B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

HONG TRNG HI

NHậN XéT KếT QUả PHẫU THUậT THAY VAN
HAI Lá
Và VAN ĐộNG MạCH CHủ BằNG VAN NHÂN TạO
SINH HọC
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Nguyn Hu c


HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi trân trọng gửi lời cảm ơn chân thành tới:
PGS.TS Nguyễn Hữu Ước – Trưởng khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng
ngực bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, phó trưởng Bộ môn Ngoại Trường Đại
học Y Hà Nội, người thầy đã dìu dắt những bước đi đầu tiên của tôi trong
chuyên ngành ngoại tim mạch lồng ngực, người trực tiếp hướng dẫn tôi thực

Hoàng Trọng Hải


DANH MỤC VIẾT TẮT
ACC/AHA

: Trường môn tim mạch và hội tim mạch Hoa Kỳ

(American College of Cardiology / American Heart Association)
ALĐMP

: Áp lực động mạch phổi

BN

: Bệnh nhân

Dd

: Đường kính thất trái tâm trương (Diastolic Diameter)

Ds

: Đường kính thất trái tâm thu (Systolic Diameter)

ĐMC

: Động mạch chủ

EF

: Hội tim mạch New York (New York Heart Association)

TBMN

: Tai biến mạch não

TT

: Thất trái

VBL

: Van ba lá

VHL

: Van hai lá


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu van hai lá và van động mạch chủ ứng dụng phẫu thuật
1.1.1. Van hai lá

3

3



15

1.4.1.Chỉ định phẫu thuật thay van hai lá và van động mạch chủ 15
1.4.2. Chọn van sinh học trong thay van hai lá và van động mạch chủ
19
1.5. Quy trình phẫu thuật thay VHL và van ĐMC bằng van sinh học tại
bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức 21
1.6. Kết quả sau thay van hai lá và van động mạch chủ sinh học

23

1.6.1. Kết quả sớm sau mổ 23
1.6.2. Kết quả trung hạn

26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........27
2.1. Đối tượng nghiên cứu

27


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.2. Cỡ mẫu27
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.4. Các biến số nghiên cứu


35

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ
3.2.1. Mức độ suy tim theo NYHA

35

3.2.2. Nhịp tim trước mổ 36
3.2.3. Chỉ số tim ngực trước mổ 36
3.2.4. Tiền sử bệnh lý liên quan 37
3.2.5. Siêu âm tim trước mổ

38

3.2.6. Đặc điểm tổn thương các van tim 39
3.2.7. Thương tổn các lá van phối hợp 40
3.2.8. Tổn thương VBL

41

3.3. Các thông số trong mổ 41
3.3.1. Đường mổ

41

3.3.2. Huyết khối nhĩ trái trong mổ

42


3.4.5. Thời gian nằm viện sau mổ

47

3.4.6. Tử vong sớm sau phẫu thuật

47

3.5. Kết quả trung hạn sau mổ

48

3.5.1. Mức độ suy tim theo NYHA
3.5.2. Nhịp tim

49

49

3.5.3. Thuốc chống đông 50
3.5.4. Siêu âm tim 50
3.5.5. Biến chứng trung hạn sau phẫu thuật
3.5.6. Tử vong muộn

51

52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................53
4.1. Đặc điểm bệnh lý bệnh van hai lá và van động mạch chủ 53


63

4.4.1. Lâm sàng

63

4.4.2. Siêu âm doppler tim 64
4.4.3. Biến chứng sớm

64

4.4.4. Tử vong sớm sau mổ

66

4.5. Kết quả trung hạn 68
4.5.1. Lâm sàng

68

4.5.2. Siêu âm tim 71
4.5.3. Biến chứng liên quan đến van nhân tạo 71
4.5.4. Tử vong muộn

73

KẾT LUẬN....................................................................................................74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

BẢNG 4.2. SO SÁNH CÁC TỔN THƯƠNG VAN TIM............................57
BẢNG 4.3: SO SÁNH THỜI GIAN CHẠY MÁY VÀ CẶP ĐMC...........62
BẢNG 4.4: SO SÁNH TỶ LỆ TỬ VONG SỚM VỚI CÁC TÁC GIẢ
KHÁC...........................................................................................67
BẢNG 4.5: TUỔI NGHIÊN CỨU VÀ TỶ LỆ SỐNG................................73

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BIỂU ĐỒ 3.1: PHÂN LOẠI THEO NHÓM TUỔI....................................33
BIỂU ĐỒ 3.2: PHÂN BỐ THEO GIỚI.......................................................34
BIỂU ĐỒ 3.3: PHÂN BỐ BN THEO VỊ TRÍ ĐỊA LÝ...............................34
BIỂU ĐỒ 3.4: PHÂN BỐ BN THEO NGHỀ NGHIỆP.............................35
BIỂU ĐỒ 3.5: MỨC ĐỘ SUY TIM THEO NYHA....................................35
BIỂU ĐỒ 3.6: PHÂN LOẠI NHỊP TIM TRƯỚC MỔ..............................36
BIỂU ĐỒ 3.7: CHỈ SỐ TIM NGỰC TRƯỚC MỔ....................................36
BIỂU ĐỒ 3.8: TIỀN SỬ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH THẤP...............37
BIỂU ĐỒ 3.9: ĐẶC ĐIỂM TỪNG LOẠI TỔN THƯƠNG TRÊN VAN
HAI LÁ.........................................................................................39
BIỂU ĐỒ 3.10: ĐẶC ĐIỂM TỪNG LOẠI TỔN THƯƠNG TRÊN VAN
ĐỘNG MẠCH CHỦ...................................................................39
BIỂU ĐỒ 3.11: CÁC LOẠI TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP TRÊN CÁC
VAN TIM......................................................................................40
BIỂU ĐỒ 3.12: TỔN THƯƠNG HOBL PHỐI HỢP.................................41
BIỂU ĐỒ 3.13: ĐƯỜNG TIẾP CẬN VHL.................................................41
BIỂU ĐỒ 3.14: TỶ LỆ HUYẾT KHỐI NHĨ TRÁI...................................42
BIỂU ĐỒ 3.15: BẢO TỒN DÂY CHẰNG LÁ SAU...................................42
BIỂU ĐỒ 3.16: SỬA VBL.............................................................................43


BIỂU ĐỔ 3.17: SỐ LƯỢNG THUỐC VẬN MẠCH SỬ DỤNG SAU MỔ
.......................................................................................................44

nhân mắc bệnh đều dẫn đến khó thở, suy tim, suy giảm chất lượng cuộc sống,
tử vong, là gánh nặng cho gia đình và xã hội [3],[4].
Hiện nay, nguyên nhân bệnh sinh của tổn thương VHL và van ĐMC chủ
yếu vẫn do thấp, tuy nhiên tỉ lệ bệnh do thoái hóa van đang tăng dần ở các
nước phát triển cũng như đang phát triển [4],[5]. Chẩn đoán bệnh VHL và van
ĐMC dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các thăm dò cận lâm sàng như X
quang ngực, siêu âm doppler tim, điện tâm đồ, thông tim, chụp mạch, trong
đó siêu âm tim đóng vai trò quan trọng [3],[6].
Điều trị bệnh VHL và van ĐMC hiện nay gồm nội khoa, tim mạch can
thiệp và ngoại khoa, trong đó điều trị ngoại khoa, thay đồng thời cả VHL và
van ĐMC đóng vai trò quan trọng, là điều trị triệt để. Chỉ định phẫu thuật thay
cả hai van tim khi bệnh nhân có tổn thương VHL và van ĐMC nặng, có biểu
hiện lâm sàng rõ, không cải thiện khi điều trị nội khoa [2],[3].
Trên thế giới, có hai loại van tim nhân tạo được sử dụng (van cơ học và
van sinh học) với nhiều thế hệ, chủng loại khác nhau. Lựa chọn loại van tim
trong phẫu thuật thay van hiện nay chủ yếu vẫn là van cơ học [5],[7]. Tuy
nhiên van cơ học tồn tại một số nhược điểm như: phải dùng thuốc chống đông
lâu dài, các biến chứng liên quan đến đông máu, phải thường xuyên đến bệnh
viện kiểm tra chỉ số đông máu INR, nguy cơ kẹt van cơ học [8]. Van sinh học
ra đời đã phần nào giải quyết các nhược điểm đó.


2

Van tim nhân tạo sinh học là một loại van làm từ mô động vật, được xử
lý hóa học đặc biệt, có hoặc không có khung đỡ bao bọc xung quanh [9]. Van
nhân tạo sinh học có ưu điểm lớn nhất là không phụ thuộc nhiều vào thuốc
chống đông máu sau phẫu thuật. Vì vậy chỉ định thay van tim nhân tạo sinh
học thường áp dụng cho các bệnh nhân: lớn tuổi, có chống chỉ định hoặc
không có điều kiện theo dõi đông máu thường xuyên, phụ nữ trẻ có nguyện


Hình 1.2: Liên quan VHL (mặt thất)
[16]

1.1.1.1. Vòng van
Vòng VHL có hình elip, dẹt trước sau, cấu tạo gồm các sợi xơ không
liên tục xuất phát từ hai tam giác sợi phải và trái của tim.
Vòng van chia thành phía trước và phía sau, là chỗ bám cho lá trước và lá
sau của VHL. Vòng van phía sau không có cấu trúc xơ để giữ ổn định nên yếu
và dễ bị biến đổi. Trong bệnh lý do hở van, vòng van bị giãn rộng cần thay
van lớn hơn, ngược lại khi van bị hẹp, vôi hóa, vòng van nhỏ, xơ chai, cần lấy
hết tổ chức vôi rồi mới khâu chân van nhân tạo.
Trong phẫu thuật có thay VHL cần lưu ý các cấu trúc liên quan chặt chẽ
với vòng van tránh làm tổn thương khi khâu van nhân tạo.


4

- Khi phẫu thuật cần xác định đúng vùng nối van - tâm nhĩ dựa vào sự
khác biệt màu sắc giữa nhĩ trái (hồng nhạt) và các lá van (vàng nhạt), từ đó
xác định đúng vị trí vòng van. Xác định vị trí vòng van là rất quan trọng vì
các mũi chỉ cố định vòng VHL nhân tạo đều khâu qua cấu trúc này.
- Động mạch mũ chạy giữa nền của tiểu nhĩ trái và mép trước.
- Xoang vành chạy dọc theo vòng van phía sau.
- Bó His nằm gần tam giác sợi phải, phía sau trong.
- Lá vành trái và lá không vành của van ĐMC liên quan chặt chẽ với nền
lá trước VHL [14],[17].
1.1.1.2. Lá van
Gồm lá trước và lá sau, có diện tích là 4-6 cm² ở người lớn [14],[18].
Các lá van rất mỏng và mềm mại, trong bệnh van tim do thấp, các van bị

hóa thành mạch nếu có, tránh làm lóc tách thành mạch sau phẫu thuật [22].
Vòng van động mạch chủ: là vòng sợi xơ cứng, để hỗ trợ và neo van
tim. Mặc dù gốc ĐMC không được coi như là vòng van ĐMC nhưng nó được
xem như là vết tích để cắt bỏ lá van khỏi vòng van.
Trong phẫu thuật thay van, lá van ĐMC bị cắt rời dọc theo hình bán
nguyệt của nó, còn van tim nhân tạo có một vòng tròn thực sự, khi được đặt
trên vết tích của của các lá van bị cắt bỏ, làm cho vòng van bị biến dạng, tuy
nhiên điều này không làm ảnh hưởng tới chức năng của van nhân tạo [23].


6

Các xoang ĐMC

Lỗ ĐM vành trái
Nốt Arantius

Lỗ ĐM vành phải
Lá trái
Vách màng

Lá

không Van ĐMC

vành
Lá phải

Phần cơ vách gian thất


trên của bó có liên quan chặt chẽ với lá vành phải, nên trong thay van cần
thận trọng tránh làm tổn thương đến bó này [23],[25].
Bó dẫn truyền nhĩ thất

Bó bachman’s

Nút
xoang

Xoang

vành

phải

Bó
trái

Lướ
i
Purki

Nút nhĩ thất

Bã ph¶i

nger

Xoang


lệ bệnh do thoái hóa van đang tăng lên trong 5 thập kỉ gần đây ở các nước
phát triển [1],[30].
Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào sự tương tác phức tạp của các yếu tố
sinh lý bệnh, là tổng hợp tất cả tổn thương ở từng van riêng lẻ. Mức độ
nghiêm trọng và ảnh hưởng lâm sàng của một tổn thương van có thể được
thay đổi nếu kết hợp với tổn thương ở các van tim khác [27].
Bảng 1.1: Nguyên nhân của bệnh nhiều van tim [4].
Thấp tim
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Bệnh tim mạch
Vôi hóa, thoái hóa van
Bệnh cơ tim giãn
Mắc phải
Xạ trị vùng ngực
Tác dụng phụ của điều trị
Hóa trị (thuốc chủ vận Ergot)
Bệnh thận lọc máu chu kỳ
Không do bệnh hệ tim mạch
U di căn tim
Hội chứng Marfan
Bệnh mô liên kết
Hội chứng Ehlers-Danlos
Trisomy 18,13 và 15
Kiềm niệu
Bẩm sinh
Khác (hiếm)
Bất thường Shone
Bệnh đa van tim bẩm sinh (không do
Trisomy)
Những tương tác huyết động học của tổn thương trên các van tim làm



10

dẫn đến đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng của bệnh trên siêu âm tim. Nếu
không phát hiện được hẹp van ĐMC trên BN HHL, can thiệp nong VHL bằng
bóng gây ra tăng tải đột ngột cho một thất trái nhỏ, phì đại, cứng dễ gây phù
phổi cấp [34].
Trái ngược với HHL thấp khớp, HHL thoái hóa (hoặc 'VHL vôi hẹp') hay
gặp ở người già và thường là kết quả của sự tiến triển vôi hóa liên quan đến
gốc lá van. HHL thoái hóa là nguyên nhân làm giảm chức năng van, thường
không có tổn thương phối hợp. HHL thứ phát thường ít nghiêm trọng hơn so
với bệnh van thấp khớp do tỉ lệ hẹp van ĐMC và hẹp VHL kết hợp thấp hơn
[4].
1.2.3. Hở van động mạch chủ và hở van hai lá
Tình trạng bệnh đặc trưng bởi sự quá tải khối lượng tống máu nghiêm
trọng do hai lần phụt ngược. TT giãn nặng và tái cấu trúc phì đại bất thường.
Hơn nữa, đóng VHL sớm - một cơ chế bảo vệ hạn chế khối lượng dòng máu
phụt ngược vào NT và tĩnh mạch phổi trong hở van ĐMC cấp tính và nghiêm
trọng - không xảy ra, làm nặng thêm tình trạng bệnh [7],[32]. BN có TT kém
hơn so với người bị hở van ĐMC hoặc VHL đơn thuần, dẫn đến tỷ lệ cao bị rối
loạn chức năng TT sau mổ. BN bị hở van ĐMC và VHL giảm đáng kể thời
gian sống sau mổ so với những người bị bệnh một van đơn thuần [4],[36].
1.2.4. Hở van động mạch chủ và hẹp van hai lá
Sự kết hợp của hở van ĐMC và HHL gây thay đổi huyết động trái ngược
nhau trên TT. Cả thể tích cuối tâm trương và cuối tâm thu đều thấp hơn so với
hở van ĐMC đơn thuần [33]. Do đó, sự thay đổi thể tích tống máu trong hở
van ĐMC có thể bị che lấp nếu có HHL kèm theo, và thường không thấy các
dấu hiệu liên quan đến độ nảy của mạch trên lâm sàng [32].



12

Nghe tim thấy có các tiếng thổi bất thường, có sự phối hợp các tiếng thổi
của tổn thương trên VHL và van ĐMC.
Khám lâm sàng trong bệnh này có thể bị nhầm lẫn cả về mặt tần số và
cường độ của những tiếng thổi nghe thấy trong quá trình co bóp của tim cũng
như ở mạch máu ngoại vi.
Ngoài ra, BN có thể vào viện với biến chứng của bệnh van tim, mà
thường gặp là huyết khối tắc mạch, có thể tắc mạch não gây tai biến mạch
máu não, hoặc tắc mạch chi, gây thiếu máu cấp tính. Cần nghĩ đến để phát
hiện sớm bệnh ở nhóm BN này [38],[39],[40],[41].
1.3.2. Cận lâm sàng
Có nhiều thăm dò cận lâm sàng không xâm lấn hoặc xâm lấn để chẩn
đoán bệnh van tim.
1.3.2.1. Điện tâm đồ
Thường gặp loạn nhịp hoàn toàn ở BN bị bệnh VHL và van ĐMC với tỉ
lệ loạn nhịp cao cả trước và sau mổ.
Có thể gặp hình ảnh của tăng kích thước các buồng tim, thay đổi trục
điện tim, hoặc hình ảnh thiếu máu cơ tim của bệnh mạch vành kèm theo [3].
1.3.2.2. X quang ngực thẳng
Chỉ số tim ngực rất có ý nghĩa trong bệnh VHL và van ĐMC. Chỉ số tim
ngực đo trên phim X quang ngực thẳng lớn hơn 0,55 chứng tỏ BN có tim rất
to, biểu hiện bệnh giai đoạn muộn, tiên lượng nặng.
1.3.2.3. Siêu âm tim
Hiện nay, siêu âm tim là nền tảng của chẩn đoán bệnh van tim nói chung
và bệnh VHL và van ĐMC nói riêng. Dựa vào siêu âm, có thể đánh giá được
mức hộ hẹp hoặc hở của từng van tim. Độ nặng của các tổn thương được đánh
giá theo các phân độ quốc tế [33].