B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN DUY KHNH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CHẩN ĐOáN
HìNH ảNH
Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU
MÔ VảY
VùNG HọNG MIệNG
Chuyờn ngnh

: Tai mi hng

Mó s

: 60720155

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Quang Trung


HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN


Nguyễn Duy Khánh


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC ĐỒ THỊ


DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư họng miệng là một trong những ung thư hay gặp vùng đầu cổ,
đồng thời cũng là một trong những loại ung thư hay gặp nhất ở Việt Nam.
Loại ung thư này khá phổ biến trên Thế giới, có mặt trong sáu loại ung thư
thường gặp nhất [1].
Ung thư họng miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính của tế bào
biểu mô họng miệng hoặc các mô liên kết trong cấu trúc của họng miệng, bao
gồm: amydal khẩu cái, màn hầu, đáy lưỡi, thành hầu sau. Các ung thư họng
miệng đều có những đặc điểm tương đồng về dịch tễ, nguyên nhân, các yếu tố
nguy cơ, triệu chứng học, sự xâm lấn, thái độ điều trị cũng như tiên lượng
bệnh. Và phần lớn ung thư vùng họng miệng đều bắt nguồn từ bề mặt của lớp
niêm mạc phủ, do đó vùng này ung thư biểu mô tế bào vẩy hay gặp nhất
chiếm 90%- 95% thể giải phẫu bệnh [5], vì thế nghiên cứu của chúng tôi chỉ


TỔNG QUAN
1.

LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

2. Trên thế giới
Từ 1960-1968, Whicker và cộng sự (1974) phẫu
thuật triệt căn cho 86 bệnh nhân ung thư amiđan. Tiêu
chuẩn chọn bệnh nhân: u khu trú ở amiđan và có sự phân
định của mô lưỡi lành giữa u và màng xương hàm dưới.
Di căn hạch là 35/86 (40,7%). Phân loại theo u: Tl có 40,
T2 có 37 và T3 có 9 bệnh nhân. Kết quả đạt được tỷ lệ
sống thêm 5 năm toàn bộ là 48% [16]. Tác giả Johnsion
(1977) nghiên cứu thấy ung thư amiđan hiếm gặp ở người
dưới 40 tuổi vì ông thấy trong vòng hơn 30 năm (từ 1944
đến 1975) chỉ có 11 trường hợp ung thư amiđan dưới tuổi
40 so với 140 bệnh nhân ở tuổi cao hơn. Bệnh cảnh lâm
sàng của nhóm bệnh nhân trẻ tuổi này nặng nề hơn: 91% có
hạch trong đó 55% là N3 so với 76% có hạch và 23% N3
của nhóm bệnh nhân trên 40 tuổi. Đáp ứng xạ trị rất tốt ở
bệnh nhân Tl,2 và N0,1 nhưng kém với giai đoạn muộn hơn
(5/11 bệnh nhân T3,4 chết và 5/6 bệnh nhân N3 chết). Tác
giả kết luận: nên xạ trị đơn thuần cho Tl,2; phối hợp điều trị
cho T3,4; xạ trị cho hạch cổ dưới 3 cái và di động; xạ trị và
vét hạch cho các trường hợp hạch khác [17].
Quenelle và cộng sự (1979) nhận thấy xạ trị tiền
phẫu sau đó phẫu thuật là lựa chọn tốt nhất để điều trị
các ung thư amiđan giai đoạn muộn sau khi nghiên cứu
58 bệnh nhân. Tỷ lệ sống thêm 2 năm đạt 59% [18].

[21]. Còn tác giả Mizono (1986) lại so sánh hiệu quả
của ba phương pháp điều trị khác nhau cho 171 bệnh


12

nhân ung thư amiđan tại California từ 1957-1979. Phân
bố u nguyên phát: Tl: 17, T2: 57; T3: 70; T4: 27 bệnh
nhân, số có di căn hạch là 75 bệnh nhân (43%). Xạ trị
đơn thuần cho 131 bệnh nhân (76%), 34 bệnh nhân xạ trị
và phẫu thuật, phẫu thuật đơn thuần cho 6 bệnh nhân. Tỷ
lệ sống thêm 3 năm với các kích thước u từ Tl đến T4
lần lượt là 81, 74, 59 và 20%, nếu có hạch sẽ giảm tỷ lệ
sống thêm đi một nửa. Tác giả kết luận: xạ trị đơn thuần
tốt cho Tl,2 ở hố amiđan; phẫu thuật hoặc phối hợp tia
tiền phẫu tốt cho Tl,2 ở cột amiđan; nếu là T3,4 nên tia
tiền phẫu sau đó phẫu thuật [22].
Tại Amsterdam (Hà Lan), Man Kregar và cộng sự
(l990) nghiên cứu điều trị 92 bệnh nhân ung thư amiđan,
tỷ lệ nam/nữ là 3,3/1, tuổi trung bình là 64; 70% liên
quan tới thuốc lá, 61% với rượu, thời gian phát hiện
trong vòng 4 tháng là 61%. Giai đoạn III, IV có 74 bệnh
nhân (80,4%). Các phương pháp điều trị được áp dụng:
xạ trị đơn thuần, phẫu thuật và tia hậu phẫu còn lại là
phẫu thuật đơn thuần. Trong 56 bệnh nhân có hạch được
xạ trị phẫu thuật hoặc được phẫu thuật và xạ trị hậu
phẫu. Kết quả tỷ lệ sống thêm 5 năm thô là 43%. Các tác
giả kết luận: thời gian phát hiện bệnh, tuổi, sự xuất hiện
hạch hay không, có xâm lấn hay không đều không ảnh
hưởng tới tỷ lệ sống thêm; các yếu tố trên lượng xấu là

nhóm tia hậu phẫu. Như vậy, xạ trị hậu phẫu cho các
bệnh nhân ung thư amiđan giai đoạn muộn có hiệu quả
cao trong việc cải thiện tỷ lệ kiểm soát tại chỗ và tăng tỷ
lệ sống thêm [26].
Cũng tại Hoa Kỳ, từ 1964- 1997, 400 bệnh nhân
được Mendenhall vàcộng sự (2000) chiếu xạ 259 xạ trị


14

đơn thuần, 141 kèm theo vét hạch cổ.Có 305 bệnh nhân
nam, 66% có di căn hạch, tuổi trung bình là 59,77%giai
đoạn muộn 160 bệnh nhân được tia trải liều kinh điển,
tổng liều trung bình là 65,65 Gy. Tia trải liều 2 lần/ngày
với 1,2 Gy/lần, tổng liều trung bình76,8 Gy cho 240
trường hợp. Kết quả nghiên cứu: 99% tái phát trong 5
năm; tỷ lệ kiểm soát tại chỗ là 76%; tỷ lệ kiểm soát hạch
là 85%. Tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ là 49% trong đó
các giai đoạn từ I đến IV lần lượt là 51% và 57%; 47%;
14%. Tỷ lệ biến chứng là 5%. Kết luận: xạ trị đơn thuần
hoặc kèm vét hạch cổ sau tia cải thiện tỷ lệ sống thêm
với kết quả tương đương khi được phẫu thuật với tỷ lệ
biến chứng thấp. Nên chăng dùng phương pháp này điều
trị các bệnh nhân ung thư amiđan? [27].
Theo A1 Abdulwahed (l997), qua nhiều phân tích
khác nhau, nhiều phương pháp điều trị được áp dụng
thấy tuổi dưới 50; thương tổn không loét; xâm lấncủa u
nguyên phát; phức hợp điều trị, giai đoạn T là các yếu tố
ảnh hưởng có ý nghĩa trong kiểm soát và sống thêm, còn
tình trạng hạch; giới, liều xạ khôngcó ý nghĩa trong tiên

* Phía trên: Là mặt trước của màn hầu hay khẩu cái mềm, khi màn hầu
nằm ngang, ngăn cách giữa họng miệng ở dưới và họng mũi ở trên.
* Phía dưới: Mặt phẳng tưởng tượng đi quang qua xương móng.
* Hai bên: Có hố Amidan khẩu cái và thành bên họng.
* Phía trước: Nằm sau V lưỡi.
* Phía sau: Thành sau họng.
1.2.1.2. Liên quan họng miệng
+ Liên quan phía trên
Là khẩu cái mềm hay màn hầu, nằm ở 1/3 sau của vòm khẩu cái.


16

* Cấu tạo: được tạo nên từ các cơ căng màn hầu, nâng màn hầu, khẩu cái
lưỡi, khẩu cái hầu và cơ lưỡi gà. Bề mặt được che phủ bởi lớp niêm mạc vòm
khẩu cái cứng, týp mô học là biểu mô lát tầng không sừng hóa. Phân bố khắp
bề mặt có các tuyến nước bọt phụ.
* Mạch máu: Do bó mạch khẩu cái xuống chi phối.
* Thần kinh: Chi phối vận động cho các cơ của đều do nhánh của các
dây IX, X, ngoại trừ cơ nâng màn hầu do nhánh của dây V3 đến từ hạch tai
Arnold.
+ Liên quan phía dưới
Thông thương với họng thanh quản hay hạ họng, ngăn cách với phần
họng này bằng mặt phẳng tưởng tượng đi qua xương móng. Giữa họng miệng
và họng thanh quản còn có nắp thanh quản, khi nuốt sẽ được kéo xuống đóng
lại giúp tách biệt thanh quản thực quản trong quá trình ăn uống.
+ Liên quan phía trên
Qua màn hầu liên quan đến họng mũi, màn hầu trong động tác nuốt sẽ
được nâng lên, tạo thành vách ngăn giữa họng mũi và họng miệng, không cho
đồ ăn uống lọt lên trên.

- Đm khẩu cái lên, nhánh của ĐM mặt.
* TM: TM của Amidan dẫn lưu về đám rối quanh Amidan, cực trên của
Amidan tiếp tục được dẫn lưu về đám rối chân bướm, cực dưới về TM lưỡi,
toàn bộ nhóm TM này sẽ tiếp tục đổ vào TM cảnh trong.
+ Thần kinh: Các nhánh của dây V3 và dây IX đảm nhận chi phối cảm
giác cho Amidan.
b. Thành bên họng: Có cơ siết họng trên, lớp mạc sâu bao bọc cơ.
c. Liên quan ngoài của hố Amidan và thành bên họng:
Cả hai khu vực hố Amidan và thành bên họng có liên quan phía ngoài
với khoảng quanh họng, được bó các cơ trâm: trâm móng, trâm lưỡi và trâm
hầu phân chia thành khoang trước trâm, liên quan đến khoang tuyến mang
tai, và khoang sau trâm, chứa bó mạch cảnh trong và các dây thần kinh sọ:
IX, X, XI, XII.


18

Hình 1.1. Liên quan thành bên họng và khoang bên họng [2]
1. Cơ chân bướm trong
4. Cơ cắn
7. ĐM cảnh trong
2. Amidan khẩu cái
5. Xương hàm dưới
8. TM cảnh trong
3. Bó cơ trâm
6. Tuyến mang tai
9. Cơ ức đòn chũm
Khoang màu hồng: Khoảng trước trâm Khoang màu xanh: Khoảng sau trâm
6. Hệ thống dẫn lưu bạch huyết họng miệng


các loại này được sắp xếp theo thứ tự tiến triển tăng dần: từ dày sừng, á sừng,
không điển hình, loạn sản đến ung thư tại chỗ và cuối cùng là các thể xâm
nhập khác nhau của một ung thư điển hình [39].
Mô bệnh học của ung thư biểu mô họng miệng chủ yếu là ung thư biểu mô
tế bào vẩy (với các mức độ biệt hoá khác nhau) và ung thư biểu mô không biệt
hoá. Ngoài ra, có thể gặp các loại khác (biến thể) song rất hiếm như:
- Ung thư biểu mô lympho
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ


20

-

Ung thư biểu mô dạng nhú
Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy
Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô không biệt hoá dạng vòm họng . . .
Đôi khi, việc xác định chính xác tính chất mô học của ung thư kém biệt
hoá hoặc ung thư không biệt hoá là khó khăn. Tuy nhiên, nhờ có kính hiển vi
điện tử, phương pháp nhuộm hoá mô miễn dịch nên việc phân biệt giữa ung
thư kém biệt hoá, ung thư không biệt hoá, u lympho ác tính và u hắc tố trở
nên dễ dàng hơn [37].
Ung thư biểu mô tế bào vảy là một loại ung thư của tế bào biểu mô - tế
bào vảy. Tế bào vảy có nhiều ở da và các bộ phận khác như đường tiêu hóa:
môi, họng miệng, thực quản, ở phổi, bàng quang, âm đạo...
Về hình thái đại thể của ung thư biểu mô vảy có các hình thái sùi, loét,
thâm nhiễm.
Về hình thái vi thể, thường phát sinh từ biểu mô Malpighi, với các mức
độ biệt hóa khác nhau.

50-75
3-5
50-75%

3
>75%
0-2
>75%

Độ mô học được được đánh giá bằng tổng điểm cộng của các thông số
như sau.
Độ I:

8 - 10 điểm

Độ II: 5 - 7 điểm
Độ III: 3 - 4 điểm
Độ IV: 0 - 2 điểm
8.

BỆNH HỌC UNG THƯ HỌNG MIỆNG

9. Dịch tễ học ung thư họng miệng
1.4.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh
a. Trên thế giới
Ung thư vùng đầu cổ đứng hàng thứ 6 trong tổng số các ung thư trên
toàn thế giới bệnh không mang tính chất vùng: ở Hoa kỳ là 4%, ở Ấn Độ và
khu vực Đông Nam Á là 35%, tỷ lệ gặp cao ở Brazil và các nước đang phát
triển khác [40].
Theo Sherman, trong các ung thư đầu cổ: 40% xảy ra ở miệng, 25% ở

uống có cồn.
+ Thuốc lá và các sản phẩm chứa thành phần thuốc lá có nguy cơ gây
ung thư ở nhiều vị trí trong cơ thể như: thanh quản, phổi, thực quản, thận,
bàng quang cùng nhiều nơi khác, mà trong đó ung thư họng miệng cũng rất
thường gặp.
+ Sự phối hợp của rượu, thuốc lá làm tăng nguy cơ ung thư họng miệng
lên gấp 100 lần so với người không sử dụng rượu và thuốc lá.


23

b. Thói quen sinh hoạt và dinh dưỡng
Thói quen ăn trầu, dinh dưỡng kém, ít rau, hoa quả là những yếu tố
thuận lợi cho việc tăng tỷ lệ bệnh.
c. Tuổi và giới tính
Lứa tuổi thường gặp là 50 đến 60 và nam hay gặp hơn nữ
Tia cực tím
Những người phơi nhiễm với tia cực tím kéo dài có nguy cơ ung thư
môi cao hơn so với người ít phơi nhiễm.
d. Suy giảm miễn dịch và tình trạng tạng ghép chống lại người nhận
Suy giảm miễn dịch ở những bệnh nhân AIDS, hoặc sau quá trình điều
trị thuốc có thể gặp phải ung thư họng miệng.
Tình trạng này cũng xảy ra trên bệnh cảnh tạng ghép chống lại người
nhận, do thế hệ tế bào máu của người cho đã thay thế dần tế bào tủy ở người
nhận bị biến đổi, hủy hoại do bệnh lý, hóa trị hay xạ trị, trở thành vật lạ với
người nhận, phát động cho quá trình chống lại sự biến đổi này. Kết quả là
nhiều cơ quan cùng bị ảnh hưởng, trong đó có họng miệng. Nguy cơ trở thành
ung thư họng miệng có thể diễn ra trong vòng 2 năm sau khi xuất hiện tình
trạng này.
e. Bệnh lý gen

1.4.2.2. Triệu chứng thực thể
+ Khám thông thường: Dùng đè lưỡi và đèn Clar khảo sát kỹ càng từng
vùng trong họng miệng, đặc biệt những nơi bệnh nhân thấy xuất hiện những
triệu chứng cơ năng, vùng bị che khuất: đáy lưỡi, phần thấp của họng miệng.
+ Khám với máy nội soi Tai mũi họng: giúp bổ sung thông tin hình ảnh
bệnh lý nếu có ở những vùng khó quan sát bằng khám thường.


25

+ Thăm khám bằng tay đánh giá khối u: mật độ, ranh giới, kích thước,
mức độ xâm lấn mô và tổ chức lân cận. Đây là thông tin quan trọng cho việc
đánh giá khối u theo phân độ T của hệ thống TNM.
+ Thăm khám các nhóm hạch vùng cổ, xếp loại hạch theo phân độ N
của hệ thống TNM.
+ Với tất cả tổn thương trợt, loét, vết đỏ, vết trắng, các khối sưng trong
họng miệng không giảm hay hết sau điều trị nội khoa 2 tuần đều cần thực hiện
động tác sinh thiết nhằm chẩn đoán về mô bệnh học. Động tác sinh thiết này có
thể lặp lại nhiều lần, mỗi lần tại nhiều vị trí: mô tổn thương, vùng bờ tổn thương.
1.4.3. Cận lâm sàng
1.4.3.1. Mô bệnh học
Là yếu tố quyết định trong chẩn đoán ung thư.
1.4.3.2. Chẩn đoán hình ảnh
a. Chụp cắt lớp vi tính: Chụp cắt lớp vi tính phối hợp với chất cản
quang giúp đánh giá tốt những tổn thương mô mềm, bên cạnh ưu thế về đánh
giá tổn thương xương: xương hàm dưới, vòm khẩu cái, xương hàm trên. Việc kết
hợp với chụp cộng hưởng từ khi cần thiết cho phép đưa ra những nhận định về
các nhóm hạch cổ, nhất là trường hợp hạch cổ khó đánh giá trên lâm sàng.
b. Chụp cộng hưởng từ: Giúp đánh giá tốt những tổn thương phần
mềm, đặc biệt với ung thư lưỡi, nơi ranh giới giữa nhóm cơ sâu và nông khá