1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thay khớp háng là phẫu thuật dùng vật liệu nhân tạo để thay thế phần
khớp đã hư hỏng nhằm phục hồi chức năng của khớp. Khởi đầu của kỹ thuật
TKHTP được PhilipWiles thực hiện năm 1938 tại London bằng loại khớp từ
thép không rỉ, cổ chỏm được cố định bằng nẹp vít [1]. Kỹ thuật này thực sự
thay đổi vào thập niên 60, khi Sir John Charley sử dụng xi măng methyl
methacrylic polymer để cố định và áp dụng nguyên lý ma sát thấp với thiết
kế ổ cối bằng nhựa Teflon và chỏm bằng thép. Việc sử dụng xi măng được
coi như nền tảng cho sự phát triển của kỹ thuật TKHTP. Tuy nhiên, thay lại
khớp háng trong các trường hợp này lại rất khó khăn do mất xương hay
không thể làm sạch hết xi măng. Mặc dù đã có cải tiến đáng kể trong kỹ
thuật sử dụng xi măng nhưng tình trạng lỏng khớp sớm vẫn xuất hiện [2],[3].
Vào cuối thập niên 60 đầu 70 những báo cáo về tình trạng cố định sinh học
giữa xương và kim loại có bề mặt nhám xuất hiện. Hai loại hợp kim Cobalt –
Chrome và Titanium đều được sử dụng với các loại bề mặt rỗ hoặc sợi kim
loại đan xen với nhau, mang lại kết quả tốt hơn nhiều. Ngày nay người ta sử
dụng hợp kim titanium với 6% nhôm và 4% vanadium (Ti-6A1-4V), hoặc
chất hoá học hydroxyapatite phủ lên bề mặt khớp nhân tạo để có được sự
hoà hợp sinh học với xương tốt nhất và do đó đạt được sự phát triển mạnh
mẽ, bền vững của xương lên bề mặt khớp, tạo nên một kiểu cố định khớp
không cần xi măng [4].
Đến nay, kỹ thuật thay khớp háng là kỹ thuật được thực hiện thường quy
tại một số trung tâm chỉnh hình lớn. Song đây vẫn là một kỹ thuật khó, đòi hỏi
phẫu thuật viên có tay nghề và kinh nghiệm, trang thiết bị đầy đủ…. Các bệnh
nhân được thay khớp háng thường có tổn thương phức tạp tại khớp và có nhiều
bệnh lý đi kèm. Đặc biệt, ở bệnh nhân VCSDK có tổn thương tại khớp háng


2


Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật TKHTP không xi măng ở bệnh nhân
viêm cột sống dính khớp tại Bệnh viện Bạch Mai.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu định khu khớp háng
Khớp háng là một khớp cầu, cấu tạo bởi ổ cối, chỏm xương đùi, bao
khớp, các dây chằng. Khớp háng nối liền vận động giữa thân mình và chi
dưới. Các động tác của khớp rất đa dạng, chịu nhiều lực khi chuyển động [9],
[10],[11].

Hình 1.1. Giải phẫu định khu khớp háng [12]
- Diện khớp:
+ Chỏm xương đùi chiếm hai phần ba hình cầu, gần đỉnh chỏm có hố
chỏm đùi để dây chằng chỏm đùi bám. Chỏm dính vào đầu trên xương đùi bởi
cổ xương đùi.
+ Ổ cối: do ba phần của xương chậu tạo thành: phần chậu, phần mu và
phần ngồi. Phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là mặt nguyệt, phần còn lại là hố


4

ổ cối chứa tổ chức mỡ. Quanh ổ cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới
viền có khuyết ổ cối.
- Phương tiện nối khớp: bao khớp và dây chằng
+ Dây chằng: bên trong (dây chằng tròn) và bên ngoài (dây chằng


5

+ Cơ hình quả lê. Động tác: xoay đùi ra ngoài và góp phần dạng đùi
+ Cơ sinh đôi trên và cơ sinh đôi dưới. Động tác: xoay đùi ra ngoài
+ Cơ bịt trong. Động tác: xoay đùi ra ngoài, góp phần duỗi và dạng
khi đùi ở tư thế gấp.
+ Cơ bịt ngoài. Động tác: xoay ngoài đùi
+ Cơ vuông đùi. Động tác: xoay ngoài đùi
1.2.2. Cơ vùng đùi: chia thành 2 nhóm
-

Vùng đùi trước: gồm
+ Cơ thắt lưng - chậu. Động tác: gấp đùi vào thân mình
+ Cơ may. Động tác: gấp đùi, dạng và xoay ngoài đùi, gấp và xoay
cẳng chân vào trong.
+ Cơ tứ đầu đùi. Động tác: gấp đùi, duỗi cẳng chân

-

Cơ vùng đùi trong: gồm 5 cơ
+ Cơ lược. Động tác: gấp, khép và hơi xoay đùi ra ngoài
+ Cơ khép dài. Động tác: khép, gấp và hơi xoay đùi ra ngoài
+ Cơ khép ngắn. Động tác: khép và xoay đùi ra ngoài
+ Cơ khép lớn. Động tác: khép đùi mạnh nhất
+ Cơ thon. Động tác: gấp và khép đùi, gấp và hơi xoay cẳng chân
vào trong.

-


1.3.2. Chức năng vận động
Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp duỗi, dạng khép, xoay
trong, xoay ngoài. Theo Robert Judet thì biên độ vận động khớp háng bình
thường của người lớn là:
+ Gấp / duỗi: 1300/00/10o
+ Dạng / khép: 500 /00 /300


7

+ Xoay trong / xoay ngoài: 500/00/450
Về biên độ vận động khớp háng có rất nhiều số liệu khác nhau theo các
tác giả, ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận động cũng khác nhau.
Bảng 1.1. Biên độ vận động trung bình của khớp háng (theo độ) [9]

Vận động trung bình

Nguyễn
Vũ
Trần
Tiến
Đình
Lê
Bình
Chính Đồng

Đỗ
Xuân
Hợp



50

55

45

48

Khép

20

30

45

30

31

Gấp – Xoay trong

45

45

Gấp – Xoay ngoài

45


45-60

Bảng 1.2. Vận động thụ động của khớp háng theo tuổi (tính theo độ) [15]
Nhóm tuổi
Vận động
Gấp
Duỗi
Dạng
Xoay trong
Xoay ngoài

25 - 39 (n = 433)
122 ± 12
22 ± 8
44 ± 11
33 ± 7
34 ± 8

40 – 59 (n=727)
120 ± 14
18 ± 17
42 ± 11
31 ± 8
32 ± 8

60 – 74 (n=523)
118 ± 13
17 ± 8
39 ± 12



9

Hình 1.2. Hình ảnh bệnh nhân viêm cột sống dính khớp [17]
1.4.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh về bệnh VCSDK hiện còn chưa biết rõ
hoàn toàn. Nhiều tác giả ủng hộ giả thuyết cơ chế nhiễm khuẩn (Chlamydia
Trachomatis, Yersina, hoặc Salmonella...) trên một cơ địa di truyền (sự có mặt
của kháng nguyên HLA-B27, tiền sử gia đình có người mắc các bệnh trong
nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính), dẫn đến khởi phát bệnh
VCSDK. Trên cơ sở đó, xuất hiện các phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm có
sự tham gia của cytokines như TNF-α... dẫn đến tổn thương gân, dây chằng,
tại các điểm bám tận, viêm bao hoạt dịch... Giai đoạn sau là xơ hoá, canxi hoá
các dây chằng, bao khớp, có huỷ sụn khớp. Trên lâm sàng biểu hiện bởi hạn
chế vận động (cứng cột sống và khớp).


10

Sơ đồ 1.1. Cơ chế sinh bệnh của bệnh
Cơ địa di truyền + tác nhân nhiễm khuẩn
Phản ứng miễn dịch có sự tham gia của TNFα
Phản ứng viêm do men Cyclo- oxygenase (COX)
Tổn thương khớp (xơ hóa, vôi hóa)
(Viêm bao hoạt dịch, gân, dây chằng, điểm bám gân, nội mạc mao mạch)
Phá hủy sụn khớp, dính khớp
(Hạn chế vận động)
1.4.2.1. Lâm sàng
 Khởi bệnh

- Viêm khớp ngoại biên: viêm một hoặc vài khớp chủ yếu ở chi dưới
(khớp gối, khớp bàn cổ chân, khớp háng…), với biểu hiện lâm sàng như đau
khớp, viêm khớp, hạn chế vận động, có thể có tràn dịch khớp (khớp gối).
+ Khớp háng: chiếm 96% ở giai đoạn cuối của bệnh [5], thường bắt đầu
bằng một bên, sau đó sang hai bên. Đau nhiều ở vùng bẹn, sau mông, hạn chế


12

vận động, ngồi xổm khó, đi đứng đau nhiều, mất vận động ở giai đoạn muộn.
Các cơ mông và đùi teo nhanh chóng.
+ Khớp gối: sưng nhiều có thể có dịch, bao giờ cũng bị viêm cả hai bên,
cơ cẳng chân teo nhanh, vận động hạn chế, có khi không đi được.
+ Khớp cổ chân: sưng đau rõ rệt, thường cả hai bên, hạn chế vận động,
nói chung có thể khỏi không để lại di chứng.
+ Khớp vai: đau, hạn chế vận động và teo các cơ cánh tay, thường khỏi
không để lại di chứng.
+ Các khớp khác: hiếm gặp hơn như khớp khuỷu, khớp ức đòn, khớp cổ
tay, thường không thấy tổn thương các khớp nhỏ bàn tay.
- Viêm các điểm bám gân: hay gặp nhất là viêm gân Achille, viêm cân
gan bàn chân với biểu hiện lâm sàng là đau vùng gót chân, viêm mào chậu,
viêm mấu chuyển lớn, viêm lồi củ trước xương chầy…
- Tổn thương cột sống
Tổn thương tại 3 vị trí giải phẫu: đĩa liên đốt sống, dây chằng quanh đốt
sống, các khớp liên mỏm gai sau.
+ Dấu hiệu cơ năng: đau cột sống dai dẳng ở những người trước tuổi 40,
thường khởi phát âm ỉ, tiến triển chậm, đau kéo dài trên 3 tháng. Đau thường
xuyên xuất hiện nửa đêm gần sáng và có kèm triệu chứng cứng cột sống về
sáng. Đau được cải thiện sau khi luyện tập và thuyên giảm nhanh khi được điều
trị với thuốc chống viêm không steroid.

Phổi: xơ phổi dễ nhầm với lao phổi; bọng nước phổi.
Nhiễm bột thận
Chèn ép rễ thần kinh, tủy
- Hậu quả của bệnh: dính khớp, biến dạng khớp, gù vẹo cột sống và đôi
khi gãy xương.
+ Dính khớp: khởi đầu là viêm dây chằng quanh đốt sống, tình trạng viêm
này sẽ được “hàn gắn” lại dưới dạng cốt hóa. Sự cốt hóa dây chằng làm mất khả


14

năng hoạt động của cột sống, đánh giá bằng chỉ số Schober. Ở cột sống lưng,
dính khớp liên quan đến dây chằng quanh đốt sống nhiều hơn ở khớp ức sườn.
Dính khớp ở vùng này làm giảm độ giãn lồng ngực, dẫn đến suy hô hấp.
+ Tư thế xấu của cột sống có thể giải thích do tư thế chống đau của
người bệnh khi có tình trạng viêm. Các tư thế xấu của cột sống giai đoạn đầu
là mất ưỡn thắt lưng, sau đó gù lưng với tăng ưỡn cột sống cổ, gù lưng với
đầu cúi xuống dưới và cuối cùng mất khả năng nhìn ngang.
+ Gãy xương đốt sống: gãy lún đốt sống, gãy lõm hai mặt thân đốt sống,
gãy cung sau đốt sống.

Hình 1.4. Hình ảnh bệnh nhân VCSDK biến đổi theo thời gian [19]
1.4.2.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu:
+ Các chỉ số về bằng chứng viêm như: máu lắng tăng, protein C phản
ứng (CRP) tăng ở đa số bệnh nhân VCSDK.
+ Điện di Protein: Albuminegiảm, Globuline tăng.
+ Các xét nghiệm miễn dịch phần lớn đều âm tính: Waaler - Rose, Latex,
kháng thể kháng nhân, định lượng bổ thể, tế bào Hargrave.
+ Kháng nguyên hòa hợp mô HLA - B27: dương tính trong khoảng 90%

thấy phù nề xương dưới sụn.


16

+ Hình ảnh X - quang cột sống: có những dấu hiệu rất đặc hiệu giúp cho
chẩn đoán xác định bệnh nhưng thường xuất hiện muộn, khi các triệu chứng
lâm sàng đã khá rõ. Bao gồm các mức độ tổn thương từ nhẹ đến nặng:
Mất đường cong sinh lý.
Xơ hóa và canxi hóa dây chằng cạnh cột sống (dấu hiệu đường ray) nếu
canxi hóa ở dây chằng trước cột sống (thể Romanus).
Hình ảnh cầu xương và “đốt sống cây tre” ở giai đoạn muộn: trên phim
chụp X - quang cột sống thẳng (trước sau) ta thấy hình ảnh các cầu xương, đó
là những hình ảnh cản quang mỏng như một nét bút chì nối liền bờ ngoài của
thân đốt sống trên và dưới, lúc đầu cầu xương xuất hiện ở vùng thắt lưng, sau
tiến lên ở vùng lưng và sau cùng là đốt sống cổ. Khi toàn bộ cột sống có cầu
xương cả hai bên tạo nên hình ảnh thân cây tre.

Hình ảnh “cầu xương” [18]

Hình ảnh “đốt sống cây tre” [22]

Hình 1.6. Hình ảnh tổn thương cột sống giai đoạn muộn
+ X - quang khớp ngoại vi:
 Khớp háng: hình ảnh viêm khớp háng xuất hiện sớm và thường thấy nhưng
không có tính chất đặc hiệu. Lúc đầu, chỉ thấy mất vôi ở chỏm xương đùi.
Sau đó, khe khớp hẹp, diện mờ, ranh giới không rõ, có thể hình ảnh khuyết
xương nhỏ ở đầu xương và hõm khớp. Sau cùng khớp háng dính và có nhiều
xơ đậm đặc chạy qua nối liền đầu xương và hõm khớp. Ở giai đoạn muộn



Hình 1.7. Hình ảnh tổn thương khớp háng 2 bên giai đoạn 4
theo BASRI - h [7]

+ Dấu hiệu X - quang khác:
Những dấu hiệu này ít gặp và xuất hiện muộn
Viêm ụ ngồi, xương gót và khớp vệ
Viêm và dính khớp gối, khớp cổ chân.
- Chức năng hô hấp: giúp cho tiên lượng bệnh
1.4.3. Chẩn đoán bệnh VCSDK


18

Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán New York sửa đổi 1984, dựa trên các triệu
chứng lâm sàng và X - quang khớp cùng chậu [20],[16]:
- Đau thắt lưng từ 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ.
- Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở 3 tư thế: cúi, ngửa, nghiêng và quay.
- Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5cm).
- Tổn thương khớp cùng chậu trên X - quang: có giá trị chẩn đoán khi viêm giai
đoạn 2 cả hai bên hoặc giai đoạn 3, 4 ở một bên.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn viêm khớp cùng chậu trên phim X- quang
và có ít nhất một triệu chứng lâm sàng.
Các bệnh nhân Việt Nam thường có bệnh cảnh tổn thương gốc chi là
chính [20],[16]. Cần nghĩ đến VCSDK khi:
Bệnh nhân nam giới trẻ tuổi.
Viêm khớp háng, khớp gối 2 bên.
Đau và hạn chế vận động cột sống thắt lưng.
X - quang: viêm khớp cùng chậu hai bên, giai đoạn 3-4 mới có giá trị
chẩn đoán.

thể chống dính khớp, tăng khả năng vận động của khớp, chống suy hô hấp.
Một số môn được phép: bơi, bắn cung, nhảy, các trò chơi có dùng vợt (cầu
lông, tennis). Trong đó bơi lội được khuyến khích đối với nhóm bệnh nhân
VCSDK. Các môn nên tránh như: bóng chày, golf, chạy.
- Điều trị tổn thương khớp háng trong bệnh VCSDK:
+ Điều trị nội khoa: điều trị theo phác đồ cùng với chế độ tập luyện.
+ Điều trị tiêm corticoid nội khớp.
+ Điều trị ngoại khoa: không đáp ứng với các phương pháp điều trị trên.
Có 3 phương pháp [6]:
 Tạo khớp giả: cắt cổ xương đùi đầu trên 2 mấu chuyển
 Phẫu thuật Voss: cắt tổ chức xơ cứng xung quanh khớp
 Thay khớp háng: là phương pháp điều trị ngoại khoa mang lại kết quả tốt nhất
[5],[6]. Song trên nhóm bệnh nhân VCSDK có rất nhiều nguy cơ: trong gây
mê, phẫu thuật, quá trình phục hồi chức năng... Tuy vậy, chỉ định thay khớp


20

háng nhân tạo rộng rãi hơn, nhằm đảm bảo chức năng vận động, nâng cao
chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
1.5. Khớp háng toàn phần
1.5.1. Lịch sử phát triển TKHTP
TKHTP là một kỹ thuật chỉnh hình rất phổ biến hiện nay, là phẫu thuật
thay thế khớp háng bị tổn thương bằng khớp nhân tạo đem lại sự hài lòng và
cải thiện chất lượng cuộc sống tốt nhất cho bệnh nhân. Ý tưởng thay khớp
háng đã bắt đầu khi vào năm 1880 giáo sư Themistocles Gluck thiết kế sử
dụng khớp háng nhân tạo làm từ ngà voi. Đến năm 1923, khi Smith – Petersen
tạo hình lại và bọc chỏm xương đùi bằng vitalium với một vài trường hợp cho
kết quả lâu dài hơn thì kỷ nguyên thay khớp háng nhân tạo bằng kim loại
được mở ra [1].


Hình 1.8. Cấu tạo khớp háng nhân tạo không xi măng [23]
1.5.2. Lịch sử TKHTP ở bệnh nhân VCSDK
Trên thế giới, có nhiều tác giả nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc
TKHTP và những yếu tố nguy cơ do phẫu thuật này mang lại cho bệnh nhân
VCSDK. Năm 1996, Mark R. Prinker đã TKHTP không xi măng cho 20 khớp
háng ở 13 bệnh nhân VCSDK [24]. Năm 2000, WM Tang và cộng sự báo cáo
TKHTP cho 58 bệnh nhân VCSDK với 95 khớp được thay [25]. Năm 2001,


22

Sweeney và cộng sự báo cáo TKHTP cho 116 bệnh nhân VCSDK [26]. Đến
nay, có rất nhiều các nghiên cứu khác ở các quốc gia khác nhau.
Ở nước ta, có nhiều tác giả đã báo cáo về các trường hợp TKHTP ở các
bệnh nhân VCSDK có tổn thương khớp háng. Năm 1973, Trần Ngọc Ninh đã
thực hiện phẫu thuật TKHTP cho một bệnh nhân 37 tuổi bị cứng khớp háng
hai bên do bệnh VCSDK. Chức năng vận động khớp háng sau phẫu thuật của
bệnh nhân phục hồi tốt và được theo dõi trên 10 năm [8]. Năm 1980, Trần
Quốc Đô (1980) đã điều trị ngoại khoa cho 30 khớp háng bị viêm dính ở bệnh
nhân VCSDK, TKHTP cho 7 trường hợp đều cho kết quả tốt và mang đến sự
hài lòng cho người bệnh [4],[6]. Năm 1992, Lê Phúc báo cáo TKHTP cho 5
bệnh nhân bị cứng khớp háng do bệnh VCSDK tại Trung tâm Chấn thương
Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh, sau phẫu thuật bệnh nhân hết đau, chất
lượng cuộc sống được cải thiện [8].
1.5.3. Lựa chọn loại khớp háng toàn phần
Có hai loại khớp háng toàn phần đang được sử dụng là loại có xi
măng và không có xi măng. Mỗi loại đều có ưu và nhược điểm riêng nên
vẫn được sử dụng song song. Việc lựa chọn loại khớp háng toàn phần dựa
vào nhiều yếu tố [27]:

tính cố định vững chắc cơ học ngay từ đầu và tính ổn định sinh học sau đó.
Mức độ ổn định sinh học phụ thuộc vào sự phát triển của xương liền kề vào
bề mặt, chất liệu, cấu trúc bề mặt chuôi khớp và mức độ tiếp xúc vững chắc
ban đầu với bề mặt xương gọi là độ vững cơ học. Độ vững này phụ thuộc vào
kỹ thuật của phẫu thuật viên, và mức độ phù hợp giữa chuôi khớp và xương
đùi cho từng bệnh nhân [28].


24

Nếu độ vững cơ học không đảm bảo, sự phát triển của xương lên bề mặt
khớp nhân tạo có thể bị thay thế bằng sự phát triển của tổ chức xơ giữa xương
và khớp nhân tạo gây lỏng khớp sớm [29]. Thông thường các phẫu thuật viên
dựa trên kinh nghiệm và test xoay chuôi thử cuối cùng để xác định độ vững
chắc của chuôi khớp nhân tạo mặc dù không hoàn toàn chính xác. Độ vững
chắc cơ học ban đầu có thể đánh giá bằng xác định độ chiếm dụng của chuôi
khớp so với ống tuỷ xương đùi trên phim chụp X - quang thẳng. Tính theo 3
mốc: ngang mức bờ trên mấu chuyển nhỏ, giữa chuôi khớp, trên đuôi khớp
1cm. Nếu chuôi khớp lấp đầy ống tuỷ xương đùi từ 80% trở lên được coi là
vững và dưới 80% coi như không đạt được độ vững cơ học ban đầu [30],[31].
1.5.5. Liên quan giữa chuôi khớp không xi măng và xương đùi
Hình dạng, chất lượng xương và hình dạng ống tủy đầu trên xương đùi
khác nhau ở các bệnh nhân khác nhau. Vì vậy, vấn đề đặt ra là phải lựa
chọn loại chuôi khớp như thế nào cho phù hợp với từng loại xương đùi của
từng bệnh nhân.
Noble và cộng sự đã phân loại đầu trên xương đùi làm 3 loại dựa vào tỷ
số độ rộng của ống tuỷ trên tâm của mấu chuyển nhỏ 2cm và phần dưới mấu
chuyển nhỏ 10cm (gọi là canal flare index): hình ống khói < 3cm; bình
thường 3 – 4,7cm; hình nút champagne > 4,7cm [32].


0,30 ± 0,02
0,64 ± 0,02

Loại A: thường gặp ở nam, tuổi trẻ, nặng cân, chất lượng xương tốt, vỏ
xương dày
Loại B: gặp nhiều ở nam hơn ở nữ, vỏ xương mỏng hơn loại A
Loại C: hay gặp ở nhiều nữ, cao tuổi, nhẹ cân, vỏ xương mỏng, bệnh
nhân loãng xương.

Hình 1.10. Phân loại đầu trên xương đùi theo Dorr [35]
1.6. Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật TKHTP
Trong phẫu thuật TKHTP có thể gặp một số tai biến, biến chứng sau
1.6.1. Tai biến
- Tử vong: do các tai biến gây mê, sốc phản vệ…
- Tắc mạch: hiếm gặp, thường là tắc mạch mỡ.