1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy thân 2 xương cẳng chân là loại thương tổn thường gặp phổ biến cả
trong thời bình cũng như thời chiến do nhiều nguyên nhân khác nhau.
Trong những năm gần đây, ở nước ta tỷ lệ gãy thân 2 xương cẳng chân
có xu hướng tăng cao do sự phát triển của các phương tiện giao thông cơ giới
và lao động công nghiệp hóa, nó chiếm tỷ lệ 18% các loại gãy xương và gặp
phổ biến ở lứa tuổi lao động [6], [23].
Do những đặc điểm riêng biệt về cấu tạo giải phẫu vùng cẳng chân và
những đặc điểm về cơ chế chấn thương ở cẳng chân mà mức độ tổn thương
giải phẫu trong gãy thân 2 xương cẳng chân rất đa dạng, mức độ tổn thương
giải phẫu bệnh khác nhau nên phương pháp điều trị gãy thân 2 xương cẳng
chân cũng rất phong phú đa dạng. Do tính chất thương tổn gãy thân 2 xương
cẳng chân ngày càng có tính chất phức tạp hơn, nặng nề hơn nên việc điều trị
gãy thân 2 xương cẳng chân còn gặp nhiều khó khăn và hay để lại biến chứng,
di chứng nặng nề như chậm liền xương, khớp giả, liền xương di lệch, teo cơ
cứng khớp,…Đặc biệt là dễ bị biến chứng nhiễm khuẩn ổ gãy, viêm khuyết
phần mềm, lộ xương ổ gãy, viêm rò xương kéo dài,…
Nguyên nhân dẫn đến các biến chứng, di chứng này là do nhiều nguyên
nhân khác nhau, nhưng nguyên nhân phổ biến thường gặp là do chưa đánh
giá hết mức độ tổn thương giải phẫu bệnh, lựa chọn chỉ định, phương pháp
điều trị không thích hợp, thực hiện kỹ thuật không tốt, thậm chí lựa chọn chỉ
định, phương pháp điều trị sai nguyên tắc xử trí cơ bản dẫn đến những biến
chứng hậu quả nghiêm trọng,…Một nguyên nhân khác còn do điều kiện trang
thiết bị y tế và kinh nghiệm xử trí các thương tổn ở một số cơ sở điều trị còn
hạn chế nên cũng làm ảnh hưởng không Ýt tới kết quả điều trị loại tổn thương
này.

2
Phương pháp kinh điển để điều trị gãy thân 2 xương cẳng chân rất đa

viện 103 , khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Xanh Pôn , bệnh viện Việt
Đức …vv.
Từ năm 2002 khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Trung ương quân
đội 108 được trang bị dụng cụ và đinh nội tủy của SIGN hoàn chỉnh , đã tiến
hành điều trị kết xương bên trong cho nhiều trường hợp gãy thân 2 xương
cẳng chân.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Đánh giá kết quả phẫu thuật đóng
đinh nội tủy SIGN có chốt điều trị gãy thân 2 xương cẳng chân ở người lớn ”
tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Trung ương quân đội 108 nhằm
mục đích :
1. Đánh giá kết quả ( dựa trên sự liền xương , biến chứng , di chứng
và phục hồi chức năng ), ưu nhược điểm của phương pháp kết xương bên
trong xương chày bằng đinh nội tủy SIGN có chốt.
2.Từ kết quả thu được rót ra nhận xét về chỉ định và kỹ thuật của
phương pháp.

4
Chương I
TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý cẳng chân.
1.1.1. Đặc điểm về xương. [4] , [14].
Cẳng chân có 2 xương: xương chày, xương mác.
- Xương chày ở trên hơi cong ra ngoài, ở dưới cong vào trong, nên
xương chày hơi cong hình chữ S . Hình cái chày nên gọi là xương chày.
+ Thân xương chày hình lăng trụ tam giác, trên to dưới nhỏ, hình ống
tròn. 1/3 dưới xương chày có cấu trúc hình tròn tiếp giáp với phần xương ở
trên hình lăng trụ tam giác - đây là điểm yếu của xương nên dễ gãy và khó
liền.[4]
Hình 1.2 Hình thể ngoài mặt trước 2 xương cẳng chân

6
1.1.2. Mạch máu nuôi dưỡng ở xương chày
- Động mạch nuôi tuỷ xương: Đi vào lỗ nuôi xương ở mặt sau 1/3 giữa
tiếp giáp với 1/3 trên xương chày, đây là nguồn nuôi chủ yếu.
- Các động mạch nuôi đầu hành xương.
- Các động mạch màng xương có nguồn gốc từ các cơ. Khi gãy ở 1/3
giữa động mạch tuỷ xương dễ bị tổn thương và khi đó động mạch màng
xương thay thế đáng kể việc cấp máu nuôi xương (Brook M.) thường khoảng
10 – 30% khối lượng [4] , [8] , [27]
. 7
Hình 1.3 Mạch máu nuôi dưỡng

1.1.3. Đặc điểm phần mềm ở xương chày
Các cơ vùng cẳng chân phân bố không đều, mặt trước xương chày nằm
ngay dưới da, không có cơ che phủ. Da ở đây dính vào cốt mạc xương chày,
kém di động. Vì thế khi gãy 2 xương cẳng chân dễ bị gãy hở ở mặt trước
trong; mặt sau có nhiều cơ to khoẻ bám do đó khi gãy xương chày dễ mở góc
ra sau.[27]
1.1.4. Phân vùng giải phẫu khoang cẳng chân
- Màng liên cốt, 2 vách liên cơ chia cẳng chân ra 3 khoang: khoang

tiếp và gián tiếp.
+ Trong cơ chế chấn thương trực tiếp, lực chấn thương đập trực tiếp
vào cẳng chân gây gãy xương vì thế 2 xương gãy ngang mức, phần mềm xung
quanh ổ gãy, đặc biệt lớp da ở mặt trước trong có thể bị bầm dập, dễ hoại tử
thứ phát.

9
+ Trong cơ chế chấn thương gián tiếp: lực gây gãy xương là lực xoắn
vặn, uốn bẻ cẳng chân nên thường làm xương chày bị gãy chéo vát, gãy xoắn,
xương mác thường gãy thứ phát và gãy thường cao hơn xương chày. So với
cơ chế chấn thương trực tiếp thì ở cơ chế này phần mềm Ýt bị tổn thương
hơn.[23]
- Vì vậy, nắm được bệnh sử và hiểu biết cơ chế chấn thương là rất quan
trọng, nó có thể hướng tới việc xác định di lệch ban đầu, hình thái gãy xương
và tiên lượng về phần mềm. Độ tổn thương phần mềm trong gãy kín xương
chày là khá quan trọng trong xác định tiên lượng và dự phòng biến chứng.[29]
- Về vấn đề tiên lượng Johner và Wruhs thấy rằng kết quả X.quang
sau nắn chỉnh bó bột là không quan trọng. Trái lại hình thái gãy, mức độ gãy,
các mảnh rời có ảnh hưởng đáng kể trong tiên lượng.[52].
* Thương tổn về xương: Tuỳ theo vị trí gãy cao hay thấp mà ta gọi là:
gãy 1/3 trên (T), gãy 1/3 giữa (G), gãy 1/3 dưới (D). Hai thân xương cẳng
chân giới hạn: ở dưới lồi củ trước xương chày 1cm và trên khớp cổ chân
3 khoát ngón tay.[8] ,[27] ,[55]

10

Hình 1.5 Phân đoạn vị trí gãy thân xương chày

- Xương chày: Đường gãy thường không đều, hình bậc thang, hình răng
cưa. Đường gãy ngang hoặc chéo xuống dưới, ra trước vào trong. Có khi

0
.
+ A2: gãy chéo vát ngắn < 30
0
.
+ A3: Gãy ngang.
- Độ B: Gãy hình chêm:
+ B1: Hình chêm chéo xoắn.
+ B2: Hình chêm chéo vát.
+ B3: Hình chêm mảnh rời.
- Độ C: Gãy phức tạp:
+ C1: Gãy phức tạp chéo xoắn.
+ C2: Gãy phức tạp 3 đoạn.
+ C3: Gãy phức tạp nhiều mảnh rời. 13

Hình 1.7 Phân loại gãy xương theo AO
1.2.3. Phân loại gãy hở theo Gustilo
Đây là bảng phân loại được nhiều tác giả trong và ngoài nước áp dụng
phổ biến
-Độ 1: Gãy xương kèm theo vết thương rách da dưới 1 cm
-Độ 2: Gãy xương kèm theo vết thương rách da trên 1 cm, dưới 10
cm
-Độ 3: Gãy xương kèm theo vết thương rách da trên 10 cm
+ Độ 3 A : Sau khi cắt lọc, vết thương được khâu kín che phủ được
xương.
+ Độ 3 B : Mất da và tổ chức phần mềm, sau cắt lọc phải sử dụng
xoay chuyển vạt da hoặc vá da thì 2 để che phủ xương.

chày trước, động mạch mác và động mạch chày sau cùng với vòng nối ở cổ
chân và quanh khớp gối. Do đó theo Chapman , Nguyễn Quang Long thì khi
tổn thương rách, đứt 1 động mạch Ýt xảy ra biến chứng hoại tử chi. Tuy vậy
trong một số trường hợp gãy phức tạp 2XCC ở giai đoạn đầu khó đánh giá có
bao nhiêu mạch máu bị tổn thương, vì vậy nếu nghi ngờ nên chụp mạch máu
để xác định rõ tổn thương trước khi lựa chọn phương pháp điều trị.[26] , [27]
- Biến chứng chèn Ðp khoang: là biến chứng cấp tính, có thể gặp
trong cả gãy kín và gãy hở. Vị trí hay gặp thường gãy ở đầu trên hoặc 1/3 T
xương chày. Hội chứng này xuất hiện từ giờ thứ 2 – 6 và đỉnh cao vào giờ 15
– 30.[13]
Triệu chứng: Đau, bệnh nhân đau dữ dội mặc dù đã được cố định tốt và
dùng thuốc giảm đau.
Rối loạn cảm giác cẳng – bàn chân: Lúc đầu tê bì sau mất hẳn cảm
giác.
Khi kéo các ngón chân bệnh nhân đau tăng.
Sờ bắp chân căng cứng, mạch mu chân yếu hơn bên lành hoặc không
có. Bàn – ngón chân tím lạnh.
Chẩn đoán xác định khi đo áp lực khoang > 30mmHg (bình thường
bằng 0).
Biến chứng này nếu không được phát hiện kịp thời và điều trị tích cực
sẽ gây biến chứng rất nặng, có khi phải cắt cụt chi do hoại tử chi thể.
Vì vậy, biến chứng này cần phát hiện sớm ngay từ những triệu chứng
ban đầu bằng khám xét kỹ, theo dõi tình trạng tiến triển lâm sàng tại chỗ để
đánh giá, tiên lượng.

16
- Những biến chứng của gãy hở
*Biến chứng nhiễm khuẩn ổ gãy:Viêm khuyết phần mềm, lộ hở xương
ổ gãy do hoại tử phần mềm và gây viêm xương viêm tủy mạn tính, dò mủ kéo
dài.

- 15 ngày sau làm bột đùi bàn chân.
Chỉ định của phương pháp là các gãy kín 2XCC có ngắn chi dưới 1cm
không hoặc Ýt di lệch ( < 50% vỏ xương còn tiếp xúc giữa 2 đầu gãy ), không
có di lệch xoay hoặc các gãy di lệch mà nắn chỉnh có thể dễ dàng: cố định bột
đùi bàn chân từ 10 - 12 tuần, cho cho bệnh nhân tỳ nén sớm [47],[49].
Phương pháp này chỉ áp dụng cho gãy vững và gãy xương mới, cẳng
chân khi còn sưng nề nhiều, nếu bó bột ngay dễ bị biến chứng chèn Ðp bét, dễ
láng bột và di lệch thứ phát. Vì vậy để đạt được kết quả tốt cần rạch dọc bột
theo dõi và điều chỉnh hay thay đổi khi hết sưng nề, để tránh di lệch thứ phát,
liền lệch và ngắn chi.
Do phải bất động bột trong thời gian dài từ 3 - 4 tháng, nên dễ bị biến
chứng teo cơ, cứng khớp hạn chế vận động, phải tập luyện mới phục hồi được
chức năng.
Nguyễn Văn Quang và cộng sự điều trị 56 trường hợp gãy thân 2XCC
bằng phương pháp nắn chỉnh bó bột. Kết quả 10,8% di lệch gập góc (có
trường hợp tới 30
0
), ngắn chi trên 1cm 28,3% (15,8% ngắn chi trên 2cm) hạn
chế vận động khớp cổ chân 39,1%, nhiễm khuẩn 4,11% [12].
1.4.1.2 Phương pháp xuyên định kéo liên tục

18
Với những trường hợp gãy kín thân 2XCC không vững, gãy có nhiều
mảnh rời hoặc gãy xương sưng nề lớn cần phải đề phòng biến chứng CEK.
Bohler L. chủ trương tiến hành xuyên đinh qua xương gót kéo liên tục tạm
thời trong 7 - 15 ngày để vừa cố định, vừa nắn chỉnh các di lệch và theo dõi
diễn biến. Khi tại chỗ ổn định sẽ tiến hành bó bột tròn kín ngay trên giá kéo
sau khi đã kiểm tra kết quả nắn chỉnh ổ gãy trên phim X quang [7].
Phương pháp này có ưu điểm là kỹ thuật đơn giản có thể chỉnh được
các di lệch, đặc biệt là các di lệch chồng và giữ được sự ổn định tại ổ gãy, hạn

Chính vì vậy mà theo Nguyễn Ngọc Liêm và cộng sự chỉ định kết
xương bằng CĐN trong gãy kín thân 2XCC là những trường hợp gãy có phần
mềm bị đụng đập, xây xát nhiều mà kết xương bên trong không đảm bảo an
toàn. 1.4.2.2 Phương pháp buộc vòng dây thép hoặc bắt vít
Đây là phương pháp được một số tác giả áp dụng điều trị những năm
60 - 70 với các trường hợp gãy chéo vát ở thân xương, trong điều kiện thiếu
thốn phương tiện kết xương. Do cố định không vững chắc nên sau mổ vẫn
phải tăng cường bột một thời gian dài. Hiện nay phương pháp kết xương bằng
vít đơn thuần hoặc buộc vòng chỉ thép rất Ýt được áp dụng.
1.4.2.3 Phương pháp kết xương nẹp vít
Đây là phương pháp được áp dụng còn tương đối phổ biến. Nó được
chỉ định cho các trường hợp gãy 1/3T, 1/3D, gãy nhiều mảnh ở xương dài[2].

20
- Ưu điểm : Nắn chỉnh hoàn hảo về giải phẫu, cố định vững chắc, BN
vận động sớm, tránh teo cơ cứng khớp.
- Nhược điểm : Bộc lộ rộng làm tổn thương hệ thống mạch nuôi xương
ở màng xương và mạch tăng sinh dưới nẹp cả quá trình đặt nẹp đưa đến chậm
liền xương, khớp giả, có nguy cơ nhiễm trùng ổ gãy. Nguy cơ nhiễm trùng,
hoại tử hở lộ ổ kết xương, cong nẹp, bật tuột nẹp vít không phải Ýt gặp trong
thực tế ở nhiều cơ sở điều trị, BN phải mổ lấy nẹp một lần nữa [26].
1.4.2.4 Phương pháp đóng đinh nội tuỷ
a, Lịch sử của phương pháp đóng đinh nội tuỷ
Năm 1980 Marle d' Aubigné đã phát biểu " Trong gãy xương, nếu có
một tên cần nhớ coi nh- ân nhân của nhân loại, người sáng tạo ra phương
pháp đó là Kỹntscher"
Năm 1940 Kỹntscher G. báo báo trước hội phẫu thuật Đức, việc sử

Năm 1988, Heini J.F đã nêu sự cần thiết phải thiết kế một hình dạng
mới của đinh xương chày. Đường cong Herzy đã được di chuyển tới điểm 1/3
của đoạn xuống thuộc chiều dài của đinh kể từ đầu đinh. Cấu trúc trượt của
đầu đinh đã được bổ sung dựa trên các nghiên cứu vi tính để phù hợp giữa
ống tuỷ và đinh [60].
Viêc áp dụng màn huỳnh quang tăng sáng vào trong y học đã thúc đẩy
phương pháp ĐĐNT phát triển mạnh. Hensen S.T, Nenguis A, Chapmann đã
đóng đinh kín dưới màn huỳnh quang tăng sáng để điều trị các gãy xương ống

22
dồn Ðp theo trục. Do đó phương pháp đóng ĐNT ngày càng được chỉ định
rộng rãi hơn trong điều trị gãy thân xương chày và khớp giả [29]. Đặc biệt
Klemm Schelmann đã sáng chế ra dụng cụ để đặt ngắm và bắt vít chốt mà
không cần màn tăng sáng. Phương pháp này đã làm giảm nguy cơ phẫu thuật
viên "ăn tia" trong sử dụng màn tăng sáng.
b, Nguyên lý chung của phương pháp ĐĐNT kín
- Việc nắn chỉnh ổ gãy trở lại đúng hình thể giải phẫu khác với phẫu
thuật mở là phải thực hiện gián tiếp. Do không trực tiếp vào ổ gãy , việc quan
sát ổ gãy phải thông qua màn tăng sáng hoặc chỉ dựa vào các mốc giải phẫu
khi đã tiến hành nắn chỉnh trên kéo liên tục , trên bàn chỉnh hình .Lẽ dĩ nhiên
màn tăng sáng là 1 điều kiện thuận lợi nhưng không phải cứ có màn tăng sáng
mới kết hợp xương kín được .Chính vì vậy chúng tôi nhấn mạnh đến tầm
quan trọng của việc quan sát đến các mốc giải phẫu , kỹ thuật kết xương và
nhất là lựa chọn phương tiện kết xương thích hợp.
- Khi xương gãy có sự co kéo của các cơ nên các đầu xương gãy di lệch
chồng lên nhau và làm cho chi thể ngắn lại. Chính vì vậy một yêu cầu căn bản
là phải keó dãn để chỉnh lại di lệch chồng giữa các đầu xương gãy. Đương
nhiên đối với 1 ổ gãy không chỉ có di lệch chồng đơn thuần nhưng dù kết
xương với phương tiện nào thì cũng phải nắn chỉnh hết di lệch chồng là yêu
cầu trước nhất.

vững, dễ di lệch sang bên hoặc xoay làm cho các can sụn bị nứt dẫn đến
chậm liền xương hoặc khớp giả. Nếu đinh to dễ bị vỡ xương, kẹt đinh, một
phần cực kỳ nguy hại [58].

24
- Quan điểm đóng đinh có ống doa ống tuỷ với lý lẽ: ống tuỷ xương
chày không to đều từ trên xuống. Khi doa tạo một ống tuỷ đồng đều và chọn
được cỡ đinh thích hợp dựa vào cỡ mũi khoan để đóng chắc và không bị kẹt
đinh. Khi ĐĐTN chặt, ổ gãy được bất động tốt, can màng xương được giới
hạn vùng quanh ổ gãy, mạch máu ở màng xương sẽ tăng để bù lại sự thiếu hụt
tuần hoàn, nên sau mổ can xương vẫn phát triển mạnh, không qua giai đoạn
sụn, liền xương vững chắc và thời gian liền xương nhanh hơn [51]. Doa ống
tuỷ sẽ ảnh hưởng đến tuần hoàn nội tuỷ, gây tắc mạch do mỡ. Điều này chỉ lo
về lý thuyết hơn là thực tế.
Phương pháp ĐĐNT các xương dài có thể được tiến hành có mở hay
không mở ổ gãy:
Loại ĐĐNT có doa hoặc không doa ống tuỷ được coi là đóng đinh định
hướng đã được Kemf.I giới thiệu từ năm 1976.Để đảm bảo cố định ổ gãy
vững chắc trong ĐĐNT, thì nên doa ống tuỷ để chọn được cỡ đinh phù hợp
đóng chắc vào ống tuỷ, tạo nên một hệ thống giữ vững hai đầu xương gãy,
nhưng vẫn tạo một chút đàn hồi giúp xương liền nhanh, trong khi vẫn tập
được các khớp trên và dưới ổ gãy [10]. Do vậy ĐĐNT xương chày thích hợp
nhất với 2 loại gãy ngang và gãy chéo vát ngắn 1/3G thân xương. ĐĐNT có
chốt ngang sẽ chống được di lệch xoay, di lệch chồng, do đó chỉ định của
ĐĐNT được mở rộng hơn trong điều trị gãy xương chày: gãy cả ở 1/3T, 1/3D
gãy phức tạp nhiều mảnh và dập nát [9] ,[16]. Đây chính là ưu điểm nổi bật
của đóng đinh nội tủy có chốt.
c, Cơ sinh học của kết xương đinh nội tuỷ.
Vấn đề cơ học của ổ gãy đã có nhiều ý kiến được đề cập đến. Sự ổn
định về mặt cơ học không chỉ cần thiết cho sự liền xương ổ gãy mà nó cũng