BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ ĐẬU QUYỀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG
ỐNG MỀM ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
Chuyên ngành: Ngoại - Tiết niệu
Mã số: CK 62720715
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn: PGS Hoàng Long

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC KÝ HIỆU CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

:

Bệnh nhân

CLVT

:

Cắt lớp vi tính


:

Trường hợp

TSNCT

:

Tán sỏi ngoài cơ thể

TSQD

:

Tán sỏi qua da.

XQ

:

X quang.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1.Đặc điểm giải phẫu của thận....................................................................3
1.1.1.Vị trí và hình thể ngoài......................................................................3
1.1.2.Hình thể trong....................................................................................4

3.2.4.Nguyên nhân không thực hiện được nội soi ống mềm:...................45
3.2.5.Đặt sonde JJ bể thận niệu quản sau mổ............................................46
3.3.Kết quả phẫu thuật.................................................................................47
3.4. Mối tương quan giữa tiền sử tiết niệu và kết quả phẫu thuật................47
3.4.1. Liên quan giữa kích thước sỏi và kết quả phẫu thuật......................48
3.4.2. Liên quan giữa vị trí sỏi và kết quả phẫu thuật...............................48
3.4.3.Liên quan giữa số lượng sỏi và kết quả điều trị...............................48
3.5.4. Liên quan giữa mức độ ứ nước của thận và kết quả phẫu thuật......49
Chương 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................51
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi..........................................................................40
Bảng 3.2. Phân bố theo BMI...........................................................................40
Bảng 3.3. Lý do vào viện................................................................................41
Bảng 3.4. Triệu chứng thực thể.......................................................................41
Bảng 3.5. Tiền sử tiết niệu...............................................................................41
Bảng 3.6. Phân bố thận có sỏi.........................................................................42
Bảng 3.7. Kích thước sỏi.................................................................................42
Bảng 3.8. Số lượng sỏi....................................................................................42
Bảng 3.9. Vị trí sỏi làm PT..............................................................................43
Bảng 3.10. Mức độ ứ nước của thận...............................................................43
Bảng 3.11. Chỉ số Ure và Creatinin.................................................................44
Bảng 3.12. Xét nghiệm công thức máu...........................................................44
Bảng 3.13. Kết quả phân tích nước tiểu..........................................................44
Bảng 3.14. Tỉ lệ đặt được ống soi mềm niệu quản..........................................45
Bảng 3.15.Nnhóm nguyên nhân không thực hiện được nội soi ống mềm......45


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp trên thế giới và ở Việt Nam. Bệnh
nhân sỏi tiết niệu chiếm tỷ lệ 45-50% bệnh nhân tiết niệu ở Việt Nam, trong
đó sỏi thận chiếm khoảng 70 – 75%, tuổi thường gặp từ 30 – 60 tuổi, tỷ lệ
gặp ở nam nhiều hơn nữ. Sỏi thận rất đa dạng về kích thước hình thể, số
lượng từ một viên đến nhiều viên, vị trí có thể ở bể thận, ở các đài thận
thông với bể thận, mật độ khác nhau tuỳ thuộc vào dạng sỏi và thành phần
hoá học của sỏi [1].
Hiện nay can thiệp ít xâm lấn là xu hướng chung của các chuyên ngành,
trong đó có tiết niệu và được ứng dụng trong điều trị sỏi thận. Cùng với tán
sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) và tán sỏi qua da ( TSQD) thì nội soi ngược dòng
ống mềm ( NSOM) tán sỏi đã dần thay thế cho mổ mở truyền thống và trở
thành một trong những lựa chọn hàng đầu của các phẫu thuật viên tiết niệu
trong điều trị sỏi thận. Nội soi thận ngược dòng ống mềm tán sỏi được ứng
dụng trong cả các trường hợp sỏi trong đài thận, sỏi sót sau mổ mở, sau tán
sỏi qua da, sau tán ngoài cơ thể hoặc sỏi di chuyển lên thận sau khi tán sỏi nội
soi niệu quản ngược dòng ống bán cứng [2][3][4].
Nội soi ngược dòng ống mềm đã được thực hiện trên thế giới lần đầu
tiên từ năm 1996 với những kết quả khả quan. Tuy nhiên do một số nguyên
nhân mà sau này mới được triển khai tại một số trung tâm tiết niệu lớn ở Việt
Nam từ năm 2010. Hiện tại trong nước mới có một vài nghiên cứu về nội soi
ngược dòng ống mềm tán sỏi thận được thực hiện ở một số trung tâm như
Hoàng Long tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Phan Trường Bảo tại Đại học Y
dược thành phố Hồ Chí Minh, Phạm Ngọc Hùng và Lê Đình Khánh tại Đại
học Y dược Huế.[2][3][4]
Qua tham khảo các nghiên cứu trong nước cũng như trên thế giới, chúng
tôi nhận thấy kết quả của phẫu thuật nội soi ngược dòng ống mềm tán sỏi thận

Thận bình thường ở người trưởng thành có kích thước trung bình cao
12cm, ngang 6cm và chiều dày trước sau 3cm, cân nặng khoảng 150gram.[5]


4
Mỗi thận có 2 mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng. Hai bờ là bờ ngoài
lồi và bờ trong lõm. Hai đầu cực trên và cực dưới. Cực trên của hai thận ở
ngang mức với bờ xương sườn XI. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2cm.
Cực dưới ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng III và cách mào chậu 3 4cm. [5]
1.1.2.Hình thể trong
Xoang thận
Xoang thận là 1 khoảng nhỏ có kích thước 3 - 5 cm nằm trong thận, dẹt
theo chiều trước sau, nó mở thông ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờ
trong của thận gọi là rốn thận cao từ 1,2 - 3,7cm. Bao quanh xoang là nhu mô
thận. Trong khoang thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết,
thần kinh và tổ chức mỡ đệm. Mỗi thận có từ 8 - 14 đài thận nhỏ được xếp
thành 2 lớp và tập trung thành 3 đài lớn trên, giữa và dưới rồi tập trung vào 1
đài lớn nhất gọi là bể thận rộng khoảng 20 - 25 mm có hình phễu ở dưới tiếp
nối với niệu quản [5][6]
Có thể xác định giới hạn, kích thước của xoang thận một cách gián tiếp
dựa trên hình ảnh chụp Xquang niệu đồ tĩnh mạch. Rốn thận là chỗ lõm của
phần giữa bờ trong thận có thể nhận ra vào thì chụp nhu mô của phim niệu đồ
tĩnh mạch. Đáy của xoang thận được xác định tương đối theo đường Hodson
nối các đầu mút ngoài của đài nhỏ. Chiều cao xoang thận chiếm 1/2 chiều dài
thận. Qua phim chụp thì nhu mô của niệu đồ tĩnh mạch có thể xác định được
vị trí của bể thận so với xoang thận [5][6][7]
Nhu mô thận
Nhu mô thận được chia thành 2 vùng: vùng tuỷ thận và vùng vỏ thận.
Vùng tuỷ thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thận
(tháp Malpighi). Mỗi tháp có đáy tháp quay về phía bao thận, đỉnh tháp



6
lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di dộng. Thận có thể di dộng theo
nhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế từ đứng thẳng sang
nằm ngửa và đầu thấp Trendelenburg. Ở tư thế nằm, rốn thận trái ngang mức
mỏm ngang đốt sống thắt lưng I, rốn thận phải nằm thấp hơn. Ở tư thế đứng,
thận hạ thấp hơn tư thế nằm khoảng 2 - 3cm. Thận liên quan chặt chẽ với các
mạch máu lớn, cơ quan có nhiều mạch máu, khoang màng phổi, ruột. [5]
1.1.3.1.Liên quan phía trước [5]
 Thận phải: Nằm phần lớn phía trên rễ mạch treo đại tràng ngang. Cực
trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận. Ở phía trước trên
chủ yếu liên quan với gan; ngách phúc mạc giữa gan và thận phải gọi là
khoang Morisson. Mặt trước của cự dưới liên quan với góc đại tràng phải và
ruột non. ở phía trước dưới, thận phải liên quan với đoạn II tá tràng và tĩnh
mạch chủ dưới. Lá phúc mạc thành nối giữa mạc quanh thận bao bọc cực trên
thận phải và phần sau của gan được gọi là dây chằng gan - thận.
 Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo đại
tràng ngang. Ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang, thận trái liên quan với thân
tuỵ, đuôi tuỵ và các mạch lách; cực trên và phần trên bờ trong liên quan với
tuyến thượng thận trái. Trên của đuôi tuỵ thận trái được che phủ bởi mạc nối
nhỏ và liên quan với thành sau dạ dày. Dưới mạc treo đại tràng ngang, thận
trái liên quan với góc đại tràng trái (ở ngoài) và ruột non (ở trong). Lá phúc
mạc lan rộng giữa mạc quanh thận bao phủ cực trên thận trái và dưới bao lách
gọi là dây chằng lách - thận [10], [11], [12],[15].


7

Hình 1.2. Các liên quan phía trước của thận

và hướng thận được xoay ra trước trên trục đài theo một góc khoảng 30 0 so


9
với mặt phẳng đứng ngang. Rốn thận ở giữa theo hướng ra trước một cách
tương đối].
1.1.3.5. Liên quan của cuống thận [5]
Cuống thận chạy vào mặt cong phía trong của thận. Khoang giữa hệ
thống bài tiết và nhu mô thận chứa mỡ, phần tiếp theo của bao thận các mạch
máu, thần kinh phân thùy thận và hệ thống bạch huyết. Nếu chọc vào cuống
thận có thể gây chảy máu, rò động tĩnh mạch hoặc nhồi máu các phân thùy
thận. Động mạch thận và các phân nhánh của nó liên quan cả mặt trước và
mặt sau bể thận còn tĩnh mạch thận chạy trước động mạch thận và đổ trực tiếp
vào động mạch chủ dưới.

Hình 1.4. Liên quan các thành phần tại cuống thận
1.1.4. Mạch máu thận
Cuống mạch thận, theo mô tả kinh điển, gồm 1 động mạch và 1 tĩnh
mạch lớn đi vào và đi ra khỏi thận qua rốn. Tĩnh mạch thận nằm ở bình diện
giải phẫu trước hơn so với động mạch. Cả hai thành phần này bình thường


10
nằm ở trước hệ thống đài bể thận
1.1.4.1.Động mạch thận
Thông thường mỗi thận được cấp máu bởi 1 động mạch thận (ĐMT) tách
ra từ bờ bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) ở dưới nguyên uỷ của động mạch
mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 1 và
2 hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng 2 [5], [6].
 Đường đi, liên quan của động mạch thận

thường cách bờ ngoài thận khoảng 1 cm về phía sau (đường Hyrth).
Đa số các trường hợp thận được một ĐM duy nhất cấp máu. Bên cạnh đó
có thể gặp thận được 2 - 3 ĐM và thậm chí là 5 ĐM đến cấp máu. Những biến
đổi về số lượng ĐMT rất phổ biến và thường gặp hơn so với những dạng biến
đổi khác của ĐM như về đường đi, nguyên uỷ, cách phân nhánh [5][6].
Ngoài ĐMT chính tách ra trực tiếp từ ĐMCB thì có thể có những ĐM
phụ cấp máu nuôi thận nhưng có nguyên uỷ từ những động mạch khác như
động mạch gan chung, động mạch hoành dưới, động mạch thượng thận, động
mạch thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM mạc treo tràng dưới hay từ ĐM


12
chậu [5]
1.1.4.2. Tĩnh mạch thận
Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vùng vỏ và tuỷ thận. Trong vỏ thận, máu từ
mạng mạch sau tiểu cầu thận (TCT) được dẫn vào trong những TM liên tiểu
thuỳ thận tạo nên TM cung [5][6]. Trong tuỷ thận, các tiểu tĩnh mạch thẳng đổ
vào TM cung. Từ đây tách ra các TM gian tháp nối với nhau tạo nên 2 cung
TM là cung TM nông nằm ở vùng đáy các tháp thận và cung TM sâu ôm xung
quanh vòm các đài nhỏ của thận. Từ cung TM sâu tách ra từ 1 đến 6 nhánh
TM cung để tạo nên 1 TM liên thuỳ lớn hơn nằm ở trước và sau hệ thống đài
thận (TM bậc 2). Thông thường có từ 5 đến 12 TM liên thuỳ nằm ở hai nửa
trước và sau của thận và phân bố ở ba vùng nhóm đài thận: nhóm đài cực có
từ 2 - 6 TM liên thuỳ đi ở các mặt trước và sau của nhóm đài cực trên, nhóm
đài II, III có 2 - 3 TM liên thuỳ đi ngang qua giữa bể thận và nhóm đài cực
dưới có 2 - 4 TM liên thuỳ [5]. Thận càng có nhiều đài nhỏ thì số lượng TM
liên thuỳ càng lớn. Hai mạng TM trước và sau hệ thống đài thận được nối với
nhau bởi các nhánh TM ngang tạo nên vòng mạch quanh cổ đài thận và
thường đi kèm các nhánh ĐM phân thuỳ thận. Cuối cùng, các TM bậc 1 hợp
với nhau trong rốn thận hay tại cuống thận để tạo nên một thân TM thận duy

Số lượng nhú thận điển hình có thể là 7 - 9. Mỗi một nhú thận được bao
quanh bởi một đài thận nhỏ tương ứng. Đài thận nhỏ là cấu trúc lớn đầu tiên
của hệ thống bài xuất của thận. Điển hình, chúng xếp thành 2 hàng theo chiều
dọc của tháp thận và các đài thận tương ứng. Vì sự xoay tự nhiên của thận nên
những đài trước điển hình sẽ mở rộng ra bên trong bình diện đứng ngang,
trong khi đó những đài sau mở rộng ra sau trong bình diện đứng dọc. Hiểu
biết về hình thể giải phẫu này là quan trọng trong đọc phim Xquang và trong
tiếp cận qua da vào hệ bài xuất của thận. Các đài nhỏ hợp lại với nhau hình


14
thành 2 - 3 đài lớn và cuối cùng hợp thành bể thận.

Hình 1.6. Hệ thống đài bể thận
Nghiên cứu của A.Latarjet và L.Testut năm 1949 cho thấy bể thận nhìn
chung có hình phễu dẹt, miệng phễu nhận nước tiểu từ các đài lớn và đài nhỏ
đổ vào, phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản ở khoảng 1cm dưới bờ rốn thận.
Vị trí bể thận so với xoang thận không hằng định. Bể thận thường nằm ở vị trí
trung gian (33,3%), một nửa nằm trong xoang, một nửa nằm ngoài xoang,
nhưng có thể bể thận nằm ngoài xoang (30,6%) hay trong xoang hoàn toàn
(36,1%). Chiều dọc bể thận càng nhỏ và khi độ sâu của xoang thận càng lớn
thì tỷ lệ bể thận có vị trí trong xoang càng cao.
Bể thận được hình thành từ tập hợp của hai đài lớn trên và dưới nằm
cùng bình diện với bể thận. Đài lớn trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới và
vào trong theo một góc 450 và phần giữa đài này thu hẹp lại. Đài lớn dưới gần
như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp. Đôi khi xuất hiện thêm đài
lớn trung gian đổ vào góc hợp bởi hai đài lớn trên và dưới.
Mặt trước bể thận thường bị che phủ bởi các nhánh ĐM thận chia ngoài
xoang gây khó khăn cho việc phẫu tích vào mặt trước bể thận. Trong khi


16
Niệu quản được chia thành 2 đoạn: đoạn bụng và đoạn chậu.
Niệu quản đoạn bụng: đi từ bể thận xuống đường cung xương chậu, dài
12.5-14cm. Ở sau liên quan với cơ thắt lưng và 3 mỏm ngang của đốt sống
thắt lưng L3, L4, L5, trên đường đi bắt chéo với thần kinh sinh dục đùi. Ngoài
ra niệu quản trái còn bắt chéo với động mạch chậu chung và niệu quản phải
bắt chéo động mạch chậu ngoài. Liên quản phía trước có động mạch sinh dục
chạy chéo trước, bên phải niệu quản liên quan với phần xuống tá tràng, rễ
mạc treo đại tràng ngang, động mạch đại tràng trái. Liên quan phía trong của
niệu quản phải với tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản trái với động mạch chủ
bụng.
Niệu quản đoạn chậu: đi từ đường cung xương chậu tới lỗ niệu quản đổ
vào bàng quang, dài từ 12 đến 14cm. Đoạn này niệu quản chạy theo thành bên
chậu hông, cạnh động mạch chậu trong rồi vòng ra trước và hướng tới mặt sau
bàng quang. Đoạn này niệu quản ở nam và nữ có liên quan khác nhau. Ở nam
niệu quản bắt chéo sau ống dẫn tinh rồi chạy giữa bàng quang và túi tinh để
đổ vào bàng quang. Ở nữ sau khi rời thành chậu hông, niệu quản chui vào đáy
dây chằng rộng, tới giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử
cung vị trí cách cổ tử cung khoảng 0,8-1.5cm.
Niệu quản hai bên cắm vào trong thành bàng quang theo một đường
chếch xuống dưới và vào trong sau đó ra trước rồi mở vào trong lòng bàng
quang ở vị trí hai lỗ niệu quản hai bên.
1.1.6.2. Cấu trúc:
Thành niệu quản được cấu tạo ba lớp: trong cùng là lớp niêm mạc liên
tục với lớp niêm mạc của bể thận và niêm mạc bàng quang, ở giữa là lớp cơ,
ngoài cùng là lớp bao ngoài.
1.1.6.3.Mạch máu và thần kinh:


17



19
Cấu trúc giải phẫu của các đài thận thay đổi rất nhiều giữa các bệnh nhân
do đó để đánh giá tốt cần phải chụp niệu đồ tĩnh mạch để xác định vị trí của
sỏi trong hệ thống bài tiết và xác định xem đường vào hệ thống bài tiết.Trên
phim UIV chụp thẳng thường thấy hình ảnh một đài thận hướng ra bên ngoài,
còn đài thận kia chồng hình lên bể thận. Ngày nay với sự phát triển của cắt
lớp vi tính đa dãy có dựng hình đã giúp có hình ảnh tốt hơn về hệ thống
đường bài xuất bao gồm cả niệu quản, bể thận cũng như các nhóm đài thận.

Hình 1.8. Hệ thống đường bài xuất trên phim chụp UIV
Đối với kĩ thuật nội soi ngược dòng ống mềm thì việc tiếp cận các đài
thận là một yếu tố quan trọng quyết định thành công của kĩ thuật, trong đó các
đài thận trên và giữa thường ít gặp khó khăn, mà chủ yếu khó khăn đến từ sỏi
thận đài dưới. Nhiều tác giả đã chỉ ra rằng các yếu tố về giải phẫu của đài
dưới liên quan đến khả năng tiếp cận cũng như đào thải sỏi, đóng góp rất quan
trọng trong tỉ lệ sạch sỏi. Theo một nghiên cứu của Sampaio và cộng sự