BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN VĂN THẮNG

§¸nh gi¸ kÕt qu¶ phÉu thuËt ung th phÕ qu¶n
phæi kh«ng tÕ bµo nhá díi 60 tuæi t¹i bÖnh
viÖn K

Chuyên ngành
Mã số

: Ung thư
: 60720149

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. HOÀNG ĐÌNH CHÂN

HÀ NỘI - 2017


LêI C¶M ¥N
Với tất cả lòng kính trọng và sự biết ơn chân thành, nhân dịp hoàn
thành bản luận văn này, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ung thư Trường
Đại học Y Hà Nội. Ban Giám đốc cùng các Khoa, Phòng Bệnh viện K đã giúp
đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn này.


3

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu và xác nhận.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 9 tháng 11 năm 2017
Người viết cam đoan

Nguyễn Văn Thắng


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
AJCC
BN
CLVT
CS
ĐM
HC
LS
MRI
PET
PT
PQ
TM
UICC
UT
UTBM


MỤC LỤC
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là một bệnh ung thư phổ biến trên thế giới. UTP là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lí ung thư, cũng là nguyên
nhân tử vong hàng đầu của nam giới ở các nước đang phát triển.
Theo thống kê về tình hình ung thư trên toàn thế giới năm 2012, trên
thế giới ước tính có khoảng 14,1 triệu ca mắc mới và số ca mắc mới ung thư
phổi là 1,8 triệu ca chiếm 13%. Trung bình mỗi năm trên thế giới có gần 1,2
triệu ca mắc mới ung thư phổi ở nam giới và khoảng 600.000 ca mới mắc ở
nữ giới, trên 1,6 triệu người chết do ung thư phổi chiếm 19.4% số tử vong vì
ung thư, trong đó có 65% là ở các nước đang phát triển [1], [2]. Ở Việt Nam,
ghi nhận từ năm 2001 đến năm 2004, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở Hà Nội là
40,2/100.000 nam và 10,6/100.000 nữ [3]. Ở Hoa Kỳ, tỉ lệ sống trên 5 năm
của UTP là 16% và khi được phát hiện sớm tỷ lệ này là 53% [4].
Phân loại của WHO chia UTP thành hai nhóm chính dựa vào đặc điểm
mô bệnh học, UTP không tế bào nhỏ chiếm khoảng 80 - 85%, UTP loại tế bào
nhỏ chiếm khoảng 10 - 15%. Nhìn chung bệnh có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống
thêm 5 năm còn thấp dưới 25% [5],[6].


2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư phế quản phổi ở bệnh nhân
dưới 60 tuổi tại bệnh viện K


9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT.
1.1.1. Các thùy phổi.
Phổi phải có 3 thùy: thùy trên, giữa và dưới. Rãnh liên thùy lớn chạy
chéo từ mặt ngoài, phía sau trên, xuống dưới ra trước tách thùy dưới khỏi
thùy trên, thùy giữa. Rãnh liên thùy bé, ít tách rời hoàn toàn hơn, chạy ngang
chia thùy trên với thùy giữa [11],[12]. Phổi phải có 10 phân thùy: Thùy trên
có 3 phân thùy: Phân thùy đỉnh (1), sau (2) và trước (3); thùy giữa có 2 phân
thùy: phân thùy sau ngoài(4), trước trong(5); thùy dưới có 5 phân thùy: Phân
thùy đỉnh (6), cạnh tim (7), đáy trước (8), đáy bên (9), và đáy sau (10).

Hình 1.1: Các thùy của phổi [13].
“Nguồn: Lung, AJCC cancer staging atlas 2012 2th edition”
Phổi trái có 2 thùy: Trên và dưới. Thuỳ lưỡi, tương đương với thùy giữa bên
phải về mặt giải phẫu, thuộc thùy trên. Rãnh liên thùy lớn chạy chéo, dọc bờ
ngoài của phổi từ vị trí sau trên xuống dưới ra trước, chia thùy trên và thùy


10

dưới. Phổi trái có 9 phân thùy: Thùy trên có 5 phân thùy: Phân thùy đỉnh (1),
phân thùy sau (2), phân thùy trước (3), phân thùy lưỡi trên (4) và lưỡi dưới

phải là TM đơn, bên trái là quai ĐM chủ, rốn phổi được giới hạn bởi bó mạch,
thần kinh hoành ở phía trước, thần kinh X và mạch máu PQ phía sau.
1.1.2.1 Rốn phổi phải
PQ gốc phải nằm phía trên và sau, đi vào rốn phổi phía dưới TM đơn.
ĐM phổi phải, khi đi ra khỏi màng tim vào rốn phổi phải, nằm dưới TM chủ
trên, nằm dưới và trước PQ, che một phần phế quản. TM phổi trên đi từ nhu
mô phổi ra nằm trước ĐM phổi và hơi dưới nhánh thân trước. TM phổi dưới
nằm sau và dưới TM phổi trên. Thần kinh hoành phải nằm trước rốn phổi trên
TM chủ trên và màng ngoài tim. Phía sau, rốn phổi phải được giới hạn phía
trên bởi TM đơn, TM phổi dưới nằm dưới và sau PQ trung gian. Thực quản
và thần kinh X phải nằm ngay sau rốn phổi, TM đơn tạo một cung trên PQ
gốc phải nằm sau cùng. Ống ngực ở dưới rốn phổi, trên cơ hoành, giữa TM
đơn và ĐM chủ, phía trước là thực quản, phía sau là cột sống.
1.1.2.2. Rốn phổi trái.
Phế quản gốc trái, dài 4-6cm, đi dưới quai ĐM chủ và nằm sau rốn
phổi. PQ gốc trái khi đi vào trong phổi bị kẹp giữa TM phổi trên ở phía trước
và ĐM phổi, TM phổi dưới ở phía sau. ĐM phổi trái nằm phía trước và cao
nhất trong rốn phổi. ĐM phổi đi ra khỏi màng ngoài tim ở phía trên PQ gốc
trái, cho nhánh đầu tiên trước, sau đó ĐM đi vòng xuống dưới phía sau để vào
nhu mô phổi. TM phổi trên nằm trước và dưới ĐM phổi. TM phổi dưới nằm
phía dưới và sau TM phổi trên. Ở phía sau rốn phổi, ĐM phổi nằm trên, PQ
gốc trái và TM phổi dưới nằm dưới. Thực quản, thần kinh X nằm ngay sau
rốn phổi, ĐM chủ ngực nằm sau cùng.


12


•


•

Tĩnh mạch phổi trên: nhận máu cả TM thùy giữa và thùy trên, do đó chú ý
giữ lại TM thùy giữa khi cắt thùy trên phổi phải. TM thùy trên có 3 nhánh:
TM đỉnh trước, TM dưới và TM sau. TM đỉnh trước là nhánh nằm cao nhất, TM
dưới nằm ngay phía dưới nhận máu từ mặt dưới của phân thùy trước, TM sau nằm



phía sau, sâu trong nhu mô nhận máu từ phân thùy sau [12].
Thùy giữa phổi phải.

Hình 1.3: ĐM, TM, PQ thùy giữa [17].
Nguồn: Robert (2015). The five lobectomy. Adult Chest Surgery. David
J. Sugarbaker. 2 edition, The McGraw-Hill Companies, 575-584.


14

•

PQ thùy giữa: PQ gốc phải sau khi chia nhánh PQ thùy trên thành PQ trung
gian, dài 2-4cm. PQ trung gian chia thành PQ thùy giữa và PQ thùy dưới, PQ
thùy giữa trung bình dài 1,8cm, thường chia đôi cho hai PQ phân thùy, 3%

•

trường hợp có thân PQ chung cho hai PQ phân thùy giữa [16].
ĐM thùy giữa: Xuất phát từ thân ĐM phổi nằm trong nhu mô. 6,5% trường
hợp ĐM có một nhánh ĐM xuất phát từ mặt trước và trong ĐM phổi ngang

lên của thùy trên, 6% trường hợp ĐM này xuất phát từ ĐM phân thùy đáy.
78% trường hợp ĐM chỉ có một nhánh, 21% trường hợp ĐM có hai nhánh,


15

dưới 1% trường hợp ĐM cho ba nhánh [16]. ĐM phân thùy đáy cho các
nhánh tới phân thùy đáy giữa và phân thùy đáy trước. ĐM phân thùy đáy kết
thúc bằng chia 2 nhánh: ĐM phân thùy đáy sau và đáy ngoài.
•

TM phổi dưới gồm 2 nhánh: TM đỉnh và TM đáy chung. TM đáy chung
thường có 2 nhánh chính: TM đáy trên( nhận máu từ phân thùy đáy giữa,
trước và ngoài) và TM đáy chung ( nhận máu từ phân thùy đáy bên và đáy
sau). TM phổi dưới có thể nhận máu từ TM phân thùy sau của thùy trên và
TM thùy giữa [12],[15],[16].

Hình 1.4: ĐM, PQ thùy dưới phải [17].
Nguồn: Robert (2015). The five lobectomy. Adult Chest Surgery. David

•

J. Sugarbaker. 2 edition, The McGraw-Hill Companies, 575-584.
Thùy trên phổi trái.
PQ thùy trên phổi trái xuất phát thấp hơn so bên phải. sau đó, PQ chia đôi tạo

•

thành PQ thùy lưỡi và thân chung tới phân thùy trước và đỉnh sau.
ĐM thùy trên trái có từ 1-8 nhánh ĐM, chia làm 2 nhóm: nhóm ĐM thân

•

Thùy dưới phổi trái.
PQ thùy dưới: là phần PQ còn lại sau khi chia PQ thùy trên. PQ thùy dưới sau
khi chia nhánh phân thùy đỉnh, đi 1-2 cm trở thành PQ đáy chung. PQ đáy


17

•

chung chia đôi trong 80% trường hợp, còn lại chia 3 nhánh
ĐM thùy dưới xuất phát từ ĐM phổi trong rãnh liên thùy cho nhánh
ĐM phân thùy đỉnh: xuất phát trực tiếp từ ĐM phổi, dưới 3% trường hợp
ĐM có thân chung với ĐM phân thùy sau của thùy trên, 12% trường hợp ĐM
có thân chung với ĐM phân thùy đáy.
ĐM có thể chia một nhánh (72%), 2 nhánh (26%) hay 3 nhánh (2%) [16]
ĐM phân thùy đáy là tận cùng của động mạch phổi. Khoảng 50% trường
hợp ĐM này chia đôi cung cấp máu cho phân thùy trước trong và phân thùy
sau ngoài. Số lượng các nhánh thay đổi từ 2-4 nhánh [16].

Hình 1.6: Các nhánh ĐM, PQ thùy dưới trái [17].
Nguồn: Robert (2015). The five lobectomy. Adult Chest Surgery. David
J. Sugarbaker. 2 edition, The McGraw-Hill Companies, 575-584.
1.1.3. Hệ thống bạch huyết.
Naruke trình bày hệ thống hạch vùng của phổi đầu tiên, sau đó được bổ
sung bởi AJCC ( The American Joint Committee For Cancer). Hệ thống này
là cơ sở để phân giai đoạn trong ung thư phổi. Hạch bạch huyết ở phổi được
xếp thành 14 nhóm hạch, từ nhóm 1-9 là hạch trung thất, nhóm 10 là hạch rốn
phổi, từ nhóm 11-14 là hạch trong phổi [18].

thành sau bên thực quản đến cột sống, có 8R và 8L.
- Nhóm hạch số 9: Nằm trong dây chằng tam giác của phổi, những hạch
ở thành sau và đoạn thấp của TM phổi dưới, có 9R và 9L.
- Nhóm hạch số 10: Thuộc vùng rốn phổi có 10R và 10L, gồm những
hạch giới hạn từ bờ trên của chỗ phân chia PQ gốc với PQ thùy trên.
- Nhóm hạch số 11: Là nhóm hạch liên thùy phổi, nằm giữa PQ thùy trên
và PQ thùy giữa-dưới, nằm ở giữa các rãnh liên thùy thuộc vùng rốn phổi, có
11R và 11L.
- Nhóm hạch số 12: Những hạch thuộc phạm vi thùy phổi, nằm ở phần
xa của PQ thùy, có 12R và 12L.
- Nhóm hạch số 13: Những hạch nằm ở PQ phân thùy, xếp vào nhóm
hạch ngoại vi xa của phổi.
- Nhóm hạch số 14: Nằm ở PQ hạ phân thùy trở ra xa, xếp vào nhóm
ngoại vi.

1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI
1.2.1. Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của UTP thường âm thầm, nghèo nàn và không đặc
hiệu, khoảng 15% số bệnh nhân được phát hiện khi chưa có TCLS. Các dấu


20

hiệu lâm sàng được chia làm 6 nhóm chính [19] [20].
1.2.1.1. Các triệu chứng cơ năng (triệu chứng phế quản)
- Ho kéo dài là triệu chứng hay gặp nhất, có thể ho khan, ho khạc đờm
trắng, hoặc đờm xanh gặp từ 45 - 75%.
- Ho khạc đờm lẫn máu, thường có dây máu đỏ lẫn đờm hoặc đờm màu
dỉ sắt, hoặc đờm lờ lờ máu cá gặp 15 - 50%, ít khi ho ra nhiều máu.
- Đau ngực gặp 27 - 49% cảm giác đau nhói hoặc đau tức trong ngực, có

sản sinh từ khối u, thường xuất hiện ở giai đoạn muộn và thường biểu hiện ở
da, hệ thần kinh, xương khớp và nội tiết, gặp khoảng 15% [20]:
- HC Piere - Marie: đầu chi phì đại, móng tay khum, sưng đau các khớp
nhỡ, dày màng xương, có giá trị chẩn đoán cao, xác định trên 70%.
- HC Schwart - Barter do khối u tiết các peptide giống ADH
- HC giả Cushing do khối u tiết ra peptide giống ACTH
- HC tăng canxi máu do khối u tiết ra peptide có hoạt tính giống PTH
- HC vú to ở nam giới do tiết ra chất có hoạt tính giống Gonadotropine
- HC thần kinh tự miễn (Lambert - Eaton) có bệnh cảnh giả nhược cơ
- HC cận UT huyết học: Tăng bạch cầu trung tính, ái toan, tăng tiểu cầu
gây huyết khối tĩnh mạch do khối u tiết ra chất giống LPF.
- HC da liễu: Acanthosis nigrican, viêm da cơ, dày sừng da
- HC sốt: Sốt nhẹ do khối u bài tiết yếu tố hoại tử u TNF
1.2.1.6. Các triệu chứng di căn xa
Ung thư phổi có thể di căn đến tất cả các cơ quan, tỷ lệ di căn tùy thuộc
vào độ ác tính của từng type mô bệnh học và tùy giai đoạn. Với UTBM tế bào
nhỏ gặp từ 74 - 96%, UTBM vảy 25 - 54%, UTBM tuyến 50 - 82%, UTBM tế
bào lớn 48 - 86%, các cơ quan thường gặp như [25],[26]:
- Di căn hạch thượng đòn, hạch nách
- Di căn não gây hội chứng tăng áp lực nội sọ, liệt thần kinh khu trú
- Di căn xương đùi, xương cột sống gây đau, yếu hoặc liệt hai chi dưới
- Di căn gan, hạch ổ bụng, thượng thận, phổi đối bên...
1.2.2. Các phương pháp cận lâm sàng
1.2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
a. Chụp X-quang lồng ngực thẳng - nghiêng


22

X-quang phổi vẫn là 1 phương pháp cơ bản để chẩn đoán ung thư phế


Giá trị của CT đánh giá di căn hạch: Quan sát được kích thước, vị trí
hạch, tính chất ngấm thuốc cản quang, biết được khả năng di căn của từng
nhóm hạch với độ nhạy từ 50 - 75%, độ đặc hiệu 77 - 90% [32].
CT đánh giá di căn xa: Như di căn tại phổi biểu hiện bằng các nốt cùng
bên hoặc đối bên, di căn ngoài phổi như não, gan, thượng thận, xương…
c. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging)
MRI có giá trị chẩn đoán cao đặc biệt đánh giá xâm lấn, xác định
các di căn xa như gan, tuyến thượng thận với giá trị cao hơn CLVT với độ
nhạy 88%, độ đặc hiệu 93%. Đánh giá di căn não với độ nhạy 92%, độ đặc
hiệu 99%. Tuy nhiên MRI trong các bệnh lý nhu mô phổi còn nhiều hạn chế
do chuyển động sinh lý của phổi và hiện tượng không đồng nhất tín hiệu do
các phế nang phổi chứa khí, độ phân giải không gian hạn chế [31].
Hiện nay với cộng hưởng từ quang phổ MRS (Magnetic Resonance
Spectroscopy) và cộng hưởng từ khuếch tán có giá trị cao tương đương với
PET.
d. Chụp PET/CT (Positron Emission Tomography/ CT)
PET là chụp xạ hình cắt lớp bức xạ điện tử dương, sử dụng các đồng vị
phóng xạ có gắn hoặc không gắn các chất mang, các chất này sẽ tập trung đặc
hiệu tại cơ quan cần khảo sát, dựa trên hoạt tính sinh học của tế bào ung thư là
hấp thụ và chuyển hóa Glucose cao hơn các tế bào bình thường. Việc ghi hình
dựa vào đo hoạt độ phóng xạ tại các cơ quan đó qua hệ thống đầu dò. PET/CT
cùng một lúc cung cấp các thông tin về chức năng liên quan đến mức độ
chuyển hóa của tế bào qua việc bắt phóng xạ. Đồng thời cung cấp tổn thương
về mặt hình thể, vị trí giải phẫu, liên quan với cấu trúc xung quanh [32].
Các chất phóng xạ thường được sử dụng trong PET/CT là 18-FDG
(Fluoro Deoxy Glucose), 13N, 11C, 15O…
Trong UTP, PET/CT có giá trị chẩn đoán cao với độ nhạy 94,7%, có khả




25

Theo Nguyễn Chi Lăng (1994) cho thấy trong những trường hợp có triệu
chứng lâm sàng, X-quang nghi ngờ u phế quản được soi phế quản kết quản tế
bào học cho thấy có 71,49% UTPQ [34].
Nội soi PQ sử dụng Video scope phóng đại, nhuộm màu giúp quan sát dễ
hơn, nhờ vậy phát hiện tổn thương từ rất sớm với độ chính xác 95% [35].
Nhược điểm của nội soi PQ là với những khối u ở ngoại vi phổi thì ống
soi không thể tiếp cận được, giá trị chẩn đoán thấp chỉ đạt 50 - 60% [36].

U sùi

Hình 1.12. Hình ảnh nội soi phát hiện u sùi trong lòng phế quản
Nguồn từ: Wiese T (2005) [36]
b. Phẫu thuật nội soi chẩn đoán
Là phương pháp can thiệp phẫu thuật để thăm dò khoang màng phổi và
trung thất, sử dụng từ 1 đến 3 trocar có thể tiếp cận được mọi tổn thương nhỏ
từ 2 - 3 mm ở ngoại vi phổi, khoang màng phổi và trung thất như các nốt,
nhân di căn nhỏ màng phổi, hạch rốn phổi và hạch trung thất...
c. Nội soi trung thất
Sử dụng ống nội soi cứng qua hõm ức vào thăm dò hệ thống hạch trung
thất, có thể tiếp cận được các hạch trung thất từ nhóm 1 - 9, có thể lấy được cả
hạch nhóm 10, là phương pháp có giá trị chẩn đoán cao.
d. Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính