1

B GIO DC V O TO B Y
T

TRNG I HC Y H NI
NGUYN TIN HUY Đánh giá tình hình sử dụng kỹ thuật tạo hình
trong điều trị chấn thơng phần mềm hm
mặt tại bệnh viện Đa khoa Saint Paul

LUN VN THC S Y HC


CHUYấN NGNH : Phu thut to hỡnh
M S : 60.72.10
LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. NGUYN BC HNG

H NI - 2011 3
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy:
PGS.TS Nguyễn Bắc Hùng, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn cho tôi
trong suốt quá trình thực hiện luận văn, thầy đã dầy công hướng dẫn, chỉ bảo
và truyền đạt cho tôi rất nhiều kiến thức, nhiều kinh nghiệm quý báu về
chuyên môn cũng như cách thức nghiên cứu
khoa học để tôi hoàn thành luận
văn này.
PGS.TS Trần Thiết Sơn, người thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ, tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập cũng như quá trình thực hiện
luận văn.
Thầy Nguyễn Roãn Tuất, thầy Đỗ Đình Thuận đã tận tình giúp đỡ, chỉ


Tôi xin cam đoan:
Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực.

Nguyễn Tiến Huy 6
CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân
BV : Bệnh viện
CTHM : Chấn thương hàm mặt
CTPH : Chấn thương phối hợp
CTPM : Chấn thương phần mềm
CTSN : Chấn thương sọ não
KTTH : Kỹ thuật tạo hình
PTTH : Phẫu thuật tạo hình
PTV : Phẫu thuật viên
RHM : Răng hàm mặt
TK : Thần kinh
TNGT : Tai nạn giao thông
TNLĐ : Tai nạn lao động
TNSH : Tai nạn sinh hoạt
VT : Vết thương
VTHM : Vết thương hàm mặt
VTPM : Vết thương phần mềm


3.1.1 Tuổi 47
3.1.2 Giới 48
3.1.3 Nghề nghiệp 49

8
3.1.4 Nguyên nhân chấn thương 49
3.1.5. Thời gian từ khi chấn thương đến khi vào viện 50
3.1.6. Phân loại tổn thương 51
3.2. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 59
3.2.1. Xử trí tổn thương phần mềm hàm mặt 59
3.2.2. Xử trí các thương tổn phối hợp 59
3.2.3. Các hình thức che phủ tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt 60
3.3. KẾT QUẢ 61
3.3.1. Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật 61
3.3.2. Kết quả điều trị sau phẫu thuật 3 tháng 62
Chương 4: BÀN LUẬN 68
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 68
4.1.1. Tuổi 68
4.1 2. Giới 69
4.1.3. Nghề nghiệp 69
4.1.4. Về nguyên nhân 70
4.1.5. Thời gian từ khi chấn thương đến khi vào viện và đến khi phẫu thuật 71
4.1.6. Phân loại tổn thương theo hình thái 72
4.1.7. Phân loại tổn thương theo vị trí 73
4.1.8. Phân loại tổn thương theo mức độ 74
4.1.9. Tổn thương phối hợp 77
4.2. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 77
4.3. KẾT QUẢ 82
4.3.1. Kết quả điều trị sớm 82
4.3.2. Kết quả điều trị sau 3 tháng 83


11
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Các cơ biểu hiện nét mặt 16
Hình 1.2. Các cơ biểu hiện nét mặt 16
Hình 1.3. Các tuyến nước bọt. 17
Hình 1.4. Mạch máu nông vùng mặt 18
Hình 1.5. Thần kinh VII 19
Hình 1.6. Các đơn vị thẩm mỹ vùng mặt 20
Hình 1.7. Các loại mũi khâu da 27
Hình 1.8. Tạo hình chữ Z 28
Hình 1.9. Vạt dồn đẩy Burow - cách tạo vạt, dồn đẩy và khâu đóng 31
Hình 1.10. Vạt dồn đẩy V-Y cơ bản 32
Hình 1.11. Cách tạo vạt dồn đẩy chữ nhật và khâu đón 33
Hình 1.12. Vạt hình đảo có chân nuôi dưỡng dưới 33
Hình 1.13. Vạt chuyển vị cơ bản 34
Hình 1.14. Vạt chuyển hình thoi Limberg 34
Hình 1.15. Cách thiết kế vạt xoay cơ bản và vạt xoay cải tiến 35
Hình 1.16. Vạt mũi môi 35
Hình 1.17. Vạt xoay hai thùy 36
Hình 1.18. Vạt Filatop – Gilles 37
Hình 1.19. Vạt trán giữa 38
Hình 3.1. Vết thương môi 53
Hình 3.2. Vết thương cơ cắn 53
Hình 3.3. Vết thương quanh mắt 53
Hình 3.4. Vết thương má 53

12
Hình 3.5. Vết thương trán 54

bệnh viện Saint Paul đã triển khai kỹ thuật tạo hình để điều trị các chấn
thương hàm mặt của bệnh viện, tại đây đã áp dụng các phương pháp tạo hình
nhằm đem lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân ngay từ khi xử trí ban đầu các
chấn thương hàm mặt tại bệnh viện. Tuy nhiên, chưa có thống kê nghiên cứu
cụ thể nào tại bệnh viện về vấn đề này.Vì vậy, để bước đầu góp phần đánh giá
một cách có hệ thống về lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật tạo hình các
tổn thương hàm mặt do chấn thương tại bệnh viện Saint Paul, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá tình hình sử dụng kỹ thuật tạo hình

14
trong điều trị chấn thương phần mềm hàm mặt tại bệnh viện Đa khoa
Saint Paul” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của các tổn thương hàm mặt do chấn
thương tại bệnh viện Saint Paul.
2. Đánh giá kết quả và chỉ định của các phương pháp tạo hình trong
điều trị chấn thương phần mềm hàm mặt đã thực hiện tại bệnh viện
Saint Paul.

15
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÙNG HÀM MẶT
1.1.1 Giải phẫu phần mềm vùng hàm mặt:
Phần mềm vùng hàm mặt bao gồm: da, tổ chức dưới da, các cơ bám da ở
mặt, các cơ nhai, các tuyến nước bọt, lưỡi và niêm mạc của khoang miệng bao
gồm cả lợi. Các tổ chức này bao phủ lên khối xương mặt góp phần tạo nên vẻ
ngoài của khuôn mặt. Phần mềm vùng hàm mặt được nuôi dưỡng bởi một hệ
thống mạch máu phong phú, đó là hệ thống mạch máu của động mạch cảnh
ngoài. Là một bộ phận khá nhạy cảm và biểu lộ tâm lý của con người nên mặt

* Cơ bám da ở mắt
Gồm có ba cơ: Cơ chẩm trán, cơ vòng mi, Cơ mày
* Cơ bám da ở mũi
Gồm có 4 cơ: Cơ tháp, cơ nở mũi, cơ ngang mũi, cơ lá
* Cơ bám da ở môi
Có khoảng trên 10 cơ, được chia làm 2 nhóm: nhóm làm mím miệng và
nhóm làm há miệng.
1.1.1.4. Các tuyến nước bọt (Hình 3)

Hình 1.3. Các tuyến nước bọt [
19].
- Có 3 đôi tuyến chính đối xứng: Tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và
tuyến dưới lưỡi
1.1.1.5. Mạch máu và thần kinh
* Động mạch
Phần mềm hàm mặt được cung cấp máu chủ yếu bởi các nhánh của động
mạch cảnh ngoài, gồm 2 nhánh sau cấp máu:

18
+ Động mạch mặt: là một nhánh bên của động mạch cảnh ngoài, có
đường đi từ giữa bờ nền xương hàm dưới lên trên ra trước chạy dọc theo rãnh
mũi má rồi tiếp nối với động mạch góc.
+ Động mạch thái dương nông là một nhánh tận của động mạch cảnh
ngoài, cấp máu cho da vùng trán và thái dương.
* Tĩnh mạch mặt
Là một tĩnh mạch ở nông, có đường đi như của động mạch mặt, nhưng ở
phía ngoài và phía trước của động mạch mặt.

Hình 1.4. Mạch máu nông vùng mặt [
57 ]

giới như Gonzaler và Ulloa đã chia vùng mặt thành 20 “đơn vị tạo hình” còn
gọi là “đơn vị thẩm mỹ”. Mỗi đơn vị đều có những đặc trưng riêng về cấu trúc
chiều dày,màu sắc,tổ chức lông,mô da,hướng của các sợi collagen và có một
số chức năng của vùng đó [
39], [55]. Ngoài ra, người ta còn chia vùng hàm
mặt làm 3 tầng : Tầng trên, tầng giữa và tầng dưới với chiều cao gần bằng
nhau. Tầng trên được tính là khoảng cách từ chân tóc tới đường ngang qua hai
cung mày, tầng giữa từ đường ngang hai cung mày đến đường ngang qua nền
lỗ mũi, tầng dưới từ đường ngang qua nền lỗ mũi xuống cằm.

Hình 1.6. Các đơn vị thẩm mỹ vùng mặt [
23]
Cách chia thứ hai đứng trên quan điểm phẫu thuật là chủ yếu, người ta
chia vùng hàm mặt làm các vùng như sau [
17]:

21
1.1.2.1. Vùng thái dương
Đi từ ngoài vào trong có các lớp sau:
- Da: mịn, mềm, không có lông ở phía trước
- Tổ chức liên kết lỏng lẻo, trong có các nhánh của động mạch thái
dương nông, và các tĩnh mạch phụ thuộc hoặc không phụ thuộc vào động
mạch. Các mạch máu này nằm rất sát da, có thể nổi gồ lên trên mặt da.
- Cân và cơ thái dương
- Xương sọ
1.1.2.2. Vùng trán
Từ ngoài vào trong có:
- Da: mịn, láng, phẳng, có nhiều nếp nhăn ngang ở người lớn tuổi.
- Cơ trán: dẹt, mỏng
- Cân sọ: dày, dai

- Da và tổ chức dưới da.
- Lớp cơ nông: Cơ nâng cánh mũi và môi trên, cơ tiếp nhỏ, có tiếp lớn,
cơ cười, bó sâu của cơ bám da cổ, cơ tam giác môi.
- Lớp mô lỏng lẻo trong đó có cục mỡ Bichát. Có nhiều mạch máu và
thần kinh đi qua lớp này, trong đó có ống Stenon.
- Lớp cơ sâu: Cơ sâu nâng cánh mũi và môi trên, cơ nanh, cơ mút và
những bó ngoài cơ vuông cằm.
- Lớp niêm mạc với rãnh tiền đình trên và dưới.

23
1.1.2.9.Vùng cơ cắn
- Giới hạn phía trên bởi cung tiếp, ở dưới bởi bờ dưới xương hàm dưới, ở
sau bởi bờ sau cành cao xương hàm dưới, ở trước bởi bờ trước cơ cắn.
- Từ nông vào sâu có:
+ Da và tổ chức tế bào dưới da có động mạch ngang mặt chạy qua và
những nhánh của dây thần kinh VII xoè hình nan quạt.
+ Cân cơ cắn, trong lớp cân có ống Stenon, ống đi chéo qua bờ trước cơ
cắn ở 1 cm dưới cung tiếp.
+ Cơ cắn
+ Lớp xương là mặt ngoài góc hàm và cành cao xương hàm dưới.
1.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG HÀM MẶT
1.2.1.Đặc điểm tổn thương phần mềm
Do cấu trúc của phần mềm vùng hàm mặt mỏng, phủ lên trên một khối
xương cứng chắc lại có một xương di động nên khi bị chấn thương vùng hàm
mặt, phần mềm vùng hàm mặt rất dễ bị tổn thương. Hơn nữa phần mềm vùng
hàm mặt được nuôi dưỡng bởi một hệ thống mạch máu rất phong phú, dày
đặc, nên khi tổn thương nó rất dễ bị chảy máu. Tổn thương phần mềm vùng
hàm mặt dù cho có thể gặp nhiều dạng khác nhau, nhưng có chung một số đặc
điểm sau đây [
15], [17]:

* Vết thương rách
Tổn thương này hay gặp nhất, là hậu quả của sự xé rách tổ chức bởi một
vật sắc hoặc là vật tù , thường là do các vật sắc gây nên. Vết thương rách có
thể đơn giản chỉ ở trên bề mặt, có thể phối hợp bao gồm các tổ chức ở dưới

25
cũng bị tổn thương: tổ chức dưới da, cơ, mạch máu, thần kinh, tuyến và ống
tuyến tiết nước bọt.
* Vết thương giật đứt và bong vạt
Là một tổn thương đặc biệt có thể gây nên thiếu hổng tổ chức cả phần mềm và
hoặc cả xương, hoặc tạo nên những vạt tổ chức lớn lật ra khỏi các cấu trúc
phía dưới. Vật gây tổn thương có thể là đạn, mảnh kim loại… [
47].
* Vết thương đâm sâu (sắc gọn)
Thường do những vật sắc, nhọn đâm sâu vào tổ chức mềm, như dao,
mảnh kính. Những vết thương này thường nhỏ, nhưng rất sâu, đôi khi sát
xương hoặc làm thông cả vào khoang miệng.
* Vết thương do hoả khí
Có 3 loại:
- Vết thương xâm nhập.
- Vết thương xuyên thấu.
- Vết thương dập nát.
1.2.2.2. Phân loại theo vị trí giải phẫu của tổn thương:
Theo cấu trúc giải phẫu định khu hàm mặt, người ta chia vết thương phần
mềm thành nhiều loại khác nhau theo vùng giải phẫu [
24].
- Vết thương ở vùng môi.
- Vết thương ở vùng má.
- Vết thương ở vùng cằm.
- Vết thương ở vùng cơ cắn.