.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT HẠ XƯƠNG GÒ MÁ NHÔ
CÓ SỬ DỤNG KHUNG ĐỊNH VỊ HƯỚNG DẪN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT HẠ XƯƠNG GÒ MÁ NHÔ
CÓ SỬ DỤNG KHUNG ĐỊNH VỊ HƯỚNG DẪN
Chuyên ngành: Phẫu thuật tạo hình
Mã số: 60 72 01 23

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học:
1. TS. Trần Ngọc Quảng Phi

Tôi xin chân thành cảm ơn Bộ môn Phẫu thuật tạo hình Trường Đại học
Y Hà Nội, Khoa Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, Khoa
Phẫu thuật tạo hình - Thẩm mỹ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi được học tập tại Bộ môn và học lâm sàng tại Khoa trong suốt
khoá học.
Tôi xin chân thành cảm ơn Phòng Khám đa khoa Việt Hàn Hà Nội đã
quan tâm và tạo điều kiện cho tôi được đi học.
Tôi vô cùng cảm ơn những người thân trong gia đình, Bố/Mẹ đẻ, Bố/mẹ
vợ, Vợ/con, anh/chị/em, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi cả vật
chất và tinh thần để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn
này.
Xin trân trọng cảm ơn!
Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Long


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI

: Body Mass Index
(Chỉ số khối cơ thể)

BN

: Bệnh nhân

BVTWQĐ108 : Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
CLVT


PT

: Phẫu thuật

PTV

: Phẫu thuật viên

STCA

: Soft Tissue Cephalometric Analysis
(Phân tích đo sọ mô mềm)

T

: Trái

TB

: Trung bình

TLNC

: Tư liệu nghiên cứu

TVL

: True Vertical Line (Trục đứng thực sự)



1.1.2

Đặc điểm giải phẫu các cấu trúc liên quan ……………………….

5

1.2

Phẫu thuật hạ xương gò má ……………………………………..

8

1.2.1

Lịch sử ………………………………………………………………

8

1.2.2

Chẩn đoán và phân loại gò má nhô ………………………………. 10

1.2.3

Các kỹ thuật hạ xương gò má …………………………………….. 15

1.3

Các nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật hạ xương gò 22


2.3.2

Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu …………………………………… 25

2.3.3

Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu …………………………..

2.4

Phương tiện nghiên cứu …………………………………………. 31

2.4.1

Dụng cụ khám lâm sàng …………………………………………... 31

2.4.2

Dụng cụ phẫu thuật ………………………………………………... 31

2.5

Mô tả thiết bị định vị gò má …………………………………….

26

31



2.8

Các biến số, chỉ số và tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu

2.8.1

Các biến số và chỉ số ……………………………………………… 40

2.8.2

Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả ………………………………….. 42

2.9

Phân tích và xử lý số liệu ………………………………………... 44

2.10

Sai số và cách khống chế sai số …………………………………. 44

2.11

Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………… 44

40

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………….. 45
3.1

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân có 45


3.2.4

Đánh giá các tai biến và biến chứng sau phẫu thuật …………… 58

3.2.5

Đánh giá kết quả thẩm mỹ ……………………………………... 60

3.2.6

Đánh giá hiệu quả ứng dụng KĐVHD trong PT hạ xương gò 61
má nhô ………………………………………………………………

50


Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................... 66
4.1

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân phẫu 66
thuật hạ gò má nhô ……………………………………………….

4.1.1

Đặc điểm về tuổi …………………………………………………… 66

4.1.2

Tiền sử bệnh lý …………………………………………………….. 66


Đánh giá về kết quả thẩm mỹ ...................................................... 80

4.2.6

Trường hợp hài lòng ít của 1 bệnh nhân sau phẫu thuật hạ 81
xương gò má có sử dụng KĐVHD ..............................................
KẾT LUẬN ................................................................................. 87
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………….
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

88


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình

Tên hình

1.1

Giải phẫu xương gò má (bên phải) .............................................

4

1.2

Xương gò má cung tiếp và các xương mặt .................................

1.7

Nhóm gò má nhô thực là kiểu mặt bên trái; Nhóm gò má nhô

13

giả là kiểu mặt bên phải ………………………………………..
1.8

Phân loại nhô gò má và cung tiếp qua ảnh chụp ……………….

14

1.9

Minh họa 3 kiểu mặt trong phẫu thuật hạ xương gò má .............

16

1.10

Cắt đoạn xương gò má từ phía ngoài tới bờ ngoài ổ mắt ............

16

1.11

Thiết kế của đường cắt xương hình L ………………………….

17

20

1.17

Kỹ thuật nâng cung tiếp trong PT hạ xương gò má…………….

20


Hình
1.18

Tên hình
Thiết kế đường cắt xương hướng dịch chuyển của khối xương

21

gò má qua đường mổ liên thái dương ………………………….
1.19

Đánh giá hình thái độ nhô cung tiếp – gò má ………………….

22

1.20

Các hình ảnh không gian 3 chiều gò má với điểm gai mũi trước

23



29

2.4

Đo mức độ mài/ cắt hạ xương của PTV bằng thước kompa .......

30

2.5

Định vị điểm gò má xương hai bên sau PT với đầu kim định vị

30

2.6

Cưa lắc và đầu cắt xương, mài xương chuyên dụng ...................

31

2.7

Thiết bị định vị xương gò má ở góc nhìn thẳng và góc nhìn bên

32

(từ phía ngoài vào) ......................................................................
2.8


2.13

A- Cắt xương hình I. B- Kết hợp xương bằng chỉ thép ………..

38

2.14

Thiết kế diện mài xương gò má trước PT ...................................

39


Hình

Tên hình

2.15

Đánh dấu vị trí mài rãnh trên xương gò má ................................

40

3.1

Bệnh nhân phẫu thuật mài mòn hạ xương gò má nhô sau 3

64

tháng (trang 63, 64)......................................................................

Đo độ nhô xương gò má trong phẫu thuật ngay sau cắt hạ

72

xương (BN Bùi Thị P: MSBA 4530) ..........................................
4.5

Phim chụp sọ mặt nghiêng BN Trần Thùy L trước và sau PT

76

(MSBA: 2220) ………………………………………………….
4.6

Hình ảnh gò má P biến dạng do di chứng chấn thương ..............

81

(BN Đào Thị N: MSBA 18667)………………………………..
4.7

Hình ảnh bệnh nhân sau phẫu thuật hạ XGM 3 tháng ................
(BN Đào Thị N. MSBA: 18667) .................................................

84


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng


48

trước phẫu thuật ………………………………………………..
3.6

Bảng phân loại nhô gò má và nhô cung tiếp – gò má ………….

49

3.7

Đánh giá hài hoà nhô gò má trên phim đo sọ nghiêng …………

49

3.8

Các giá trị trung bình đo trên phim đo sọ thẳng ………………..

50

3.9

Các giá trị độ rộng mặt đo trước và sau PT 03 tháng .................

50

3.10


Đánh giá hài hoà nhô gò má trên phim đo sọ nghiêng trước và

55

sau PT 3 tháng ………………………………………………….
3.16

Các giá trị trung bình đo trên phim đo sọ thẳng trước và sau PT

55

03 tháng .......................................................................................
3.17

Độ nhô điểm gò má xương trước phẫu thuật đo bằng KĐVHD..

56

3.18

Mức độ mài/ cắt hạ xương ……………………………………..

57

3.19

Độ nhô điểm gò má xương sau phẫu thuật đo bằng KĐVHD …

58



Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau 3 tháng phẫu thuật ……….

61

3.25

Đánh giá định lượng kết quả thẩm mỹ …………………………

61

3.26

Đánh giá hiệu quả ứng dụng KĐVHD trong phẫu thuật hạ

62

xương gò má nhô của phẫu thuật viên chính…………………...
4.1

Xác định độ nhô của xương gò má bằng KĐVHD trên khuôn
mặt mô mềm trước và sau phẫu thuật 3 tháng.............................

84


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ


tuân thủ tỉ lệ vàng [4]. Về phương diện cân xứng, hai nửa mặt cần đối xứng
nhau qua đường giữa.Về phương diện độ nhô các cấu trúc nhô, nhô quá hoặc
thiếu độ nhô đều ảnh hưởng thẩm mỹ khuôn mặt [5], [6], [7], [8].
Các can thiệp phẫu thuật tạo hình và chỉnh hình vùng mặt hướng đến
cải thiện ti lệ, sự cân xứng và hài hoà các cấu trúc nhô vùng mặt nhằm cải
thiện thẩm mỹ khuôn mặt. Với các can thiệp nhằm cải thiện độ nhô có thể là
giải pháp tăng độ nhô hoặc giảm độ nhô các cấu trúc mặt, tuỳ theo đặc điểm
hình thái học của từng dân tộc khác nhau [9].
Gò má là một bộ phận chính cấu thành khối bên khuôn mặt, tạo nên
diện mạo của khuôn mặt. Chính vì thế hình dáng gò má là một trong những
yếu tố quyết định vẻ thẩm mỹ của khuôn mặt. Một gò má lép quá hay nhô quá
đều mất tính thẩm mỹ. Ở người phương Tây, hình thái gò má chủ yếu là gò
má lép và giải pháp thẩm mỹ là độn xương gò má nhằm gia tăng độ nhô.
Ngược lại ở phương Đông, gò má lại nhô quá, và giải pháp là hạ xương gò má
[10], [11], [12].
Phẫu thuật hạ xương gò má được Takuya Onizuka cùng cộng sự giới
thiệu lần đâu tiên năm 1983 bằng kỹ thuật đục xương gò má qua đường mổ
trong miệng [10]. Từ đó đến nay đã có nhiều kỹ thuật được cải tiến để tối ưu


2

hóa đường mổ, đơn giản hóa kỹ thuật và hạn chế biến chứng [13], [14], [15].
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá về kết quả phẫu thuật hạ
xương gò má nhưng chủ yếu là định tính. Đến nay những nghiên cứu định
lượng mới chỉ dừng lại ở mức độ đánh giá hạ thấp xương sau phẫu thuật (PT)
nhờ hỗ trợ của công nghệ chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và phần mềm phân tích
kết quả, chưa đánh giá được những thay đổi về mô mềm gò má; vẫn chưa có
nghiên cứu nào đánh giá và lập kế hoạch điều trị định lượng hoá trong phẫu thuật
hạ xương gò má một cách toàn diện [16], [17].

- Đường khớp gò má - hàm trên
- Đường khớp bướm - gò má
- Đường khớp trán - gò má
- Đường khớp thái dương - gò má.
Ba mặt của xương gò má là
- Mặt ngoài (mặt má): Lồi, tròn tạo nên ụ gò má, có nhánh gò má - mặt
thuộc thần kinh gò má thoát ra ở lỗ gò má mặt.
- Mặt thái dương (mặt trong): Dẹt, hướng vào trong và ra sau về phía hố
thái dương, có thần kinh gò má - thái dương nhánh của thần kinh gò má thoát
ra ở lỗ gò má thái dương.
- Mặt ổ mắt: Tạo nên một phần thành ngoài ổ mắt, có 1 - 2 lỗ gò má - ổ
mắt, lỗ này thông với các lỗ gò má - mặt và gò má - thái dương. Thần kinh gò
má đi vào lỗ gò má - ổ mắt và chia 2 nhánh ở trong xương là nhánh gò má thái dương và nhánh gò má – mặt (hình 1.1.)
Hai mỏm của xương gò má là mỏm trán và mỏm thái dương:
- Mỏm trán: Chạy lên trên dọc bờ ngoài ổ mắt và tiếp khớp với mỏm gò
má của xương trán ở sát trần ổ mắt.


4

- Mỏm thái dương: Dẹt, chạy ngang ra sau tiếp khớp với mỏm gò má
của xương thái dương ở mặt bên sọ tạo nên cung tiếp (hay cung gò má).

Hình 1.1. Giải phẫu xương gò má (bên phải) [21]
Các diện tiếp khớp [18], [19]:
+ Diện tiếp khớp với xương hàm trên là mặt đáy của thân xương gò má,
tiếp khớp với xương hàm trên bằng một khớp phẳng.
+ Diện tiếp khớp với xương bướm tạo nên bờ sau ổ mắt.
- Mỏm gò má xương thái dương: Mỏm này nằm giữa hai phần trên và
dưới của mặt ngoài phần trai xương thái dương. Mỏm này dẹt theo hướng

9. Xương mũi

Hình 1.2. Xương gò má cung tiếp và các xương mặt [22]
- Xương trán: Mỏm trán xương gò má tiếp khớp với mỏm gò má xương
trán tạo nên phần trước thành ngoài ổ mắt.
- Xương bướm: Xương gò má tiếp khớp với cánh lớn xương bướm ở
phía sau, là một phần của thành ngoài ổ mắt.
- Ổ mắt hình tháp với 4 thành, nền ở trước đỉnh ở sau, có 2 thành do
xương gò má tạo nên là (H1.3) [18], [20]: Thành ngoài gồm cánh lớn xương
bướm, mỏm trán xương gò má và xương trán. Thành dưới (sàn ổ mắt) do mặt


6

ổ mắt của xương hàm trên, XGM và diện ổ mắt của xương khẩu cái tạo nên,
có rãnh dưới ổ mắt nối với khe dưới ổ mắt và thông với ống dưới ổ mắt.

Hình 1.3. Hình vẽ minh họa giải phẫu tư thế sọ chếch cho thấy XGM
khớp nối với xương thái dương, xương trán, xương hàm trên [22]
- Xương thái dương: Mỏm thái dương XGM tiếp khớp với mỏm gò má
xương thái dương tạo nên cung tiếp, đóng vai trò một kết cấu vững ổn cho
XGM. Trong phẫu thuật hạ XGM với kỹ thuật cắt, đường cắt cung tiếp nằm
về phía rễ tiếp.
- Xương hàm dưới: XGM không liên quan trực tiếp mà liên quan gián
tiếp đến mỏm vẹt xương hàm dưới. Mỏm vẹt xương hàm dưới nằm bên dưới
cung tiếp, cách cung tiếp bởi cơ thái dương và lớp mô liên kết. Khi há miệng,
mỏm vẹt liên quan đến mặt sau XGM. Hiện chưa có nghiên cứu định lượng
về khoảng cách giữa mỏm vẹt đến cung tiếp và mặt sau XGM. Tuy nhiên, về
phương diện lâm sàng, hạ XGM quá mức có thể cản trở vận động mỏm vẹt
gây há miệng hạn chế.

Cảm giác da vùng gò má chủ yếu do nhánh gò má- thái dương và nhánh
gò má - mặt của thần kinh gò má chi phối. Ngoài ra còn các nhánh thần kinh
tai thái dương cảm giác cho da phần sau vùng thái dương, thần kinh dưới ổ
mắt cảm giác cho mi dưới, mũi ngoài và môi trên. Vận động các cơ bám da
của vùng gò má cung tiếp được chi phối bởi các nhánh thái dương, gò má và
má của thần kinh mặt [18], [19]. Chú ý một số điểm: Các nhánh thái dương


8

bắt chéo cung tiếp ngay dưới da vào vùng thái dương vận động cho các cơ tai,
cơ chẩm trán, cơ vòng mắt và cơ cau mày. Các nhánh gò má bắt chéo XGM
tới góc mắt ngoài vận động cho cơ vòng mắt. Các nhánh má liên quan là má
trên vận động cho nhóm cơ ở môi trên, cơ vòng quanh miệng.
1.2. Phẫu thuật hạ xương gò má
1.2.1. Lịch sử
- Phẫu thuật hạ XGM được Takuya Onizuka và cộng sự giới thiệu lần
đâu tiên năm 1983 bằng kỹ thuật bào mòn xương qua đường mổ trong miệng
[10]. Từ đó đến nay, có nhiều tác giả đã phát triển, cải tiến và hoàn thiện dần
các kĩ thuật cắt hạ xương theo các đường mổ khác nhau. Các kỹ thuật được
chia thành 3 nhóm: đường mổ trong miệng, đường liên thái dương, và đường
trong miệng kết hợp với đường trước tai – thái dương [11], [12], [14].
- Watanabe, 1986 công bố báo cáo phẫu thuật hạ cung tiếp qua đường
rạch chân tóc mai trên người Nhật [23].
- Tác giả Baek (1989), Satoh và Watanabe (1993) đã mô tả kĩ thuật cắt
đoạn XGM hình chêm qua đường rạch liên thái dương [24], [25]. Trong khi
đó, Whitaker (1991) đề xuất kĩ thuật mài mòn XGM qua đường rạch liên thái
dương. Nhược điểm của kỹ thuật là khó khăn trong việc điều chỉnh sự cân
đối, hình thái gò má không tự nhiên, và mức độ hạ xương hạn chế [26], [27].
- Năm 1991 Ki Il Uhm và Jai Mann Lew đưa ra phân loại và điều trị gò

trong miệng [15], [32]. Cùng thời gian này, Ji-Woong Choung thực hiện phẫu
thuật hạ XGM bằng kĩ thuật xoay đẩy phức hợp XGM - hàm trên vào giữa
theo chiều kim đồng hồ để tạo ra liên kết xương chặt chẽ [33].
- Năm 2016, Sang Woo Lee và CS đã ứng dụng hệ thống CLVT, dựng
hình 3 chiều để định lượng hóa những thay đổi cấu trúc XGM sau PT [16].
Wooyeol Baek và CS đã sử dụng kỹ thuật ”hai đường cắt xương hình chêm”
hạ XGM cho các BN có gò má nhô nhiều qua đường mổ trong miệng kết hợp
đường chân tóc mai và sử dụng hệ thống CLVT 3 chiều để phân tích định
lượng những thay đổi cấu trúc XGM sau PT [17].


10

1.2.2. Chẩn đoán và phân loại gò má nhô
1.2.2.1. Các phương pháp phân tích về cấu trúc sọ mặt
Ngày nay có nhiều phương pháp đánh giá cấu trúc sọ mặt, gồm hai cách
đo chính: đo trực tiếp và đo gián tiếp [34], [35], [36].
* Đo trực tiếp: Phương pháp này xác định kích thước thật của vật thể
một cách trực tiếp, giá thành rẻ nhưng có nhiều nhược điểm như độ chính xác
của kết quả đo được phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm xác định các điểm mốc
của người đo, kỹ thuật đo, sai số do sự biến dạng của mô mềm [37], [38].
Phương pháp đo lường gò má bằng khí cụ định vị:
- Năm 2011, Jeremiah P. Tao sử dụng thước Hertel trong đo lường đánh
giá độ lồi mắt và độ nhô vùng gò má. Thước Hertel đo được độ rộng mặt, độ
nhô gò má theo chiều ngang [39].
- Năm 2015 tác giả Curette (Thổ Nhĩ Kì) đã giới thiệu khí cụ định vị ứng
dụng trong phẫu thuật hạ XGM tại Hàn Quốc. Khí cụ đo lường được độ nhô
gò má theo chiều trước sau, với hệ thống tựa gồm 2 tựa ống tai và 1 tựa gốc
mũi (Hình 1.4) [40].