BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN QUANG HUY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ MÔ BỆNH HỌC
CỦA U TUYẾN DƯỚI HÀM

Chuyên ngành : Tai Mũi Họng
Mã số : 60.72.53
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học :
TS. TỐNG XUÂN THẮNG


CỦA U TUYẾN DƯỚI HÀM LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Hà Nội , 2011

Phụ lục 1 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã BA:

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên:…………………………….…Tuổi……………Giới……….
2. Nghề nghiệp:……………………………………………………………
3. Địa chỉ:…………………………………………………………………

5.6. Da trên u
Bình thường □ Thâm nhiễm □
III. CẬN LÂM SÀNG
1. Đặc điểm u trên siêu âm
1.1. Kích thước :………………………
1.2. Mật độ:
Đồng nhất □ Không đồng nhất □
1.3. Ranh giới:
Rõ □ Không rõ □
1.4. Xâm lấn:
Có □ Không □
1.5. Hạch cổ:
Có □ Không □
2. Đặc điểm u trên cắt lớp vi tính
2.1. Kích thước :………………………
2.2. Mật độ:
Đồng nhất □ Không đồng nhất □
2.3. Ranh giới:
Rõ □ Không rõ □
2.4. Xâm lấn:
Có □ Không □
3. Kết quả chọc hút kim nhỏ (FNA): ……………………………………
IV. PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
1. Phƣơng pháp lấy u:
Lấy u đơn thuần □ Cắt u, tuyến, mô xung quanh □
Cắt u và toàn bộ tuyến □
2. Nạo vét hạch:
Có □ Không □
3. Xạ trị sau mổ theo phác đồ
Có □ Không □
Phụ lục 2
PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC U TDH

Phân loại mô bệnh học mới của WHO 2005 [14] gồm có:
U biểu mô ác tính (Malignant epithelial tumors)
Ung thư tế bào túi tuyến (Acinic cell carcinoma)
Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày (Mucoepidermoid carcinoma)
Ung thư biểu mô dạng tuyến nang (Adenoid cystic carcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến đa hình biệt hóa thấp (Polymorphous low-grade
adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô-cơ biểu mô (Epithelial-myoepithelial carcinoma)
Ung thư tế bào sáng (Clear cell carcinoma, not otherwise specified)
Ung thư biểu mô tuyến tế bào đáy (Basal cell adenocarcinoma)
Ung thư tuyến dạng bã (Sebaceous carcinoma)
Ung thư tuyến bạch huyết (Sebaceous lymphadenocarcinoma)
Ung thư tuyến nang (Cystadenocarcinoma)
LGCCC
Ung thư biểu mô tuyến nhày (Mucinous adenocarcinoma)
Ung thư tế bào ái toan (Oncocytic carcinoma)
Ung thư biểu mô ống tuyến (Salivary duct carcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma, not otherwise specified)
Ung thư cơ biểu mô (Myoepithelial carcinoma)
Ung thư u hỗn hợp (Carcinoma ex pleomorphic adenoma)
Carcinosarcoma
Ung thư hỗn hợp di căn (Metastasizing pleomorphic adenoma)
Ung thư tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)
Ung thư tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
Ung thư tế bào lớn (Large cell carcinoma)
DANH SÁCH BỆNH NHÂN TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG
TRUNG ƢƠNG

Số
TT
SHS
Họ và tên
Tuổi
Giới
Địa chỉ
1
2496
Phong Thị Lan A.
37
Nữ
Hà Nội
2
7789
Hoàng Thị L.
50
Nữ
Tuyên Quang


TS. Tống Xuân Thắng Ths. Lê Anh Tuấn
DANH SÁCH BỆNH NHÂN TẠI BỆNH VIỆN K TRUNG ƢƠNG Số
TT
SHS
Họ và tên
Tuổi
Giới
Địa chỉ
1
12100-10
Vũ Xuân T.
58
Nam
Quảng Ninh
2
8078-11
Vũ Thị T.
68
Nữ
Ninh Bình
3
4017-11
Vi Thị N.

20
Nam
Hà Nội
9
190-11
Nguyễn Thị N.
22
Nữ
Bắc Giang
10
10279-10
Nguyễn Thị H.
25
Nữ
Hải Dương
11
2594-11
Nguyễn Thị Đ.
75
Nữ
Phú Thọ
12
7641-11
Nguyễn Đức X.
43
Nam
Hà Nội
13
7358-11
Nghiêm Xuân T.

Lê Thị L.
22
Nữ
Phú Thọ
18
7743-11
Lâm Văn T.
21
Nam
Hưng Yên
19
1971-11
Hoàng Văn T.
54
Nam
Quảng Ninh
20
11543-10
Đỗ Như H.
49
Nam
Hà Nội
21
2156-11
Đinh Văn Đ.
36
Nam
Phú Thọ
22
7363-10

khoảng 0.4-13.5/100.000tùy theo từng nghiên cứu [],ở Mỹ khoảng 1.5-
2/100.000 dân[],ở các nƣớc phƣơng Tây nói chung khoảng 2.5–3.0/100.000
dân [].U tuyến nƣớc bọt chiếm khoảng 3-6% các khối u vùng đầu cổ [].
U tuyến mang tai chiếm80% u tuyến nƣớc bọt với tỷ lệ lành tính là 80%,
u tuyến dƣới hàm chỉ chiếm khoảng 8-15% u tuyến nƣớc bọt nhƣng tỷ lệ ác
tính cao chiếm tới 45-50%[],[],[],[].
Tại Việt Nam,theo các nghiên cứu của Nguyễn Quốc Dũng (1999) và
Nguyễn Hữu Thợi (2002)u tuyến dƣới hàm chiếm khoảng 27% trong tổng số
u tuyến nƣớc bọt,trong đó tỷ lệác tính là 41,67%[],[].
Tuyến dƣới hàm nằm ở vị trí dễ nhận biết tuy nhiên tuyến nằm trong tam
giác dƣới hàm có nhiều mạch máu thần kinh quan trọng, hạch bạch huyết
dƣới hàm nhận bạch huyết từ vùng miệng, mặt khác u tuyến dƣới hàm thƣờng
tiến triển âm thầm, kéo dài, do đó việc chẩn đoán thƣờng muộn và dễ nhầm
lẫn với các tổn thƣơng u không có nguồn gốc tuyến dƣới hàm cũng nhƣ các
tổn thƣơng không do u mạn tính khác [].
Về mặt điều trị, phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng đầu mặc dù hiện có
nhiều quan điểm khác nhau trong việc lựa chọn hƣớng tiếp cận do mỗi
phƣơng pháp đều có những thuận lợi và khó khăn nhất định. Xạ trị, hóa trị chỉ
đóng vai trò bổ trợ sau mổ u ác tính nhƣng hiệu quả chƣa cao, và có nhiều tác
dụng phụ.
Về mô bệnh học, u tuyến dƣới hàm khá đa dạng, có tới 38 loại khác nhau
gây nhiều khó khăn cho chẩn đoán mô bệnh học. Mặc dù gần đây hóa mô
miễn dịch đƣợc sử dụng giúp chẩn đoán sâu hơn nguồn gốc tế bào ung thƣ
nhƣng việc sử dụng trong u tuyến dƣới hàm ở Việt nam vẫn chƣa rộng rãi.
2
Do đó việc chẩn đoán và đƣa ra các quyết định điều trị u tuyến dƣới hàm
ở Việt nam vẫn chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và kết quả chọc hút

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới
Lịch sử nghiên cứu u tuyến nƣớc bọt nói chung và u tuyến dƣới hàm nói
riêng đã đƣợc nhắc đến từ lâu. Ngay từ năm 160 trƣớc Công nguyên Galen đã
mô tả vị trí cũng nhƣ chỗ đổ vào khoang miệng của các tuyến nƣớc bọt. Sau
đó năm 1543 Vesalius đã mô tả cụ thể hơn về giải phẫu các tuyến nƣớc bọt
trong một tài liệu có tên“de Humani corporis fabrica”.Cụm từ “mixed tumor”
đƣợc Broca đề cập lần đầu tiên năm 1866, sau đó đƣợc Minsenn sử dụng rộng
rãi năm 1874. Sau này thuật ngữ “pleomorphic adenoma” đƣợc sử dụng để
nhấn mạnh sự đa dạng về mô bệnh học của khối u.[],[]
Năm 1929,Aldred Warthin lần đầu tiên mô tả u “papillary cystadenoma
lymphomatosum” trong báo cáo về hai ca bệnh u tuyến nƣớc bọt đƣợc điều trị
tại trƣờng đại học Michigan. Năm 1944 Martin và Erhlich đã sử dụng thuật
ngữ Warthin's tumor để chỉ loại u nói trên.[]
Năm 1970,Eneroth C.M. [] nghiên cứu 2311 trƣờng hợp u tuyến nƣớc
bọt trong đó có 161 ca u tuyến dƣới hàm tỷ lệ ác tính tuyến dƣới hàm là 38%.
Năm 1973, Byers và cộng sự đã đƣa xạ trị vào thƣờng quy sau phẫu
thuật u ác tính tuyến dƣới hàm.[]
Năm 1986, Spiro và các cộng sự trong nghiên cứu 235 ca u tuyến dƣới
hàm trong 35 năm (1939-1973) đã báo cáo tỷ lệ ung thƣ tuyến dƣới hàm là
43%, trong đó chủ yếu là ung thƣ dạng tuyến nang [], [].
Năm 2000,Ki Hwan Hong đã báo cáo 31 ca cắt u tuyến dƣới hàm qua
đƣờng miệng.[]
4
Năm 2008,Jong-Lyel Rohnghiên cứu tiếp cận tuyến dƣới hàm theo
đƣờng dƣới cằm với 6 trƣờng hợp u lành tính.[]
1.1.2. Tại Việt nam

Nang nước: Có hình bầu dục ngắn, lòng hẹp, thành dày gồm hai loại
tế bào: tế bào tiết nƣớc và tế bào cơ biểu mô. Các tế bào tiết nƣớc có hình
tháp. Nhân hình cầu, nằm gần cực đáy. Trong bào tƣơng ở cực ngọn tế bào
có nhiều hạt sinh men và bộ Golgi, ở cực đáy có nhiều ti thể và lƣới nội
bào có hạt.
Tế bào cơ biểu mô là những tế bào dẹt hình sao, có những nhánh bào
tƣơng tiếp xúc với nhau tạo thành một cái giỏ gọi là giỏ Boll.
Sản phẩm chế tiết của nang là dịch nƣớc.
Nang nhày: Là loại nang hoàn toàn chế tiết ra chất nhày. Những tế bào
chế tiết là tế bào tiết nhày, có hình tháp hay khối vuông. Nhân tế bào dẹt,
nằm sát cực đáy. Bào tƣơng sáng màu vì có nhiều hạt sinh nhày. Lòng nang
tuyến rộng.
Nang tuyến
Thể Golgi
Lƣới nội bào
6
Nang pha: Tế bào lợp nang tuyến gồm cả hai loại: tế bào tiết nƣớc tạo
thành liềm Gianuzzi và những tế bào tiết nhày
Phần chế tiết của tuyến dƣới hàm gồm chủ yếu là những tế bào chế tiết
dịch nƣớc, nhƣng một số phần của tuyến lại có những nang tuyến pha.
1.2.2.2. Phần bài xuất
Gồm các ống có kích thƣớc và cấu trúc khác nhau:
Ống trung gian: Ngắn và rất nhỏ, nối tiếp một vài nang tuyến với ống có
vạch. Thành ống đƣợc lợp bởi biểu mô vuông đơn nằm trên màng đáy hoặc
trên tế bào cơ biểu mô.
Ống có vạch (hay ống Pfluger) : Là ống bài xuất trong và gian tiểu
thùy.Thành ống đƣợc lợp bởi các tế bào biểu mô hình tháp. Ở cực đáy của các

8

Hình 1 Tuyến dƣới hàm bên trái, đã cắt xƣơng hàm dƣới trái[]
Phần sâu:
Là một mỏm hình lƣỡi, kéo dài ra phía trƣớc bởi ống tuyến. Phía dƣới
liên quan với thần kinh lƣỡi và hạch dƣới hàm.
Ống tuyến:
Các ống nƣớc bọt nhỏ trong tuyến tập trung nƣớc bọt lại và cuối cùng đổ
về ống Wharton.
Ống Wharton thoát ra khỏi tuyến từ mỏm sâu của tuyến, dài khoảng
5cm, đƣờng kính khoảng 2-4mm. Đầu tiên ống chạy ra sau, lên trên rồi vòng
ra trƣớc, giữa cơ hàm móng và cơ móng lƣỡi. Sau đó ống đi giữa tuyến dƣới
lƣỡi và cơ cằm móng. Cuối cùng đổ vào nền miệng bởi một lỗ nhỏ ở cục dƣới
lƣỡi nằm ở hai bên hãm lƣỡi. Trên đƣờng đi ống liên quan chặt chẽ với thần
kinh lƣỡi, vắt trên quai thần kinh và bắt chéo thần kinh hai lần.
9
Mạc tuyến:Ngoài bao riêng, tuyến còn đƣợc phủ bởi một bao mỏng tạo
nên do lá nông cân cổ.
Nhánh bờ hàm dƣới thần kinh mặt(Marginal Mandibular Branchof the
Facial Nerve)
Là một dây thần kinh rất nhỏ, nằm giữa bề mặt cơ bám da cổ và bao
tuyến dƣới hàm. Nhánh này đi xuống từ góc xƣơng hàm dƣới, nằm ngoài và
cắt qua tĩnh mạch mặt. Sau đó phân bố vào môi dƣới, chi phối cho các cơ hạ
góc miệng, cơ hạ môi dƣới và cơ cằm. Do đó khi nhánh này bị tổn thƣơng

Mạch máu, thần kinh chi phối
Động mạch:TDH đƣợc nuôi dƣỡng bởi nhiều nhánh từ động mạch mặt
và lƣỡi.
Tĩnh mạch:Dẫn lƣu máu chủ yếu cho tuyến dƣới hàm là tĩnh mạch mặt.
Nhánh bờ hàm dƣới thần kinh mặt nằm ngay trƣớc ngoài tĩnh mạch mặt. Do
đó trong cắt tuyến dƣới hàm việc kéo tĩnh mạch mặt trƣớc lên trên có thể giúp
11
bảo vệ đƣợc nhánh thần kinh này.
Bạch huyết: Các hạch bạch huyết dẫn lƣu nằm giữa tuyến dƣới hàm và
bao tuyến, nhƣng không xuyên qua bao tuyến. Các hạch này sau đó sẽ dẫn lƣu
bạch huyết tới hạch cổ sâu và chuỗi hạch cảnh.Các hạch dƣới hàm dƣới nằm
giữa tuyến và xƣơng hàm dƣới. Đôi khi một vài hạch có thể ấn lõm vào tuyến.
Thần kinh chi phối: đƣợc chi phối bởi sợi giao cảm và đối giao cảm.
Sợi đối giao cảm: Là một nhánh thần kinh mặt. Nguyên ủy từ nhân bọt
trên ở cầu não. Sợi trƣớc hạch đi ra theo đƣờng thần kinh mặt, thừng nhĩ, thần
kinh lƣỡi tới hạch dƣới hàm (một hạch nhỏ nằm ở phần trên cơ móng lƣỡi).
Sợi sau hạch đi vào kích thích tuyến dƣới hàm tiết nƣớc bọt.
Sợi giao cảm: từ đám rối cổ tùy hành với động mạch lƣỡi tới chi phối
tuyến dƣới hàm.
1.2.4. Sinh lý
Tuyến dƣới hàm đƣợc chi phối bởi các thần kinh giao cảm và đối giao
cảm, điều hòa tiết nƣớc bọt. Kích thích giao cảm gây kích thích ít nƣớc bọt từ
tuyến dƣới hàm. Kích thích phó giao cảm gây bài tiết nƣớc bọt loãng và ít
chất nhày. Khác tuyến mang tai chỉ tiết thanh dịch, tuyến dƣới hàm tiết cả
thanh dịch và chất nhày.
Nƣớc bọt là một chất lỏng không màu, trong suốt, PH: 6,5. Thành phần
chính nƣớc bọt là nƣớc, chất nhày có tác dụng bôi trơn, men tiêu hóa, và các

++
(mEq/L)
3.6
Mg
++
(mEq/L)
0.3
HPO
4
-2
(mEq/L)
4.5
Ure (mg/dL)
7
Ammonia (mg/dL)
0.2
Acid Uric (mg/dL)
2
Glucose (mg/dL)
<1
Cholesterol(mg/dL)
-
Acid béo (mg/dL)
-
Lipid (mg/dL)
2-6

Nƣớc bọt tiêu hóa đƣờng thông qua enzymes: Ptyalin là α-amylase có tác
dụng cắt liên kết α-1,4-glycosidic của tinh bột thành maltose, maltotriose,
vàα-dextrins, enzymes này hoạt động tối ƣu ở pH 7 và nó bất hoạt rất nhanh ở