BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
*** ***
LÊ ĐÌNH THANH SƠN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG
QUANG THEO PHƯƠNG PHÁP LICH – GRÉGOIR
TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU QUẢN 1/3 DƯỚI
Chuyên nghành: ngoại khoa
Mã số : 60.72.07
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Vũ Nguyễn Khải Ca
2. TS. Hoàng Long
Ngày ra
viện
Số l-u trú
1.
Ng Duy C
69
4/7/2008
15/7/2008
15013
2.
Quàng Vn T
23
13/7/2008
21/7/2008
15725
3.
Đoàn Thị H
63
18/7/2008
28/7/2008
16294
4.
Đinh Thị T
39
30/10/2008
13/10/2008
23667
5.
Đỗ Th Kim A
19
5/1/2009
14/1/2009
00941
11.
Đậu Thị C
34
12/3/2009
27/3/2009
6241
12.
Nguyễn Bá H
36
17/3/2009
26/3/2009
6651
13.
Ngô Thị Tân H
38
25/3/2009
7/4/2009
7409
14.
Mai Thị Q
58
9/4/2009
17/4/2009
8852
15.
Nguyễn Thị Y
29
12/8/2009
20/8/2009
21486
21.
Tạ Thị T
43
15/10/2009
26/10/2009
27985
22.
D-ơng Thị H
37
13/1/2010
21/1/2010
1132
23.
Tr-ơng Thị H
50
18/1/2010
27/1/2010
1956
24.
Hồ Thị Thanh Ng
28
9/2/2010
22/2/2010
3363
25.
Nguyễn Thị Th
31
16/3/2010
24/3/2010
5920
31.
Lê Thị M
47
16/3/2010
29/3/2010
6234
32.
Ng Thị X
44
24/3/2010
18/4/2010
8130
33.
Đại Thị Thanh H
25
30/3/2010
7/4/2010
7197
34.
Ng Thị G
54
24/6/2010
5/5/2010
10487
35.
Vũ Đức D
59
15/6/2010
5/7/2010
15118
41.
Phạm Xuân H
41
22/4/2010
30/7/2010
19679
42.
Khổng Thị N
60
16/7/2010
28/7/2010
18920
43.
Nguyễn Trịnh C
30
3/8/2010
11/8/2010
20945
44.
Thiêu Thị Thu H
44
3/8/2010
13/8/2010
20954
45.
Vi Thị H
19
23/11/2010
1/12/2010
33719
51.
Ph¹m ThÞ P
31
2/12/2010
13/12/2010
34642
52.
NguyÔn ThÞ Th
48
17/12/2010
27/12/2010
36228
53.
NguyÔn ThÞ Q
47
6/1/2011
24/1/2011
2011
54.
TrÇn §øc H
19
24/3/2011
21/2011
7203
55.
Vò ThÞ T
27
8/6/2011
22/6/2011
15405
61.
Tõ ThÞ Ng
54
14/6/2011
22/6/2011
16129
62.
§oµn ThÞ C
56
25/7/2011
9/8/2011
21023
63.
NguyÔn ThÞ Gi
48
6/9/2011
15/9/2011
26094 XÁC NHẬN CỦA THẦY
HƯỚNG DẪN
Hà Nội, ngày 7 tháng 12 năm 2011
XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN
VIỆT ĐỨC
Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số
liệu trong luận văn này là trung thực và ch-a từng đ-ợc công bố trong bất cứ
công trình nghiên cứu nào khác.
H Nội, ngày 19 tháng 12 năm 2011
Lê Đình Thanh Sơn 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp niệu quản là biến chứng thường gặp trong bệnh lý tiết niệu gây cản trở
sự lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nếu không phát hiện sớm và
xử trí kịp thời sẽ gây nên các biến chứng như thận ứ nước, ứ mủ, cuối cùng là suy
thận. Chính vì thế phẫu thuật nhằm tái lập sự lưu thông niệu quản – bàng quang
đang là vấn đề quan tâm hàng đầu của các nhà phẫu thuật tiết niệu.
Trong những năm gần đây, với sự tăng trưởng của nền kinh tế, nhận
thức về bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ của đại bộ phận nhân dân có sự tiến bộ
rõ rệt. Sự phát triển rộng khắp của mạng lưới y tế cơ sở, các bệnh lý tiết niệu
được phát hiện và điều trị ngày càng nhiều, can thiệp phẫu thuật do đó cũng
tăng lên. Hơn nữa việc áp dụng rộng rãi tiến bộ khoa học kỹ thuật, đặc biệt là
các phẫu thuật nội soi trong sản phụ khoa và niệu khoa như mổ nội soi cắt tử
cung, khối chửa ngoài tử cung, các khối u phần phụ, tán sỏi niệu quản ngược
dòng đã và đang được triển khai ở nhiều cơ sở khám chữa bệnh. Trình độ kỹ
thuật của phẫu thuật viên ở các cơ sở này chưa đồng nhất do đó khó tránh
khỏi những tổn thương gây chít hẹp niệu quản.
Chẩn đoán hẹp niệu quản chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh như siêu
-Grégoir.
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu niệu quản [6], [25], [33].
1.1.1. Hình thể chung Hình 1.1. Liên quan của niệu quản [25]
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang. Niệu
quản nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành
bụng sau (Hình 1.1)
Đường kính niệu quản khi căng vào khoảng 5 mm, đều từ trên xuống dưới,
4
trong lòng rộng 2 – 3 mm.
Niệu quản có 4 chỗ hẹp sinh lý: khúc nối bể thận
niệu quản, nơi niệu
quản bắt
chéo động mạch chậu, đoạn trong thành bàng quang và cuối cùng là lỗ
niệu quản.
Chiều dài của niệu quản thay đổi theo chiều cao cơ thể, giới tính, vị
trí của thận và bàng quang.Trung bình niệu quản dài từ 25 – 28cm về
mặt giải phẫu niệu quản được chia làm 2 đoạn: đoạn bụng và đoạn chậu
hông, mỗi đoạn dài khoảng 12,5 - 14cm. Niệu quản trái dài hơn niệu
quản phải vì thận trái cao hơn. Niệu quản ở nam dài hơn ở nữ. Niệu
quản có thể thấy được trên phim X–quang chụp bể thận – niệu quản có
bơm thuốc cản quang.
niệu quản còn liên quan với:
- Phía sau: Là khớp cùng chậu, cơ và mạc cơ bịt trong, bó mạch thần
kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản.
- Phía trước: Liên quan khác nhau ở nam và nữ:
+ Ở nam: Khi niệu quản rời thành bên chậu, chạy ra trước và vào
trong để tới bàng quang thì đoạn cuối của niệu quản lách giữa mặt sau
bàng quang và túi tinh, rồi cắm vào bàng quang. Ở đây, niệu quản bắt chéo
với ống dẫn tinh (ống dẫn tinh ở trước niệu quản).
+ Ở nữ: Khi rời thành chậu, niệu quản chui vào đáy dây chằng rộng. Khi
tới phần giữa dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo ở phía sau động mạch tử cung,
chỗ bắt chéo này cách cổ tử cung và thành âm đạo khoảng 8 – 15mm. Động
mạch tử cung lúc đầu ở ngoài và sau niệu quản nhưng đến đây thì đi vào trong
và bắt chéo trước niệu quản.
* Niệu quản đoạn trong thành bàng quang
Khi hai niệu quản tới đổ vào bàng quang, chúng cách xa nhau khoảng
6
5cm lúc bàng quang rỗng. Khi vào trong thành bàng quang, niệu quản
chạy chếch vào trong, ra trước và xuống dưới. Đoạn niệu quản nội thành
này dài khoảng 2 cm. Hai niệu quản mở vào bàng quang bằng hai khe nhỏ
gọi là lỗ niệu quản. Hai lỗ niệu quản cách xa nhau 2,5 cm khi bàng quang
rỗng và 5 cm khi bàng quang căng đầy.
- Lớp cơ gồm ba lớp: Lớp trong là cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng, lớp ngoài
thô sơ và chỉ gồm vài bó cơ dọc.
- Lớp thanh mạc: Bao bọc bên
ngoài của niệu quản.
Cần chú ý tới cấu tạo lớp thanh mạc của niệu quản rất mỏng và có nhiều mạch
máu nuôi dưỡng tạo các vòng nối. Cả 2 thành phần này rất dễ bị tổn thương.
1.1.3. Mạch máu và thần kinh của niệu quản
thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang.
- Trước đây có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nước tiểu xuống
NQ và chuyển xuống bàng quang với áp lực 25 cm H
2
O. Ngày nay các nghiên
cứu đã chứng minh là NQ hoạt động như một máy tạo nhịp. Ngay sau khi
nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể thận – niệu quản
đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, nhưng luôn tạo ra một đoạn
8
lòng NQ khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại và cứ thế
một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới.
- Co bóp của NQ là động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng
quang. Đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên
thận. áp lực bên trong NQ lúc co bóp chênh lệch nhau khá rõ: từ 20 - 30 cm
H
2
O ở đoạn chậu hông.
- Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong từng đoạn NQ là
nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo thành ống NQ. Hoạt
động co bóp này phụ thuộc vào sự bài tiết và áp lực trong bàng quang. Tần số
co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2 - 3 lần, di chuyển từ đài bể thận đến NQ,
nhưng nhịp độ co bóp của NQ vẫn giữ nguyên. Riêng thể tích giọt nước tiểu
thì ngay sau khi tần số co bóp tăng khối lượng giọt nước tiểu tăng và như vậy
mỗi nhu động co bóp sẽ có thêm một lượng nước tiểu, trong khi tốc độ di
chuyển không thay đổi. Các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn nhưng vẫn
cách nhau, giữ cho không có hiện tượng trào ngược. Sự hoạt động này còn
phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng cũng như trên
đường tiết niệu có bị cản trở hay không.
1.3. Sinh lý bệnh của niệu quản bị tổn thƣơng [8], [9], [46]
niệu quản… ngăn cản sự di chuyển của nước tiểu xuống bàng quang làm giãn
dần niệu quản .
- Niệu quản lạc chỗ là lỗ niệu quản không đổ vào vị trí bình thường ở
tam giác cổ bàng quang, có 2 loại: Loại đổ vào bàng quang và loại đổ ngoài
bàng quang .
- Sa lồi niệu quản .
1.4.3. Yếu tố toàn thân
Tình trạng suy yếu toàn thân, các bệnh lý toàn thân kèm theo như đái
10
tháo đường, bệnh xơ hóa mạch máu có thể làm tăng quá trình hình thành hẹp
niệu quản, cơ địa dễ hình thành sẹo…
1.4.4. Các nguyên nhân khác
- Rò nước tiểu sau mổ: Do khâu phục hồi NQ không tốt, hay sót sỏi nhỏ ở
phía dưới gây tắc dẫn đến rò hoặc sau khi lấy sỏi đã phát hiện đoạn NQ bị chít
hẹp nhưng không có biện pháp xử lý thích hợp (đặt sonde modelage hoặc tạo
hình NQ ngay)…Quá trình này dẫn đến viêm nhiễm quanh NQ tiếp theo là xơ
hoá quanh NQ co kéo thành NQ gây nên sự tắc nghẽn lưu thông NQ.
- Ngoài ra còn do các nguyên nhân khác như phẫu tích bộc lộ NQ dài làm
tổn thương mạch nuôi dưỡng NQ, chất liệu chỉ, cỡ chỉ và phương pháp khâu
chỗ mở NQ cũng ảnh hưởng tới quá trình liền sẹo của vết mổ… là những yếu
tố thuận lợi ảnh hưởng tới sự hình thành hẹp niệu quản.
1.5. Các yếu tố nguy cơ và biện pháp phòng ngừa tổn thƣơng niệu quản
trong phẫu thuật
1.5.1. Yếu tố nguy cơ
1.5.1.1. Tác nhân trực tiếp [40], [50], [51]
Những tổn thương trực tiếp thường gặp ở niệu quản trong các phẫu thuật
như niệu quản bị khâu thắt một phần hay toàn bộ trong khi cầm máu, bị cắt
rời hay mất đoạn cùng tổ chức bị bệnh, bị thủng do đốt điện. Các tổn thương
này thường do tai biến trong phẫu thuật sản phụ khoa, phẫu thuật tiết niệu và
cách niệu quản 2cm cũng có thể làm tổn thương lớp thanh mạc và các vòng
mạch quanh niệu quản [8]. Theo Vũ Văn Kiên, ở vùng này không nên đốt điện
để cầm máu mà nên dùng phương pháp khác [12]
1.5.2. Biện pháp phòng ngừa
- Đặt ống thông niệu quản dự phòng: Đối với các phẫu thuật cắt tử cung
12
nội soi cần đặt ống thông niệu quản qua nội soi bàng quang [20], [40], [71].
- Dự phòng trong mổ: Trước tiên phải tìm và xác định rõ niệu quản, nếu
cần phải phẫu tích bộc lộ niệu quản. Không nên cặp cắt quá nhiều, không đốt
cầm máu nhiều, không đốt gần niệu quản. Khi kết thúc cuộc mổ phải kiểm tra
và đặt lại niệu quản tránh bị gập góc [44].
1.6. Giải phẫu bàng quang [11].
1.6.1. Bàng quang khi rỗng
- Đỉnh bàng quang: Hướng ra trước và lên trên, về phía trên khớp mu. Từ
đỉnh có dây chằng rốn giữa là di tích của ống niệu rốn (urachus) chạy sát mặt
sau thành bụng trước và treo bàng quang vào rốn. Nếp phúc mạc do dây
chằng đội lên gọi là nếp rốn giữa.
- Đáy bàng quang: Gọi “đáy” là phần đối lập với đỉnh, song không phải
là phần thấp nhất, mà là mặt dưới bàng quang, hình tam giác hướng ra sau và
xuống dưới. Ở nữ đáy BQ liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo.
- Cổ bàng quang: Là phần thấp nhất cũng là phần cố định của bàng
quang. Cổ nằm ở sau phần dưới khớp mu độ 3 - 4 cm. Cổ có thủng một lỗ là
lỗ trong niệu đạo, vị trí có thể thay đổi. Ở nữ giới cổ BQ nằm trên mạc chậu
bao quanh phần trên niệu đạo.
- Mặt trên bàng quang: Hình tam giác, giới hạn bởi hai bờ bên đi từ đỉnh
BQ đến chỗ đổ vào của hai NQ và một bờ sau tương ứng với đường nối giữa hai
chỗ đổ vào NQ. Ở nữ, phúc mạc phủ gần toàn bộ mặt trên BQ, tới gần bờ sau
mặt trên thì lật lên phủ tử cung ở ngang mức eo tử cung, tạo nên một ổ lõm hay
túi cùng BQ tử cung. Phần sau của mặt trên không có phúc mạc phủ được ngăn
cơ dọc ở trong và ngoài, 1 lớp cơ vòng ở giữa. Cũng như ở niệu quản các thớ
cơ giao nhau giữa các lớp, nên thực tế không thể tách rời riêng rẽ 3 lớp.
- Áo niêm mạc: Màu hồng tái, ở trên liên tiếp với niêm mạc niệu quản, ở
14
dưới liên tiếp với niêm mạc niệu đạo. Cấu trúc lỏng lẻo làm cho niêm mạc có
nếp nhăn khi BQ rỗng. Riêng vùng tam giác BQ, niêm mạc dính chặt vào áo
cơ, nên nhẵn phẳng, không nhăn.
Bàng quang là một túi cơ - niêm mạc để giữ nước tiểu giữa các lần đái, là
một cơ quan ở trước nhất của hõm tiểu khung, nằm trong khoang tiểu khung
dưới phúc mạc.
1.7. Chẩn đoán.
1.7.1. Ngay trong khi phẫu thuật.
Đề phòng tổn thương niệu quản trong các phẫu thuật ở tiểu khung, kiểm
tra lại niệu quản từ chỗ bắt chéo động mạch chậu chia nhánh phải, trái, xuống
sát tận bàng quang chỗ bắt chéo động mạch tử cung. Kiểm tra 2 bên.
- Buộc thắt niệu quản: Nhu động niệu quản tăng, niệu quản bắt đầu ứ
nước tiểu căng.
- Cắt đứt niệu quản một phần hay hoàn toàn:
+ Tràn nước tiểu vùng mổ có thể lẫn với máu chảy trong lúc mổ, máu ứ
đọng, dịch tiết, hút hết dịch, cầm máu tốt sẽ đánh giá rõ nước tiểu trào ra.
+ Tìm niệu quản để phát hiện thương tổn.
- Trường hợp nghi ngờ, dùng chất chỉ thị màu (xanh methylen) hoặc dịch
bơm vào lòng niệu quản để thăm dò, nếu niệu quản căng phồng là do bị khâu
thắt ở dưới. Có thể mở một lỗ nhỏ vào niệu quản, dùng ống thông nhỏ thăm
dò sự lưu thông của niệu quản.
1.7.2. Chẩn đoán sớm sau mổ (24 giờ đầu)
- Thiểu niệu, vô niệu sau phẫu thuật: Khi bệnh nhân đái số lượng nước tiểu
ít hơn 200ml/24 giờ là vô niệu và dưới 400ml/24 giờ là thiểu niệu. Thiểu niệu,
vô niệu là triệu chứng giúp chẩn đoán sớm tổn thương niệu quản sau mổ thường
quản bị hẹp, thắt gây ứ nước đài bể thận, ứ nước dẫn đến tăng áp lực làm đài
16
bể thận giãn, nhu mô thận giãn mỏng, thận tăng kích thước. Thận to có thể
phát hiện khi thăm khám lâm sàng, dấu hiệu chạm thận rõ ở giai đoạn muộn
có trường hợp thận rất to nổi gồ lên ở vùng hố thận hoặc bệnh nhân tự sờ thấy
khối ở mạng sườn đau tức.
* Rỉ nước tiểu ở âm đạo: Gặp ở bệnh nhân rò niệu quản âm đạo. Chẩn
đoán rò niệu quản âm đạo không khó, thăm khám âm đạo: Cùng đồ âm đạo
bên niệu quản bị tổn thương đau và không đều.
- Cần chẩn đoán phân biệt với rò bàng quang âm đạo có thể gặp sau mổ
sản phụ khoa bằng nghiệm pháp bơm xanh Metylene vào bàng quang qua
sonde niệu đạo và đặt một miếng gạc trong âm đạo sau 15 - 30 phút rút gạc
đặt âm đạo ra thấy:
+ Nếu nước tiểu rỉ ướt miếng gạc vẫn giữ màu trong thì chứng tỏ cơ thắt
bàng quang vẫn tốt, nên giữ được nguyên vẹn thuốc xanh trong bàng quang,
và nước tiểu này chính từ rò niệu quản âm đạo.
+ Còn nếu nước tiểu ướt miếng gạc có lẫn thuốc màu xanh thì chứng tỏ
là rò bàng quang âm đạo [2].
Tuy nhiên, phải chú ý đến các trường hợp vừa rò niệu quản âm đạo kèm
theo rò bàng quang âm đạo.
1.7.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng [1]
* Chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị có thể thấy bóng thận to
hoặc hình ảnh của sỏi niệu quản cản quang kèm theo.
* Siêu âm có thể thấy hình ảnh thận tăng kích thước đài bể thận giãn. Đánh
giá độ dày mỏng nhu mô thận, có thể thấy hình ảnh niệu quản trên chỗ hẹp (thắt)
giãn, vị trí niệu quản hẹp và các khối tụ nước tiểu trong và sau phúc mạc.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) cho phép chẩn đoán bệnh khi có
hình ảnh đặc hiệu, đồng thời đánh giá chức năng thận.
- Hình ảnh niệu quản hẹp (thắt).
18
- Xét nghiệm máu:
+ Công thức máu:
Số lượng hồng cầu thấp ở những BN có đái máu hoặc suy thận mạn
Số lượng bạch cầu tăng thường trên 10.000/mm3 trong đó chủ yếu là
đa nhân trung tính
+ Tốc độ máu lắng tăng thể hiện tình trạng viêm nhiễm.
+ Các xét nghiệm sinh hoá đánh giá chức năng thận như urê máu,
creatinin máu, kali máu khi thận mất chức năng hoặc khi có rò nước tiểu trong
ổ phúc mạc
+ Ở bệnh nhân viêm phúc mạc do nước tiểu, lấy dịch ổ bụng xét
nghiệm có urê cao, creatinin cao.
- Xét nghiệm nước tiểu:
+ Xét nghiệm hồng cầu niệu (đái máu vi thể) ít có giá trị vì có 30% các
trường hợp tổn thương niệu quản không có đái máu vi thể hơn nữa đái
máu vi thể là triệu chứng của nhiều bệnh khác ở đường tiết niệu [60].
+ Xét nghiệm bạch cầu niệu (biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn)
+ Nuôi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh trong nước tiểu: Nếu kết quả âm tính
không tìm thấy vi khuẩn gây bệnh chứng tỏ BN không nhiễm khuẩn hoặc đã
được điều trị kháng sinh trước đó, nếu có vi khuẩn trong nước tiểu cần kết
hợp điều trị theo kháng sinh đồ để dùng loại kháng sinh phù hợp nhất cho
điều trị.
1.8. Chỉ định điều trị
Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố [36].
- Thời gian phát hiện tổn thương sớm hay muộn.
- Tình trạng tổn thương, vị trí niệu quản hẹp.
- Tình trạng thận bên có niệu quản hẹp.
Copyright: Tài liệu đại học ©