có ý nghĩa lớn với các trường hợp bệnh nhân
từ xa đến hay vì lý do nào đó mà phải trì hoàn phẫu thuật nối lại ngón
tay đứt rời như: có bệnh lý toàn thân, có tổn thương phối hợp nặng.
Tuy nhiên do điều kiện khí hậu Việt Nam mang đặc điểm nóng ẩm
nên khả năng chịu thiếu máu của phần chi thể đứt rời không được lâu
như các báo cáo trên. Kéo dài thời gian thiếu máu ngoài làm giảm tỷ
lệ sống khi nối ngón còn gây hạn chế phục hồi chức năng sau phẫu
thuật .
Do đó cần bảo quản ngón tay đứt rời đúng cách ở nhiệt độ từ 2° - 8°C
17
Gói phần chi đứt rời trong 1 lớp
gạc vô khuẩn, đặt trong 1 túi
nylon thổi đầy khí, sau đó để tất
cả vào 1 túi nylon nước.

mạch máu nhỏ, trẻ lo lắng sợ hãi, thiếu hợp tác trong phẫu thuật cũng
như hậu phẫu. Vì thế thành công trong nối ngón tay cho trẻ em
thường không cao .
- Tổn thương đứt rời mà diện vết thương sắc gọn: loại thương tổn này
có tỷ lệ nối thành công cao phục hồi chức năng tốt.
• Chỉ định không ưu tiên.
- Có tổn thương phối hợp khác quan trọng cần ưu tiên điều trị.
- Bệnh nhân tâm thần, có bệnh toàn thân nặng không chịu đựng được
phẫu thuật lớn kéo dài.
- Đứt rời nhiều tầng trên một ngón tay.
- Ngón tay dập nát nhiều, vết thương nguy cơ nhiễm trùng cao.
- Ngón tay bị nhổ đứt.
- Thời gian thiếu máu nóng trên 12 giờ.
• Chỉ định cần cân nhắc.
- Đứt rời một ngón từ ngón II đến ngón V: chỉ định nối lại ngón tay
theo nhu cầu của bệnh nhân.
- Bệnh nhân lớn tuổi.
- Có bệnh lý nội khoa như: tiểu đường, xơ vữa mạch máu.
- Tổn thương vùng đầu ngón (vùng 1) là vị trí khó thực hiện vi phẫu
thuật thông thường vì mạch máu quá nhỏ, chức năng ngón tay bị
khiếm khuyết ít. Nhóm bệnh nhân này thường được thực hiện kỹ
thuật ghép búp cho kết quả khá khả quan vể thẩm mỹ cũng như chức
năng .
1.3.2. Quy trình kỹ thuật.
• Nguyên tắc: tuân thủ theo nguyên tắc 10 điểm của Biemer .
1) Thực hiện tuần tự, không sai sót các bước của phẫu thuật.
2) Chuẩn bị các cấu trúc nối phải thật rõ ràng, tránh bị chấn
thương thêm.
3) Chỉ nối những mạch máu không bị tổn thương.
4) Tránh sức căng cho bất kỳ cấu thúc nào.

8. Khâu da
 Theo Wright, O’Brien thứ tự khâu nối như sau.
Wright O’Brien
1. Cắt ngắn và kết hợp
xương
2. Nối gân duỗi
3. Nối gân gấp
4. Nối ĐM
5. Nối TM
6. Khâu da
1. Đánh dấu
2. Cắt ngắn và kết hợp
xương
3. Nối gân duỗi
4. Nối TM
5. Nối ĐM
6. Nối TK
7. Nối gân gấp
8. Khâu da.
1.4. Tình hình nghiên cứu nối ngón tay tại Việt Nam và thế giới.
20
• Trên thế giới.
Kính hiển vi được Janssen sáng chế vào năm 1590 được sử dụng
trong nhiều chuyên nghành của y học trước đó, lần đầu tiên được
Carren ứng dụng trong thực nghiệm nối các mạch máu nhỏ, nhưng
sau đó đã không được khai thác .
Năm 1960 được đánh dấu bởi thành công nổi bật của Jacobson và
Suarez trong thực nghiệm nối các mạch máu nhỏ có đường kính ngoài
khoảng 1mm, thành công này đã đặt nền móng bước đầu cho vi phẫu
thuật mạch máu. Sau đó kinh nghiệm của hai tác giả đã nhanh chóng

• Tại việt nam.
Những thập niên đầu tiên phát triển của kỹ thuật vi phẫu thuật
mạch máu thần kinh đã được thực hiện bởi sự nỗ lực liên tục của các
nhà phẫu thuật trên thê giới như Mỹ, Anh, Pháp, Đức, Trung quốc,
v.v do ảnh hưởng của chiến tranh mà những tiến bộ ấy đến với Việt
Nam chậm hơn.
Kỹ thuật vi phẫu mạch máu thần kinh lần đầu tiên được nghiên cứu
ứng dụng tại nước ta từ năm 1978 trong thực nghiệm tại bệnh viện
108. Sau đó được nghiên cứu ứng dụng và triển khai ở nhiều trung
tâm lớn ở cả miền Bắc cũng như miền Nam .
Nhiều nghiên cứu về vi phẫu thuật áp dụng trong nối ngón tay đứt
rời đã được công bố tại Việt Nam như các công trình nghiên cứu của
cố GS Nguyễn Huy Phan các công trình nghiên cứu tại bệnh viện
Trung ương quân đội 108 trải qua nhiều năm , bệnh viện Việt Đức ,
các công trình được thực hiện bởi Viện chấn thương chỉnh hình TP
Hồ Chí Minh . Không chỉ ở những trung tâm lớn của Hà Nội hay TP
Hồ Chí Minh, nghiên cứu áp dụng kỹ thuật vi phẫu nối ngón tay đứt
rời cũng đã bước đầu triển khai ở các trung tâm y tế khác trong cả
nước . Có những nghiên cứu của Việt Nam đã được ghi nhận trên thế
giới trong các hội nghị khoa học quốc tế , điều này khẳng định vi
phẫu thuật nói chung cũng như vi phẫu thuật trong nối ngón tay đứt
rời của Việt Nam đã được khẳng định và góp phần vào y văn trên thế
giới.
1.5. Kỹ thuật vi phẫu nối mạch máu nhỏ. .
Việc khâu nối ĐM hay TM trước tùy thuộc vào từng phẫu thuật
viên, một số phẫu thuật viên thích nối TM trước để hạn chế mất máu
và dễ thao tác vì máu chảy ít không che khuất phẫu trường (O’Brien)
22
một số khác thì thích nối ĐM trước để có thể dễ dàng tìm kiếm TM
(Wright). Tuy nhiên thứ tự khâu nối ĐM trước hay TM trước còn tùy

23
Hình 1.16 Kỹ thuật bộc lộ
phẫu tích TM giúp tịnh tiến
tăng chiều dài của TM .
+ Nếu không nối được TM hoặc TM không đảm bảo thì nên bóc
móng cho chảy máu qua giường móng tránh hiện tượng ứ máu,
trường hợp này cũng nên sử dụng thêm Heparin truyền TM trong thời
gian chờ các TM tân tạo hình thành. Một cách khác hỗ trợ thêm là xẻ
mõm cá vùng búp ngón giúp thoát lưu máu ra ngoài, các tác giả trên
thế giới còn sử dụng đỉa để hút máu ứ do không có TM dẫn máu hồi
lưu. Ngoài tác dụng hút máu ứ ngay tức thì, chất chống đông lưu giữ
lại nơi vết cắn của đỉa còn có tác dụng gây chảy máu kéo dài từ 6-8
giờ. Sau thời gian này cần tiếp tục dùng đỉa hút máu. Việc dùng đỉa
hút máu cần cân nhắc vì có nguy cơ nhiễm Aeromonas hydrophilia,
một chủng vi khuẩn tìm thấy trong nước bọt của đỉa, tỷ lệ thành công
của phương pháp này cũng không cao . Hiện giải pháp này không
còn được khuyến cáo.
Hình 1.17 Đỉa
được sử dụng
hút máu ứ tại
ngón tay đứt
rời sau nối vi
phẫu .
+ Một kỹ thuật cũng được áp dụng trong trường hợp không nối
được TM: lựa chọn một nhánh của ĐM ở phía xa của ngón đứt rời,
tạo một cầu nối với TM mu ngón tay phía đầu trung tâm, giải pháp
này giúp giảm ứ máu sau khi máu đã đi qua nuôi dưỡng phần ngón
tay đứt rời. Cầu nối này được mở ra và kẹp lại sau mỗi 3 đến 6 giờ.
24
Sau 6 – 8 ngày khi các TM tân tạo đã hình thành, cầu nối này có thể

Nguyên tắc chung là khâu các mũi khâu chuẩn, sau đó thực hiện các
mũi khâu trung gian giữa các mũi khâu chuẩn. Tùy từng kiểu khâu
các mũi trung gian mà có các kỹ thuật khác nhau, nhưng cần đảm bảo
không tổn thương lớp nội mạc của mạch máu, các mũi khâu đều lộn
nội mạc ra ngoài .
+ Kỹ thuật khâu vắt: được Carrel thực hiện từ năm 1902. Miệng
nối được khâu bằng 3 mũi khâu cách nhau 120°, sau đó khâu các mũi
trung gian bằng các mũi khâu vắt. Kỹ thuật này áp dụng được với
những mạch máu có kích thước trên 1mm, nhưng có nhược điểm là có
thể gây hẹp miệng nối. Kỹ thuật Carrel cải biên chỉ khâu 2 mũi khâu
chuẩn, thời gian khâu nối nhanh hơn nhưng có nguy cơ khâu dính
thành trước mạch máu vào thành sau.
+ Kỹ thuật khâu mũi rời đơn giản: thường được áp dụng cho những
mạch có kích thước nhỏ dưới 1mm. Sau khi khâu các mũi khâu
chuẩn, các mũi khâu trung gian là mũi rời. Các kiểu khâu mũi rời.
Kiểu 2 mũi khâu chuẩn cách nhau 180° theo phương pháp
Trần Trung Vĩ.
Kiểu 3 mũi khâu chuẩn cách nhau 120° theo phương pháp
Cobbett hoặc Carrel.
Kiểu 4 mũi khâu chuẩn cách nhau 90° theo phương pháp của
Chen Zong Wei.
+ Kỹ thuật khâu lồng: kỹ thuật này thực hiện nối mạch máu bằng
cách nhét đầu trung tâm vào trong lòng mạch ngoại vi, dòng máu đi từ
trung tâm ra ngoại vi sẽ tạo áp lực ép 2 thành mạch dính vào nhau.
Sau đó khâu 2, 3 hoặc 4 mũi khâu đơn giản tùy theo đường kính mạch
máu. Cách khâu này có ưu điểm thời gian thực hiện kỹ thuật nhanh,
không làm tổn thương nội mạch mạch máu, sau 01 tuần nội mạc mạch
máu sẽ phủ kín miệng nối. Tuy nhiên thực hiện kỹ thuật này cần có
đoạn mạch dài hơn, và thường gây teo hẹp miệng nối.