1
đặt vấn đề
Khuyết hổng phần mềm vùng gót là những tổn thương thường gặp do
nhiều nguyên nhân: do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, do hoả khí, đôi
khi còn do tai biến, biến chứng trong quá trình điều trị.
Ngày nay, cùng với sự phát triển của giao thông, khuyết hổng phần
mềm vùng gót chân cũng tăng lên đáng kể. Do đặc điểm về cấu trúc giải phẫu
ở vùng gót chân có những đặc thù riêng biệt, phức tạp nên việc điều trị những
khuyết hổng vùng này còn gặp nhiều khó khăn, thời gian điều trị kéo dài, tốn
kém đến kinh tế của người bệnh.
Việc điều trị KHPM vùng gót chân cho đến nay vẫn còn nhiều khó
khăn và phức tạp. Đặc biệt ở các tuyến cơ sở, vùng sâu, vùng xa,điều trị
KHPM vùng gót đôi khi trở nên nan giải. Đây là vùng da sát xương có nhiều
xương, khớp, các cơ ở cẳng chân khi tới đây đều đã chuyển thành gân, khi tổn
thương lớp da dễ bị lộ gân, xương, mạch máu, thần kinh. Đây là vùng vẫn
được coi là nuôi dưỡng kém, khi bị chấn thương thường sưng nề kéo dài, dễ
nhiễm khuẩn. Đã có nhiều phương pháp điều trị KHPM vùng gót:
- Kỹ thuật đóng kín vết thương bằng cách huy động da tại chỗ sau khi
tách 2 mép vết thương chỉ áp dụng được với vết thương nhỏ, hẹp, khuyết
hổng < 3cm do da ở đây đàn hồi kém.
- Ghép da máng, trung bình chỉ thực hiện được khi vết thương không
lộ gân xương, khi tổ chức hạt đã mọc tốt, không áp dụng được khi vết
thương khuyết hổng rộng, lộ gân xương. Hơn nữa, da mỏng dễ trợt loét do
va chạm, tỳ nén.
- Phương pháp che phủ bằng các vạt da- mỡ tại chỗ hoặc từ xa dưới
dạng chéo chân, hay vạt da hình trô kiểu Philatov là các phương pháp kinh điển

2
Ýt nhiều đã có hiệu quả trong giải quyết các trường hợp khó khăn. Tuy nhiên
các phẫu thuật này có nhược điểm là phải làm thành nhiều giai đoạn, thời gian

phẫu thuật chuyển vạt da - cân gan chân trong điều trị khuyết hổng
phần mềm vùng gót tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức” với mục tiêu
sau:
1. Nhận xét kỹ thuật sử dụng vạt da- cân gan chân trong để điều
trị khuyết hổng phần mềm vùng gót.
2. Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót chân
bằng vạt da - cân gan chân trong.
. 4
Chương 1

1 số tĩnh mạch dưới da.
- Xương vùng gót chân: có nhiều xương, gồm xương gót và các xương
tụ cốt cổ chân. Giữa các xương có các dây chằng: dây chằng sên gót, dây
chằng denta, dây chằng sên – thuyền. 6

Hình 1.2: Giải phẫu dây chằng vùng gót - cổ chân [trích từ 25]
1.1.3. Ý nghĩa lâm sàng của những đặc điểm giải phẫu trên:
- Da vùng gót chân dày, Ýt di động nên kỹ thuật khâu đóng kín vết
thương bằng vạt da mỡ tại chỗ thường không thực hiện được, mối khâu căng
dễ bị hoại tử.

7
- Da gót chân dày, chịu tỳ nén nên khi khuyết hổng phần mềm, việc
phục hồi cần phải có lớp da và lớp mỡ dưới da dày, phù hợp về cấu trúc, độ
đàn hồi, chịu được tỳ nén.
- Vùng gót Ýt cơ, nên khi bị tổn thương khuyết da dễ lộ xương, gân,
mạch máu, TK, do đó cần phải che phủ sớm các tổ chức này.
1.2. đặc điểm giải phẫu vùng gan chân (nơi lấy vạt).
Gan chân là vùng tỳ nén của bàn chân, các điểm tỳ của gan bàn chân
gồm: vùng xương gót, bờ ngoài bàn chân và đầu các xương bàn chân. Bờ
trong và phần giữa hình vành cung nên gọi là vòm bàn chân.
Vòm bàn chân được giữ vững nhờ có các xương tiếp khớp với nhau
thành 1 lò so, dẻo nhưng chắc và nhờ có các cơ và cân, nhất là gân cơ mác dài
và cân gan chân giữa.

* Lớp sâu:
- Ở nửa sau dưới có gân bám tận của cơ cẳng chân sau và dây chằng
gót - hộp dưới và gân cơ mác dài.
- Ở nửa phần trước dưới: có các cơ gấp ngắn ngón cái, cơ khép
ngón cái, cơ gấp ngắn ngón út.
- Líp sát xương có các cơ liên cốt mu chân và cơ liên cốt gan chân.
1.2.4. Mạch máu gan chân.

9
- Động mạch chày sau, khi tới ống gót chia ra 2 nhánh: động mạch gan
chân ngoài và động mạch gan chân trong. Động mạch gan chân ngoài to hơn
động mạch gan chân trong, chạy từ ống gót chếch ra ngoài tới xương bàn 5
rồi quặt ngang vào trong tới khoang liên cốt 1 thì xiên ra trước để nối với ĐM
mu chân. Động mạch gan chân trong đi thẳng ra trước, dọc theo phía trong
gân của cơ gấp ngón cái. Khi tới đốt bàn thứ nhất thì hết và biến thành nhánh
bên trong của ngón chân cái, hay tiếp nối với động mạch gan chân ngoài.
- Tĩnh mạch nông: ở gan chân có 1 hệ tĩnh mạch hợp thành 1 lưới gọi là
đế tĩnh mạch. Trong lưới TM ta nhận thÊy 1 cung tĩnh mạch gan chân.
- Tĩnh mạch sâu: kèm theo các động mạch

10

Hình 1.3: Cuống mạch thần kinh gan chân trong( nhìn nghiêng) [25]

11

Hình 1.4: Cuống mạch thần kinh gan chân trong (nhìn từ dưới) [trích từ 25]
1.2.5. Thần kinh gan chân:
Ở gan chân có các nhánh của dây thần kinh gan chân trong và gan chân
ngoài. Hai dây này tách từ dây thần kinh chày sau ở mức cao hơn so với động

Manchôt C. (Đức) và Salmon M. (Pháp). Những công trình này đã cho phép
xác định vùng phân mạch của da. Những công trình gần dây nhất về giải
phẫu đã giúp cho hiểu biết về nuôi dưỡng của da qua từng lớp, từ lớp cân, tổ

13
chức dưới da, đến da và mối liên quan giữa nuôi dưỡng của da và tổ chức
dưới da cơ, vách gian cơ với thân mạch máu lớn. Salmon M đã khởi xướng
việc đưa lớp cân vào những vạt da. Năm 1965 Bakamijan mô tả vạt da cân
đầu tiên khi dùng vạt Delta - ngực để phục hồi sự liên tục của hầu- thực quản
sau khi cắt bỏ hầu do K. Năm 1979 Ponten B. công bố tư liệu đầu tiên về vai
trò quan trọng của cân trong nuôi da và là cơ sở của vạt da – cân. Nghiên cứu
tổ chức học cho thấy: cân được bao bọc quanh 2 lá liên kết sợi Collagen.
- 1 lá dưới cân là 1 lớp mỏng, di động, bóc tách được, có xu hướng áp
vào cân phía trên hơn là khu vực cơ phía dưới và có sự liên tục nối tiếp với lá
cân liên kết liên cơ.
- 1 lá trên cân được hình thành có 2 lá gắn chặt với nhau: mét lớp trung
tâm chắc, di động và 1 lớp ngoại vi lỏng lẻo, rộng hơn. Chúng được tiếp xúc
nhờ các lỗ cân. Các lỗ này làm cho động mạch, TM, dây thần kinh và bạch
mạch được “tắm” trong 1 lớp liên kết.
Các mạch máu trong các lớp liên kết quanh cân xuất phát từ:
- Động mạch trực tiếp - Động mạch cơ bì
- Động mạch cân bì - Động mạch thần kinh bì.
Từ các động mạch này hình thành 1 mạng lưới mạch máu quanh cân, từ
đó cho các nhánh nuôi da.
Tóm lại có 4 dạng động mạch da:

14

Hình 1.5: Những động mạch da [trích dẫn từ 74 ]
A: Động mạch da trực tiếp C: Động mạch cân bì

vùng đế gót.
- Đòi hỏi nền nhận phải tốt, vì vậy thời gian chờ đợi kéo dài.
- Không thực hiện được khi lộ xương, gân, khớp…
1.4.1.2. Những vạt có cuống ngẫu nhiên:
- Vạt có cuống ngẫu nhiên bao gồm các vạt da- mì, da- cân. Các vạt
này được nuôi dưỡng bằng những nhánh mạch ngẫu nhiên đổ vào từ phần
cuống của vạt, cuống này được thiết kế chủ yếu theo tư thế thuận lợi, không
dựa trên một cuống mạch nuôi hằng định. Để đảm bảo nuôi dưỡng vạt, phải
đảm bảo tỷ lệ dài/ rộng của vạt nhỏ hơn hoặc bằng 2/1. Có 2 loai: vạt tại chỗ
và vạt từ xa.
- Những vạt tại chỗ: vạt da lấy như là vạt xoay tròn sát thương tổn,
trong điều trị KHPM ở vùng gót chân, phương pháp này Ýt được sử dụng vì
da vùng gót chân có độ đàn hồi kém, có thể để lại di chứng ngay tại phần lấy
vạt. Dạng vạt này chỉ phù hợp cho các khuyết hổng nhỏ, các khuyết hổng lớn
dạng này còn nhiều khó khăn.
- Những vạt từ xa dưới dạng vạt chéo chân hoặc trụ Filatov:
+ Vạt dạng chéo chân: Thông thường vạt được lấy từ chân bên đối diện.
Như vậy có một khoảng cách mà cuống nuôi để hở, do đó dễ thoát huyết
tương, dễ nhiễm khuẩn và vạt phải lấy dài
+ Vạt hình trụ do Filatôv (Nga) đề xuất từ 1916. Thực chất là vạt da -mỡ
được cuốn lại thành hình trụ. Đây là dạng vạt da-mỡ có cuống nuôi đặc biệt.
Bản thân vạt da và cuống nuôi được được tạo trụ kín.

17
Ưu điểm: lấy được vạt có khối lượng lớn, kích thước lớn, sức sống
cao, khả năng chống nhiễm khuẩn là khá tốt, kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện
và có thể lấy ở nhiều vị trí.
Nhược điểm: Phẫu thuật phải tiến hành nhiều thì, tư thế bất động gò
bó, thời gian điều trị kéo dài.
- Những vạt chéo chân thường để lại khoảng hở ở chân vạt, gây tiết

(1986) [62]. Có những công bố về cấp máu cho da và phân loại vạt da – cân.
Năm 1988, Lehue J.C và cộng sự dùng các vạt vùng bắp chân để che
phủ các KHPM vùng cổ chân, gót chân, các vạt được thiết kế dựa trên các
nhánh xiên của động mạch chày sau và động mạch mác.
Năm 1995, Masquelet A.C, Gilbert A [56] mô tả vạt hiển cuống ngoại
vi. Vạt được thiết kế ở giữa sau bắp chân, nơi gặp nhau của cơ sinh đôi trong
và cơ sinh đôi bé. Vạt được nuôi dưỡng bởi nhánh xiên của động mạch mác
nối thông với mạng mạch tận cùng của động mạch hiển và các nhánh nhỏ đi
cùng dây TK hiển ngoài. Vạt được sử dụng dưới dạng một đảo da cân,ở phần
ngoại vi của vạt, cuống vạt chỉ gồm có cân và lớp mỡ dưới da cùng các thành
phần nuôi dưỡng vạt. Cuống vạt có chiều rộng 1,5 – 2 cm, nên có cung xoay
lớn có khả năng che phủ các khuyết hổng phần mềm vùng 1/3 dưới cẳng chân,
mắt cá chân và sau củ gót. Tuy nhiên dạng vạt này chỉ thích hợp khi che phủ
những vùng không chịu tỳ nén.
Ở Việt Nam, sự nghiên cứu ứng dụng các vạt có cuống mạch liền được
tiến hành từ những năm 80. Nhiều công trình nghiên cứu về giải phẫu của các

19
vạt tổ chức và khả năng ứng dụng lâm sàng được công bố như: vạt mu chân
(Ngô Văn Đăng) năm 1991, vạt bẹn (Nguyễn Văn Huy) năm 1991, vạt da cân
trước cẳng tay (Nguyễn Xuân Thuỳ, Nguyễn Huy Phan 1990).
Nguyễn Xuân Thu (1995) [27] công bố kết quả nghiên cứu tạo hình
phủ và độn khuyết hổng phần mềm và xương 2/3 trên cẳng chân bằng các vạt
có cuống mạch liền.Trong tổng số 49 vạt da cân (21 vạt trên mắt cá ngoài và
28 vạt bắp chân cuống ngoại vi), có 43/49 vạt đạt kết quả tốt, chiếm 87,76%
Nguyễn Tiến Lý (1995) [20] báo cáo kết quả tạo hình phủ khuyết hổng
phần mềm vùng gót bằng các vạt có cuống mạch liền hằng định. Trong 29
bệnh nhân bị KHPM vùng gót có 23 bệnh nhân được điều trị bằng phương
pháp chuyển vạt gan chân trong. Kết quả: 20 vạt sống hoàn toàn, 2 vạt bị hoại
tử một phần, 1 vạt hoại tử toàn bộ (bệnh nhân bị liệt tuỷ).

[1]. [3] [4] , đã sử dụng nhiều vạt tổ chức dạng cuống ngoại vi. Với vùng
gót chân, các vạt hay dùng là vạt gan chân trong và vạt da- thần kinh hiển bé
cuống ngoại vi. * Vạt gan chân trong:
- Vị trí vạt: vạt được lấy ở vùng lõm của gan bàn chân và một phần bì
trong của bàn chân.
- Nguồn nuôi dưỡng: động mạch chày sau, sau khi cho 1 nhánh cho
vùng gót, chui vào ống gót và chia làm 2 nhánh. Chỗ tách ở phía sau dưới

21
đỉnh mắt cá trong. Động mạch gan chân ngoài to hơn, chạy từ ống gót tới bàn
chân chếch ra ngoài tới xương bàn V rồi quặt ngang vào trong tới khoang liên
cốt I xuyên qua đó để tiếp nối với động mạch mu chân. Động mạch gan chân
trong nhỏ hơn động mạch gan chân ngoài, đi theo hướng của động mạch chày
sau, chạy dưới mặt sâu của cân gan chân, giữa các cơ dạng ngón cái và cơ gấp
ngắn ngón chân, phân nhánh cho 2 cơ này và cho nhánh xiên: xiên qua cân gan
chân và cấp máu cho líp da. Động mạch GCT có đường kính là 1,3 - 1,4mm,
cho 2 đến 3 nhánh cho da gan chân, chỗ phân nhánh cho da gan chân lớn nhất
cách nguyên uỷ của động mạch từ 3,5-5,0 cm, nên cuống vạt thường có độ dài
3,5-5,0cm. Kích thước vạt có thể lấy tối đa ở người Việt Nam dùa theo cấp
máu của vạt là 8 x 10 cm [21].
Thần kinh gan chân trong chạy trên trần ống gan chân và phân nhánh
cho líp da vùng gan chân, thường cho 1 – 2 nhánh cảm giác trước khi chia
làm 2 nhánh tận trong và ngoài.
Ưu điểm của vạt:
- Sức sống tốt do được cấp máu đầy đủ, ổn định.
- Vạt có cảm giác nên rất phù hợp với vùng gót chân.
- Da gan chân dày phù hợp với da gót chân dễ biệt hoá theo chức năng

công vạt da mì – bẹn để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cổ chân. Baudel
J chuyển vạt cơ lưng to vào năm 1976, Jillerrt chuyển vạt da – cân bả vai năm
1980, Franklin J chuyển vạt delta năm 1984. Đặc biệt từ sau 1980 đã có nhiều

23
công bố kết quả điều trị KHPM lớn ở chi dưới bằng các vạt tự do với số lượng
lớn: Biemer E [37] năm 1986 sử dụng 345 vạt tự do để điều trị các tổn
khuyết lớn ở chi dưới từ 1974 – 1986, Melisionous E.G [58] với 442 vạt tự
do cho chi dưới. Năm 2005 Ulusal B.G và CS [68] đã sử dụng vạt da – cân
cánh tay ngoài để điều trị cho 50 bệnh nhân có KHPM vùng cổ chân, bàn
chân. Các tác giả đều có chung nhận định rằng vạt tự do được sử dụng hầu
hết ở khu vực mà ở đó các vạt có cuống mạch liền không sẵn có như 1/3
dưới cẳng chân, cổ chân…
Ở Việt Nam, trong những năm 80, Nguyễn Huy Phan đã nghiên cứu
thực hiện kỹ thuật vi phẫu trên thực nghiệm và ứng dụng trên lâm sàng. Ông
đã thực hiện thành công ca chuyển vạt bẹn để che phủ khuyết da vùng mặt.
Năm 1986, ông dùng vạt cơ lưng to để phục hồi KHPM ở cẳng chân với kết
quả tốt.
Từ 1987, kỹ thuật vi phẫu đã được triển khai tại 1 số bệnh viện lớn.
Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh đã tiến hành
trồng lại các bàn tay và ngón tay bị đứt rời với kết quả khả quan [8]. Năm
1993, Nguyễn Huy Phan và cộng sự [24] thông báo kết quả điều trị các tổn
khuyết ở chi dưới bằng vạt tự do có nối mạch cho 14 trường hợp. Đây là công
trình nghiên cứu đầu tiên trên ở nước ta về điều trị KHPM ở chi dưới bằng
chuyển vạt tự do.
Trong những năm tiếp theo, một loạt các báo cáo nghiên cứu ứng dụng
các vạt tổ chức được sử dụng dưới dạng vạt tự do với số lượng ngày càng lớn
như: Nguyễn Việt Tiến [28], [29], [30], [31], [32], Lê Văn Đoàn [7], [8], Lê
Hồng Hải [14], Đỗ Phước Hùng và cộng sự [15], [16], Võ Văn Châu [5].
Các công trình trên đều có nhận xét rằng phương pháp sử dụng vạt tự

chân trong trên thế giới và Việt Nam.
Việc nghiên cứu giải phẫu gan chân và nguồn cấp máu nuôi dưỡng cho
líp da từ các nhánh xiên cơ - cân lên da là cơ sở của các vạt da – cơ.
Năm 1981, Harrisson D.H, Morgab B.G [47] lần đầu tiên mô tả vạt gan
chân trong hình đảo trên cơ sở động, tĩnh mạch, thần kinh gan chân trong. Các
tác giả đã mô tả kỹ thuật bóc vạt da – cân gan chân trong với 5 thì mổ. Vạt được
ứng dụng điều trị các KHPM ở vùng cổ chân và gót chân.Đây là vạt có cảm giác
và được nuôi dưỡng bởi bó mạch, thần kinh gan chân trong. Nhờ có cảm giác
tốt, lớp mỡ dưới da dày, nên rất thích hợp khi che phủ cho vùng đệm gót.
Năm 1984, Masquelet và cộng sự [21] thông báo kết quả sử dụng 19
vạt gan chân trong để điều trị KHPM vùng gót, cổ chân, đạt kết quả tốt.
Năm 1986, Amarante J thông báo kết quả sử dụng 19 vạt GCT,trong đó
có 7 vạt cùng bên và 3 bạt bên đối diện cho kết quả tốt [trích từ 21].
Năm 1988, Oberlin C, Alnot J.Y, Duparc [75] thông báo kết quả phẫu
thuật tạo hình chi dưới với 76 vạt ở cẳng chân, bàn chân trong thời gian từ
1983 -1987 trong đó có 11 vạt GCT. Với 14 KHPM vùng đệm gót đã được
điều trị, các tác giả kết luận: do ý nghĩa quan trọng của vùng đệm gót, nhất là
cảm giác, nên mỗi khi có thể đêù làm vạt GCT: Vạt này ngoài việc cung cấp
một khoảng da có cảm giác, nó còn có cấu trúc của lớp da chịu tỳ nén của bàn
chân. Các tác giả cho rằng đây là vạt tốt nhất để tạo hình vùng đệm gót.
Nhược điểm: kích thước vạt hạn chế.
Năm 1993, Carolim Mulfinger, Jacques Bardal, Regis legre, Jean picrre
Aubert, GuyMagalon, Henri Bureau (Pháp) [21] đã sử dụng 10 vạt GCT cùng
bên, 6 vạt chéo chân với kết quả tốt về chức năng và chấp nhận được về thẩm

Trích đoạn Việt Nam:

---