1

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI NG XUN HIU

ĐáNH GIá kết quả phẫu thuật tháo dầu
silicone trên mắt đã mổ bong võng mạc

Chuyờn ngnh : Nhón Khoa
Mó s :
60.72.56

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. CUNG HNG SN

H NI - 2011 2

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
khăn trong cuộc sống cũng như trong học tập.

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2011
Ứng Xuân Hiếu

4
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công
bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2011
Tác giả luận văn

Ứng Xuân Hiếu
1.2.3. Độ nhớt và sự nhuyễn hóa của dầu silicone. 24
1.2.4. Khả năng gây độc và chống viêm của dầu silicone. 24
1.2.5. Chỉ định điều trị 25
1.2.6. Biến chứng của dầu silicone 26
1.2.7. Tiêu chí tháo bỏ dầu 27
1.2.8. Quy trình tháo dầu 28
1.2.9. Các nghiên cứu về phẫu thuật tháo dầu silicone 29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32U
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. 32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 32
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 32
2.2.2. Kích thước mẫu nghiên cứu. 32
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu. 33
7
2.2.4. Phương pháp tiến hành 33
2.2.5. Đánh giá kết quả nghiên cứu 35
2.2.6. Xử lý số liệu. 38
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 38
Chương 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39U
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 39
3.1.1. Tuổi và giới. 39
3.1.2. Tình trạng thị lực khi vào viện 40
3.1.3. Tình trạng nhãn áp lúc vào viện 41
3.1.4. Tình trạng soi đáy mắt lúc vào viện 41
3.1.5. Đặc điểm về mắt phẫu thuật 42

tháo dầu 53

3.3.8. Mối liên quan giữa thời gian bong võng mạc với tình trạng cải
thiện thị lực sau 6 tháng tháo dầu. 54

3.3.9. Mối liên quan giữa tình trạng đục thể thủy tinh với tình trạng cải
thiện thị lực sau 6 tháng tháo dầu. 54

Chương 4: BÀN LUẬN 55
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 55
4.1.1. Tuổi và giới. 55
4.1.2. Thị lực khi vào viện. 56
4.1.3. Nhãn áp khi vào viện 56
4.1.4. Tình trạng đục thể thủy tinh 57
4.1.5. Tổn thương giác mạc 57
4.1.6. Nguyên nhân bong võng mạc 58
4.1.7. Thời gian lưu dầu trong mắt 59
4.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT. 60
4.2.1. Kết quả giải phẫu 60
4.2.2. Kết quả về sự cải thiện thị lực sau mổ. 62
4.3. ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ
THÁO DẦU 66

4.3.1. Ảnh hưởng của các yếu tố liên quan đến kết quả giải phẫu 66
4.3.2. Ảnh hưởng một số yếu tố liên quan đến thị lực sau mổ. 68
KẾT LUẬN 70
KIẾN NGHỊ 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


mạc tái phát 52

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa phẫu thuật phối hợp khi tháo dầu với bong
võng mạc tái phát 52

10
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tuổi và tình trạng cải thiện thị lực sau 6 tháng
tháo dầu 53

Bảng 3.23. Mối liên quan về giới với tình trạng cải thiện thị lực sau 6 tháng
tháo dầu 53

Bảng 3.24. Ảnh hưởng của thời gian bong võng mạc tới khả năng cải thiện thị
lực ở thời điểm 6 tháng sau tháo dầu 54

Bảng 3.25. Ảnh hưởng của tình trạng đục thể thủy tinh tới khả năng cải thiện
thị lực ở thời điểm 6 tháng sau tháo dầu 54

Bảng 4.1. So sánh nguyên nhân gây BVM với các tác giả khác. 58
Bảng 4.2. So sánh kết quả thành công về giải phẫu với các tác giả khác 60
Bảng 4.3. So sánh tình trạng cải thiện thị lực sau mổ với các tác giả khác 62
Bảng 4.4. So sánh kết quả nhãn áp sau tháo dầu với các tác giả khác 63
Bảng 4.5. So sánh biến chứng hạ nhãn áp với các tác giả khác 65


12
ĐẶT VẤN ĐỀ

Bong võng mạc (BVM) hiện nay vẫn là một bệnh lý phức tạp và nặng nề
ở mắt, là một trong những nguyên nhân gây mù lòa trên thế giới cũng như ở
Việt Nam.
Theo điều tra của Mỹ, hàng năm có tới 101 đến 179 người bị bệnh trên 1
triệu người dân [
1, 10, 22]. Tỉ lệ bệnh theo điều tra của Bệnh viện Mắt Trung
Ương hàng năm là 2,1% tổng số người đến khám bệnh, số bệnh nhân bị BVM
chiếm 21,18% tổng số bệnh nhân nằm điều trị nội trú tại khoa Đáy mắt Bệnh
viện Mắt Trung Ương năm 2003 [
1, 10].
Phẫu thuật BVM là một chỉ định gần như tuyệt đối (trừ BVM nội khoa)
nhằm mục đích cho võng mạc áp lại. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật,
các phương pháp phẫu thuật BVM ra đời dựa trên nguyên tắc phẫu thuật của
Gonin (1930) đã đạt được những kết quả nhất định. Mặc dù vậy, những
trường hợp BVM phức tạp như BVM có tăng sinh dịch kính võng mạc, BVM
do bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh, BVM do chấn thương…thì kết quả
phẫu thuật vẫn còn nhiều hạn chế.
Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của phẫu thuật dịch
kính võng mạc và việc tìm ra các chất nén võng mạc trong buồng dịch kính
như khí nở, dầu silicone trong phẫu thuật cắt dịch kính - bong võng mạc đã
trở thành một giải pháp hữu hiệu, mở ra tiên lượng tốt hơn cho những trường
hợp BVM phức tạp [
3, 21, 25].
Dầu silicone là chất độn từ bên trong có tác dụng làm cho võng mạc áp
lại và lưu lại trong nhãn cầu, còn các loại khí nở chỉ có tác dụng trong một
thời gian nhất định, tuy nhiên trong một số các nghiên cứu cho thấy rằng dầu



14
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. BỆNH BONG VÕNG MẠC.
1.1.1. Khái niệm:
Bong võng mạc là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh cảm thụ võng
mạc bị tách ra khỏi lớp biểu mô sắc tố do sự tích lũy dịch trong khoang dưới
võng mạc [
2, 4, 9, 10].
1.1.2. Phân loại bong võng mạc [
2, 4, 7, 9, 10].
Có nhiều cách phân loại BVM. Zavalia A (1968) và Bonnet M (1989) đã
chia BVM thành 2 loại:
- BVM nguyên phát (Rhegmatogenous retinal detachment).
Hay còn gọi là BVM có vết rách. Thuật ngữ “Rhegmatogenous” bắt
nguồn từ tiếng Hy Lạp “Rhegma” có nghĩa là vết rách. BVM nguyên phát
thường xuất hiện khi có một hay nhiều vết rách hay lỗ rách ở võng mạc (VM)
làm cho dịch kính lỏng thoát qua vết rách đó, tích tụ lại ở khoang dưới võng
mạc gây ra sự tách lớp giữa tế bào cảm thụ và lớp biểu mô sắc tố. Đây là loại
BVM hay gặp nhất.
- BVM thứ phát.
Sự tích lũy chất lỏng ở khoang dưới võng mạc không do những vết rách
của biểu mô thần kinh mà thứ phát do một quá trình bệnh lý của võng mạc,
dịch kính hay màng bồ đào. Có 2 loại BVM thứ phát:
+ BVM do co kéo (tractional retinal detachment): do các tổ chức tân tạo
dính bất thường lên mặt trong biểu mô thần kinh của võng mạc co kéo gây
nên BVM.


1.1.3.3. Giới tính: BVM nguyên phát thường gặp ở nam nhiều hơn nữ [2, 10].
1.2.3.4. Chủng tộc.
Mặc dù tỉ lệ bong dịch kính sau và những tổn thương VM có nguy cơ
của người da đen tương đương với người da trắng nhưng tỉ lệ BVM ở người
da đen lại ít hơn người da trắng [
10].
1.1.3.5. Di truyền.
Người ta không tìm thấy yếu tố di truyền rõ rệt nhưng yếu tố gia đình
thấy trong 1 – 3% các trường hợp BVM [
2, 10].
1.1.4. Hình thái lâm sàng của bong võng mạc nguyên phát [
2, 9].
- BVM do cận thị: số mắt BVM có cận thị chiếm trên 50% trường hợp.
Theo một số tác giả nếu BVM 1 mắt thì tỉ lệ cận thị là 44% và nếu bong cả 2
mắt thì tỉ lệ cận thị là 59%. Người ta thấy cận thị càng cao thì BVM càng
sớm, BVM càng sớm thì càng có khuynh hướng BVM cả 2 mắt, BVM gặp
nhiều hơn ở nam giới và có xu hướng nặng hơn nữ, đặc biệt là bong cả 2 mắt.
- BVM có rách khổng lồ: chiếm 5% số BVM, đây là hình thái rất nặng,
rách khổng lồ mép vết rách cuộn lại khó có khả năng trải VM ra. Hình thái
này hay gặp trên mắt cận thị cao, đã mổ TTT bẩm sinh nhiều lần, tính chất 2
mắt cao (trên 50%).
- BVM do lỗ hoàng điểm: đây là hình thái thường gặp của những mắt
cận thị cao, 0,5% BVM nói chung, hay gặp hơn ở nữ, từ 45 – 65 tuổi, 10% là
2 mắt, khởi đầu thường chỉ có lỗ hoàng điểm về sau BVM khu trú cực sau, có
khi rất lâu và phát triển ra phía dưới ngoài.
- BVM trên mắt không có TTT: là BVM xảy ra trên mắt mổ TTT toàn
bộ không đặt TTT. Đây là bệnh khá phổ biến trước kia, nay do chủ yếu mổ


18
nhân thường đến khám khá sớm. Ngược lại, khi BVM phía dưới tổn thương
thị trường ít được để ý tới, vì vậy bệnh nhân thường đến khám muộn nên sự
hồi phục thị lực sẽ kém hơn.
+ Giảm thị lực đột ngột chỉ xảy ra khi BVM lan tới vùng hoàng điểm
hoặc kèm theo xuất huyết dịch kính. Trước đó bệnh nhân có thể nhìn thấy
hình bị biến dạng, hình bị thu nhỏ hoặc loạn sắc.
 Triệu chứng thực thể.
- Thị lực giảm khi vùng bong lan tới hoàng điểm.
- Nhãn áp hạ, mắt mềm.
- Soi ánh đồng tử: có màu xám tương ứng với vùng võng mạc bị bong.
- Quan sát dịch kính: có thể thấy dịch kính vẩn đục, tăng sinh, co kéo
hay xuất huyết một phần hoặc toàn bộ buồng dịch kính.
- Soi đáy mắt khi giãn đồng tử tối đa thấy võng mạc bong có màu xám
hoặc hồng nhạt. Võng mạc bong có thể mềm mại hoặc xơ cứng tùy thuộc vào
thời gian BVM ngắn hay dài.
 Triệu chứng cận lâm sàng:
- Siêu âm: có thể thấy hình ảnh của VM bong cao hay thấp, bong một
phần hay toàn bộ. Ngoài ra siêu âm còn giúp chẩn đoán xác định BVM khi
các môi trường trong suốt bị đục nhiều không thể quan sát được, giúp chẩn
đoán phân biệt BVM với tách lớp VM, xác định tình trạng dịch kính, hắc mạc.
- Thị trường: mất một phần hoặc toàn bộ thị trường phụ thuộc vào vị trí
và diện tích võng mạc bị bong, có thể thấy ám điểm trung tâm.
- Điện VM: cũng có tác dụng hỗ trợ chẩn đoán, thường giảm sút hay tiêu hủy.

19

- Quang đông: dùng laser trong phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật, đây là
phương pháp điều trị tốt nhưng cần phải có thiết bị đắt tiền. Điều kiện để laser
là đồng tử giãn tốt, môi trường quang học của mắt trong, võng mạc áp, vùng
tổn thương có mức độ sắc tố vừa đủ, vị trí tổn thương nằm ở VM hậu cực và
chất lượng tia laser đảm bảo [
3, 10].
Dù là phương pháp nào thì mục đích cuối cùng cũng là tạo ra một sẹo
dính giữa biểu mô sắc tố và biểu mô thần kinh. Tuy nhiên, nguy cơ và lợi ích
của 3 phương pháp không giống nhau. Lựa chọn kỹ thuật cần phải biết tôn
trọng củng mạc và khớp nối dịch kính võng mạc. Dù là kỹ thuật gây dính kiểu
nào thì sự quá liều sẽ làm tổn thương màng ngăn trong và hình thành tăng
sinh dịch kính võng mạc.
1.1.6.3. Đưa võng mạc áp sát lớp biểu mô.
Kỹ thuật ấn độn củng mạc
Ngoài liệu pháp gây dính, cần thiết phải làm 2 lá của VM tiếp xúc dính
vào nhau bằng cách tạo một chỗ tựa vững chắc ngoài củng mạc đẩy hắc mạc
và biểu mô sắc tố sát vào biểu mô thần kinh bị bong [
2, 10].
Tháo dịch dưới võng mạc
Khi mà BVM dẹt hay thấp thì sau đó biểu mô sắc tố có thể có vai trò
làm tiêu dịch nhanh, cần tháo dịch khi:
- BVM đã lâu, bong cao, nhiều dịch dưới VM.
- VM xơ cứng mất đi sự mềm mại hoặc gấp nếp thì dịch dưới VM sẽ
khó tiêu.
Nén võng mạc từ phía trong
Khi nhãn áp quá mềm hoặc dịch kính lỏng quá hoặc vết rách quá lớn,
võng mạc không áp lại được thì dịch kính lỏng vẫn đi qua vết rách đến

gaz bị giảm dần do có sự xâm nhập của nitơ từ máu và tổ chức vào bóng
gaz, còn không khí có lượng nitơ cao nên khả năng bị hấp thu vào máu
rất nhanh [
7].
- Perfluorocarbone lỏng: là những chất có tỉ trọng và sức căng bề mặt cao,
nhưng trong suốt và có độ nhớt thấp nên nó được dùng để ép VM áp trở
lại trong những trường hợp BVM có rách võng mạc nặng. Tuy nhiên, do
22
có độ nhớt thấp nên khả năng nhuyễn hóa cao gây độc cho nội mô giác
mạc và võng mạc nên không dùng để nén VM lâu dài. Có nhiều loại
được dùng như perfluorooctane (C
8
F
18
), perfluorodecaline (C
10
F
18
),
perfluorotributylamine (C
12
F
27
N)…
Phẫu thuật nội nhãn [
2, 7, 10].
Là phương pháp dùng máy cắt dịch kính cắt và thay thế toàn bộ dịch

lại đây dầu silicone được chấp nhận như một chất liệu hợp lệ trong điều trị
bệnh võng mạc dịch kính tăng sinh phức tạp [
7, 43].
1.2.2. Các loại dầu silicone và tính chất vật lý, hóa học của chúng.
Có nhiều loại dầu silicone được sử dụng trong phẫu thuật dịch kính võng
mạc, việc quyết định sử dụng loại nào dường như phụ thuộc vào tính sẵn có
của chúng, sở thích của phẫu thuật viên và niềm tin của họ về thành công của
phẫu thuật [
22].
Có 2 loại dầu silicone chính được sử dụng là: polydimethylsiloxane và
fluorosilicone.
- Polydimethylsiloxane có tỉ trọng hơi thấp hơn nước: ở 25
0
C tỉ trọng là
0,97 g/cm
3
.
- Fluorosilicone có tỉ trọng thấp hơn nữa một chút. Vì vậy, khi
fluorosilicone ở trong nước sẽ tạo nên 2 phase trong hỗn dịch nên hiệu quả
nén võng mạc từ trong kém hơn, nên thực tế lâm sàng đang sử dụng phổ biến
là polydimethylsiloxane [
43].
Dầu silicone là chất lỏng không màu, trong suốt, không mùi, không vị,
nhẹ hơn nước và không hòa tan trong nước.
24
Ở 20
0

25
Một số báo cáo đã chứng minh dầu silicone có thể xâm nhập vào võng mạc,
gây tổn thương myeline và gây giảm thị lực nhiều ở những mắt có khả năng cho thị
lực tốt sau mổ CDK (không có biến chứng) có bơm dầu silicone [
32].
Mặt khác, các tác giả cũng cho thấy rằng dầu gây độc với tế bào sống và
nhờ vậy nó kìm hãm, tiêu diệt tác nhân gây bệnh trong viêm mủ nội nhãn.
Ngoài ra bóng dầu còn có tác dụng ngăn cản sự khuếch tán của mủ và vi
khuẩn, không cho mủ và vi khuẩn lan rộng ra võng mạc, bóng dầu giúp võng
mạc áp lại nên dầu silicone còn được sử dụng trong điều trị viêm mủ nội nhãn
rất có hiệu quả, đề phòng biến chứng BVM và teo nhãn cầu do viêm mủ nội
nhãn gây ra [
6].
Năm 2009, Siqueira RC và cộng sự nghiên cứu 35 ca viêm mủ nội nhãn
chia làm 2 nhóm, kết quả là 100% kiểm soát được tình trạng viêm ở nhóm
CDK, tiêm kháng sinh nội nhãn có bơm dầu silicone so với 45,83% ở nhóm
chỉ CDK và tiêm kháng sinh nội nhãn [
44].
1.2.5. Chỉ định điều trị [2, 33].
Dầu silicone được dùng làm chất độn nội nhãn thay thế dịch kính nên nó
được chỉ định dùng trong những trường hợp dịch kính hóa lỏng (như cận thị
cao), bong võng mạc phức tạp hay viêm mủ nội nhãn.
Đối với BVM, dầu silicone được chỉ định dùng cho các trường hợp
BVM phức tạp sau:
- BVM do bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh, có bong co kéo hoàng
điểm bao gồm cả khuyết võng mạc và bong VM xung quanh.
- BVM có tăng sinh dịch kính võng mạc giai đoạn C hoặc D.